Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Incidence, Predictors and Evolution of Left Ventricular Function / Marca-passo Definitivo após Implante Valvar Aórtico Transcateter: Incidência, Preditores e Evolução da Função Ventricular Esquerda

Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a well-established procedure; however, atrioventricular block requiring permanent pacemaker implantation (PPI) is a common complication. Objectives: To determine the incidence, predictors and clinical outcomes of PPI after TAVI, focusing on how PPI affects left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVI. Methods: The Brazilian Multicenter TAVI Registry included 819 patients submitted to TAVI due to severe aortic stenosis from 22 centers from January/2008 to January/2015. After exclusions, the predictors of PPI were assessed in 670 patients by use of multivariate regression. Analysis of the ROC curve was used to measure the ability of the predictors; p < 0.05 was the significance level adopted. Results: Within 30 days from TAVI, 135 patients (20.1%) required PPI. Those patients were older (82.5 vs. 81.1 years; p = 0.047) and mainly of the male sex (59.3% vs 45%; p = 0.003). Hospital length of stay was longer in patients submitted to PPI (mean = 15.7 ± 25.7 vs. 11.8 ± 22.9 days; p < 0.001), but PPI affected neither all-cause death (26.7% vs. 25.6%; p = 0.80) nor cardiovascular death (14.1% vs. 14.8%; p = 0.84). By use of multivariate analysis, the previous presence of right bundle-branch block (RBBB) (OR, 6.19; 3.56-10.75; p ≤ 0.001), the use of CoreValve® prosthesis (OR, 3.16; 1.74-5.72; p ≤ 0.001) and baseline transaortic gradient > 50 mm Hg (OR, 1.86; 1.08-3.2; p = 0.025) were predictors of PPI. The estimated risk of PPI ranged from 4%, when none of those predictors was present, to 63%, in the presence of all of them. The model showed good ability to predict the need for PPI: 0.69 (95%CI: 0.64 - 0.74) in the ROC curve. The substudy of 287 echocardiograms during the 1-year follow-up showed worse LVEF course in patients submitted to PPI (p = 0.01). Conclusion: BRD prévio, gradiente aórtico médio > 50 mmHg e CoreValve® são preditores independentes de implante de MPD pós-TAVI. Ocorreu implante de MPD em aproximadamente 20% dos casos de TAVI, o que prolongou a internação hospitalar, mas não afetou a mortalidade. O implante de MPD afetou negativamente a FEVE pós-TAVI.

Resumo Fundamento: O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) está bem estabelecido, porém, o bloqueio atrioventricular, com necessidade de marca-passo definitivo (MPD), é complicação frequente. Objetivo: Determinar a incidência, preditores e desfechos clínicos de implante de MPD após TAVI, focando em como a evolução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), após o TAVI, é afetada pelo MPD. Métodos: No registro brasileiro foram incluídos 819 pacientes submetidos a TAVI por estenose aórtica severa em 22 centros entre janeiro/2008 e janeiro/2015. Após exclusões, os preditores de implante de MPD foram avaliados em 670 pacientes por regressão multivariada. Análise da curva ROC foi utilizada para medir a habilidade dos preditores; p < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Aos 30 dias, 135 pacientes (20,1%) necessitaram de MPD. Tais pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p = 0,047) e predominantemente homens (59,3% vs 45%; p = 0,003). A permanência hospitalar foi maior no Grupo MPD (média= 15,7 ± 25,7 vs. 11,8 ± 22,9 dias; p < 0,001), mas o implante não afetou morte por qualquer causa (26,7% vs. 25,6%; p = 0,80) nem morte cardiovascular (14,1% vs. 14,8%; p = 0,84). Por análise multivariada, a presença prévia de bloqueio de ramo direito (BRD) (OR, 6,19; 3,56-10,75; p ≤ 0,001), o uso da prótese CoreValve® (OR, 3,16; 1,74-5,72; p ≤ 0,001) e gradiente transaórtico basal > 50 mmHg (OR, 1,86; 1,08-3,2; p= 0,025) foram preditores de implante de MPD. O risco estimado de implante de MPD foi 4%, quando nenhum dos fatores de risco estava presente, e 63% na presença de todos. O modelo mostrou boa habilidade de prever a necessidade de MPD: 0,69 (IC95%: 0,64 - 0,74) na curva ROC. Subestudo de 287 ecocardiogramas durante o seguimento de 1 ano mostrou pior evolução da FEVE no Grupo MPD (p = 0,01). Conclusão: Em crianças de 6 a 11 anos, circunferência da cintura aumentada está associada à PA elevada, mesmo quando o IMC é normal. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Hidratação com bicarbonato de sódio não previne a nefropatia de contraste: ensaio clínico multicêntrico / Hydration with sodium bicarbonate does not prevent contrast nephropathy: a multicenter clinical trial

FUNDAMENTO: A exposição ao meio de contraste radiográfico pode causar comprometimento agudo da função renal. Há evidências limitadas e conflitantes de que a hidratação com bicarbonato de sódio previne a Nefropatia Induzida por Contraste (NIC) em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco. OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo determinar se o bicarbonato de sódio é superior à hidratação com soro fisiológico para evitar a nefropatia em pacientes de risco submetidos a cateterismo cardíaco. MÉTODOS: Trezentos e um pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea ou angiografia coronariana com creatinina sérica > 1,2 mg/dL ou Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 50 mL/min, foram randomizados para receber hidratação com bicarbonato de sódio a partir de 1 hora antes do procedimento, e 6 horas após o procedimento, ou hidratação com solução salina a 0,9%. A NIC foi definida como um aumento de 0,5 mg/dL na creatinina em 48h. RESULTADOS: Dezoito pacientes (5,9%) desenvolveram nefropatia induzida por contraste: 9 pacientes no grupo do bicarbonato (6,1%) e 9 pacientes no grupo da solução salina (6,0%), p = 0,97. A variação na creatinina sérica foi semelhante em ambos os grupos, 0,01 ± 0,26 mg/dL no grupo do bicarbonato, e 0,01 ± 0,35 mg/dL no grupo da solução salina, p = 0,9. Não foi observada diferença estatística entre a alteração na taxa de filtração glomerular (0,89 ± 9 mL/ min vs. 2,29 ± 10 mL/min, p = 0,2, grupo do bicarbonato e grupo da solução salina, respectivamente). CONCLUSÃO: A hidratação com bicarbonato de sódio não foi superior ao soro fisiológico na prevenção a nefropatia induzida pelo contraste, em pacientes de risco submetidos a cateterismo cardíaco.

BACKGROUND: Radiographic contrast media exposition can cause acute renal function impairment. There is limited and conflicting evidence that hydration with sodium bicarbonate prevents contrast-induced nephropathy (CIN) in patients undergoing cardiac catheterization. OBJECTIVE: The present study was aimed at determining whether sodium bicarbonate is superior to hydration with saline to prevent nephropathy in patients at risk undergoing cardiac catheterization. METHODS: Three hundred and one patients undergoing coronary angiography or percutaneous coronary intervention with serum creatinine > 1.2mg/dL or glomerular filtration rate (GFR) < 50ml/min were randomized to receive hydration with sodium bicarbonate starting 1 hour before the procedure and 6 hours after the procedure, or hydration with 0.9% saline. CIN was defined as an increase of 0.5mg/dL in creatinine in 48h RESULTS: Eighteen patients (5.9%) developed contrast induced nephropathy: 9 patients in the bicarbonate group (6.1%) and 9 patients in the saline group (6.0%), p = 0.97. The change in serum creatinine was similar in both groups, 0.01 ± 0.26 mg/dL in the bicarbonate group and 0.01 ± 0.35 mg/dL in the saline group, p = 0.9. No statistical difference was observed between the change in glomerular filtration rate (0.89 ± 9 ml/min vs. 2.29 ± 10 ml/min, p = 0.2 bicarbonate group and saline group, respectively). CONCLUSION: Hydration with sodium bicarbonate was not superior to saline to prevent contrast media induced nephropathy in patients at risk undergoing cardiac catheterization.

Evolução clínica pós-stent coronariano em pacientes submetidos a transplante de rim / Clinical outcome of renal transplant patients after coronary stenting

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos a transplante de rim, portadores de doença arterial coronariana, que foram tratados com implante de stent coronariano (ATC-ST). MÉTODOS: Entre julho de 1998 e novembro de 2004, foram realizados, no total, 3.334 transplantes de rim em nossa Instituição (Hospital do Rim e Hipertensão). Desse total, 33 pacientes previamente submetidos a transplante de rim fizeram ATC-ST para o tratamento de 62 estenoses graves em 54 artérias coronárias, nos quais foi realizada análise retrospectiva. O registro dos eventos clínicos foi feito por meio de análise do prontuário médico, consulta médica e ligações telefônicas. RESULTADOS: No seguimento clínico de 30 meses, após a ATC-ST, observou-se que 67 por cento dos pacientes permaneceram assintomáticos, 18 por cento dos pacientes apresentaram quadro de angina estável, 6 por cento apresentaram síndrome coronariana aguda sem supra de ST e 3 por cento apresentaram síndrome coronariana aguda com supra de ST. Não houve pacientes com acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva ou morte cardíaca. Houve três mortes não-cardíacas. Foi observado índice de reestenose de 9 por cento, que é comparável ao dos estudos de stent farmacológico. CONCLUSÃO: Concluímos que pacientes submetidos a transplante de rim que desenvolveram doença arterial coronariana e que foram tratados com stent coronariano tiveram baixo porcentual de reestenose clínica, provavelmente relacionado ao regime de imunossupressão administrado para evitar rejeição renal.

OBJECTIVE: To assess the clinical outcome of renal transplant patients who developed coronary artery disease and were treated with coronary stenting (TCA-ST). METHODS: A total of 3,334 renal transplants were performed in our service - Hospital do Rim e Hipertensão - HRH (Kidney and Hypertension Hospital) from July, 1998 to November, 2004. During this period, 33 of the renal transplant patients underwent TCA-ST to treat 62 severe stenoses in 54 coronary arteries. A retrospective analysis was performed with renal transplant patients undergoing TCA-ST at HRH. The clinical events were registered using medical charts, medical visits and phone calls. RESULTS: During the 30-month clinical follow-up after TCA-ST, 67 percent of the patients remained asymptomatic, 18 percent presented stable angina, 6 percent presented acute coronary syndrome without ST-segment elevation (ACSWSTE), and 3 percent presented acute coronary syndrome with ST-segment elevation (ACSSTE). No strokes, CHF or cardiac deaths were observed. Three non-cardiac deaths occurred. A restenosis rate of 9 percent was observed, which is comparable to those found in studies on drug-eluting stents. CONCLUSION: In conclusion, renal transplant patients who developed CAD and were treated with coronary stenting had a low rate of in-stent restenosis, probably related to the immunosuppressive regimen given to prevent kidney rejection.

Doença arterial coronariana e doença renal crônica / Coronary artery disease and chronic kidney disease

A doença renal crônica é uma condição cada vez mais prevalente. À medida que as epidemias de obesidade e diabetes melito se agravam, que a taxa de controle adequado da hipertensão permanece abaixo de 30% e que a expectativa de vida aumenta, é muito provável que a incidência e a prevalência da doença renal crônica também continuem aumentando. A doença renal crônica aumenta muito o risco para eventos cardiovasculares e vários dos principais fatores de risco para doença arterial coronariana são também fatores de risco para doença renal crônica. A maior gravidade da doença arterial coronariana em pacientes com doença renal crônica se traduz em maior mortalidade precoce e tardia de todos os eventos clínicos e na resposta terapêutica uniformemente inferior a todas as intervenções farmacológicas e não-farmacológicas. A maioria dos pacientes com doença renal crônica em estágio de 1 a 4 evolui para óbito cardiovascular antes de alcançar o estágio 5 (taxa de filtração glomerular < 15 ml/min ou diálise). Assim, a principal razão para o diagnóstico precoce da doença renal crônica é a prevenção do óbito cardiovascular. A prevalência da doença renal crônica estágio 5 no Brasil tem aumentado a uma taxa de 8% por ano: em 2005, havia cerca de 70 mil pacientes em programa de diálise e cerca de 3.500 transplantes renais estão sendo realizados anualmente. Assim, no Brasil, como na maioria dos outros países, considerando todos os estágios da doença, 25% a 30% de pacientes da prática médica cardiológica têm doença renal crônica, o que exige conscientização e preparo do especialista.

Chronic kidney disease prevalence is increasing. As obesity and diabetes mellitus epidemics get worse, hypertension well-controlled rate remains below 30% and life expectation continually increases, it's very likely that chronic kidney disease prevalence will increase even more. Chronic kidney disease increases the risk for cardiovascular events and most of the cardiovascular risk factors are also risk factors for chronic kidney disease. Coronary artery disease in patients with chronic kidney disease is usually worse than in non chronic kidney disease patients. This can be seen in the coronary events higher mortality and in the inferior response to pharmacological and non pharmacological interventions. The majority of patients with chronic kidney disease stages 1 to 4 have cardiovascular death before they reach stage 5 (glomerular filtration rate <15 ml/min or dialysis). Therefore, the main reason for early chronic kidney disease diagnosis is to prevent cardiovascular death. Stage 5 chronic kidney disease in Brazil increases at the rate of 8% per year. In 2005, there were close to 70,000 patients on dialysis and 3,500 renal transplants are being performed annually. In Brazil, as in most of the other countries, taking into account all stages of the disease, 25% to 30% of patients in the clinical cardiology practice have chronic kidney disease, what warrant awareness and specific clinical skills.

Evolução clínica pós-stent coronário em pacientes submetidos a transplante de rim / Clinical outcome of renal transplant patients after coronary stenting

Objetivo: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos a transplante de rim, portadores de doença arterial coronariana, que foram tratados com implante de stent coronariano (ATC-ST). Método: Entre julho de 1998 e novembro de 2004, foram realizados, no total, 3.334 transplantes de rim em nossa instituição (Hospital do Rim e Hipertensão - HRH). Desse total, 33 pacientes previamente submetidos a transplante de rim fizeram ATC-ST para tratamento de 62 estenoses graves em 54 artérias coronárias, nos quais foi realizada análise retrospectiva. O registro dos eventos clínicos foi feito por meio de análise do prontuário médico, consulta médica e ligações telefônicas. Resultados: No seguimento clínico de 30 meses, após a ATC-ST, observouse que 64% dos pacientes permaneceram assintomáticos, 18% dos pacientes apresentaram quadro de angina estável, 6% apresentaram síndrome coronariana aguda sem supra de ST e 3% apresentaram síndrome coronariana aguda com supra de ST. Houve três (9%) mortes não cardíacas. Não houve pacientes com acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva ou morte cardíaca. Foi observado índice de reestenose de 9%, o qual é comparável aos estudos de stent farmacológico. Conclusão: Concluímos que pacientes submetidos a transplante de rim, que desenvolveram doença arterial coronariana e que foram tratados com stent coronário, tiveram baixo porcentual de reestenose clínica, provavelmente relacionado ao regime de imunossupressão administrado para evitar a rejeição renal.

Objective: To assess the clinical outcome of renal transplant patients who developed coronary artery disease and were treated with coronary stenting (TCA-ST). Method: A total of 3.334 renal transplants were performed in our service-Hospital do Rim e Hipertensão-HRH (Kidney and Hypertension Hospital) from July,1998 to November, 2004. During this period, 33 of the renal transplant patients underwent TCA-ST to treat 62 severe stenoses treated in 54 coronary arteries. A retrospective analysis was performed with renal transplant patients undergoing TCA-ST at HRH. The clinical events were registered using medical charts, medical visits and phone calls. Results: During the 30 months clinical follow-up after TCA-ST, 64% of the patients remained asymptomatic, 18% presented stable angina, 6% presented acute coronary syndrome without ST-segment elevation (ACSWSTE) and 3% presented acute coronary syndrome with ST-segment elevation (ACSSTE). Three (9%) noncardiac deaths occurred. No strokes, CHF or cardiac deaths were observed. A restenosis rate of 9% was observed, which is comparable to those found in studies on drug-eluting stents. Conclusion: In conclusion, renal transplant patients who developed coronary artery disease and were treated withcoronary stenting had a low rate of in-stent restenosis, probably related to the immunosuppressive regimen given to prevent kidney rejection.