Diagnóstico tardío de síndrome WHIM / Late diagnosis of WHIM sydrome

El síndrome WHIM es una inmunodeficiencia primaria de herencia autosómica dominante, debida a mutaciones en el gen CXCR4, que se caracteriza por verrugas cutáneo-mucosas, hipogammaglobulinemia, infecciones bacterianas recurrentes y mielocatesis. El tratamiento se basa en el uso de antibióticos profilácticos, gammaglobulina en dosis sustitutiva y factores estimulantes de colonias de granulocitos o de granulocitos y macrófagos, en forma crónica. Presentamos el caso de una mujer de 21 años que comenzó a los 10 meses de edad con leucopenia y al siguiente año múltiples infecciones con hipogammaglobulinemia requiriendo gammaglobulina endovenosa durante los episodios. Evolucionó con neutropenia crónica. Una punción aspiración de médula ósea mostró la serie mieloide aumentada con ligero predominio de elementos inmaduros. El cuadro fue interpretado como inmunodeficiencia común variable debido a la asociación de múltiples cuadros infecciosos, niveles disminuidos de IgG, IgM e IgA y linfopenia con disminución de linfocitos B de memoria, por lo que comenzó tratamiento sustitutivo con gammaglobulina endovenosa más antibióticos profilácticos. A los 20 años se registraron pequeñas verrugas en manos que progresaron hacia antebrazos, abdomen, cara y rodillas. Se realizaron estudios moleculares para la búsqueda de mutaciones en el gen CXCR4 donde se detectó la mutación p.Arg334STOP en estado heterocigota confirmando el diagnóstico de síndrome WHIM, que es una inmunodeficiencia infrecuente y de difícil diagnóstico.

WHIM syndrome is a primary autosomal dominant immuno deficiency due to CXCR4 mutations characterized by mucocutaneous warts, hypogammaglobulinemia, recurrent bacterial infections and myelokathesis. Treatment consists in prophylactic antibiotics, immunoglobulin replacement and granulocyte or granulocyte/monocyte colony stimulating factors. We present the case of a 21 year old woman who showed leukopenia at 10 months of age and one year later multiple infections with hypogammaglobulinemia requiring intravenous immunoglobulin. During follow up she developed chronic neutropenia. A bone marrow aspiration showed increased myeloid series with predominance of immature elements. On the basis of infections, low levels of IgG, IgA, IgM and lymphopenia with absent memory B cells, a diagnosis of common variable immunodeficiency was made. She started intravenous immunoglobulin replacement and prophylactic antibiotics. At age 20, small warts in hands that progressed to forearms, knees, abdomen and face were recorded. CXCR4 gene sequencing was done detecting a heterozygous p.Arg334STOP mutation, confirming WHIM syndrome. This disease is infrequent and difficult to diagnose.

Series de Pediatría Garrahan. El niño con problemas respiratorios / Garrahan Pediatrics Series. The child with respiratory problems

La patología respiratoria presenta un gran desafío para las instituciones de salud, por su frecuencia, su complejidad diagnóstica y terapéutica y la carga que representa en costos económicos y vitales. Estos conceptos se extienden a todos los grupos etarios y sus características han ido cambiando a lo largo del tiempo ante los avances producidos en las inmunizaciones, los métodos diagnósticos y los tratamientos. Aún así, las infecciones respiratorias bajas son todavía la causa más frecuente de consulta, internación, morbilidad crónica, discapacidad y mortalidad en pediatría. Este nuevo volumen aborda esta temática especial y entre sus características se destacan: El estudio de las patologías más frecuentes en los diferentes ámbitos de atención pero en particular en el primer nivel, con una exposición centrada en los aspectos que facilitan el diagnóstico rápido y el tratamiento adecuado, con el menor uso de recursos y con pautas que fijan la derivación oportuna hacia el especialista o hacia una institución de mayor complejidad. El desarrollo de importantes temas, como la patología obstructiva de la vía aérea superior, su estudio diagnóstico y sus formas recurrentes; bronquiolitis; las intercurrencias respiratorias en pacientes con condiciones clínicas especiales; y la supuración pleuropulmonar. La inclusión, en todos los capítulos, de casos clínicos con su evolución y desenlace, textos destacados con los principales conceptos y puntos claves para recordar. Una obra sólida y práctica, que transmite la experiencia de los profesionales de una institución del prestigio internacional del Hospital dePediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, dedicada a todos los pediatras, dondequiera que trabajen al servicio de la salud de los niños.

Síndrome de activación macrofágica en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica: análisis de 17 casos observados en un hospital terciario / Macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: analysis of 17 cases followed in a tertiary hospital

Introducción. El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una grave complicación de ciertas enfermedades reumáticas, especialmente la artritisidiopática juvenil sistémica (AIJS). El objetivo deeste trabajo es describir las manifestaciones clínicas y bioquímicas de pacientes con AIJS que desarrollaron SAM, así como su respuesta a diferentes esquemas terapéuticos.Población, material y métodos. Estudio observacional y restrospectivo de un grupo de niños con diagnóstico de AIJS que desarrollaron un SAM entre1993 y 2007. El diagnóstico de SAM se realizó sobre la base de elementos clínicos, bioquímicos y,en algunos casos, histopatológicos.Resultados. Se incluyeron 17 pacientes (14 niñas).La edad de los niños varió entre 1 y 16 años (mediana10 años). El SAM se desarrolló en el primer año de evolución de AIJS en 10 niños (en 6 fue la manifestacióninicial). Sus principales características fueron:fiebre continua (100%), hepatomegalia (100%),esplenomegalia (76%), erupción cutánea (59%),adenomegalias (53%), hemorragias (53%), compromisodel sistema nervioso central (SNC) (41%),edemas (29%); enzimas hepáticas elevadas (94%),plaquetopenia (76%), eritro sedimentación normal (76%), hipertrigliceridemia (71%), coagulopatía65%), leucopenia (59%), hipofibrinogenemia (47%);se halló hemofagocitosis en 9 de 13 (69%) pacientes biopsiados. El tratamiento incluyó corticosteroides en altas dosis en 17 (100%) casos, inmunosupresoresen 6 (35%). Doce (71%) pacientes remitieron y 529%) fallecieron en fallo multisistémico. Conclusiones. El SAM es un síndrome de variable gravedad que ocasiona morbimortalidad significativa.La presencia de fiebre continua, hepatosplenomegalia,coagulopatía, compromiso del SNC,citopenias hemáticas y normalización de la eritro sedimentaciónen un niño con AIJS deben despertar lasospecha diagnóstica, aun sin evidencia de hemofagocitosis.

Introduction. Macrophage activation syndrome is a severe complication of certain rheumatic diseases, mainly systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA).The objective of this presentation is to describe the clinical and biochemical features of patients with SJIA who developed MAS, and their response to different therapeutic regimes. Population, materials and methods. Retrospective, observational analysis of children with a diagnosis of SJIA who developed MAS between 1993 and 2007. Diagnosis of MAS was formulated based upon clinical, biochemical and, in some cases, histopathological evidence. Results. Seventeen children (14 girls) were included. Age varied between 1 and 16 years (median 10 years). MAS developed during the first year of AIJS course in 10 children (it was the presenting manifestation in 6). Its main features were: continuous fever (100%), hepatomegaly (100%), splenomegaly (76%), cutaneous rash (59%), lymphadenopathy (53%), hemorrhage (53%), CNS involvement (41%), edema (29%); elevated liver enzimes (94%), thrombocytopenia (76%), normal sedimentation rate (76%), hypertriglyceridemia (71%), coagulopathy (65%), leukopenia (59%), hypofibrinogenemia (47%); hemofagocytosis was found in 9 out of 13 (69%) patients who underwent biopsy. High-dose corticosteroids were prescribed in 17 cases and immunosupressants in 6. Twelve patients remitted and 5 died due to multiorgan failure. Conclusions. MAS is a syndrome of variable severity that may cause significant morbimortality. Presence of continuous fever, hepatosplenomegaly, coagulopathy, CNS involvement, cytopenias and normal sedimentation rate in a child with AIJS should prompt diagnosis, even without evidence of hemophagocytosis. Immunosuppressive therapy was effective in the majority of the studied patients.