Manuseio da dissecçäo aórtica envolvendo artéria coronária direita / Management of aortic dissection involving the right coronary artery

É conhecido o fato de que a dissecçao aórtica pode envolver as artérias coronárias, Entretanto, somente alguns artigos fazem referência ao tratamento cirúrgico dessa afecçao. Apresentamos o seguimento de 11 pacientes acometidos por disseçao da aorta ascendente envolvendo a artéria coronária direita e que se submeteram à operaçao em nossa Instituiçao - Instituto do Coraçao do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. Em 2 pacientes o óstio coronariano esquerdo também foi afetado. Em 7 pacientes a dissecçao foi aguda e, em 4, crônica. A aorta ascendente foi substituída por enxerto tubular de Dacron em todos os pacientes; ponte de veia safena para a coronária direita ou enxerto de gore-tex para o óstio coronariano ou artéria coronária direita foi realizado em 9 pacientes e reimplante de ambas as coronárias dissecadas em 2. Houve 3 (27,3 por cento) mortes no pós-operatório recente, devido a síndrome de baixo débito e infarto do miocárdio. Dois pacientes acometidos por síndrome de Marfan faleceram no 14º mês de pós-operatório por doença hepática, e outro devido a rotura da aorta descendente no 39ºmês. Os 6 pacientes restantes foram acompanhados por um período que variou de 78 a 96 meses (média de 83 meses). Tal experiência sugere que, apesar de significar alto risco, o envolvimento do óstio coronariano direito na dissecçao da aorta é um acometimento que pode ser manejado com sucesso através de alguns procedimentos cirúrgicos, quando realizados antes do surgimento de complicaçoes irreversíveis.

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar crônica: análise da experiência inicial / Surgical treatment of chronic pulmonary embolism: analysis of the initial experience

Após a tromboembolia pulmonar aguda, na maioria dos casos, ocorre lise com recanalizaçao dos ramos pulmonares. Entretanto, em pequeno, mas indeterminado número de pacientes (pts) com embolia pulmonar (EP) crônica, a incompleta resoluçao do material embólico pode resultar em grave hipertensao pulmonar. A tromboendarterectomia pulmonar (TP) é uma opçao, especialmente quando a obstruçao é proximal e os pts apresentam falência ao tratamento clínico. Dentre as técnicas cirúrgicas já empregadas, a que utiliza, atualmente, a esternotomia com circulaçao extracorpórea (CEC) e parada circulatória total (PCT) é a que tem apresentado melhores resultados. Até janeiro/95 foram operados 15 pts portadores de EP recurrente. A arteriografia pulmonar mostrou comprometimento bilateral em 66,7 por cento dos casos. Esternotomia foi realizada em 73,3 por cento dos pts. Nestes pts, a técnica utilizada foi a TP por traçao retrógrada dos trombos. Circulaçao extracorpórea foi utilizada em todos os pts, com tempo médio de 124,8 min, sendo em 66,7 por cento dos casos realizada PCT, com tempo médio de 34,2 min. Os valores pressóricos médios na artéria pulmonar eram 91/32/55 mmHg no pré e apresentaram queda para 52/15/27 mmHg no pós-operatório. Houve l (6,7 por cento) óbito hospitalar por coagulopatia e l tardio devido a problemas nao relacionados à operaçao. Dos 13 pts vivos, l (7,7 por cento) apresentou reobstruçao e 12 (92,3 por cento ) encontram-se assintomáticos sob anticoagulaçao oral, tendo retornado às atividades habituais, em um período de seguimento de até 165 meses (média 47m). Em conclusao, a TP realizada por esternotomia e, quando necessário, com auxílio de PCT é procedimento viável e seguro para resoluçao de EP crônica, levando à remissao da sintomatologia destes pts e à manutençao do resultado a longo prazo.

A insuficiência da valva aórtica na dissecçäo crônica da aorta proximal: troca ou reconstruçäo valvar? / Aortic valve insufficiency in chronic dissection of proximal aorta: valve replacement or reconstruction?

Com o objetivo de avaliar os resultados clínicos e ecocardiográficos tardios obtidos com a correçäo da insuficiência aórtica decorrente da dissecçäo crônica da aorta proximal, foram estudados 48 pacientes consecutivos operados entre janeiro de 1980 e dezembro de 1989, separados em 2 grupos de 24 pacientes cada. Grupo A - pacientes nos quais a valva aórtica foi preservada pela "resuspensäo comissural"; Grupo B - pacientes nos quais a valva aórtica foi substituída. Na avaliaçäo ecocardiográfica pré-operatória, os pacientes do Grupo B apresentavam grau de insuficiência aórtica, diâmetros ventriculares (sistólico e diastólico) e da aorta ascendente significativamente maiores do que os do Grupo A (p=0,03), sendo comparáveis nos demais parâmetros. A mortalidade hospitalar foi 12,5 por cento no Grupo A e de 4,17 por cento no Grupo B e a sobrevida aos 7 anos, respectivamente, 75,75 por cento + ou -9,82 por cento e 82,72 por cento + ou - 7,87 por cento (NS). A avaliaçäo clínica mostrou que, no pós-operatório, houve melhora significativa (p<0,001) e semelhante dos parâmetros dos dois grupos. A comparaçäo ecocardiográfica pré e pós-operatória tardia mostrou, da mesma forma, reduçäo importante dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e no diâmetro da aorta (p<0,05), mantendo-se inalteradas as fraçöes de encurtamento e de ejeçäo ventriculares nos pacientes dos dois grupos. Nos pacientes do Grupo A, entretanto, houve persistência de insuficiência aórtica residual (p=0,03). Os autores concluem que, com as duas técnicas empregadas, o tratamento cirúrgico da dissecçäo da aorta ascendente com insuficiência aórtica associada permite sobrevida imediata e tardia satisfatórias e nítida melhora funcional. Nos pacientes do Grupo A, a insuficiência aórtica residual detectada à ecocardiografia näo produziu sintomas ou repercussäo hemodinâmica tardios e, desta forma, preconizam a preservaçäo da valva, sempre que tecnicamente possível.

Cirurgia das dissecçöes crônicas da aorta ascendente com insuficiência valvar / Surgery of chronic dissection of the descending aorta with valvar insufficiency

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1988, foram operados 44 pacientes com dissecçoes aórticas crônicas e insuficiência aórtica. Esse grupo foi analisado para se avaliar a evoluçao comparativa dos doentes em que a valva aórtica foi preservada em relaçao àqueles em que houve substituiçao valvar. As características pré-operatórias eram semelhantes, sendo efetuada troca da valva quando havia degeneraçao valvar ou ectasia ânulo-aórtica. Nos casos de desabamento de válvulas com alargamento do anel realizou-se plástica valvar. Em 48 por cento dos casos foi possível a preservaçao valvar através de suspensao da valva aórtica. Nos 23 doentes em que foi realizada a substituiçao valvar, a técnica de Bentall e De Bono foi utilizada em 16. Em seis pacientes foram associados outros procedimentos cirúrgicos. Em todos os doentes operados a partir de 1986 foi utilizada cola biológica. Em 41 (93 por cento) pacientes a aorta proximnal foi substituída e nos três restantes realizou-se aortoplastia. Cinco pacientes (11 por cento) tiveram morte hospitalar, três por baixo débito, um por sangramento e um por complicaçao neurológica. Dois pacientes (4 por cento) apresentaram morte tardia. O seguimento dos 37 sobreviventes variou de dois a 108 meses, com média de 18: 78 por cento estavam em classe I e os demais em classe II. Dois pacientes que tiveram a valva preservada apresentaram insuficiência aórtica discreta. Três doentes que receberam válvula biológica necessitaram reoperaçao tardiamente, por disfunçao da válvula. Um doente submetido, inicialmente, a aortoplastia e plástica valvar apresentou redissecçao e insuficiência aórtica após 60 meses, sendo reoperado pela técnica de Bentall. No estudo com curva atuarial de sobrevida notamos que os pacientes submetidos a plástica valvar tiveram maior sobrevida. Podemos concluir que: 1) a suspensao valvar é uma técnica satisfatória em pacientes com dissecçoes crônicas da aorta, com baixa mortalidade e menor índice de complicaçoes a médio prazo do que a substituiçao valvar; 2) a identificaçao do mecanismno da insuficiência valvar é fundamental para decisao da tática operatória; 3) o uso da cola biológica facilita o manuseio da aorta e pode diminuir o sangramento intra-operatório; 4) quando é necessária a substituiçao valvar tem-se preferido empregar prótese mecânica dada a maior dificuldade técnica na reoperaçao nesses pacientes; 5) a aortoplastia nao deve ser utilizada devido à alta incidência de redissecçao aórtica.