Patogênese da Doença de Chagas na era atual - microrganismos e micropartículas / The present-day pathogenesis of Chagas Disease - microorganisms and microparticles

A presente revisão descreve os principais achados anatomopatológicos que caracterizam a cardiopatia chagásica crônica, discute a teoria autoimune e parassimpaticopriva que dominaram a explicação patogenética nas ultimas décadas e propõe novos caminhos a partir de achados mais recentes. Esses achados se relacionam com a presença de outros microrganismos que talvez tenham sejam levados até o miocárdio por estarem em simbiose com o T. cruzi, como micoplasmas, clamídias e arqueias. As arqueias têm como característica aumentar a inflamação por apresentarem antígenos aos linfócitos T CD8+. A inflamação exacerbada pode levar à vasodilatação da microcirculação e à falha na distribuição de sangue no miocárdio, ocasionando áreas de isquemia em regiões distais de dupla irrigação. Isto explicaria as regiões de afilamento e dilatação aneurismática ventricular, bem como a fibrose e infiltração gordurosa do sistema de condução (feixe de His, nó sinoatrial e atrioventricular). Esses microrganismos no interior da fibra cardíaca podem induzir uma resposta imunológica com fibrose ao redor dos cardiomiócitos, os quais se tornam extremamente hipertróficos por não entrarem em apoptose. A simbiose entre esses microrganismos pode levar à produção de micropartículas infecciosas que circulam e fazem parte da patogenia da descompensação cardíaca. Assim, a ação terapêutica na doença de Chagas deveria incluir a eliminação simultânea desses diferentes microrganismos e não somente do T. cruzi

This review describes the main anatomopathological findings that characterize chronic Chagasic cardiomyopathy, discusses the autoimmune and parasympathetic dysautonomia theories that have dominated the pathogenic explanation in recent decades, and proposes new routes based on the most recent findings. These findings relate to the presence of other microorganisms, such as micoplasmas, chlamydias and archaea, that are perhaps carried to the myocardium as they are in symbiosis with T. cruzi. A characteristic of archaea is that they increase inflammation by presenting T CD8+ lymphocyte antigens. Exacerbated inflammation may lead to vasodilation of the microcirculation and failure of blood distribution in the myocardium, leading to areas of ischemia in distal regions of double irrigation. This would explain the regions of thinning and dilation of the ventricular aneurysm, as well as the fibrosis and fatty infiltration of the conduction system (His bundle, sinoatrial node and atrioventricular node). These microorganisms in the interior of the heart fiber may lead to an immunological response with fibrosis around the cardiomyocytes, which become extremely hypertrophic, as they do not enter apoptosis. The symbiosis between these microorganisms can lead to the production of infectious microparticles that circulate and form part of the pathogenesis of decompensated heart failure. The therapeutic conduct in Chagas disease should therefore include the simultaneous elimination of these different microorganisms, and not only of T. cruzi

Do Archaea and bacteria co-infection have a role in the pathogenesis of chronic chagasic cardiopathy?

Chronic cardiopathy (CC) in Chagas disease is a fibrotic myocarditis with C5b-9 complement deposition. Mycoplasma and Chlamydia may interfere with the complement response. Proteolytic enzymes and archaeal genes that have been described in Trypanosoma cruzi may increase its virulence. Here we tested the hypothesis that different ratios of Mycoplasma, Chlamydia and archaeal organisms, which are frequent symbionts, may be associated with chagasic clinical forms. MATERIALS AND METHODS: eight indeterminate form (IF) and 20 CC chagasic endomyocardial biopsies were submitted to in situ hybridization, electron and immunoelectron microscopy and PCR techniques for detection of Mycoplasma pneumoniae (MP), Chlamydia pneumoniae(CP), C5b-9 and archaeal-like bodies. RESULTS: MP and CP-DNA were always present at lower levels in CC than in IF (p < 0.001) and were correlated with each other only in CC. Electron microscopy revealed Mycoplasma, Chlamydia and two types of archaeal-like bodies. One had electron dense lipid content (EDL) and was mainly present in IF. The other had electron lucent content (ELC) and was mainly present in CC. In this group, ELC correlated negatively with the other microbes and EDL and positively with C5b-9. The CC group was positive for Archaea and T. cruzi DNA. In conclusion, different amounts of Mycoplasma, Chlamydia and archaeal organisms may be implicated in complement activation and may have a role in Chagas disease outcome.

Etiopatogenia: aspectos relevantes / Etiopathogenesis: relevant aspects

A estenose aórtica pode ser uma doença congênita ou adquirida. Considera-se que ela é resultante de desgaste das valvas pelo uso, sendo a anormalidade congênita bicúspide uma predisposição para calcificação mais precoce. A estenose aórtica adquirida reumática apresenta geralmente fusão de comissuras, sendo mais freqüente a dupla lesão, ou seja, insuficiência e estenose valvar. A estenose valvar degenerativa senil é, na atualidade, a forma mais comum em adultos, sendo sua etiologia ainda questionada. Usualmente vista como um processo degenerativo da idade, trabalhos recentes têm sugerido que ela pode ser um processo patológico semelhante ao da aterosclerose. Fatores de risco comuns, tais como presença de inflamação, focos de calcificação e infiltração lipídica, são os principais argumentos dessa teoria. A possibilidade de haver associação com agentes infecciosos como na aterosclerose, tais como Chlamydia pneumoniae e Micoplasma pneumoniae, é discutida...

Fatores de crescimento presentes no miocárdio de pacientes com cardiopatia chagásica crônica / Growth factors in the myocardium of patientes with chronic chagaic cardiomyopathy

Neste trabalho, quantificamos fatores de crescimento em fragmentos de miocárdio de 19 cardiopatas chagásicos crônicos com insuficiência cardíaca congestiva, através da técnica da imunoperoxidase. Pesquisamos: antígenos de T. cruzi, fatores de crescimento...

Human chronic chagasic cardiopathy: participation of parasite antigens, subsets of lymphocytes, cytokines and microvascular abnormalities

This article tries to demonstrate by new pathological findings (with the use of immunohistochemical technique and confocal laser microscopy) that chronic chagasic cardiomyopathy is a result of multiple factors involving myocarditis, immunodepression, severe fibrosis and microvessels dilatation and that all of these alterations are probably directly related with the presence of Trypanosoma cruzi parasites in the host associated with inadequate immunological response of the host.

Chronic chagasic cardiophathy: the product of a turbulent host-parasite relationship

A patogenese da cardiopatia cronica chagasica ainda e assunto controverso. Na presente revisao as principais teorias patogeneticas propostas, desde a descricao da doenca por Carlos Chagas em 1909, sao abordadas. A escassez de parasitas T. cruzi no miocardio e a aparente falta de correlacao entre sua presenca e a ocorrencia de infiltrado inflamatorio no miocardio originaram varias teorias de autoimunidade na patogenese da cardiopatia cronica chagasica. Entretanto, trabalhos recentes tem demonstrado a presenca de Ags do T. cruzi em associacao com infiltrado inflamatorio chagasico atraves de tecnicas de imunoperoxidase e de PCR, sugerindo fortemente uma participacao direta do parasita na genese dessa miocardite...

Imagem por ressonância magnética na cardiopatia chagásica crônica. Correlação com biopsia endomiocárdica / Magnetic resonance imaging in chronic chagas' heart disease. Correlation with endomyocardial biopsy findings

PURPOSE: To study the correlation between magnetic resonance imaging of the heart and right ventricle endomyocardial biopsy results in chronic Chagas' heart disease. METHODS: Ten patients with Chagas' disease, mean age 47 +/- 7 years, all males, in congestive heart failure with New York Heart Association class II (2 patients), III (6) and IV (2) were studied. Mean left ventricular ejection fraction was at echocardiogram 36 +/- 6. The patients were submitted to right ventricular endomyocardial biopsy and magnetic resonance imaging of the heart. The results of this group were compared with a control group of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy, with mean age of 46 +/- 10 years and left ventricular ejection fraction of 30 +/- 4, in heart failure with functional class II (1 patient), III (5) and IV (1). RESULTS: All patients with Chagas' heart disease presented an increase in magnetic ressonance imaging signal of the heart after gadolinium use. The septal signal intensity changed from 0.87 +/- 0.06 to 1.54 +/- 0.16 (p < 0.001). In the control group the mean septal signal intensity was 0.93 +/- 0.07 before and 0.89 +/- 0.06 after the gadolinium (p = ns). Eight patients of the Chagas' disease group had biopsy proven myocarditis and two had borderline myocarditis. However, only one patient of the control group had diagnosis of borderline myocarditis. CONCLUSION: Myocarditis is frequently found in Chagas' heart disease patients and who unlike controls present a significant increase in myocardial signal intensity after gadolinium infusion. The magnetic resonance imaging of the heart seems a promising alternative method for the diagnosis of an inflammatory process in Chagas' heart disease.

Objetivo - Estudar a correlação entre a imagem por ressonância magnética e a biopsia endomiocárdica do ventrículo direito (VD) na cardiopatia da doença de Chagas. Métodos - Comparação de 10 pacientes com cardiopatia da doença de Chagas, idade média de 47 ± 7 anos, todos do sexo masculino, com insuficiência cardíaca em classe funcional (CF) II NYHA (2 pacientes), III (6) e IV (2); fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média pelo ecocardiograma 36 ± 6%; e 6 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática, idade média de 46 ± 10 anos, FEVE média pelo ecocardiograma 30 ± 4% e insuficiência cardíaca CF II (1 paciente), III (5) e IV (1). Todos os pacientes foram submetidos a biopsia endomiocárdica do VD e exame do coração através de ressonância magnética (RM) com e sem uso do contraste gadolíneo. Resultados - Todos os pacientes com cardiopatia chagásica apresentaram aumento da intensidade de sinal na imagem pela RM após o uso de gadolíneo. A intensidade média do sinal variou de 0,87 ± 0,06 antes a 1,54 ± 0,16 após o uso do contraste (p < 0,001). No grupo controle, antes do uso do gadolíneo a intensidade média septal foi de 0,93 ± 0,07 e, após, o valor médio foi de 0,89 ± 0,06 (p = ns). Oito pacientes no grupo de cardiopatia chagásica tiveram biopsia provando miocardite e 2 com resultado bordeline, contudo no grupo controle, somente um teve diagnóstico duvidoso para miocardite. Conclusão - A miocardite é freqüentemente encontrada na doença de Chagas, os pacientes com cardiomiopatia chagásica, ao contrário do grupo controle, apresentam aumento significativo da intensidade de sinal de ressonância após o uso do gadolíneo. A imagem por RM parece ser método alternativo e com boa acurácia para diagnóstico de processo inflamatório cardíaco na doença de Chagas

Comparaçäo entre alteraçöes histológicas da miocardiopatia da doença de Chagas e cardiomiopatia dilatada / Comparison between histological changes of Chagas' cardiomyopathy and dilated cardiomiopathy

Foram estudados os achados histológicos miocárdicos de portadores de miocardiopatia chagásica e de cardiomiopatia dilatada idiopática. A casuística é composta por 38 pacientes em insuficiência cardíaca congestiva classe II ou III. Os fragmentos de biopsia foram obtidos com o biótomo modelo Stanford para o ventrículo direito. Vinte e dois pacientes apresentavam cardiomiopatia idiopática e 16 eram portadores de doença de Chagas. Trinta e três eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com idades variando entre 18 e 49 (média 35,5) anos. Fibrose foi discretamente mais freqüente e intensa na doença de Chagas que na cardiomiopatia dilatada. Aspecto de miocardite foi também mais freqüente na doença de Chagas que na miocardiopatia dilatada (62,4% vs 50%), com todos os casos apresentando aspecto de doença crônica; miocardite aguda foi observada somente nos casos de miocardiopatia dilatada. Estas diferenças, entretanto, näo atingiram significância estatística. Em conclusäo, a presença de fibrose, hipertrofia e processo inflamatório de grau moderado ou intenso é sugestiva mas näo patognomônica de doença de Chagas. Por outro lado, miocardiopatia dilatada é mais freqüentemente associada a menor fibrose ou hipertrofia e à presença de processo inflamatório de grau discreto. O aspecto do processo inflamatório tende a ser difuso no miocardiopatia dilatada e na doença de Chagas ele é multifocal

Biopsia endomiocórdica em pacientes portadoras de miocardiopatia periparto / Endomyocardial biopsy in patients with peripartum myocardiopathy

Foram estudadas nove pacientes portadoras de miocardiopatia periparto com sintomas e sinais de insuficiência cardíaca congestiva, por meio da biopsia endomiocárdica de ventrículo direito. O estudo histopatológico dos fragmentos demonstrou alteraçöes compatíveis com o diagnóstico de miocardite em sete pacientes (77,7%). Destas, de acordo com os critérios empregados, em cinco o processo estava em fase crônica e, em duas, estava evoluindo da fase aguda para a crônica. As duas pacientes que näo apresentaram infiltrado inflamatório nos fragmentos de biopsia, mas que tinham fibrose e hipertrofia de fibras, estavam provavelmente na fase cicatricial da doenca. Estes resultados demonstraram que a miocardite pode ter papel importante na etiopatogenia da miocardiopatia periparto

Immunopathologic studies in myocardial biopsies of patients with Chagas' disease and idiopathic cardiomyopathy

Foram estudadas biópsias de ventrículo direito de 30 pacientes, 15 com doença crônica de Chagas e 15 com miocardiopatia congestiva idiopática. Analisou-se também cinco fragmentos miocárdicos obtidos de pacientes chagásicos com menos de duas horas de óbito. Os autores tentaram estabelecer, por meio de técnica de imunofluorescência direta, a presença de imunoglobulina G, A, e M, fibrinogênio e C3. Somente uma das 30 biópsias exibiu reaçäo positiva para IgG que era de um paciente com miocardiopatia congestiva idiopática. Todos os fragmentos provenientes de pacientes chagásicos näo apresentaram qualquer fluorescência com nenhum dos conjugados