Variação Temporal no Prognóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada - Antes e Após 2000 / Temporal Variation in the Prognosis and Treatment of Advanced Heart Failure - Before and After 2000

Fundamento: O tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu nas últimas décadas, sugerindo que sua sobrevida tem aumentado. Objetivo: Verificar se houve melhora na sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Métodos: Comparamos retrospectivamente os dados de seguimento e tratamento de duas coortes de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica admitidos para compensação até o ano 2000 (n = 353) e após 2000 (n = 279). Foram analisados: morte hospitalar, re-hospitalizações e morte no seguimento de 1 ano. Utilizamos os testes U de Mann-Whitney e qui-quadrado para comparação entre os grupos. Os preditores de mortalidade foram identificados pela análise de regressão por meio do método dos riscos proporcionais de Cox e análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Os pacientes internados até o ano 2000 eram mais jovens, tinham menor comprometimento ventricular esquerdo e receberam menor proporção de betabloqueadores na alta. A sobrevida dos pacientes hospitalizados antes de 2000 foi menor do que a dos hospitalizados após 2000 (40,1% vs. 67,4%; p < 0,001). Os preditores independentes de mortalidade na análise de regressão foram: a etiologia chagásica (hazard ratio: 1,9; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), inibidores da enzima conversora da angiotensina (hazard ratio: 0,6; intervalo de confiança de 95%: 0,4-0,9), betabloqueador (hazard ratio: 0,3; intervalo de confiança de 95%: 0,2-0,5), creatinina ≥ 1,4 mg/dL (hazard ratio: 2,0; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), sódio sérico ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1,8; intervalo de confiança de 95%: 1,2-2,7). Conclusões: Pacientes com insuficiência cardíaca avançada apresentaram melhora significativa na sobrevida e redução ...

Background: The treatment of heart failure has evolved in recent decades suggesting that survival is increasing. Objective: To verify whether there has been improvement in the survival of patients with advanced heart failure. Methods: We retrospectively compared the treatment and follow-up data from two cohorts of patients with systolic heart failure admitted for compensation up to 2000 (n = 353) and after 2000 (n = 279). We analyzed in-hospital death, re-hospitalization and death in 1 year of follow-up. We used Mann-Whitney U test and chi-square test for comparison between groups. The predictors of mortality were identified by regression analysis through Cox proportional hazards model and survival analysis by the Kaplan-Meier survival analysis. Results: The patients admitted until 2000 were younger, had lower left ventricular impairment and received a lower proportion of beta-blockers at discharge. The survival of patients hospitalized before 2000 was lower than those hospitalized after 2000 (40.1% vs. 67.4%; p<0.001). The independent predictors of mortality in the regression analysis were: Chagas disease (hazard ratio: 1.9; 95% confidence interval: 1.3-3.0), angiotensin-converting-enzyme inhibitors (hazard ratio: 0.6; 95% confidence interval: 0.4-0.9), beta-blockers (hazard ratio: 0.3; 95% confidence interval: 0.2-0.5), creatinine ≥ 1.4 mg/dL (hazard ratio: 2.0; 95% confidence interval: 1.3-3.0), serum sodium ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1.8; 95% confidence interval: 1.2-2.7). Conclusions: Patients with advanced heart failure showed a significant improvement in survival and reduction in re-hospitalizations. The neurohormonal blockade, with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and beta-blockers, had an important role in increasing survival of these patients with advanced heart failure. .

Tratamento otimizado e redução da frequência cardíaca na insuficiência cardíaca crônica / Optimized treatment and heart rate reduction in chronic heart failure

FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome que cursa com má evolução nas formas avançadas. O bloqueio neuro-hormonal modifica essa história natural; no entanto, ele com frequência é subotimizado. OBJETIVO: Neste estudo procuramos verificar em qual percentual médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia. MÉTODOS: Foram selecionados consecutivamente 104 pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica, todos sob tratamento estabilizado. Avaliaram-se dados demográficos e o tratamento verificando-se as doses atingidas. Os achados são apresentados em percentual e fizeram-se correlações entre as diferentes variáveis. RESULTADOS: A idade média dos pac. foi de 64,1 ± 14,2 anos, com PAS 115,4 ± 15,3 mmHg, FC de 67,8 ± 9,4 bpm, peso 76,0 ± 17,0 kg e em ritmo sinusal (90,4%). Quanto ao tratamento, 93,3% estavam recebendo um bloqueador do SRA (52,9% IECA), todos recebiam betabloqueador (BB), sendo o carvedilol o mais prescrito (92,3%). Quanto às doses: 97,1% dos que recebiam um BRA estavam com dose abaixo da ideal; os que recebiam IECA 52,7% receberam dose otimizada. Quanto ao BB, em 76,0% foi possível prescrever as doses alvos. Nesse grupo de pac. a maioria com dose alvo do BB, pode-se observar que 36,5% apresentavam frequência cardíaca igual ou maior que 70 bpm em ritmo sinusal. CONCLUSÕES: Médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo de inibidores da ECA e BB para a maioria dos pac. Mesmo recebendo as doses preconizadas, cerca de um terço dos pac. persiste com FC acima de 70 bpm e deveria ter seu tratamento otimizado.

BACKGROUND: Heart failure (HF) is a syndrome that leads to poor outcome in advanced forms. The neurohormonal blockade modifies this natural history; however, it is often suboptimal. OBJECTIVE: The aim of this study is to assess at what percentage cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of drugs of proven efficacy. METHODS: A total of 104 outpatients with systolic dysfunction were consecutively enrolled, all under stabilized treatment. Demographic and treatment data were evaluated and the doses achieved were verified. The findings are shown as percentages and correlations are made between different variables. RESULTS: The mean age of patients was 64.1 ± 14.2 years, with SBP =115.4 ± 15.3, HR = 67.8 ± 9.4 bpm, weight = 76.0 ± 17.0 kg and sinus rhythm (90.4%). As for treatment, 93.3% received a RAS blocker (ACEI 52.9%), all received beta-blockers (BB), the most often prescribed being carvedilol (92.3%). As for the doses: 97.1% of those receiving an ARB were below the optimal dose and of those who received ACEI, 52.7% received an optimized dose. As for the BB, target doses were prescribed to 76.0% of them. In this group of patients, most with BB target dose, it can be seen that 36.5% had HR > 70 bpm in sinus rhythm. CONCLUSION: Cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of ACEI and BB to most patients. Even though they receive the recommended doses, about one third of patients persists with HR > 70 bpm and should have their treatment optimized.

Troponina cardíaca T para estratificação de risco na insuficiência cardíaca crônica descompensada / Cardiac troponin T for risk stratification in decompensated chronic heart failure / Troponina cardiaca T para estratificación de riesgo en la insuficiencia cardiaca crónica descompensada

Fundamento: As troponinas cardíacas são marcadores altamente sensíveis e específicos de lesão miocárdica. Esses marcadores foram detectados na insuficiência cardíaca (IC) e estão associadas com mau prognóstico. Objetivo: Avaliar a relação da troponina T (cTnT) e suas faixas de valores com o prognóstico na IC descompensada. Métodos: Estudaram-se 70 pacientes com piora da IC crônica que necessitaram de hospitalização. Na admissão, o modelo de Cox foi utilizado para avaliar as variáveis capazes de predizer o desfecho composto por morte ou re-hospitalização em razão de piora da IC durante um ano. Resultados: Durante o seguimento, ocorreram 44 mortes, 36 re-hospitalizações por IC e 56 desfechos compostos. Na análise multivariada, os preditores de eventos clínicos foram: cTnT (cTnT ≥ 0,100 ng/ml; hazard ratio (HR) 3,95 intervalo de confiança (IC) 95%: 1,64-9,49, p = 0,002), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE ≥70 mm; HR 1,92, IC95%: 1,06-3,47, p = 0,031) e sódio sérico (Na <135 mEq/l; HR 1,79, IC95%: 1,02-3,15, p = 0,044). Para avaliar a relação entre a elevação da cTnT e o prognóstico na IC descompensada, os pacientes foram estratificados em três grupos: cTnT-baixo (cTnT ≤ 0,020 ng/ml, n = 22), cTnT-intermediário (cTnT > 0,020 e < 0,100 ng/ml, n = 36) e cTnT-alto (cTnT ≥ 0,100 ng/ml, n = 12). As probabilidades de sobrevida e sobrevida livre de eventos foram: 54,2%, 31,5%, 16,7% (p = 0,020), e 36,4%, 11,5%, 8,3% (p = 0,005), respectivamente.Conclusão: A elevação da cTnT está associada com mau prognóstico na IC descompensada, e o grau dessa elevação pode facilitar a estratificação de risco.

Background: The cardiac troponins are highly sensitive and specific markers of myocardial injury. They have been detected in heart failure (HF) and are associated with a bad prognosis. Objective: To evaluate the association of cardiac troponin T (cTnT) and its ranges with prognosis in decompensated HF. Methods: A total of 70 patients with chronic HF worsening that needed hospitalization were studied. Cox model was used to evaluate the variables at admission capable of predicting the combined outcome that consisted of death or re-hospitalization due to HF worsening during a 1-year follow-up.Results: During the follow-up, there were 44 deaths, 36 re-hospitalizations due to HF and 56 combined outcomes. At the multivariate analysis, the predictors of clinical events were the cTnT (cTnT ≥0.100 ng/mL; hazard ratio [HR] 3.95 95% confidence interval [CI]: 1.64-9.49, p = 0.002), left ventricular end diastolic diameter (LVDD ≥70 mm; HR 1.92, 95%CI: 1.06-3.47, p = 0.031) and serum sodium (Na <135 mEq/L; HR 1.79, 95%CI: 1.02-3.15, p = 0.044). To evaluate the association between the cTnT increase and the prognosis in decompensated HF, the patients were stratified in three groups: low-cTnT (cTnT ≤0.020 ng/ml, n = 22), intermediate-cTnT (cTnT >0.020 and <0.100 ng/ml, n = 36), and high-cTnT (cTnT ≥0.100 ng/ml, n = 12). The probabilities of survival and event-free survival were 54.2%, 31.5%, 16.7% (p = 0.020) and 36.4%, 11.5%, 8.3% (p = 0.005), respectively. Conclusion: The increase in cTnT is associated with a bad prognosis in decompensated HF and the degree of this increase can help the risk stratification.

Fundamento: Las troponinas cardíacas son marcadores altamente sensibles y específicos de lesión miocárdica. Se las detectaron en la insuficiencia cardiaca (IC) y están asociadas con mal pronóstico. Objetivo: Evaluar la relación de la troponina T (cTnT) y sus franjas de valores con el pronóstico en la IC descompensada. Métodos: Se estudiaron a 70 pacientes con empeoramiento de la IC crónica que necesitaron hospitalización. Al ingreso, se empleó el modelo de Cox para evaluar las variables capaces de predecir el desenlace conformado por muerte o rehospitalización en razón de empeoramiento de la IC durante un año.Resultados: Durante el seguimiento, ocurrieron 44 muertes, 36 rehospitalizaciones por IC y 56 desenlaces compuestos. En el análisis multivariado, los predictores de eventos clínicos fueron: cTnT (cTnT ≥ 0,100 ng/ml; hazard ratio (HR) 3,95 intervalo de confianza (IC) 95%: 1,64-9,49, p = 0,002), diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDVI ≥70 mm; HR 1,92, IC95%: 1,06-3,47, p = 0,031) y sodio sérico (Na <135 mEq/l; HR 1,79, IC95%: 1,02-3,15, p = 0,044). Para avaluar la relación entre la elevación de la cTnT y el pronóstico en la IC descompensada, se dividieron a los pacientes en tres grupos: cTnT-bajo (cTnT ≤ 0,020 ng/ml, n = 22), cTnT-intermediario (cTnT > 0,020 y < 0,100 ng/ml, n = 36) y cTnT-alto (cTnT ≥ 0,100 ng/ml, n = 12). Las probabilidades de sobrevida y sobrevida libre de eventos fueron: 54,2%, 31,5%, 16,7% (p = 0,020), y 36,4%, 11,5%, 8,3% (p = 0,005), respectivamente. Conclusão: La elevación de la cTnT está asociada con mal pronóstico en la IC descompensada, y el grado de esa elevación puede facilitar la estratificación de riesgo.

Por que os portadores de cardiomiopatia chagásica têm pior evolução que os não-chagásicos? / Why do patients with chagasic cardiomyopathy have worse outcomes than those with non-chagasic cardiomyopathy?

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, com prognóstico dependente de diferentes fatores preditores. OBJETIVO: A doença de Chagas é um preditor de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. O objetivo deste estudo é analisar se ela também prediz pior evolução para pacientes agudamente descompensados. MÉTODOS: Estudamos 417 pacientes hospitalizados por IC descompensada. A idade média foi de 51,8 anos, sendo 291 (69,8 por cento) homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 133 (31,9 por cento) chagásicos (CH) e 284 com outras etiologias. Num subgrupo de 63 pacientes (15,1 por cento com doença de Chagas), dosaram-se citocinas e noradrenalina. RESULTADOS: Na internação, 24,6 por cento necessitaram de inotrópicos, e em um ano a mortalidade foi de 54,7 por cento. Os CH apresentaram maior mortalidade (69,2 por cento vs. 47,9 por cento, p < 0,001). Na comparação de dados, os CH eram mais jovens (47,6 vs. 53,8 anos, p < 0,001) e apresentavam, em média, PA sistólica (96,7 vs. 111,2 mmHg, p < 0,001), fração de ejeção (32,7 vs. 36,4 por cento, p < 0,001), Na sérico (134,6 vs. 136,0, p = 0,026) mais baixos e TNF-alfa mais elevado (33,3 vs. 14,8, p = 0,001). A presença de hipotensão necessitando de inotrópicos, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE), os dados de função renal, os níveis de interleucina-6 e os de noradrenalina não diferiram nos dois grupos. CONCLUSÃO: Os pacientes chagásicos hospitalizados com IC descompensada tiveram pior prognóstico quando comparados com aqueles de outras etiologias. Esse fato pode dever-se ao maior comprometimento cardíaco (fração de ejeção mais baixa), maior instabilidade hemodinâmica (pressão sistólica e freqüência cardíaca mais baixas) e maior ativação do sistema renina angiotensina (sódio mais baixo) e das citocinas (TNF-alfa).

BACKGROUND: Heart failure is a highly prevalent disease, the prognosis of which depends on different predictive factors. OBJECTIVE: Chagas disease is a predictor of poor prognosis in patients with chronic heart failure (HF). The purpose of this study is to investigate whether this condition also predicts poor outcome in acutely decompensated patients. METHODS: Four hundred and seventeen patients admitted for decompensated heart failure were studied. Mean age was 51.8 years, and 291 (69.8 percent) were male. They were divided into two groups: 133 (31.9 percent) patients with Chagas heart disease (CH) and 284 patients with heart failure of other etiologies. Cytokine and norepinephrine plasma levels were measured in a subgroup of 63 patients (15.1 percent with Chagas disease). RESULTS: At admission, 24.6 percent of the patients needed inotropic support, and one-year mortality was 54.7 percent. Mortality rates were higher in the CH group (69.2 percent vs. 47.9 percent, p < 0.001). When data were compared, patients with Chagas disease were younger (47.6 vs. 53.8 years, p < 0.001) and, on average, showed lower systolic blood pressure (96.7 vs. 111.2 mmHg, p < 0,001), ejection fraction (32.7 vs. 36.4 percent, p < 0.001), and serum Na (134.6 vs. 136.0, p = 0.026), in addition to higher TNF-α levels (33.3 vs. 14.8, p = 0.001). The presence of hypotension requiring inotropic support, left ventricular (LV) diastolic diameter, renal function findings, and interleukin-6 and norepinephrine plasma levels did not differ between both groups. CONCLUSION: Chagas disease patients admitted with decompensated heart failure had worse prognoses than patients with heart failure of other etiologies. This may be owing to a greater degree of cardiac impairment (lower ejection fraction) and hemodynamic instability (lower systolic blood pressure and heart rate), increased activation of the renin-angiotensin system (lower sodium), and increased cytokine levels (TNF-α).

Imagem por ressonância magnética na cardiopatia chagásica crônica. Correlação com biopsia endomiocárdica / Magnetic resonance imaging in chronic chagas' heart disease. Correlation with endomyocardial biopsy findings

PURPOSE: To study the correlation between magnetic resonance imaging of the heart and right ventricle endomyocardial biopsy results in chronic Chagas' heart disease. METHODS: Ten patients with Chagas' disease, mean age 47 +/- 7 years, all males, in congestive heart failure with New York Heart Association class II (2 patients), III (6) and IV (2) were studied. Mean left ventricular ejection fraction was at echocardiogram 36 +/- 6. The patients were submitted to right ventricular endomyocardial biopsy and magnetic resonance imaging of the heart. The results of this group were compared with a control group of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy, with mean age of 46 +/- 10 years and left ventricular ejection fraction of 30 +/- 4, in heart failure with functional class II (1 patient), III (5) and IV (1). RESULTS: All patients with Chagas' heart disease presented an increase in magnetic ressonance imaging signal of the heart after gadolinium use. The septal signal intensity changed from 0.87 +/- 0.06 to 1.54 +/- 0.16 (p < 0.001). In the control group the mean septal signal intensity was 0.93 +/- 0.07 before and 0.89 +/- 0.06 after the gadolinium (p = ns). Eight patients of the Chagas' disease group had biopsy proven myocarditis and two had borderline myocarditis. However, only one patient of the control group had diagnosis of borderline myocarditis. CONCLUSION: Myocarditis is frequently found in Chagas' heart disease patients and who unlike controls present a significant increase in myocardial signal intensity after gadolinium infusion. The magnetic resonance imaging of the heart seems a promising alternative method for the diagnosis of an inflammatory process in Chagas' heart disease.

Objetivo - Estudar a correlação entre a imagem por ressonância magnética e a biopsia endomiocárdica do ventrículo direito (VD) na cardiopatia da doença de Chagas. Métodos - Comparação de 10 pacientes com cardiopatia da doença de Chagas, idade média de 47 ± 7 anos, todos do sexo masculino, com insuficiência cardíaca em classe funcional (CF) II NYHA (2 pacientes), III (6) e IV (2); fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média pelo ecocardiograma 36 ± 6%; e 6 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática, idade média de 46 ± 10 anos, FEVE média pelo ecocardiograma 30 ± 4% e insuficiência cardíaca CF II (1 paciente), III (5) e IV (1). Todos os pacientes foram submetidos a biopsia endomiocárdica do VD e exame do coração através de ressonância magnética (RM) com e sem uso do contraste gadolíneo. Resultados - Todos os pacientes com cardiopatia chagásica apresentaram aumento da intensidade de sinal na imagem pela RM após o uso de gadolíneo. A intensidade média do sinal variou de 0,87 ± 0,06 antes a 1,54 ± 0,16 após o uso do contraste (p < 0,001). No grupo controle, antes do uso do gadolíneo a intensidade média septal foi de 0,93 ± 0,07 e, após, o valor médio foi de 0,89 ± 0,06 (p = ns). Oito pacientes no grupo de cardiopatia chagásica tiveram biopsia provando miocardite e 2 com resultado bordeline, contudo no grupo controle, somente um teve diagnóstico duvidoso para miocardite. Conclusão - A miocardite é freqüentemente encontrada na doença de Chagas, os pacientes com cardiomiopatia chagásica, ao contrário do grupo controle, apresentam aumento significativo da intensidade de sinal de ressonância após o uso do gadolíneo. A imagem por RM parece ser método alternativo e com boa acurácia para diagnóstico de processo inflamatório cardíaco na doença de Chagas