Estimulação ventricular bifocal no tratamento da insuficiência cardíaca com miocardiopatia dilatada / Right ventricular bifocal stimulation in treatment of heart failure with dilated cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: O alargamento do QRS pela estimulação ventricular artificial (EVa) convencional prejudica a contratilidade cardíaca e a função mitral. OBJETIVO: Propôr um modo alternativo de EVa com QRS mais estreito, com 2 eletrodos em ventrículo direito(VD) e testá-lo frente à EVa convencional. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Cinco pacientes com indicação para implantação de marcapasso definitivo(MP), 4M/1F, idade média de 52,2 anos, portadores de ICC (III/IV) por miocardiopatia dilatada (Chagas 4, Indeterminada 1), AC 3+/4+, FA crônica com BAV, foram submetidos a implante de MP endocárdico com 2 eletrodos em VD, o primeiro na área do feixe de His (septal) e o segundo, convencional, na ponta do VD. O gerador foi Biotronik Dromos DR (único com AV mínimo de 15ms). O eletrodo septal foi conectado à saída atrial e o de ponta à saída ventricular. Após 2 semanas, os pacientes foram avaliados ecocardiograficamente, na mesma sessão, em 3 modos de estimulação na mesma freqüência: modo "AAI" (septal), modo VVI (convencional) e modo "DDT" com intervalo AV=15ms (estimulação bifocal no VD quase simultânea). RESULTADOS: As médias dos parâmetros estudados estão na tabela abaixo: (ver texto) CONCLUSÃO: Sob o ponto de vista ecocardiográfico, a comparação imediata no mesmo paciente dos 3 modos de estimulação revelou: 1-O modo convencional foi o de pior rendimento hemodinâmico; 2-O modo bifocal mostrou o melhor resultado com aumento médio da FE em 6,8 porcento e do DC em 0,6 l/min, redução média do AE em 7,5 cm2, redução média da área de refluxo mitral em 7,6 cm2 e redução média na duração do QRS em 61 ms, (p < 0,03), sendo a melhor EVa na miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, insuficiência mitral funcional e indicação de MP

Plástica da valva mitral: resultados aos 17 anos de experiência / Mitral valve repair: 17 years experience

Foram analisados 545 pacientes submetidos a 560 plásticas da valva mitral no período de março de 1980 a dezembro de 1997. A idade variou de 3 meses a 86 anos com média de idade de 42,2 / 21,4 anos. Duzentos e setenta e quatro (50,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia foi reumática em 234 (42,9 por cento) pacientes. As técnicas utilizadas foram: ressecção quadrangular da cúspide posterior em 204 (36,5 por cento pacientes, anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 139 (24,5 por cento) pacientes, anel de Carpentier em 102 (18,2 por cento) pacientes, anuloplastia posterior segmentar em 37 (6,6 por cento) pacientes e outras técnicas utilizadas em menor freqüência. Técnicas associadas foram empregadas em 199 (35,6 por cento) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas em 72 (12,8 por cento). Operações associadas foram realizadas em 267 (47,8 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 3,7 por cneto (21 pacientes). As taxas linearizadas dos eventos no pós-operatório foram 2,9 por cento pacientes/ano para reoperação, 0,6 por cento pacientes/ano para tromboembolismo, 0,3 por cento pacientes/ano para endocardite e 0,1 por cento pacientes/ano para hemólise. A sobrevida actuarial foi de 76,8 / 10,8 em 17 anos e sobrevida livre de endocardite, tromboembolismo, reoperação e hemólise no mesmo período foi respectivamente 98,9 / 0,6 por cento, 93,9 / 3,7 por cento, 61,0 / 7,9 por cento e 99,7 / 0,2por cento. Podemos concluir que os pacientes submetidos à plástica da valva mitral apresentaram evolução satisfatória

Substituiçäo valvar em idosos com biopróteses de pericárdio bovino: resultados tardios de 12 anos / Valve replacement in the elderly with bovine pericardial bioprostheses: 12 year results

O objetivo do trabalho é analisar os resultados tardios da substituiçäo valvar em pacientes idosos com a utilizaçäo de biopróteses de pericárdio bovino no Instituto do Coraçäo em Säo Paulo. No período de março de 1982 a dezembro de 1995, foram implantadas 463 biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR em 432 pacientes com idade superior a 65 anos. A idade média foi de 70,3 ñ 4,3 anos e 58,1 por cento eram do sexo masculino. Foram realizadas 286 substituiçöes da valva aórtica, 144 da valva mitral, 16 duplas substituiçöes mitro-aórticas e 1 tricúspide. Houve procedimentos associados em 158 (36,6 por cento) pacientes, sendo o mais freqüente a revascularizaçäo do miocárdio (19,2 por cento). A mortalidade hospitalar foi de 12,2 por cento (53 pacientes), sendo 18,7 por cento para o grupo mitral, 7,7 por cento para o grupo aórtico e 18,8 por cento para o mitro-aórtico. As taxas linearizadas para os eventos calcificaçäo, tromboembolismo, rotura, escape pára-valvar e endocardite foram, respectivamente, 0,4 por cento; 0; 0,8 por cento; 0,1 por cento e 0,1 por cento pacientes-ano. A sobrevida actuarial no grupo aórtico foi de 32,4 ñ 15,5 por cento em 12 anos, livre de endocardite de 100 por cento, livre de calcificaçäo de 98,3 ñ 1,7 por cento, livre de rotura de 91,6 ñ 4,8 por cento, livre de escape pára-valvar de 99,5 ñ 0,5 por cento e livre de reoperaçäo de 89,6 ñ 4,9 por cento, em 12 anos. A sobrevida actuarial no grupo mitral foi de 14,5 ñ 11,5 por cento em 12 anos, livre de endocardite de 97,8 ñ 2,2 por cento, livre de calcificaçäo de 98,0 ñ 2,0 por cento, livre de rotura de 91,7 ñ 5,0 por cento, livre de escape pára-valvar de 100 por cento e livre de reoperaçäo de 87,9 ñ 5,5 por cento em 12 anos. Näo ouve tromboembolismo. No período pós-operatório tardio, 293 (87,7 por cento) pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA). Concluímos que os resultados tardios com a utilizaçäo de biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR foram satisfatórios em pacientes idosos.

Manuseio da dissecçäo aórtica envolvendo artéria coronária direita / Management of aortic dissection involving the right coronary artery

É conhecido o fato de que a dissecçao aórtica pode envolver as artérias coronárias, Entretanto, somente alguns artigos fazem referência ao tratamento cirúrgico dessa afecçao. Apresentamos o seguimento de 11 pacientes acometidos por disseçao da aorta ascendente envolvendo a artéria coronária direita e que se submeteram à operaçao em nossa Instituiçao - Instituto do Coraçao do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. Em 2 pacientes o óstio coronariano esquerdo também foi afetado. Em 7 pacientes a dissecçao foi aguda e, em 4, crônica. A aorta ascendente foi substituída por enxerto tubular de Dacron em todos os pacientes; ponte de veia safena para a coronária direita ou enxerto de gore-tex para o óstio coronariano ou artéria coronária direita foi realizado em 9 pacientes e reimplante de ambas as coronárias dissecadas em 2. Houve 3 (27,3 por cento) mortes no pós-operatório recente, devido a síndrome de baixo débito e infarto do miocárdio. Dois pacientes acometidos por síndrome de Marfan faleceram no 14º mês de pós-operatório por doença hepática, e outro devido a rotura da aorta descendente no 39ºmês. Os 6 pacientes restantes foram acompanhados por um período que variou de 78 a 96 meses (média de 83 meses). Tal experiência sugere que, apesar de significar alto risco, o envolvimento do óstio coronariano direito na dissecçao da aorta é um acometimento que pode ser manejado com sucesso através de alguns procedimentos cirúrgicos, quando realizados antes do surgimento de complicaçoes irreversíveis.

Cirurgia torácica geral em pacientes cardiopatas / Non-Cardiac Thoracic Surgery in Cardiac Patients

PURPOSE: To analyse the main cardiac risk factors responsible for immediate and late outcomes in patients undergoing thoracic surgeries. METHODS: We performed a retrospective analysis of 90 cases of cardiac patients submitted to non-cardiac thoracic surgeries. Surgeries were divided into greater ones and others and the heart diseases into severe and mild disease. We analysed immediate and late complications, and the mortality inside these groups. RESULTS: We found a greater morbi-mortality in the greater surgeries group and a greater late mortality in the severe heart disease group. There were evidences that the degree of the heart disease does not influence immediate outcome. CONCLUSION: The heart disease was not a limiting immediate risk for surgery.

Cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva com utilização da videotoracoscopia / Minimally Invasive Myocardial Bypass Surgery Using Video-Assisted Thoracoscopy

PURPOSE: In order to associate the major benefits of the coronary artery bypass graft (CABG) with a less aggressive procedure minimally invasive coronary artery bypass graft (MICABG) has been utilized. The aim of the work is to report our initial experience with this technical approach, using video assisted thoracic surgery (VATS) to facilitate the operation. METHODS: Twenty-six patients, 19 males with ages from 44 to 83 years old, and having isolated lesion of the anterior descending artery were operated upon. Left anterior minithoracotomy of 8-10 cm was performed at the fourth intercostal space. Through this incision the optical device for VATS as well as the surgical instruments were placed in order to provide the complete left internal mammary artery (LIMA) dissection. Bypass circulation was not used and cardiac rate was decreased with the use of intravenous betablockers. For LIMA--anterior descending artery anastomosis, proximal and distal tourniquets were used and 1.5 mg/kg of heparin was intravenously administered. RESULTS: All patients presented satisfactory postoperative evolution, being discharged from the hospital at 72 h after surgery in the majority of the cases. There were delay in two patients healing of incisions and 25 patients have remained asymptomatic, with a mean in postoperative follow-up of four months. One patient died in the second postoperative month due to stroke. CONCLUSION: MICABG makes the surgery possible with better esthetic effect, lower cost and enables faster recovery than the conventional one. The use of VATS through the thoracotomy itself, allows the LIMA dissection without other incisions. It also permitted more ample dissection of the LIMA when compared to minithoracotomy without VATS.

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar crônica: análise da experiência inicial / Surgical treatment of chronic pulmonary embolism: analysis of the initial experience

Após a tromboembolia pulmonar aguda, na maioria dos casos, ocorre lise com recanalizaçao dos ramos pulmonares. Entretanto, em pequeno, mas indeterminado número de pacientes (pts) com embolia pulmonar (EP) crônica, a incompleta resoluçao do material embólico pode resultar em grave hipertensao pulmonar. A tromboendarterectomia pulmonar (TP) é uma opçao, especialmente quando a obstruçao é proximal e os pts apresentam falência ao tratamento clínico. Dentre as técnicas cirúrgicas já empregadas, a que utiliza, atualmente, a esternotomia com circulaçao extracorpórea (CEC) e parada circulatória total (PCT) é a que tem apresentado melhores resultados. Até janeiro/95 foram operados 15 pts portadores de EP recurrente. A arteriografia pulmonar mostrou comprometimento bilateral em 66,7 por cento dos casos. Esternotomia foi realizada em 73,3 por cento dos pts. Nestes pts, a técnica utilizada foi a TP por traçao retrógrada dos trombos. Circulaçao extracorpórea foi utilizada em todos os pts, com tempo médio de 124,8 min, sendo em 66,7 por cento dos casos realizada PCT, com tempo médio de 34,2 min. Os valores pressóricos médios na artéria pulmonar eram 91/32/55 mmHg no pré e apresentaram queda para 52/15/27 mmHg no pós-operatório. Houve l (6,7 por cento) óbito hospitalar por coagulopatia e l tardio devido a problemas nao relacionados à operaçao. Dos 13 pts vivos, l (7,7 por cento) apresentou reobstruçao e 12 (92,3 por cento ) encontram-se assintomáticos sob anticoagulaçao oral, tendo retornado às atividades habituais, em um período de seguimento de até 165 meses (média 47m). Em conclusao, a TP realizada por esternotomia e, quando necessário, com auxílio de PCT é procedimento viável e seguro para resoluçao de EP crônica, levando à remissao da sintomatologia destes pts e à manutençao do resultado a longo prazo.

Evoluçäo tardia da operaçäo de Cox para fibrilaçäo atrial em valvopatia mitral / Late follow-up of the Cox operation for atrial fibrillation in mitral valvuloplasty

A operaçao de Cox para fibrilaçao atrial (FA), descrita inicialmente para os casos de FA crónica e ou paroxística, vem tendo, em nosso meio, emprego freqüente em pacientes (pts) valvopatas mitrais portadores de FA, com controle da arritmia a médio e longo prazo. Entre julho 91 e outubro 94, 32 pts (25 femininos) portadores de FA crônica e valvopatia mitral foram operados. A idade média foi de 5O,2 anos (35 a 68), sendo a valvopatia de origem reumática em 30 pts e mixomatosa em 2; 81,2 por cento dos pacientes encontravam-se em CF IV (NYHA), sendo que 9 haviam sido previamente operados e 4 tiveram episódio prévio de embolia sistêmica. O diâmetro médio do AE era de 5,5 cm e a PSAP de 55 mmHg. Todos os pts foram operados por esternotomia mediana, seguindo a técnica original descrita por Cox (Cox I) em 18 pts e a técnica modificada (Cox III) em l4 pts. Crioablaçao dos anéis mitral, tricúspide e seio coronário foi utilizada em 25 pts. Em 17 pts a valva mitral foi substituída por bioprótese de PB e conservada em 15 pts. Foram observados 2 óbitos hospitalares (baixo débito e insuficiência hepática); 14 pts fizeram uso de MP temporário no pós-operatório imediato e 4 apresentaram insuficiência respiratória com boa evoluçao. Um paciente apresentou morte súbita domiciliar, uma semana após a alta. Em 25 pts com evoluçao superior a 6 meses (média 25 m), 24 encontram-se em ritmo regular (sinusal em 19 e juncional em 5), assintomáticos e com FC média de 71,5 bpm. Contraçao atrial foi demonstrada pelo ECO, sendo menos efetiva no AE. Um paciente foi submetido a implante de MP definitivo por bradicardia sinusal no 2 mês de PO. Em conclusao, a operaçao de Cox vem mostrando resultados reprodutíveis na FA associada à doença mitral, com obtençao de ritmo regular e contraçao atrial presente. Nao houve recorrência de FA no período avaliado.

Revascularizaçäo do miocárdio no paciente octogenário: 15 anos de observaçäo / Myocardial revascularization in the octogenarian patient: 15 years of observation

Com o objetivo de avaliar a mortalidade hospitalar atual e comparar a evoluüao de revascularizaüao convencional do mioc rdio nos pacientes octogen rios, tratados evolutivamente de Janeiro/1978 a Janeiro/1993, no InCør, foram analisados, retrospectivamente, todos os pacientes operados no per­odo. Dos 47 pacientes, 35 (74,46 por cento) eram do sexo masculino e 12 (25,53 por cento) do sexo feminino. A m,dia de idade foi igual a 81,85 (80 a 88 anos). A indicaüao operatøria ocorreu devido ao quadro de angina inst vel em 29 (61,70 por cento) pacientes, angina est vel em 17 (36,17 por cento) pacientes e em 1 (2,12 por cento) paciente devido a dissecüao de placa de ateroma quando da realizaüao de angioplastia. As operaüoes foram realizadas em car ter eletivo em 33 (70,21 por cento) pacientes, em car ter de urgência em 10 (21,27 por cento) pacientes e em car ter emergencial nos outros 4 (8,51 por cento). Os condutos utilizados foram a veia safena autogêna em 41 (87,23 por cento) pacientes e a art,ria tor cica interna pediculada em 6 (12,76 por cento). A mortalidade hospitalar foi de 8,5 por cento e as causas de øbito foram: encefalopatia anøxica, insuficiência respiratøria, hemorragia digestiva e choque cardiogênico secund rio a infarto agudo do mioc rdio. O tempo m,dio de segmento foi de 17,6 (1 a 75) meses. As causas de øbito tempo-relacionadas foram: neoplasias em 3 (27,27 por cento) pacientes, infecüao em 3 (27,27 por cento) pacientes, acidente vascular cerebral em 2 (9,09 por cento) paciente e choque cardiogênico em 1 (9,09 por cento). Analisando a sobrevida termo-relacionada, observamos que nos 3 £ltimos per­odos: 91,92 e Janeiro/93 a mortalidade caiu para zero. A grande maioria dos pacientes estava livre de angina e de sinais e/ou sintomas de insuficiência card­aca. Conclu­mos que a revascularizaüao convencional do mioc rdio representa boa alternativa terapêutica par o paciente octogen rio portador de doenüa arterial coron ria, nao sø devido a risco operatørio decrescente, como tamb,m _ reduüao/aboliüao dos sintomas, melhorando a qualidade e/ou expectativa de vida.

A insuficiência da valva aórtica na dissecçäo crônica da aorta proximal: troca ou reconstruçäo valvar? / Aortic valve insufficiency in chronic dissection of proximal aorta: valve replacement or reconstruction?

Com o objetivo de avaliar os resultados clínicos e ecocardiográficos tardios obtidos com a correçäo da insuficiência aórtica decorrente da dissecçäo crônica da aorta proximal, foram estudados 48 pacientes consecutivos operados entre janeiro de 1980 e dezembro de 1989, separados em 2 grupos de 24 pacientes cada. Grupo A - pacientes nos quais a valva aórtica foi preservada pela "resuspensäo comissural"; Grupo B - pacientes nos quais a valva aórtica foi substituída. Na avaliaçäo ecocardiográfica pré-operatória, os pacientes do Grupo B apresentavam grau de insuficiência aórtica, diâmetros ventriculares (sistólico e diastólico) e da aorta ascendente significativamente maiores do que os do Grupo A (p=0,03), sendo comparáveis nos demais parâmetros. A mortalidade hospitalar foi 12,5 por cento no Grupo A e de 4,17 por cento no Grupo B e a sobrevida aos 7 anos, respectivamente, 75,75 por cento + ou -9,82 por cento e 82,72 por cento + ou - 7,87 por cento (NS). A avaliaçäo clínica mostrou que, no pós-operatório, houve melhora significativa (p<0,001) e semelhante dos parâmetros dos dois grupos. A comparaçäo ecocardiográfica pré e pós-operatória tardia mostrou, da mesma forma, reduçäo importante dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e no diâmetro da aorta (p<0,05), mantendo-se inalteradas as fraçöes de encurtamento e de ejeçäo ventriculares nos pacientes dos dois grupos. Nos pacientes do Grupo A, entretanto, houve persistência de insuficiência aórtica residual (p=0,03). Os autores concluem que, com as duas técnicas empregadas, o tratamento cirúrgico da dissecçäo da aorta ascendente com insuficiência aórtica associada permite sobrevida imediata e tardia satisfatórias e nítida melhora funcional. Nos pacientes do Grupo A, a insuficiência aórtica residual detectada à ecocardiografia näo produziu sintomas ou repercussäo hemodinâmica tardios e, desta forma, preconizam a preservaçäo da valva, sempre que tecnicamente possível.

Octogenários: resultados de 3659 necrópsias (12 anos de observaçäo) / Octogenarians: results of 3659 necropsies (12 years of observation)

No InCór, no período compreendido entre janeiro de 1978 e dezembro de 1990, foram realizadas 3659 necropsias, das quais 106 relativas a pacientes com idade ( 80 anos. Destes, 55 (51,88 por cento) eram do sexo masculino e 51 (48,1l por cento) do feminino. A média de idade foi igual a 83,66 (80 a 93 anos). Dentre os principais sintomas (Gráfico 3) apresentados figuravam: a angima do peito em 40,56 por cento, a dispnéia em 25,47 por cento e a síncope em 8,49 deles. Em 47,16 por cento dos pacientes os sintomas haviam se iniciado a mais de seis meses. Dentre os sistemas desencadeantes dos óbitos (Gráfico 1), encontramos o cardiovascular em 74,52 por cento, o respiratória em 10,37 por cento, o digestivo em 9,43 por cento, o nervoso em 1,88 por cento, o urinário em 1,88 por cento e outros em 1,88 por cento. Entre os óbitos cardiovasculares (Gráfico 2), 56,96 por cento foram devidos a coronariopatia, 12,65 por cento a miocardiopatia, 10,12 por cento devido aos aneurismas da aorta e 8,86 por cento atribuídos às arritmias. Baseados na casuística prévia e considerando: 1) que o sistema cardiovascular foi o maior determinante dos óbitos (74,52 por cento); 2) que as coronariopatias foram responsáveis por 56,96 por cento dos óbitos cardiovasculares; 3) que a revascularizaçao convencional neste grupo tem mortalidade atual de 8,5 por cento; 4) que a angioplastia primária foi bem sucedida em 93,2 por cento, concluímos que ambas, a qualidade e a expectativa de vida, podem ser melhoradas trazendo o octogenário para próximo do médico, ou reduzindo o intervalo entre suas avaliaçoes.

Tratamento cirúrgico valvar concomitante a revascularizaçäo do miocárdio / Valvar surgical treatment concomitant to myocardial revascularization

Objetivo - Estudo da morbidade e da mortalidade decorrentes do tratamento cirúrgico valvar concomitante à revascularização do miocárdio. Métodos - Entre 1650 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da valva mitral ou aórtica, a revascularização do miocárdio foi realizada concomitantemente em 103 (6,24%). A insuficiência coronária estava associada à lesão da valva aórtica em 66 (64,0%) pacientes (grupo D, e à lesão da valva mitral em 37 (35,9%) pacientes (grupo II). O diagnóstico foi baseado na anamnese, exame físico, e confirmado através do estudo cinecoronariográfico. Resultados - I - Complicações no pós-operatório imediato: a) mortalidade - 11 (10,6%) pacientes, sendo 6 (9,09%) do grupo I e 5 (13,5%) do grupo II. As causas de óbito no grupo I foram: baixo débito cardíaco (3 pacientes); arritmia incontrolável (1), mediastinite (1), e infarto agudo do miocárdio seguido de choque cardiogênico (1). Dos 5 óbitos verificados no grupo II, 2 foram decorrentes de hemorragia incontrolável, 1 teve morte súbita por oclusão de ponte de safena, e 2 faleceram após insuficiência respiratória e sepses; b) intercorrências que puderam ser controladas, mas aumentaram o período de internação hospitalar: confusão mental (5 pacientes); acidente vascular cerebral (1), descompensação diabética (2); insuficiência renal crônica agudizada (1); hemorragia digestiva alta (1) e insuficiência respiratória (3). II - Complicações observadas no pós-operatório tardio dentre 77 (83,6%) pacientes seguidos de 4 a 60 meses: a) mortalidade: 3 (3,89%) pacientes, (2 por miocardiopatia) e 1 subitamente por infarto agudo do miocárdio; b) capacidade funcional III (NYHA) (6 pacientes, conseqüente a miocardiopatia); os demais 68 pacientes permaneceram em CF I/II. Recorrência de angina em 6 pacientes; 2 foram revascularizados ao final de 36 e 42 meses, respectivamente

Purpose - To study the morbidity and mortality due to valvar surgical treatment performed concomitantly to myocardial revascularization. Methods - From 1650 patients submitted to mitral or aortic valve surgical treatment, 103 (6.24%) had it associated to myocardial revascularization. Coronary insufficiency was associated to aortic valvar lesion in 66 (64.0%) patients, group I, with mean age of 62.3 ± 8 years; and in 37 (35.9%) patients with mitral valve lesion, group II, with mean age of 57.8 ± 5.8 years. Diagnosis was based upon the anamnese, physical examination and confirmed by cinecoronariographic findings. Results - I - Complications at the immediate postoperative: a) mortality 11 (10,6%) patients, 6 (9,09%) from group I: by low cardiac output 3, uncontrolled arrhythmia 1, mediastinitis 1; acute infarction with cardiogenic shock 1, and 5 (134,5%) of group II: uncontrolled hemorrhage 2, sudden death 1, saphenous vein graft occlusion, respiratory insufficiency and sepsis 2; b) controlled intercurrences that increased the time of hospitalization: mental disorder 5 patients; CVA 7, diabetis descompensation 2, worsening of chronic renal insufficciency 1, upper level digestive hemorrhage 1 and respiratory insufficiency 3 patients. II - late postoperative complications of 77 (83,6%) patients which could tee followed up during a period of 60 months: 1) mortalility: 3 (3,89%) patients; 2 due to cardiomyopathy and 1 by acute myocardial infarction; 2) late evolution - functionalcapacity III (NYHA) by cardiomiopathy 6; I/II 68 patients; mild angina 6 patients, 2 underwent revascularization at the end of final 36-42 months. Conclusion - The clinical improvement and mortality indexes statistically similar to the isolate surgical acts stimulate us to keep up with such associate procedures

Análise de 1071 reoperaçöes para revascularizaçäo do miocárdio: resultados obtidos e conduta sugerida com base nessa experiência / Analysis of 1071 reoperations for myocardial revascularization: results obtained and suggested management based in thes experience

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperaçoes para revascularizaçao do miocárdio, no Instituto do Coraçao e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - Sao Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperaçao, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçao foi motivada por progressao da aterosclerose coronária em 117 (lO,9 por cento) casos, oclusao parcial ou total dos enxertos em 183 (l7,1 por cento), sua associaçao em 728 (67,9 por cento), por problemas técnicos em 21 (l,9 por cento) e por outras causas em 22 (2,1 por cento). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1 por cento) e da raça branca (96,5 por cento). O período entre a primeira e a segunda operaçao variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperaçao, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9 por cento) casos, ambas artérias mamárias em 192 (l7,9 por cento), artéria gastro epiplóica em 6 (O,6 por cento) e artéria epigástrica em 5 (O,5 por cento). No total, em 813 (75,9 por cento), das 1071 reoperaçoes, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularizaçao do miocárdio. Foram observados 87 (8,1 por cento) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8 por cento) diretamente relacionados à disfunçao ventricular e 48 (55,2 por cento) decorrentes de outras complicaçoes: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulaçao (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensao, hipercolosterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8 por cento) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (l2,7 por cento) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1 por cento) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2 por cento) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6 por cento) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (l5,l por cento) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou nao a lesao de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4 por cento) faleceram. Dentre 283 com lesao uni ou biarterial, 13 (4,6 por cento) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operaçoes de emergência, foram observados 35 (31,8 por cento) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4 por cento) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizaçoes do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4 por cento) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relaçao aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteçao miocárdica ....

Dez anos de cirurgia dos aneurismas e dissecçöes crônicas da aorta ascendente no Instituto do Coraçäo - FMUSP / Ten years of surgery of chronic dissecting aneurysm of the ascending aorta in the Instituto do Coraçäo - FMUSP

Entre janeiro de 1980 e dezembro de 1990, 109 pacientes com idade entre 12 e 70 anos, 86 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, foram operados para tratamento de aneurismas e dissecçoes da aorta ascendente, associados ou nao a insuficiência aórtica. Trinta e quatro pacientes estavam em classe funcional (CF) IV (NYHA), 51 em CF III, 18 em CF II e seis em CF I. Cinqüenta e dois pacientes tinham dissecçao crônica da aorta, 29 tinham ectasia ânulo-aórtica, dez aneurisma sacular com insuficiência aórtica e os demais, diagnósticos associados. A mortalidade imediata foi de 12,8 por cento (l4 óbitos). Vinte e sete (24,7 por cento) pacientes nao foram acompanhados tardiamente. A mortalidade tardia foi de 13,4 por cento (ll/82). Dos 72 pacientes acompanhados clinicamente até 120 meses de evoluçao (três a 120 meses), 65 (90,5 por cento) mantêm-se em CF I e II. Concluiu-se que: a operaçao de Bentall - De Bono, demonstra ter melhor resultado em relaçao às interposiçoes de tubo (p < O,01), com estimativa de funçao de sobrevida de 70 por cento em 120 meses, com excelente evoluçao clínica tardia.

Cirurgia das dissecçöes crônicas da aorta ascendente com insuficiência valvar / Surgery of chronic dissection of the descending aorta with valvar insufficiency

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1988, foram operados 44 pacientes com dissecçoes aórticas crônicas e insuficiência aórtica. Esse grupo foi analisado para se avaliar a evoluçao comparativa dos doentes em que a valva aórtica foi preservada em relaçao àqueles em que houve substituiçao valvar. As características pré-operatórias eram semelhantes, sendo efetuada troca da valva quando havia degeneraçao valvar ou ectasia ânulo-aórtica. Nos casos de desabamento de válvulas com alargamento do anel realizou-se plástica valvar. Em 48 por cento dos casos foi possível a preservaçao valvar através de suspensao da valva aórtica. Nos 23 doentes em que foi realizada a substituiçao valvar, a técnica de Bentall e De Bono foi utilizada em 16. Em seis pacientes foram associados outros procedimentos cirúrgicos. Em todos os doentes operados a partir de 1986 foi utilizada cola biológica. Em 41 (93 por cento) pacientes a aorta proximnal foi substituída e nos três restantes realizou-se aortoplastia. Cinco pacientes (11 por cento) tiveram morte hospitalar, três por baixo débito, um por sangramento e um por complicaçao neurológica. Dois pacientes (4 por cento) apresentaram morte tardia. O seguimento dos 37 sobreviventes variou de dois a 108 meses, com média de 18: 78 por cento estavam em classe I e os demais em classe II. Dois pacientes que tiveram a valva preservada apresentaram insuficiência aórtica discreta. Três doentes que receberam válvula biológica necessitaram reoperaçao tardiamente, por disfunçao da válvula. Um doente submetido, inicialmente, a aortoplastia e plástica valvar apresentou redissecçao e insuficiência aórtica após 60 meses, sendo reoperado pela técnica de Bentall. No estudo com curva atuarial de sobrevida notamos que os pacientes submetidos a plástica valvar tiveram maior sobrevida. Podemos concluir que: 1) a suspensao valvar é uma técnica satisfatória em pacientes com dissecçoes crônicas da aorta, com baixa mortalidade e menor índice de complicaçoes a médio prazo do que a substituiçao valvar; 2) a identificaçao do mecanismno da insuficiência valvar é fundamental para decisao da tática operatória; 3) o uso da cola biológica facilita o manuseio da aorta e pode diminuir o sangramento intra-operatório; 4) quando é necessária a substituiçao valvar tem-se preferido empregar prótese mecânica dada a maior dificuldade técnica na reoperaçao nesses pacientes; 5) a aortoplastia nao deve ser utilizada devido à alta incidência de redissecçao aórtica.

O espectro da reoperaçäo em cirurgia de coronária / The spectrum of reoperation in coronary surgery

O presente trabalho tem por finalidade analisar os resultados cirúrgicos obtidos nos primeiros 30 dias de pós-operatório de um grupo de 204 pacientes submetidos a reintervençao coronária no Hospital do Coraçao, entre janeiro de 1985 e setembro de 1988. O intervalo ocorrido entre a primeira e a segunda operaçao oscilou entre 1 mês e 16,5 anos (média (7,3 + 3,7), sendo que, na maioria 120/58,8 por cento) dos casos, a indicaçao cirúrgica ocorreu em virtude de se constatar a progressao da doença aterosclerótica envolvendo os enxertos e a circulaçao nativa, enquanto que, em 71 (34,8 por cento) pacientes, observou-se apenas o comprometimento dos enxertos e, finalmente, em 13 (6,4 por cento) pacientes somente a circulaçao nativa apresentava lesoes ateroscleróticas obstrutivas. Cumpre salientar que um pequeno grupo (9/4,4 por cento) deste total de 204 casos sofreu uma terceira intervençao, assim como em 20 (9,8 por cento) pacientes realizaou-se, concomitantemente, correçao cirúrugica de lesoes associadas, além da nova revascularizaçao micocárdica. O perfil clínico desta série mostrou haver predomínio dos homens (180/88 por cento) e da faixa etária entre 50 e 64 anos, que englobou pouco menos que 2/3 dos casos. A hipertensao (38 por cento) e a dislipemia (26,5 por cento) foram os fatores de risco mais presentes. A angina ocorreu em todos os casos, sendo a forma crônica instabilizada a mais freqüente (99/48 por cento). História de infarto do miocárdio ocorreu em 132 (65 por cento) pacientes, sendo a grande maioria (122/60 por cento) com evoluçao acima de 2 meses e 10 (5 por cento) com evoluçao recente. A angioplastia tranluminal foi tentada, com sucesso, em 8 (3,9 por cento) pacientes. As principais diretrizes da técnica cirúrgica cosistiram na heparinizaçao (TCA) entre 200 e 300 seg.) logo no início do procedimento, naqueles pacientes que apresentavam lesoes obstrutivas em pontes pérvias, isolamento do coraçao e vasos da base e das aderências pericárdicas, canulaçao de ambas as cavas, períodos intermitentes de anóxia miocárdica em hipotermia sistêmica moderada, utilizaçao, sempre que possível, de uma ou ambas as mamárias, preponderantemente nos pacientes com idade inferior a 65 anos e tentar a revascularizaçao completa. Foram realizados 547 enxertos coronários (2,7/pacientes), dos quais 311 (56,8 por cento) foram substituiçoes das pontes comprometidas e 236 (42,1 por cento) foram novos enxertos para artérias previamente nao tratadas. A anastomose mamária-coronária foi empregada em 125 (61 por cento) pacientes, em configuraçao unilateral 102 (50 por cento) e bilateral 23 (11 por cento). Pequeno número de casos (20/9,8 por cento) sofreu procedimentos associados, na maioria aneurismectomia do ventrículo esquerdo (VE). Expressiva maioria desta série (127/62,5 por cento) evoluiu rotineiramente; contudo, 58 (28,4 por cento)...