Marginal grafts increase early mortality in liver transplantation / Enxertos marginais aumentam a mortalidade precoce no transplante de fígado

CONTEXT AND OBJECTIVE: Expanded donor criteria (marginal) grafts are an important solution for organ shortage. Nevertheless, they raise an ethical dilemma because they may increase the risk of transplant failure. This study compares the outcomes from marginal and non-marginal graft transplantation in 103 cases of liver transplantation due to chronic hepatic failure. DESIGN AND SETTING: One hundred and three consecutive liver transplantations to treat chronic liver disease performed in the Liver Transplantation Service of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo between January 2001 and March 2006 were retrospectively analyzed. METHODS: We estimated graft quality according to a validated scoring system. We assessed the pre-transplantation liver disease category using the Model for End-Stage Liver Disease (MELD), as low MELD (< 20) or high MELD (> 20). The parameters for marginal and non-marginal graft comparison were the one-week, one-month and one-year recipient survival rates, serum liver enzyme peak, post-transplantation hospital stay and incidence of surgical complications and retransplantation. The significance level was 0.05. RESULTS: There were no differences between the groups regarding post-transplantation hospital stay, serum liver enzyme levels and surgical complications. In contrast, marginal grafts decreased overall recipient survival one month after transplantation. Furthermore, low-MELD recipients of non-marginal grafts showed better one-week and one-month survival than did high-MELD recipients of marginal livers. After the first month, patient survival was comparable in all groups up to one year. CONCLUSION: The use of marginal graft increases early mortality in liver transplantation, particularly among high-MELD recipients.

CONTEXTO E OBJETIVO: A utilização de doadores com critérios expandidos (enxertos marginais) é uma importante solução para a carência de órgãos para transplante. No entanto, isto suscita importante dilema ético porque esses órgãos podem aumentar a chance de insucesso do transplante. Este estudo compara os resultados do transplante de órgãos marginais e não-marginais em 103 pacientes portadores de doença hepática crônica. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Cento e três transplantes consecutivos de fígado por doença hepática crônica realizados no Serviço de Transplante de Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foram retrospectivamente analisados, compreendendo o período de janeiro de 2001 a março de 2006. MÉTODOS: A qualidade do enxerto foi calculada utilizando sistema de pontuação validado. A doença hepática do receptor também foi classificada em MELD (Model for End-Stage Liver Disease) baixo (< 20) e MELD alto (> 20). Os parâmetros avaliados na comparação entre receptores de órgãos marginais e não-marginais foram: sobrevida do paciente em uma semana, um mês e um ano, pico sérico das enzimas hepatocelulares, dias de internação pós-transplante e incidência de complicações cirúrgicas e retransplantes. O índice de significância foi de 0.05. RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de internação pós-transplante, pico sérico das enzimas hepatocelulares e incidência de complicações cirúrgicas. Em contraste, a utilização de enxertos marginais diminuiu a sobrevida global de um mês. Os receptores de enxertos não-marginais com baixo MELD apresentaram melhor sobrevida em uma semana e um mês do que os receptores de enxertos marginais com alto MELD. Após o período de um mês, a taxa de sobrevida foi similar até um ano em todos os grupos. CONCLUSÃO: Em conclusão, o uso de enxerto marginal aumenta mortalidade precoce no transplante de fígado, principalmente nos receptores com alto MELD.

Pancreatectomia distal videolaparoscópica em pacientes com cistadenoma de pâncreas / Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cystadenomas

RACIONAL: O diagnóstico de tumores císticos do pâncreas vem aumentando nos últimos anos. Estes tumores acometem geralmente pacientes do sexo feminino e apresentam poucos sintomas. Sua remoção por videolaparoscopia está indicada em pacientes selecionadas, principalmente quando localizados na região distal do pâncreas. OBJETIVOS: É apresentada a experiência inicial de um grupo de cirurgiões na realização de pancreatectomia distal por videolaparoscopia em pacientes com cistadenoma pancreático. MATERIAL E MÉTODOS: Três pacientes do sexo feminino (idade média, 55 anos) foram submetidas a ressecção pancreática por videolaparoscopia entre setembro de 2001 e dezembro de 2003. RESULTADOS: A ressecção pancreática por videolaparoscopia foi realizada com sucesso nas três doentes. O tempo cirúrgico variou de 4 a 6 horas. O sangramento operatório foi mínimo em todos os casos. A aplicação do grampeador endoscópico foi difícil em uma paciente devido à espessura do pâncreas. As três pacientes evoluíram bem, recebendo alta entre o 2° e o 5° dia pós-operatório. Duas apresentaram fístula pancreática com resolução após tratamento conservador. CONCLUSÃO: A pancreatectomia laparoscópica é factível, pode trazer benefícios aos pacientes portadores de neoplasia cística da porção distal do pâncreas, com pouca dor pós-operatória, curto tempo de permanência hospitalar, baixo índice de complicações e melhor resultado estético.

Critical analysis of the allocation policy for liver transplantation in Brazil

Liver transplantation is now the standard treatment for end-stage liver disease. Given the shortage of liver donors and the progressively higher number of patients waiting for transplantation, improvements in patient selection and optimization of timing for transplantation are needed. Several solutions have been suggested, including increasing the donor pool; a fair policy for allocation, not permitting variables such as age, gender, and race, or third-party payer status to play any role; and knowledge of the natural history of each liver disease for which transplantation is offered. To observe ethical rules and distributive justice (guarantee to every citizen the same opportunity to get an organ), the "sickest first" policy must be used. Studies have demonstrated that death has no relationship with waiting time, but rather with the severity of liver disease at the time of inclusion. Thus, waiting time is no longer part of the United Network for Organ Sharing distribution criteria. Waiting time only differentiates between equally severely diseased patients. The authors have analyzed the waiting list mortality and 1-year survival for patients of the State of Säo Paulo, from July 1997 through January 2001. Only the chronological criterion was used. According to "Secretaria de Estado da Saúde de Säo Paulo" data, among all waiting list deaths, 82.2 percent occurred within the first year, and 37.6 percent within the first 3 months following inclusion. The allocation of livers based on waiting time is neither fair nor ethical, impairs distributive justice and human rights, and does not occur in any other part of the world

Complicaçöes das pancreatites crônicas em Säo Paulo / Complications of chronic pancreatitis in Sao Paulo (Brasil)

As pancreatites cronicas (PC) apresentam caracteristicas peculiares em diferentes areas geograficas. Com o intuito de avaliar as caracteristicas clinicas, em particular a frequencia e a etiopatogenia das complicacoes das PC em Sao Paulo comparativamente a outros centros, foram analisados, retrospectivamente, 545 portadores desta afeccao. Destes, 493 (90,5 por cento) eram do sexo masculino e 52 (9,5 por cento) do feminino, com idades variando entre 8 e 88 anos (38,2 + ou - 9,3 anos). Os principais fatores etiologicos foram apresentados por: alcoolismo cronico em 509 dos 545 pacientes (93,4 por cento), hereditariedade em quatro (0,7 por cento), desnutricao em tres (0,5 por cento), alteracoes metabolicas em tres (0,5 por cento), alteracoes metabolicas em tres (0,5 por cento) e obstrucao ao fluxo pancreatico em dois pacientes (0,3 por cento)...

Sindrome de Bouveret: relato de caso / Bouveret's syndrome: case report

Os autores apresentam uma paciente de 87 anos de idade com leucemia linfoide cronica e o quadro de obstrucao digestiva alta, causado por uma fistula colecisto-duodenal com obstrucao duodenal (sindrome de Bouveret). A paciente foi tratada cirurgicamente, sendo realizada extracao do calculo atraves de gastrotomia e gastroenteroanastomose, com boa evolucao pos-operatoria. Em virtude da raridade desta sindrome, os autores apresentam uma revisao da literatura com enfase nos metodos diagnosticos e terapeuticos desta afeccao.

Derrames cavitarios em portadores de pancreatite cronica / Internal pancreatic effusion in patients with chronic pancreatitis

Com o intuito de investigar eventuais causas responsaveis pelos derrames cavitarios em portadores de pancreatite cronica de etiologia alcoolica, bem como a elevada frequencia dessa complicacao em nosso meio, foram analisados e comparados varios parametros referentes a dados gerais, epidemiologicos, clinicos, laboratoriais e radiologicos em 98 portadores de pancreatite cronica, todos alcoolatras cronicos, divididos em dois grupos: Grupo I: 49 pacientes sem derrame cavitario, Grupo II: 49 pacientes com derrame cavitario. A analise comparativa dos resultados evidenciou a participacao fundamental das fistulas pancreaticas na genese dos derrames cavitarios, resultantes da ruptura de cistos e/ou dos proprios ductos pancreaticos. A elevada frequencia dos DCP observada em portadores de PC de etiologia alcoolica em nosso meio deve-se, provavelmente, as lesoes morfologicas mais intensas e frequentes comparativas a outros centros.

Etiologia das pancreatites crônicas em Säo Paulo: estudo de 407 casos / Etiology of chronic pancreatitis in Säo Paulo: study of 407 cases

Foram investigados os fatores etiológicos das pancreatites crônicas em 407 portadores desta afecçäo. Observou-se que 381 dos pacientes (93,6%) apresentaram história de importante ingestäo alcoólica (média =295,3 ñ 171,3 gramas de etanol puro), num período médio de 19,2 ñ 6,0 anos. O início da ingestäo alcoólica situou-se, em média, aos 19,4 ñ 8,0 anos. Nos 26 pacientes restantes, ficou caracterizada a forma hereditária em quatro (1,0%), a obstrutiva em dois (0,5%) e a carencial em dois (0,5%). Nenhum fator etiológico pôde ser detectado em 18(4,4% dos pacientes. A média de idade do início dos sintomas e do estabelecimiento do diagnóstico variou de acordo com os diferentes fatores etiológicos. O inquérito alimentar evidenciou que, de maneira geral, os portadores de pancreatites crônicas consumiam significativamente (< 0,01) mais proteínas que os controles. Säo discutidas certas particulariedades dos portadores de pancreatites crônicas em nosso meio e realçada a elevada incidência do estilismo crônico nesta afecçäo

Tratamento cirúrgico da ascite e do derrame pleural em pacientes com pancreatite crônica / Surgical treatment of ascites and pleural effusion in patients with chronic pancreatitis

O tratamento tanto da ascite como do derrame pleural associados a pancreatite crônica permanece controverso. De um total de 225 doentes com pancreatite crônica submetidos a tratamento cirúrgico 31 apresentavam derrames cavitários: 19 tinham apenas ascite; dez derrame pleural e dois apresentavam as duas condiçöes. O diagnóstico foi feito pelo encontro de níveis elevados da amilase e proteínas no líquido ascítico e pleural. Todos os doentes foram tratados cirurgicamente, sendo 17 submetidos a drenagem externa: 13 a derivaçäo interna e um a ressecçäo pancreática. Houve necessidade de reoperaçäo em 8/17 das drenagem externas e 1/13 das derivaçöes internas (p < 0,05). Näo houve mortalidade nesta série. Embora a drenagem externa seja seguida de grande número de reintervençöes este método pode ser utilizado nas situaçöes onde as condiçöes gerais e locais näo permitiam a realizaçäo de cirurgias mais complexas

Persistent jaundice in calcifying chronic pancreatitis

A icterícia persistente como resultado de estenose de colédoco distal, em indivíduos com pancreatite crônica, é encontrada entre dez e 25% de casuísticas publicadas. A conseqüência observada nestes pacientes é, em período variável de evoluçäo, a cirrose biliar. Este fato, no entanto, näo é verificado unanimente por todos os autores. Entre janeiro de 1972 e dezembro de 1980, 149 pacientes foram internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, na Universidade de Säo Paulo para tratamento cirúrgico de pancreatite crônica. Entre eles, 45 (30,2%) foram operados concomitantemente por estenose de ducto biliar. Deste grupo, onze pacientes tiveram, no período pré-operatório colestase persistente e seu tratamento cirúrgico e posterior seguimento säo objeto desta comunicaçäo. Dois dos pacientes deste grupo já haviam sido operados: um havia sido submetido à pancreatojejunostomia e outro à pseudocistojejunostomia associada à colecistojejunostomia. Dois outros pacientes haviam sido submetidos à drenagem externa da via biliar para tratamento de colangite. Os onze pacientes foram submetidos à hepaticojejunostomia em Y de Roux. A exceçäo dos dois pacientes que já haviam tido operaçäo que tratasse a pancreatite crônica, os nove restantes tiveram diferentes abordagens do pâncreas, concomitante à derivaçäo biliar. Seis destes foram submetidos à pancreatojejunostomia à Puestow II, dois a pseudocistojejunostomia e um à operaçäo de Whipple. O seguimento pós-operatório foi de seis meses a sete anos. A ocorrência de fístula biliar que se fechou espontaneamente foi a única complicaçäo pós-operatória imediata. No período tardio houve dois óbitos por úlcera gástrica hemorrágica. Em um desses casos, o evento fatal ocorreu após quadro de colangite, e no outro a úlcera se desenvolveu no período pós-operatório. Com base nestes bons resultados, os autores recomendam o uso da hepaticojejunostomia em Y de Roux para tratamento da colestase persistente concomitante à pancreatite crônica