Guía de práctica clínica sobre intervenciones de mantenimiento de salud para adultos mayores en el primer nivel de atención / Clinical practice guideline on health maintenance interventions for older adults at the primary care level

Un proceso adecuado de envejecimiento es un logro para la salud pública, sin embargo, muchos de los adultos mayores requerirán mayor atención de parte del sistema de salud al que pertenecen. Bajo este contexto, el primer nivel de atención normalmente es el primer lugar de contacto que tienen los pacientes, incluyendo los adultos mayores (adultos de 60 años o más), con el sistema de salud. La atención en salud a los adultos mayores debería ser ordenada, debe contar con personal de salud capacitado, conectada con otros servicios de salud, y motivando la participación del paciente en la toma de decisiones. Esta atención en salud debería tener como objetivo lograr un envejecimiento saludable, el cual se define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Para ello, el cuidado de salud en los adultos mayores involucra diversas esferas, entre las principales: físicas, afectivas, mentales, sociales, familiares, ambientales. El Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) con el fin de gestionar de la mejor manera a parte de los procesos y procedimientos asistenciales en adultos mayores en el primer nivel de atención mediante lineamientos basados en evidencia. Este documento constituye una herramienta relevante y uno de los elementos claves para promover el envejecimiento saludable. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Guía de práctica clínica para el tamizaje, diagnóstico y manejo de la enfermedad renal crónica en los estadios 1 al 3 / Clinical practice guideline for the screening, diagnosis and management of chronic kidney disease in stages 1 to 3

La enfermedad renal crónica (ERC) consiste en la pérdida progresiva de la función renal a través de cinco estadios (1, 2). Esta condición es un problema de salud pública que ocasiona daños en la calidad de vida y pérdidas socioeconómicas por la mortalidad, discapacidad y costos asociados que genera (3). Se estima que la ERC afecta al 8% a 16% de la población mundial y tanto la incidencia como mortalidad van en aumento (4). La carga de enfermedad de la ERC se ve incrementada por las comorbilidades asociadas a esta enfermedad, de tal manera que la diabetes mellitus e hipertensión arterial son condiciones frecuentemente asociadas (1, 4). En Perú, un estudio realizado en Lima y Tumbes reportó que la prevalencia de ERC fue de 20.7% y 12.9%, respectivamente, en el año 2011 (5). En adición, un estudio realizado con datos del Ministerio de Salud de Perú, evidenció que durante el periodo del 2010 al 2017, se han registrado 188686 casos de ERC, y que en el 2017 se encontró una prevalencia de 1.51%. Una encuesta nacional realizada a los asegurados del seguro social de salud, EsSalud (ENSSA2015), encontró que el 1.7% de asegurados mayores de 60 años reportó padecer de enfermedad renal crónica en el año 2015 (7). En contraste, un estudio realizado con datos del registro nacional de defunciones de Perú reportó que la incidencia de fallecimientos por ERC se incrementó entre el año 2003 y 2015, siendo Puno la región más afectada (4.1% de muertes por ERC). La tendencia creciente tanto en la incidencia como en la mortalidad de la ERC, dan cuenta que a pesar de contar con estrategias terapéuticas para su manejo, los pacientes son captados en estadios avanzados (9). Ante ello, se ha propuesto que la evaluación y el manejo oportuno y adecuado de los casos de ERC, principalmente en estadios tempranos (1 al 3), reducirían la morbimortalidad y las complicaciones de esta condición, evitando que esta enfermedad impacte en la calidad de vida de las personas que la padecen (1, 9, 10). En consecuencia, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia y gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Eficacia y seguridad de ibrutinib para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de injerto contra huésped crónica post-trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos refractaria a corticoides / Efficacy and safety of ibrutinib for the treatment of adult patients with chronic allograft refractory hematopoietic progenitor graft-versus-host disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides, comparado con los esquemas basados en corticoides + inmunosupresores, para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de injerto contra huésped crónica (cGVHD) post-trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TACPH) refractaria a corticoides. La enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) es un desorden inflamatorio multisistémico, potencialmente mortal, que puede ocurrir tras el trasplante de un órgano o tejido. La GVHD ocurre porque las células T del donante fallan en reconocer los antígenos de histocompatibilidad principales del receptor y, por lo tanto, empiezan a atacarlo; produciendo una reacción inflamatoria exagerada. Durante el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH) se transfiere una mayor cantidad de células T maduras e inmunocompetentes. Por este motivo, el GVHD es más frecuente en pacientes post-TACPH que en pacientes con trasplante de órganos sólidos o de médula ósea. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Ibrutinib: Ibrutinib es un inhibidor irreversible de la tirosina quinasa de Bruton y la quinasa inducible por interleucina 2, las cuales activan las vías de señalización de los receptores de células B y células T, respectivamente (Ramachandran, Kolli, y Strowd 2019). Al inhibir estas vías, la activación, diferenciación y proliferación de células B y células T no se producirá; y en consecuencia se podrá manejar la respuesta anti-inflamatoria, la vía pro-fibrótica y la producción de anticuerpos anti-receptor (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 2012; Jaglowski y Blazar 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides en el tratamiento de pacientes adultos con cGVHD post-TACPH refractaria a corticoides. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). RESULTADOS: La presente evaluación de tecnología sanitaria muestra la evidencia encontrada luego de una búsqueda sistemática, con respecto a la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides, en términos de: sobrevida global, tasa de respuesta total, calidad de vida, reducción/descontinuación de corticoides e incidencia de eventos adversos, en comparación con tratamientos basados en corticoides e inmunosupresores en pacientes adultos con cGVHD post-TACPH refractaria a corticoides. Al respecto, se identificó una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de cGVHD y un ensayo clínico (EC) fase Ib/II, sin grupo de comparación, que evalúa la eficacia y seguridad de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con cGVHD y falla al tratamiento con corticoides. La GPC publicada por la Sociedad Francófona de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular (SFGM-TC, por sus siglas en francés) señala que en pacientes con cGVHD no existe un tratamiento de segunda línea de referencia, pero presenta una lista de 20 alternativas de tratamiento, entre medicamentos y otros procedimientos. Aunque el grado de recomendación de estas alternativas es bajo (grado C), muchas de estas alternativas también han sido recomendadas por otras dos GPC publicadas antes de la aprobación de ibrutinib para el tratamiento de cGVHD. La GPC de la SFGM-TC no presenta una descripción detallada de la metodología utilizada para selección de la evidencia y la formulación de las recomendaciones; sin embargo, la consistencia con las recomendaciones de otras GPC internacionales les confiere cierto grado de confianza. CONCLUSIONES: El equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos: i) La cGVHD es una condición relativamente frecuente que puede ser mortal si no es tratada ii) La evidencia disponible es escasa e insuficiente para disipar la incertidumbre sobre la eficacia de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con cGVHD refractaria a corticoides, iii) Aproximadamente, la mitad de pacientes del único EC disponible a la fecha descontinuó el tratamiento por eventos adversos, muerte o progresión de la enfermedad, iv) La ausencia de estudios que comparen el esquema ibrutinib + corticoides con otros esquemas de tratamiento impiden formular conclusiones sobre la superioridad de ibrutinib en eficacia y seguridad y v) Actualmente, existen otras alternativas disponibles en ESSALUD que también son recomendadas por las GPC internacionales. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de ibrutinib para el tratamiento de pacientes adultos con cGVHD, post-TACPH refractaria a corticoides.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica / Clinical practice guideline for the diagnosis and management of anemia in patients with chronic kidney disease

La Guía de Práctica Clínica (GPC) tratará sobre la el diagnóstico y manejo de la anemia asociada a ERC en el paciente adulto, en el ámbito de todos los niveles de atención, servicios o unidades que presten servicios de a pacientes con Enfermedad Renal Crónica, en lo que corresponda a cada nivel.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y control de dislipidemia, complicaciones renales y oculares en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 / Clinical practice guideline for the diagnosis, management and control of dyslipidemia, renal and ocular complications in people with type 2 Diabetes Mellitus

Contribuir a la disminución de las enfermedades cardiovasculares debido a dislipidemia, la enfermedad renal crónica terminal y la ceguera por retinopatia diabética de las personas com diabete mellittus tipo 2.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia / Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of low back pain

La lumbalgia es un síndrome muy prevalente en la población general, y en algunos casos se convierte en una patología crónica con múltiples limitaciones. La lumbalgia requiere un manejo interdisciplinario y complejo, y la pérdida laboral de horas-hombre es alta. Debido a estas consideraciones, el Sistema de Salud Público Peruano (EsSalud, Ministerio de Salud, Fuerzas Armadas y Policiales) apunta a hacer más eficiente el uso de recursos para el manejo de lumbalgia.

Eficácia y seguridad de adalimumab en el tratamiento de espondilitis anquilosante en pacientes con falla a tratamiento com dos anti-TNFS / Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of ankylosing spondylitis in patients with treatment failure with two anti-TNFS

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica perteneciente a la familia de las espondiloartritis, y que se caracteriza principalmente por sacroileítis y rigidez espinal progresiva. Aunque es considerada clásicamente como una enfermedad de la columna vertebral, se produce también artritis aguda transitoria de las articulaciones periféricas hasta en el 50 % de los pacientes. Además, otros órganos como los ojos, los pulmones, el corazón y los riñones pueden verse afectados. El tratamiento de primera línea de EA son los anti-inflamatorios no-esteroideos, los cuales se utilizan también en paralelo a otras líneas de tratamiento en casos de progressión de la enfermedad. La segunda línea de tratamiento está dada por los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs). En ausencia de respuesta a FARMEs es posible recurrir a terapias biológicas. Dentro de las terapias bilógicas se encuentram los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (anti-TNF) como infliximab, etanercept y adalimumab. De los pacientes que han recibido ya etanercept e infliximab, una fracción no ha obtenido respuesta o ha perdido la respuesta al tratamiento con ambos anti-TNFs. Frente a la ausencia de alternativas de tratamiento disponibles en EsSalud para los pacientes que han recibido ya dos anti-TNFs, se elaboró el presente documento con la finalidad de establecer el rol de adalimumab como una posible opción para dichos pacientes. A la fecha (diciembre 2016), no se han identificado ensayos clínicos que tengam como objetivo evaluar el uso de un tercer agente anti-TNF en pacientes que hayan presentado falla al tratamiento previo con dos anti-TNFs cualesquiera. En ausencia de evidencia de ensayos clínicos que permita responder a la pregunta PICO de interés del presente dictamen preliminar se presentam los resultados de estudios obervacionales y análisis de estudio de registro encontrado en relación al uso de un tercer anti-TNF luego de falla al tratamiento con otros dos agentes anti-TNF. Adicionalmente, se toma como evidencia las recomendacines de dos guías de práctica clínica (GPC) y una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de The National Institute for Health and Care Excelence (NICE). Los elaboradores de las GPC identificadas no emiten recomendaciones sobre el uso de un tercer agente anti-TNF en el tratamiento de espond recomendaciones de las GPC se refieren unicamente al uso de un segundo agente anti-TNF frente a la pérdida de la respuesta al tratamiento con otro anti-TNF, e incluso estas recomendaciones de cambio a un segundo anti-TNF se basan aun en evidencia de baja calidad, correspondiente a estudios con diseños obervacionales. La ausencia de recomendaciones sobre el cambioa un tercer agente anti-TNF en las GPC reflexa que es aun más escasa la evidencia relacionada a esta cambio luego de falla de tratamiento con dos anti-TNFs, y que se trata de un escenario poco considerado y pobremente estudiado a la fecha. En este sentido, en las GPC encontradas no se presentan recomendaciones relacionadas específicamente a la población de interés de la pregunta PICO del presente dictamen preliminar la cual corresponde a pacientes con falla a tratamiento con dos anti-TNFs. Se identificó también una ETS de NICE. Frente a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados controlados de NICE se basa en datos de registro. A pesar de la evidencia de baja calidad, la conclusión general de los evaluadores de NICE es que el tratamiento secuencial con agentes anti-TNF es recomendable en pacientes que no toleran, que no han respondido, o que han perdido la respuesta al tratamiento con un anti-TNF previo. Adicionalmente, se identicaron estudios observacionales que evaluaron la efectividad del uso de un tercer anti-TNF. De estos, solo uno contó con un tamaño de muestra considerable (DANBIO). Los resultados del estudio DANBIO sugieren un efecto beneficioso del cambio de agente anti-TNF en pacientes refractarios a dos líneas de anti-TNFs; sin embargo, el estudio presenta una serie de limitaciones metodológicas que no permiten concluir con certeza estos beneficios.(AU)

Eficacia y seguridad del uso de agentes trombopoyeticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de púrpura trombocitopénica idiopática refractaria / Efficacy and safety of the use of thrombopoietic agents (romiplostim and eltrombopag) in the treatment of idiopathic refractory thrombocytopenic purpura

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de agentes trombopoyéticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de púrpura \r\ntrombocitopénica idiopática. Aspectos Generales: La trombocitopenia inmune primaria o púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una condición autoinmune usualmente benigna caracterizada por el aumento de la destrucción plaquetaria y la sub-optima producción plaquetaria. Tecnología Sanitaria de Interés: Romiplostim y Eltrombopag: Romiplostim es una proteína sintética agonista del receptor de trombopoyetina. Al actuar como un imitador de la trombopoyetina, romiplostim estimula la diferenciación y proliferación de células de la médula ósea, las cuales son responsables de la producción de plaquetas. De esta manera, éste fármaco aumenta la producción plaquetaria y por lo tanto los recuentos de plaquetas. Eltrombopag es una molécula pequeña no-peptídica que activa el receptor de trombopoyetina al unirse a su dominio transmembrana. Dado su mecanismo de acción, eltrombopag, a diferencia de romiplostim, no compite con las trombopoyetinas circulantes por los sitios de unión. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de romiplostim y eltrombopag en el tratamiento de púrpura trombocitopénica idiopática en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the American Society of Hematology (ASH), Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de romiplostim y eltrombopag en el tratamiento de pacientes con PTI. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). Guías de práctica clínica: Se incluyeron recomendaciones de dos GPC, una de la American Society of Haematology del 2011, y una de los expertos españoles de la SEHH y la SEHOP del 2012. Ambas responden directamente a la pregunta de interés del presente dictamen. Evaluaciones de tecnología sanitaria: Se incluyeron dos ETS del National Institude for Health and Care Excellence. Estas ETS responden directamente a la pregunta de investigación del presente dictamen. Ensayos clínicos: Se incluyeron dos ECA donde se evaluó el uso de romiplostim y eltrompobag, de manera independiente, en el tratamiento de adultos con PTI crónica. CONCLUSIONES: Las GPC concuerdan en sus recomendaciones sobre el uso de agentes trombopoyéticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de PTI crónica en pacientes que han mostrado refractariedad a los tratamiento de primera línea y en quienes la esplenectomía no ha funcionado o está contraindicada. Las ETS recomiendan tanto el uso de romiplostim como el de eltrombopag en pacientes adultos con PTI crónica en quienes la esplenectomía no ha surgido efecto o en quienes ésta está contraindicada, y que son refractarios a las terapias de primera línea. Sin embargo, ésta recomendación esta circunscrita a un descuento en el costo del tratamiento por parte de la empresa comercializadora. Los ECA muestran la eficacia y seguridad del el uso de romiplostim y eltrombopag, por separado, en el tratamiento de PTI crónica en pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea. Se observa un efecto positivo de ambos medicamentos sobre el conteo plaquetario, y un perfil de seguridad aceptable. En ausencia de una comparación head-to-head, no es posible concluir con certeza sobre la eficacia de eltrombopag vs romiplostim. Sin embargo, una apreciación cualitativa de los ECA que evalúan a dichos fármacos por separado sugiere que estos muestran similar beneficio y perfil de seguridad, lo cual concuerda con la opinión de expertos. Frente a un beneficio similar por parte de ambos fármacos, los costos de los mismos toman relevancia en la toma de decisión de su empleo en un sistema de prestación de servicios de salud como EsSalud. Así, el tratamiento mensual con romiplostim tiene un costo aproximado de S/.12, 000, mientras que el costo del tratamiento mensual con eltrombopag puede variar entre S1.4,404.9 - 8,809.8, dependiendo de la dosis. Con lo que se establece que el costo de eltrombopag es menor al de romiplostim para lograr un mismo beneficio por paciente en cuanto a conteo plaquetario. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de eltrombopag para el manejo de púrpura trombocitopénica idiopática como tercera línea, según lo establecido en el Anexo 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años.

Eficacia y seguridad del uso de tocilizumab para el tratamiento de artritis idiopatica juvenil en pacientes con falla alt ratamiento con aines, glucocorticoides y farmes / Efficacy and safety of the use of tocilizumab for the treatment of juvenile idiopathic arthritis in patients with failure to treat with aines, glucocorticoids and pharmacies

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen responde a la solicitud de evaluación del uso fuera del petitorio de tocilizumab para el tratamiento de pacientes con Artritis Idiopática Juvenil refractarios a tratamiento con FARMES. La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) engloba varios tipos de artritis crónica cuyo inicio se da antes de los 16 años, y está dada de manera general por un mal funcionamiento del sistema inmune que resulta en producción excesiva de moléculas pro-inflamatorias dirigidas principalmente a la membrana (revestimiento de las articulaciones). Tecnologia Sanitaria de Interés: Tocilizumab, con nombre comercial Actemra, es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado contra el receptor de interleucina-6 (IL-6). Este anticuerpo se une a los receptores de IL-6 que se encuentran en las membranas celulares o disueltos en el plasma, interrupiendo la unión de la IL-6 con su receptor en los tejidos. La IL-6 es una citoquina pro-inflamatoria secretada por células del sistema inmune, y que participa en diversas patologias asociadas a procesos inflamatorios. Tocilizumab ejerce su acción bloqueando los receptos de IL-6 de tal manera que no pued ser activada la cascada de señalización intracelular que lleva a la inflamación de los tejidos. METODOLOGÍA: Estrategia de Busqueda: Se utilizó el motor de búsqueda Pubmed empleando el algoritmo mostrado en la subsección B y los filtros correspondientes a meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos, en línea con los criterios de elegibilidad. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de tocilizumab para el tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil de varidad sistémica. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food And Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas wev de grupos dedicados a la invstigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE); y especializados en Enfermedades Reumatoides como el American College or Rheumatology (ACR). RESULTADOS: Sinopsos de la Evidencia: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de tocilizumab como tratamiento de pacientes con Artritis Idiopática Juvenil varidad sistémica refractaria a tratamiento convencional con AINEs, corticoides y FARMEs. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: La GPC y la ETS recomiendan el uso de tocilizumab como una alternativa de tratamiento de AIJ sistémica en niños mayores de 2 años quienes han presentado una respuesta inadecuada a AINEs, corticosteroides sistémicos y metotrexato (FARME). Tocilizumab presenta una mayor frecuencia de eventos adversos moderados y severos en comparación con placebo. Sin embargo, estos son controlables. Tocilizumab no está recomendado para el tratamiento de pacientes mayores de 2 años con AIJ que responden al tratamiento con metotrexato o no han sido tratados con metotrexato previamente. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de tocilizumab para el manejo de los pacientes con diagnóstico de AIJ variedad sistémica refractaria a AINEs corticosteroides y FARMEs.

Eficacia y seguridad de trimetazidina 35mg en pacientes adultos con cardiopatia isquemica refractaria y no tributarios a revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica / Efficacy and safety of trimetazidine 35mg in adult patients with refractory ischemic heart disease and non-tributary to percutaneous or surgical myocardial revascularization

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria acerca de la eficacia y seguridad del medicamento Trimetazidina 35mg para el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica refractaria y no tributarios a revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. Aspectos Generales: La angina pectoris estable es un síndrome clínico de dolor, presión o molestia temporal en el pecho pudiéndose extender a la mandíbula, hombro, espalda o brazo. Es la manifestación clínica más común de la cardiopatía isquémica, la cual es la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Los factores pronósticos más importantes de la angina pectoris son la función sistólica ventricular y clase funcional además de co-morbilidades como la diabetes mellitus y la enfermedad vascular periférica. Tecnología Sanitaria de Interés: El medicamento Trimetazidina (Vastarel®, Laboratorios Servier) es un anti-angínico, inhibidor parcial de la oxidación de ácidos grasos, con fórmula química Trimetazidina-1-(2,3,4 trimetoxi benzil)-piperazina dihidroclorido, que inhibe la enzima [3-Ketoacil-CoA tiolasa, la cual forma parte del proceso de oxidación de ácidos grasos en las células. METODOLOGIA: Estrategia de Busqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de TMZ 35mg en pacientes con angina estable sintomática severa que han recibido terapia óptima con nitratos, calcio - antagonistas y beta bloqueadores en dosis máximas tolerables y no son tributarios de ser beneficiarios mediante revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normativas como la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), la EMA y la DIGEMID. Posteriormente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline), The National Guideline of Clearinghouse, y Health Systems Evidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), que a su vez fue complementada con una búsqueda en www.clinicaltrials.gov, para identificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Tras la búsqueda bibliográfica se encontró evidencia que sustenta la eficacia y seguridad de TMZ 35mg en pacientes con angina estable sintomática severa que han recibido terapia óptima con nitratos, calcio ­ antagonistas y beta bloqueadores a dosis máximas tolerables y no son tributarios de ser beneficiarios mediante revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. Sinopsis de la Evidencia: Se encontró evidencia acerca de la eficacia y seguridad de TMZ 35mg en pacientes con angina estable sintomática severa que han recibido terapia óptima con nitratos, calcio - antagonistas y beta bloqueadores a dosis máximas tolerables y no son tributarios de ser beneficiarios mediante revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se ha encontrado evidencia acerca de la eficacia y seguridad de TMZ en pacientes con cardiopatía isquémica refractaria y que no son tributarios de ser beneficiarios mediante revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. Los resultados de las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados evidencian que TMZ no ha demostrado ser superior a otros agentes anti-angínicos como monoterapia de primera línea. Sin embargo, se encontraron resultados de eficacia muy limitada para el tratamiento con TMZ como medicamento concomitante a otras terapias óptimas como beta-bloqueadores, calcio-antagonistas y nitratos en pacientes cuya condición clínica no haya sido controlada adecuadamente por los mismos o que sean intolerantes a ellas. Se encontró que la eficacia mínima de TMZ en terapia combinada, fue evaluada para desenlaces secundarios y no relevantes para la evaluación establecida en el presente Dictamen. No existen en la actualidad estudios que evalúen desenlaces duros y clínicamente importantes desde la perspectiva del paciente. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de Trimetazidina MR 35mg BID para el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica refractaria y que no son tributarios a revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. El presente Dictamen Preliminar tiene vigencia de dos años a partir de la fecha de su publicación.

Seguridad y eficacia de rituximab en el tratamiento detrombocitopenia inmune refractaria al tratamiento estándar en pacientes con diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico / Safety and efficacy of rituximab in the treatment of immune defrombocytopenia refractory to standard treatment in patients with systemic lupus erythematosus

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación del medicamento rituximab con relación a su uso en pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico refractario a tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores e inmunoglobulinas. Aspectos Generales: El lupus es una enfermedad autoinmune crónica, en la cual el cuerpo ataca a las células sanas, mediante la producción de anticuerpos específicos para componentes del núcleo de la célula(1). Esta enfermedad afecta las células de distintos tejidos y órganos tales como la piel, riñones, corazón, pulmones, cerebro, vasos sanguíneos y articulaciones, ocasionando diversas manifestaciones clínicas tales como rash, artritis, serositis, nefritis, convulsiones, psicosis, anemia hemolítica y citopenia (e.g., trombocitopenia). Tecnología Sanitaria de Interés: Rituximab: Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que tiene como blanco el antígeno de transmembrana (CD20) expresado en los estadios intermedios de maduración de los linfocititos. Una vez que este anticuerpo se une a CD20 bloquea su activación y diferenciación, lo que resulta en la eliminación de los linfocitos b, las células B de memoria y las células plasmáticas de vida corta; disminuyendo especialmente su función como célula presentadora de antígenos (APC por sus siglas en inglés). Asimismo, la disminución de linfocitos B modifica los niveles de linfocitos T reguladores, los cuales se encargan de modular la respuesta inmune, lo cual podría suponer un beneficio clínico. Por último, la disminución de las citoquinas producida por los linfocitos B también podría estar involucrada en el mecanismo de acción de rituximab. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El paciente que inspiró la presente pregunta PICO tiene un diagnóstico de LES con complicaciones hematológicas, específicamente trombocitopenia, que ha progresado a tratamiento con glucocorticoides, inmunoglobulina e inmunosupresores. Debido a las diferentes formas de abordar la condición de interés y con la finalidad de lograr ser lo más sensibles posibles a la hora de incluir evidencia que permita responder a la pregunta PICO original del presente dictamen, se consideraron tres preguntas PICO finales, las cuales incluyen 1) pacientes con LES, 2) pacientes con ITP (i.e., trombocitopenia inmune por cualquier causa) y 3) pacientes con trombocitopenia secundaria a LES. Si bien la pregunta PICO original parecería encajar mejor con la tercera opción de pregunta PICO final (i.e., pacientes con trombocitopenia secundaria a LES), se consideró una pregunta que incluyera pacientes con ITP de forma general, contemplando la posibilidad de que la trombocitopenia fuese concomitante y no secundaria a LES. Asimismo, se consideró otra pregunta PICO considerando toda la población con LES, para así lograr tener más sensibilidad al momento de seleccionar los estudios a incluir en la presente evaluación, sin riesgo de perder especificidad, ya que de igual modo se incluyeron a pacientes con ITP y con trombocitopenia secundaria a LES. Es por ello que se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de rituximab para el tratamiento de lupus eritematoso sistémico (LES), trombocitopenia inmune (ITP) y trombocitopenia inmune secundaria a lupus eritematosos sistémico (ITP asociada a LES). Estas búsquedas se realizaron en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATABASE. Una vez identificado los artículos que respondían a las tres preguntas PICO, se pasó a revisar la bibliografía incluida en dichos artículos seleccionados, con la finalidad de identificar algún artículo no identificado previamente en la búsqueda inicial. Adicionalmente, se hizo una búsqueda complementaria en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: La búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de rituximab se expandió para considerar de forma amplia la población de las tres preguntas consideradas en la presente evaluación, considerando a pacientes que fueran refractarios a tratamiento que incluyen glucocorticoides, inmunoglobulinas e inmunosupresores. Primero, se realizó una búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de rituximab como tratamiento de LES en pacientes refractarios a tratamiento estándar (los cuales incluyen glucocorticoides e inmunosupresores). Luego se realizó una búsqueda en pacientes con trombocitopenia inmune idiopática refractarios a tratamiento estándar (incluyendo también glucocorticoides e inmunoglobulina humana intravenosa). Por último, se realizó una búsqueda en pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a LES. Con respecto a esta última búsqueda (i.e., pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a LES) no se encontraron guías, evaluaciones de tecnología sanitaria, revisiones sistemáticas, ni ensayos clínicos específicos para esta población en particular. Sin embargo, sí se encontró una GPC de LES que menciona el tratamiento para pacientes con manifestaciones hematológicas. Asimismo, cierta información de la evidencia encontrada para LES e ITP podría también ser aplicable a pacientes con LES que manifiestan trombocitopenia. Así, se presenta la evidencia disponible, de dos de las tres preguntas PICO consideradas en el presente dictamen (i.e., para población con LES y para población con ITP), en guías de práctica clínica, evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas/meta-análisis y ensayos clínicos. CONCLUSIONES: A la fecha, la evidencia encontrada sugiere que rituximab no supone un beneficio adicional al ya adquirido frente a la terapia estándar para LES e ITP. Así, no es posible justificar el uso de rituximab como una alternativa eficaz para el tratamiento de LES ni de ITP en pacientes refractarios a terapia convencional (e.g., glucocorticoides, inmunosupresores e inmunoglobulina). Adicionalmente, en la búsqueda realizada no se ha encontrado evidencia del uso de rituximab en pacientes con ITP secundaria a LES. Sin embargo, se considera que existe plausibilidad biológica para extrapolar la evidencia encontrada en pacientes con LES y con ITP, como evidencia indirecta para pacientes con ITP secundaria a LES refractarios a tratamiento convencional. Por lo tanto, tampoco se puede sustentar el uso de rituximab como alternativa eficaz para dichos pacientes. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, no aprueba el uso de rituximab para el tratamiento de LES, ITP ni de ITP secundaria a LES en pacientes refractarios a terapia estándar.

Seguridad y eficacia de vildagliptina en el tratamiento de pacientes adultos mayores con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia), sin control metabólico adecuado (según HBA1C) a pesar de tratamiento con metformina a dosis máxima y glibenclamida / Safety and efficacy of vildagliptin in the treatment of elderly patients with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus, with risk of hypoglycemia and limitations of insulin use (with a high degree of dependence), without adequate metabolic control

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de vildagliptina para su uso en pacientes adultos mayores con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia), sin control metabólico adecuado (según HBA1c) a pesar de tratamiento con metformina a dosis máxima y Glibenclamida dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Generalidades: La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), forma que representa el 90-95% de los casos de diabetes. Es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por la pérdida paulatina de la capacidad de secretar insulina a nivel de las células beta del páncreas así como por el aumento progresivo de la resistencia a la insulina, lo cual hace que los pacientes mantengan y eventualmente sufran las consecuencias de mantener niveles elevados de glucosa en su sangre. Como tal la DM-2 constituye una seria amenaza para la salud pública tanto a nivel mundial como en el Perú donde se prevé que pronto se convertirá uno de los principales contribuyentes a la carga de enfermedad en el país. Su incidencia en el Perú se encuentra en aumento. Tecnología Sanitaria de Interés: Los Inhibidores de DPP-4: Los inhibidores de DPP-4 son hipoglicemiantes orales que actúan como inhibidores reversibles de las enzima DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4, EC 3.4.14.5), una enzima que está implicada en la inactivación de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido similar al glucagón 1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa), ambas a su vez implicadas en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Descubiertos hace ya más de una década, a la fecha en el mercado internacional se disponen de más de ocho diferentes inhibidores de DPP-4. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas: Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, Trip Database, The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The International Diabetes Federation (IFD). RESULTADOS: uego de revisar un total de 837 documentos resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 61 estudios relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales sólo 8 fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían estudios relevantes que resumían la mejor evidencia disponible (5 ensayos clínicos, 1 meta-análisis y una guía clínica) sobre la eficacia y seguridad atribuible al uso de un inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia doble (combinado con metformina) o triple (combinado con metformina y una sulfonilurea) comparados con metformina más una sulfonilurea en el manejo de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo 2. CONCLUSIONES: A la fecha no se puede recomendar el uso de inhibidores de DPP-4 como una alternativa tan o más eficaz y segura a la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, ya sea en regímenes de terapia doble (como reemplazo de la sulfonilurea) o triple (como un tercer hipoglicemiante oral adicional a este esquema de tratamiento) en el manejo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico no tributarios de manejo con insulina. La evidencia disponible sugiere que el uso de inhibidores de DDP-4 en un régimen doble (metformina más un inhibidor de DPP-4) si bien es una alternativa de tratamiento que se asocia con un riesgo igual o menor de eventos adversos que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, no ofrece mayor beneficio en términos de eficacia; mientras que por el contrario, en el caso de la terapia triple (metformina más una sulfonilurea y un inhibidor de DPP-4) si bien sí constituye una alternativa de tratamiento más eficaz que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos asociados al tratamiento, y en particular con un mayor riesgo de eventos hipoglicémicos. Asimismo a la fecha, poco se sabe con respecto la seguridad del uso de inhibidores de DPP-4 al largo plazo, en cualquier régimen de tratamiento, desconociéndose en particular cuál puede ser impacto en el riesgo cardiovascular de los pacientes al largo plazo. En consecuencia, no podemos recomendar el uso de ningún inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia dual o triple, en el tratamiento de pacientes adulto mayores de 60 años con diagnóstico de DM-2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia*), sin control metabólico adecuado (según HbAl c) con metformina a dosis máxima y Glibenclamida por cuanto no se disponen de evidencias suficientes para sobrepesar los beneficios con respecto a los riesgos al largo plazo que su uso pueda tener.

Seguridad y eficacia de paricalcitol en comparación a otros medicamentos en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal y resistentes a calcitriol / Safety and efficacy of paricalcitol compared to other drugs in the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with stage 5 renal disease undergoing replacement therapy with hemodialysis or peritoneal dialysis and resistant to calcitriol

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento paricalcitol endovenoso (e.v) y oral, respecto a su uso en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal, y resistentes al tratamiento con calcitriol. Aspcetos Generales: El tratamiento del hiprparatiroidismo secundario (HPTs) en la enfermedad rnal crónica se base en el entendimiento de la patogénesis y la clínica de esta condición, y del reconocimiento que la homeostasis aormal del calcio y del fosforo puede incrementar la morbimortalidad. La insuficiencia renal se acompña de una disminución de la absorción del calcio de la excreción de fosfatos. Tecnología Sanitaria de Interés: Paracicalcitol: La reducción de la conversión de la vitamina D a su principal metabolito activo (1,25-hidroxivitamina D) en la Insuficiencia renal conduce a una reducción de la activación del receptor de la vitamina D (VDR), lo cual remueve la supresión inibitoria de la liberación de la hormona paratiroidea (PTH); el incremento sérico de PTH reduce la excreción de calcio e incrementa la resorción del hueso. Paricalcitol es un análogo sintético d ela vitamina D el cual se une y activa al VDR en el riñon, en la glándula paratiroidea, en el intestino y en el hueso; reduciendo así los niveles de PTH y mejorando la momeostasis del calcio y fosforo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con recpecto a la eficacia y seguridad de paricalcitol e.v. y oral para el tratamiento de HPTs en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis o en diálisis peritoneal, y con resistencia al tratamiento con calcitriol, en las bases de datos de OVID MEDLINE y TRIPDATABASE. También se hizo una búsqueda adicional en la página de registro de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos en desarrollo o que se hayan realizado y no estén publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for helath and Care Excellence (NICE) y The National Guideline of Clearinghouse. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de paricalcitol como tratamiento de pacientes con HPTs en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, ensayos clínicos no aleatorizados y un estudio registrado en www.clinicalstrials.gov. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria no se ha encontrado evidencia que muestre ue el paricaclcitorl ofrezca benefícios para los pacientes en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol en términos de desenlaces clínicamente relevantes para el paciente establecidos en la pregunta PICO, como la mortalidad, la calidad de vida, hospitalizaciones, eventos cardiovasculares y fracturas. Sin embargo, se ha identificado evidencia aunque proveniente de escasos estudios y de baja calidad, que muestra que paricalcitol puede tener un efecto en reducir los niveles séricos de PTH. Los pacientes de interés en en esta evaluaciónya han sido manejados con calcitriol usando dosis máximas tolerables y por un tiempo determinado, no logrando controlar los niveles bioquímicos de PTH. La situación de no mantener los níveles de PTH dentro de rangos recomendados indicaria persistencia de un recambio óseo anormal asociado a la enfermedad de osteodistrofia renal, por lo que requieren ser manejados con otras opciones terapéuticas disponibles. El Instituto de Evaluación de Tecnoglogías en Salud e Investigación_IETSI, aprueba temporalmente el uso de paricalcitol endovenoso y oral para el tratamiento del HPTs en pacientes en hemodiálisis o en diálisis peritonral y resistentes al tratamiento con calcitriol. Dado que la evidencia que respalda este uso de paricalcitol es aún limitada, se establece que el efecto de paricalcitol se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido paricalcitol por el lapso de un año para determinar el impacto de su uso en varios desenlaces inclyendo los intermedios como los clínicos. Esta inforamción será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niñas, niños y adolescentes en establecimientos de salud del primer nivel de atención / Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in children and adolescents in primary care health facilities

Contribuir en la mejora del estado de salud de las niñas, niños y adolescentes en el marco de la atención integral de salud. Estandarizar los criterios técnicos para el diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en las niñas, niños y adolescentes em establecimientos de salud del primer nivel de atención.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva / Clinical practice guideline for the diagnosis, treatment and control of hypertensive disease

Considerando que, los numerales I y II del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud disponen que la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, y que la protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; Que, el numeral 1) del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud establece que el Ministerio de Salud es competente en Salud de las Personas; Que, asimismo, el literal a) del artículo 5 de la precitada Ley dispone que es función rectora del Ministerio de Salud formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la política nacional y sectorial de Promoción de la Salud, Prevención de Enfermedades, Recuperación y Rehabilitación en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno; así como "Dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecución y supervisión de las políticas nacionales y sectoriales, (...)", conforme se desprende dei literal b) del artículo 5 de la precitada Ley; Que, por Resolución Ministerial N° 491-2009/M INSA, de fecha 21 de julio de 2009, se aprobó la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Control de la Enfermedad Hipertensiva en el Primer Nivel de Atención"; Que, de acuerdo a lo previsto en el literal a) del artículo 41 del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 023-2005-SA y sus modificatorias, la Dirección General de Salud de las Personas, es el órgano técnico normativo a cargo de proponer las políticas de salud, prioridades sanitarias 5. Ruiz Z. Aníbal Velásquez Valdivia. Ministro de Salud y estrategias de atención de salud de las personas y el modelo de atención integral de salud, con alcance sectorial e institucional; Que, la Dirección General de Salud de las Personas ha elaborado la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva", cuya finalidad es contribuir en la reducción de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad hipertensiva; Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas; Con el visado de la Directora General de la Dirección General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoría Jurídica, del Viceministro de Salud Pública y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud; De conformidad con el Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.