Predictors of Hospitalization in Vitamin K Antagonist Users Presenting with Bleeding at the Emergency Department

Abstract Background Vitamin K antagonists (VKA) are indicated for the prevention of thromboembolic events and reduction of mortality in patients with atrial fibrillation and patients with valvular prostheses. However, their use is associated with bleeding complications and hospitalizations. Predictors of hospital admission for bleeding in these patients are poorly known. Objectives To define the predictors for hospitalization of VKA users who seek emergency care due to bleeding. Methods Single-center, cross-sectional study, with retrospective analysis of electronic medical records from 03/01/2012 to 02/27/2017. Clinical and laboratory variables were compared between patients who were hospitalized and those who were not. A logistic regression model as used, in which the variables were included using the Backward stepwise method, with a p value of 0.05 as the input criterion, a removal value of 0.20 and a confidence interval of 95%. The p-value was considered statistically significant when <0.05. Results A total of 510 patients with bleeding were included, of whom 158 were hospitalized. Predictors of hospitalization were: INR at supratherapeutic levels (OR 3.45; P <0.01; 95% CI 1.58 - 7.51), gastrointestinal bleeding (OR 2.36; P <0.01; CI 95% 1.24 - 4.50), drop in hemoglobin (OR 6.93; P <0.01; 95% CI 3.67 - 13.07), heart failure (OR 1.96; P 0.01; 95% CI 1.16 - 3.30) and need for blood transfusion (OR 8.03; P <0.01; 95% CI 2.98 - 21.64). Conclusion Drop in hemoglobin, heart failure, INR at supratherapeutic levels, gastrointestinal bleeding and need for blood transfusion were associated with hospitalization. Identification of these factors in the initial evaluation would help to define which patients will demand more intensive care.

Internal Validation of a Risk Score for Prediction of Postoperative Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery

Abstract Background: Postoperative atrial fibrillation (POAF) after cardiac surgery has great clinical and economic implications. Many attempts have been made to identify risk factors aiming at a better evaluation of prophylactic treatment strategies. Objective: To perform an internal validation of a risk score for POAF. Methods: A prospective cohort of 1,054 patients who underwent myocardial revascularization and/or valve surgery was included. The risk score model was developed in 448 patients, and its performance was tested in the remaining 606 patients. Variables with a significance level of 5% in the cohort were included and subjected to a multiple logistic regression model with backward selection. Performance statistics was performed using the c-statistic, the chi-square and the Hosmer-Lemeshow (HL) goodness-of-fit, Pearson's correlation coefficient. Results: Four variables were considered predictors of outcome: age (≥ 70 years), mitral valve disease, the non-use or discontinuation of beta-blockers and a positive water balance (> 1,500 mL). The ROC curve was 0.76 (95% confidence interval [CI]: 0.72-0.79). The risk model showed a good ability according to the performance statistics - HL test x(2) = 0.93; p = 0.983 and r = 0.99 (Pearson's coefficient). There was an increase in the frequency of POAF with the increase of the score: very low risk = 0.0%; low risk = 3.9%; intermediate risk = 10.9%; and high risk = 60.0%; p < 0.0001. Conclusion: The predictive variables of POAF allowed us to construct a simplified risk score. This scoring system showed good accuracy and can be used in routine clinical practice.

Comparative Analysis between Transferred and Self-Referred STEMI Patients Undergoing Primary Angioplasty / Análise Comparativa entre Pacientes com IAMCSST Transferidos e Pacientes de Demanda Espontânea Submetidos à Angioplastia Primária

Abstract Background: Studies have shown the benefits of rapid reperfusion therapy in acute myocardial infarction. However, there are still delays during transport of patients to primary angioplasty. Objective: To evaluate whether there is a difference in total ischemic time between patients transferred from other hospitals compared to self-referred patients in our institution. Methods: Historical cohort study including patients with acute myocardial infarction treated between April 2014 and September 2015. Patients were divided into transferred patients (group A) and self-referred patients (group B). Clinical characteristics of the patients were obtained from our electronic database and the transfer time was estimated based on the time the e-mail requesting patient's transference was received by the emergency department. Results: The sample included 621 patients, 215 in group A and 406 in group B. Population characteristics were similar in both groups. Time from symptom onset to arrival at the emergency department was significantly longer in group A (385 minutes vs. 307 minutes for group B, p < 0.001) with a transfer delay of 147 minutes. There was a significant relationship between the travel distance and increased transport time (R = 0.55, p < 0.001). However, no difference in mortality was found between the groups. Conclusion: In patients transferred from other cities for treatment of infarction, transfer time was longer than that recommended, especially in longer travel distances.

Resumo Fundamento: Estudos mostram o benefício da terapia de reperfusão rápida no infarto agudo do miocárdio. No entanto, ainda ocorrem atrasos durante o transporte de pacientes para angioplastia primária. Objetivo: Definir se existe uma diferença no tempo total de isquemia entre pacientes transferidos de outro hospital comparados aos que procuram o serviço espontaneamente. Método: Estudo de coorte histórico, incluindo pacientes atendidos com infarto entre abril de 2014 e setembro de 2015. Os pacientes foram divididos em pacientes transferidos (grupo A) e por demanda espontânea (grupo B). As características clínicas dos pacientes foram retiradas do banco de dados de infarto e o tempo de transferência foi estimado tendo como base o correio eletrônico de acordo com o horário de contato. O nível de significância adotado foi um p < 0,05%. Resultados: A amostra incluiu 621 pacientes, 215 no grupo A e 406 no grupo B. As características populacionais foram semelhantes nos dois grupos. O delta T foi significativamente maior no grupo de pacientes transferidos (385 minutos vs. 307 minutos para o grupo B, p < 0,001) com um atraso decorrente do transporte de 147 minutos. Houve relação significativa da distância de transferência e aumento do tempo de transporte (R = 0,55; p < 0,001). Entretanto, não houve diferença na mortalidade entre os grupos. Conclusão: Pacientes transferidos de outras cidades para tratamento de infarto tem Delta T de transferência acima do recomendado, com tempo ainda mais longo quanto maior a distância a ser percorrida.

Uninterrupted Use of Oral Anticoagulants for the Ablation of Atrial Flutter: A Single Center Cohort of 154 Patients / Uso Ininterrupto de Anticoagulantes Orais na Ablação de Flutter Atrial Istmo-Cavotricuspídeo Dependente: Coorte Unicêntrica de 154 Pacientes

Abstract Background: The uninterrupted use of oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKAs) for electrophysiology procedures has been more and more recommended. The clinical practice in our service recommends the continuous use of these drugs for atrial flutter ablation. There is little evidence as to the uninterrupted use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in this scenario. Objective: To compare the rates of complications related with the uninterrupted use of different types of oral anticoagulants in patients referred to atrial flutter (AFL) ablation. Methods: Historical, single-center cohort of ablation procedures by AFL conducted from November 2012 to April 2016. The primary outcome was the occurrence of hemorrhagic or embolic complication during the procedure. The secondary outcome was the occurrence of stroke or transient ischemic attack (TIA) in follow-up. The statistical significance level was 5%. Results: There were 288 ablations per AFL; 154 were carried out with the uninterrupted use of OAC (57.8% with VKA and 42.2% with NOAC). Mean age was 57 ± 13 years. The rate of hemorrhagic complication during the procedure was 3% in each group (p = NS). The rate of stroke/TIA was, respectively, of 56/1,000 people-year in the VKA group against zero/1,000 people-year in the NOAC group (p = 0.02). Conclusion: In our population there were no hemorrhagic complications regarding the procedure of OAC use uninterruptedly, including NOACs. There was higher occurrence of stroke/TIA in the follow-up of the group of patients undergoing VKAs; however, this difference may not only be a result of the type of OAC used.

Resumo Fundamento: O uso ininterrupto de anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K (AVKs) para procedimentos de eletrofisiologia está sendo cada vez mais recomendado. A prática clínica em nosso serviço é de uso continuado dessas drogas para ablação de flutter atrial. Existem poucas evidências quanto ao uso ininterrupto dos anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) nesse cenário. Objetivos: Comparar as taxas de complicações relacionadas ao uso ininterrupto de diferentes tipos de anticoagulantes orais em pacientes referidos para ablação por flutter atrial (FLA). Métodos: Coorte histórica e unicêntrica dos procedimentos de ablação por FLA realizados no período de novembro de 2012 a abril de 2016. O desfecho primário foi o de ocorrência de complicação hemorrágica ou embólica durante o procedimento. O desfecho secundário foi o de ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT) no acompanhamento. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Resultados: Foram incluídas 288 ablações por FLA; 154 foram feitas com uso ininterrupto de ACO (57,8% com AVK e 42,2% com NOAC). A idade média foi de 57 ± 13 anos. A taxa de complicação hemorrágica durante o procedimento foi de 3% em cada grupo (p = NS). A taxa de AVC/AIT foi, respectivamente, de 56/1.000-pessoas-ano no grupo AVK contra zero/1.000-pessoas-ano no grupo NOAC (p = 0,02). Conclusão: Em nossa população não ocorreram complicações hemorrágicas relacionadas ao procedimento com uso de ACO de forma ininterrupta, incluindo NOACs. Houve maior ocorrência de AVC/AIT no seguimento no grupo de pacientes em uso de AVK, contudo essa diferença pode não ser decorrente apenas do tipo de ACO em uso.

Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation: Development and Evaluation of a Mobile Health Application to Support Shared Decision-Making / Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial: Desenvolvimento e Avaliação de um Aplicativo de Saúde Móvel para Suporte à Decisão Compartilhada

Abstract Background: Atrial fibrillation is responsible for one in four strokes, which may be prevented by oral anticoagulation, an underused therapy around the world. Considering the challenges imposed by this sort of treatment, mobile health support for shared decision-making may improve patients' knowledge and optimize the decisional process. Objective: To develop and evaluate a mobile application to support shared decision about thromboembolic prophylaxis in atrial fibrillation. Methods: We developed an application to be used during the clinical visit, including a video about atrial fibrillation, risk calculators, explanatory graphics and information on the drugs available for treatment. In the pilot phase, 30 patients interacted with the application, which was evaluated qualitatively and by a disease knowledge questionnaire and a decisional conflict scale. Results: The number of correct answers in the questionnaire about the disease was significantly higher after the interaction with the application (from 4.7 ± 1.8 to 7.2 ± 1.0, p < 0.001). The decisional conflict scale, administered after selecting the therapy with the app support, resulted in an average of 11 ± 16/100 points, indicating a low decisional conflict. Conclusions: The use of a mobile application during medical visits on anticoagulation in atrial fibrillation improves disease knowledge, enabling a shared decision with low decisional conflict. Further studies are needed to confirm if this finding can be translated into clinical benefit.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial é causa de um em cada quatro acidentes vasculares cerebrais, que podem ser prevenidos com anticoagulação oral, uma terapia subutilizada globalmente. Considerando os desafios desse tratamento, instrumentos de saúde móvel para suporte à decisão compartilhada podem melhorar o conhecimento do paciente e otimizar o processo decisório. Objetivo: Desenvolver e avaliar um aplicativo móvel para suporte à decisão compartilhada na profilaxia tromboembólica em fibrilação atrial. Métodos: Foi desenvolvido um aplicativo para ser usado durante a consulta médica, contendo um vídeo sobre fibrilação atrial, calculadoras de escores de risco, gráficos explicativos e orientações sobre os fármacos disponíveis para o tratamento. Durante o desenvolvimento, 30 pacientes interagiram com o aplicativo, que foi avaliado qualitativamente e pela aplicação de um questionário de conhecimento sobre a doença e de uma escala de conflito em tomadas de decisão. Resultados: O número de acertos no questionário de conhecimento sobre a doença teve um aumento significativo após a interação com o aplicativo (de 4,7 ± 1,8 para 7,2 ± 1,0, p < 0,001). A escala de conflito em tomadas de decisão, aplicada após a escolha da terapia com o suporte do aplicativo, resultou em uma média de 11 ± 16/100 pontos, indicando baixo conflito decisório. Conclusões: O uso de um aplicativo móvel durante a consulta sobre anticoagulação em fibrilação atrial melhora o conhecimento sobre a doença, permitindo uma escolha compartilhada com baixo conflito decisório. Mais estudos são necessários para verificar se isso se traduz em benefício clínico.

Clinical Differences between Subtypes of Atrial Fibrillation and Flutter: Cross-Sectional Registry of 407 Patients / Diferenças Clínicas entre Subtipos de Fibrilação Atrial e Flutter: Registro Transversal de 407 Pacientes

Atrial fibrillation and atrial flutter account for one third of hospitalizations due to arrhythmias, determining great social and economic impacts. In Brazil, data on hospital care of these patients is scarce.

Preditores de internação hospitalar em pacientes com síncope atendidos em hospital cardiológico / Predictors of hospitalization in patients with syncope assisted in specialized cardiology hospital

FUNDAMENTO: No atendimento ao episódio sincopal é necessário estratificar o risco para melhor diferenciar pacientes que necessitam de internação hospitalar daqueles que podem ser liberados. Os critérios utilizados pelos médicos avaliadores desses pacientes em emergências cardiológicas em nosso meio são desconhecidos. OBJETIVOS: Analisar quais os critérios adotados para internação hospitalar, diferenciá-los dos utilizados nos pacientes liberados e compará-los com os preditores de alto risco definidos pelo escore de OESIL já validado para esse fim. MÉTODOS: Estudo transversal em pacientes diagnosticados com síncope na emergência em nossa instituição no ano de 2011. RESULTADOS: Dos 46.476 atendimentos realizados naquele ano, 216 foram descritos como síncope. Dos 216 pacientes analisados, 39% foram internados, sendo que as principais variáveis associadas à admissão foram síncope prévia, doença cardíaca conhecida, história negativa para acidente vascular encefálico no passado, ECG alterado e possuir plano de súde. Na comparação internação contra não internação, os escores OESIL 0-1 foram associados a maior chance de liberação hospitalar; os escores 2-3 apresentaram maior associação com internação. Um escore OESIL >2 demonstrou razão de chances 7,8 vezes maior de internação comparado com o escore 0 (p < 0,001; IC95%: 4,03-15,11). Aproximadamente 39% dos pacientes não tiveram definição etiológica e em 18% foi identificada uma causa cardiológica. CONCLUSÕES: Fatores como doença cardiovascular conhecida, história sincopal prévia, ausência de AVC prévio, possuir seguro de saúde e eletrocardiograma alterado foram os critérios utilizados pelos médicos em emergência para indicar internação hospitalar. Houve boa correlação entre os critérios clínicos e os critérios de risco do OESIL descritos na literatura.

BACKGROUND: Risk stratification of a syncopal episode is necessary to better differentiate patients needing hospitalization of those who can be safely set home from the emergency department. Currently there are no strict guidelines from our Brazilian medical societies to guide the cardiologist that evaluate patients in an emergency setting. OBJECTIVES: To analyze the criteria adopted for defining the need for hospitalization and compare them with the predictors of high risk for adverse outcome defined by the OESIL score that is already validated in the medical literature for assessing syncope. METHODS: A cross-sectional study of patients diagnosed with syncope during emergency department evaluation at our institution in the year 2011. RESULTS: Of the 46,476 emergency visits made in that year, 216 were due to syncope. Of the 216 patients analyzed, 39% were hospitalized. The variables associated with the need of hospital admission were - having health care insurance, previous known cardiovascular disease, no history of prior stroke, previous syncope and abnormal electrocardiograms during the presentation. In comparison with those not admitted OESIL scores of 0-1 were associated with a greater chance of emergency discharge; 2-3 scores showed greater association with the need of hospitalization. A score > 2 OESIL provided an odds ratio 7.8 times higher for hospitalization compared to score 0 (p <0.001, 95% CI:4,03-15,11). In approximately 39% no etiological cause for syncope was found and in 18% cardiac cause was identified. CONCLUSIONS: Factors such as cardiovascular disease, prior history of syncope, health insurance, no previous stroke and abnormal electrocardiograms, were the criteria used by doctors to indicate hospital admission. There was a good correlation between the clinical judgment and the OESIL criteria for high risk described in literature.

Ablação de arritmias por cateter com mapeamento eletroanatômico exclusivo: uma série de casos / Catheter ablation of arrhythmias exclusively using electroanatomic mapping: a series of cases

FUNDAMENTO: A ablação por cateter possibilita tratamento curativo para diversas arritmias cardíacas. A fluoroscopia é utilizada para localizar e direcionar os cateteres aos pontos causadores de arritmias. Contudo, a fluoroscopia apresenta diversos riscos. O mapeamento eletroanatômico (MEA) apresenta imagem tridimensional sem utilizar raios X, reduzindo os riscos da fluoroscopia. OBJETIVO: Descrevemos uma série de pacientes nos quais foi realizada ablação de arritmias cardíacas com o uso exclusivo de MEA. MÉTODOS: Foram selecionados prospectivamente, de março de 2011 a março de 2012, pacientes com arritmias cardíacas refratárias ao tratamento farmacológico para realização de ablação de arritmias com o uso exclusivo de MEA. Não participaram aqueles com indicação de estudo eletrofisiológico diagnóstico e ablação de fibrilação atrial, taquiarritmias de átrio esquerdo e arritmia ventricular hemodinamicamente instável. Observamos tempo total de procedimento, taxa de sucesso, complicações e se ocorreu necessidade de uso de fluoroscopia durante o procedimento. RESULTADOS: Participaram 11 pacientes, sendo sete do sexo feminino (63%), com idade média de 50 anos (DP ± 16,5). As indicações dos procedimentos foram quatro casos (35%) de flutter atrial, três casos (27%) de síndrome de pré-excitação, dois casos (19%) de taquicardia supraventricular paroxística e dois casos (19%) de extrassístoles ventriculares. A média de duração do procedimento foi de 86,6 min (DP ± 26 min). O sucesso imediato (na alta hospitalar) do procedimento ocorreu em nove pacientes (81%). Não houve complicações durante os procedimentos. CONCLUSÃO: Neste estudo, foi demonstrado que é viável a realização de ablação de arritmias apenas com o uso do MEA, com resultados satisfatórios.

BACKGROUND: Catheter ablation is a treatment that can cure various cardiac arrhythmias. Fluoroscopy is used to locate and direct catheters to areas that cause arrhythmias. However, fluoroscopy has several risks. Electroanatomic mapping (EAM) facilitates three-dimensional imaging without X-rays, which reduces risks associated with fluoroscopy. OBJECTIVE: We describe a series of patient cases wherein cardiac arrhythmia ablation was exclusively performed using EAM. METHODS: Patients who presented with cardiac arrhythmias that were unresponsive to pharmacological therapy were prospectively selected between March 2011 and March 2012 for arrhythmia ablation exclusively through EAM. Patients with indications for a diagnostic electrophysiology study and ablation of atrial fibrillation, left atrial tachyarrhythmias as well as hemodynamically unstable ventricular arrhythmia were excluded. We documented the procedure time, success rate and complications as well as whether fluoroscopy was necessary during the procedure. RESULTS: In total, 11 patients were enrolled in the study, including seven female patients (63%). The mean age of the patients was 50years (SD ±16.5). Indications for the investigated procedures included four cases (35%) of atrial flutter, three cases (27%) of pre-excitation syndrome, two cases (19%) of paroxysmal supraventricular tachycardia and two cases (19%) of ventricular extrasystoles. The mean procedure duration was 86.6 min (SD ± 26 min). Immediate success (at discharge) of the procedure was evident for nine patients (81%). There were no complications during the procedures. CONCLUSION: This study demonstrates the feasibility of performing an arrhythmia ablation exclusively using EAM with satisfactory results.

Sinuisite fúngica: uma análise clínica em nosso meio / Fungal sinusitis: a clinical analysis in our reality

Sinusite fúngica é uma entidade que vem recebendo especial atenção nos dias de hoje, entre as diversas modalidades de afecções do trato respiratório, devido ao aumento de sua incidência. Para fins de classificação, essa patologia se divide em duas formas: não invasiva (sinusite fúngica alérgica, "bola fúngica" ou micetoma) e invasiva (sinusite fúngica invasiva fulminante, sinusite fúngica indolente ou lentamente invasiva). Sua apresentação clínica é inespecífica, não existindo sinais e sintomas definitivos de seu diagnóstico. Este necessita da comprovação microbiológica, histopatológica, radiológica e endoscópica associadas às observações clínicas. O presente estudo tem como objetivo um relato desses principais achados numa população de 26 pacientes estudados prospectivamente.