Regionalization of health in Brazil: an analytical perspective

This article aims to contribute to the debate on the SUS regionalization policy and the establishment of health regions in Brazil. Understanding them require to recognize the dichotomy between public health and individual health - which marks the history of Brazilian public health - and identify the different rationalities that lead this process. Such rationalities allow not only to consider the legacy of municipalization in the current regionalization process, as well as to establish links between the two fields of fundamental knowledge to the debate, epidemiology and geography. Clinical epidemiology, privileging individual health, gives basis to a healthcare model that prioritizes the optimization of resources. The recognition of health in its broader concept, in the social epidemiology, bases an attention model aimed at social determinants. With geography, functional regions can be formulated, based on Christaller's theory, or lablachianas regions which recognize the social loco / regional structure, allowing intervention in determining or conditioning the way of illness and death of populations.

Este artigo visa a contribuir com o debate sobre a política de regionalização do SUS e a constituição das regiões de saúde no Brasil. Compreendê-las pressupõe reconhecer a dicotomia entre saúde coletiva e saúde individual - que marca a história da saúde pública brasileira - e identificar as diferentes racionalidades que conduzem esse processo. Tais racionalidades permitem não apenas considerar o legado da municipalização no atual processo de regionalização, como também estabelecer nexos entre dois campos do conhecimento fundamentais para o debate, a epidemiologia e a geografia. A epidemiologia clínica, ao privilegiar a saúde individual, fundamenta um modelo assistencial que prioriza a otimização de recursos. O reconhecimento da saúde no seu conceito ampliado, na epidemiologia social, fundamenta um modelo de atenção voltado para os determinantes sociais. Com a geografia, podem-se formular regiões funcionais, baseadas na teoria de Christaller, ou regiões lablachianas, que reconhecem a estrutura social loco/regional, possibilitando a intervenção nos determinantes ou condicionantes da maneira de adoecer e morrer das populações.

The role of the state in public health policies: an overview of the debate on the concept of state and the brazilian case / O papel do estado nas políticas públicas de saúde: um panorama sobre o debate do conceito de estado e o caso brasileiro

This article is the result of a narrative literature review. The objective is to show the development of an overview on the ideological debate on the design of state health policies. We argue that the role of the state in the development of health policy, even under the pressure of the global market, may create alternatives to promote and drive economic and social development, meaning they are not subject to economic constraints imposed by the liberal ideal of market. Here is a part of a theoretical discussion about the construction and presence of the State in Latin America, particularly in Brazil. We take the approaches of the Marxist tradition and liberal to the issue as reference. This discussion allows us to understand the historical role of the state in the maintenance of social policies, specifically health, is an alternative to public control eases the intense capital mobility promoted by economic globalization. In this sense, the theme makes the Brazilian health an important issue of social sciences, why is the historicity of the construction of the Brazilian health system, as a public policy that can mirror the actual reconstruction of the institutional framework of the Brazilian state with the establishment instances of negotiation between the various spheres of power that strengthen the state in this process of democratization of Brazilian society.

Este artigo é resultado de uma revisão bibliográfica narrativa, visando o desenvolvimento de um panorama acerca do debate ideológico sobre a concepção de Estado nas políticas de saúde. Nele, argumentamos que o papel do Estado brasileiro no desenvolvimento da política de saúde, mesmo sob a pressão do mercado globalizado, pode criar alternativas para promover e direcionar o desenvolvimento econômico e social, e que isso não significa submeter-se às restrições econômicas impostas pelo ideal liberal de mercado. Apresentamos parte de uma discussão teórica acerca da construção e presença do Estado na América Latina e, particularmente, no Brasil, tomando como referências as abordagens da tradição marxista e da liberal sobre a questão. Essa discussão permite-nos entender que o papel histórico do Estado na manutenção de políticas públicas sociais, especificamente as de saúde, é uma alternativa para que o controle público amenize a intensa mobilidade de capital promovida pela globalização econômica. Nesse sentido, o tema torna a saúde nacional uma questão importante das Ciências Sociais, por que é na historicidade da construção do sistema de saúde brasileiro, como política pública, que se pode espelhar a própria reconstrução do arcabouço institucional do Estado brasileiro, com a instauração de instâncias de negociação entre as diversas esferas de poder que fortalecem esse mesmo Estado no processo de redemocratização da sociedade brasileira.

As politicas de saúde para América Latina e Caribe da Organização Pan-Americana da Saúde e do Banco Mundial: uma análise dos documentos e seus discursos / The health policies for Latin America and the Caribbean of the Pan American Health Organization and World Bank: an analysis of documents and speeches

Este estudo faz uma análise dos discursos da Organização Pan-Americana da Saúde OPAS sobre politicas de saúde para a América Latina e Caribe no periodo compreendido entre os anos de 1986 a 1994

Diferenciais intermunicipais de condições de vida e saúde: construção de um indicador composto / Diferencias intermunicipales de condiciones de vida y salud: construcción de un indicador compuesto / Differences in living conditions and health between cities: construction of a composite indicator

OBJETIVO: Descrever um índice para reconhecimento das desigualdades de condições de vida e saúde e sua relação com o planejamento em saúde. MÉTODOS: Foram selecionadas variáveis e indicadores que refletissem os processos demográficos, econômicos, ambientais e de educação, bem como oferta e produção de serviços de saúde. Esses indicadores foram utilizados no escalonamento adimensional dos indicadores e agrupamento dos 5.507 municípios brasileiros. As fontes de dados foram o censo de 2000 e os sistemas de informações do Ministério da Saúde. Para análise dos dados foram aplicados os testes z-score e cluster analysis. Com base nesses testes foram definidos quatro grupos de municípios segundo condições de vida. RESULTADOS: Existe uma polarização entre o grupo de melhores condições de vida e saúde (grupo 1) e o de piores condições (grupo 4). O grupo 1 é caracterizado pelos municípios de maior porte populacional e no grupo 4 estão principalmente os menores municípios. Quanto à macrorregião do País, os municípios do grupo 1 concentram-se no Sul e Sudeste e no grupo 4 estão os municípios do Nordeste. CONCLUSÕES: Por incorporar dimensões da realidade como habitação, meio ambiente e saúde, o índice de condições de vida e saúde permitiu identificar municípios mais vulneráveis, embasando a definição de prioridades, critérios para financiamento e repasse de recursos de forma mais eqüitativa.

OBJECTIVE: To describe an index to identify inequities in living conditions and health and its relationship with health planning. METHODS: Variables and indicators that would reflect demographic, economic, environment and education processes as well as supply and production of health services were applied for nondimensional scaling and clustering of 5,507 Brazilian municipalities. Data sources were the 2000 Census and the Brazilian Ministry of Health information systems. Z-score test statistic and cluster analysis were performed allowing to defining 4 groups of municipalities by living conditions. RESULTS: There was seen a polarization between the group with the best living conditions and health (Group 1) and the group with the worst living conditions (Group 4). Group 1 consisted of municipalities with larger populations while Group 4 comprised mainly the smallest municipalities. As for Brazilian macroregions, municipalities in Group 1 are clustered in the south and southeast and those in Group 4 are in the Northeast. CONCLUSIONS: The living conditions and health index comprises reality dimensions such as housing, environment and health which allows to identifying the most vulnerable municipalities and can provide input for setting priorities, and developing criteria for more equitable financing and resource allocation.

OBJETIVO: Describir un índice para reconocimiento de las desigualdades de condiciones de vida y salud y su relación con la planificación en salud. MÉTODOS: Fueron seleccionados variables e indicadores que reflejasen los procesos demográficos, económicos, ambientales y de educación, bien como oferta y producción de servicios de salud. Esos indicadores fueron utilizados en el escalonamiento adimensional de los indicadores y agrupamiento de los 5.507 municipios brasileros. Las fuentes de datos fueron el censo de 2000 y los sistemas de informaciones del Ministerio de la Salud. Para análisis de los datos fueron aplicadas las pruebas z-score y cluster analysis. Con base en estas pruebas fueron definidos cuatro grupos de municipios según condiciones de vida. RESULTADOS: Existe una polarización entre el grupo de mejores condiciones de vida y salud (grupo 1) y el de peores condiciones (grupo 4). El grupo 1 es caracterizado por los municipios de mayor porte poblacional y en el grupo 4 están principalmente los menores municipios. Con relación a la macro región del País, los municipios del grupo 1 se concentran en el Sur y Sureste y en el grupo 4 están los municipios del Noreste. CONCLUSIONES: Por incorporar dimensiones de la realidad como habitación, medio ambiente y salud, el índice de condiciones de vida y salud permitió identificar municipios más vulnerables, acotando la definición de prioridades, criterios para financiamiento y repase de recursos de forma más equitativa.

Desigualdades no acesso e utilização dos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo / Health care services utilization and access inequalities in the Sao Paulo Metropolitan Region

Este artigo relata achados dos estudos de casos realizados em cinco municípios da Região Metropolitana de São Paulo (RMSP): São Paulo, Guarulhos, Santo André, Osasco e Franco da Rocha. As desigualdades no acesso aos serviços e sua utilização foram descritas a partir de tabulações avançadas da Pesquisa de Condições de Vida-PCV de 1998 do Seade. Analisamos informações a partir das variáveis posse ou não de planos de saúde, quintil de renda e faixa etária. Os atributos estudados foram: utilização dos serviços, tipo de cobertura do plano, procura pelos serviços e tempo médio de espera no atendimento. A comparação com estudos de outras regiões metropolitanas do Brasil, a partir da PNAD 98 do IBGE, permite afirmar que existem disparidades intra-regionais somente detectadas em estudos de menor escala espacial - os municípios. Apesar da RMSP possuir a maior cobertura de planos de saúde no Brasil, nota-se grande heterogeneidade interna. As desigualdades na posse de planos, no acesso, tempo de espera, tipo de cobertura se manifestam claramente na análise segundo quintil de renda e faixa etária. Conforme os resultados, sugerimos o aumento da capacidade de regulação do Estado, permitindo que os princípios da universalidade e eqüidade se estabeleçam no SUS, efetivando o direito à saúde.

This paper presents case study findings in five municipalities in the São Paulo Metropolitan Region. Inequalities in access to health care services and their utilization were described through advanced tabulation data from the 1998 SEADE Life Conditions Survey. The variables analyzed were: owning or not owning private health care insurance, income and age brackets. The health care service attributes studied were: health care services coverage by a health insurance plan, health services demands and average waiting time to receive health care. Compared with other studies, using the 1998 IBGE PNAD, the results allowed us to confirm interregional imbalances which can only be detected in shorter special scale studies: the municipalities. Despite showing the high private health insurances coverage the São Paulo Metropolitan Region has a great inner heterogeneity. The inequalities in private health care insurance, access, waiting time, and type of insurance coverage were observed through income quintiles and age classes analyses. Findings suggest that an expansion of the State's regulation capacity is necessary in order to empower the Brazilian Health Care System principles of universality and equity to be qualified to offer Brazilians the right to access health care services.

Avaliação dos sistemas municipais de saúde: uma proposta teórica-metodológica / Local health systems evaluation: a theoretical-metodological proposal

Propõe-se uma abordagem teórico-metodológica de avaliação em saúde a partir do reconhecimento de desigualdades quanto às condições de vida e saúde da população em geral. Para além da avaliação do cuidado individual, dos serviços ou dos programas de saúde, realiza-se, num primeiro momento, a comparação de indicadores de morbimortalidade entre municípios previamente classificados segundo indicadores de condições de vida e saúde. Num segundo momento, identificam-se brechas redutíveis de morbimortalidade entre localidades e/ou municípios situados num mesmo nível para, por fim, definir-se alguns parâmetros quanto à avaliação de prioridades da ação do gestor local ou regional, de modo concertado e visando a redução de desigualdades.

Equidad en la salud: evaluación de políticas públicas en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1993-1997 / Equity in the health sector: evaluation of public policy in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, 1993-1997

This article evaluates government measures to reduce inequity in the health sector in Belo Horizonte from 1993 to 1997. Our hypothesis is that a municipal administration committed to equity can reduce disparities in health with the support of the Unified National Health System (SUS). The methodology used an urban quality of life index in Belo Horizonte to detect social inequalities in living conditions, as well as differences between the component indices in the infant mortality rate. Other municipal measures were assessed according to the investment resulting from the implementation of a participatory local budget and open planning process. The urban quality of life index appeared to be an appropriate measure for orienting municipal administration. The infant mortality rate proved to be a good indicator for measuring inequality in health. There was a reduction in IMR and mortality reducing gaps in the districts studied. We observed greater investment of physical and financial resources in the districts with the lowest urban quality of life index, and it can thus be stated that the municipal administration reduced the prevailing inequalities.

As políticas de saúde para América Latina e Caribe da Organização Pan-América de Saúde e do Banco Mundial: uma análise dos documentos e seus discursos / The PAHO and World Bank Health Policies to Latin America and Caribbean: discourses and documents analysis

Este estudo faz uma análise dos discursos da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) sobre políticas de saúde para a América Latina e Caribe, no período compreendido entre os anos de 1986 a 1994. A análise é realizada tendo como contraposição os discursos do Banco Mundial, no mesmo período. Procura-se demonstrar que os dois discursos se construíram, se realizaram e se atualizaram em relação de heterogeneidade constitutiva. Para a realização desta tarefa apoia-se na corrente denominada de 'escola francesa de análise do discurso' (AD). Após a manutenção de uma longa polêmica discursiva, foi possível chegar à conclusão que a OPAS atualizou seu discurso a partir dos temas apresentados pelo Banco Mundial: financiamento, eficácia e eficiência. Houve um desequilíbrio associativo semântico entre universalidade, integralidade e gratuidade da atenção à saúde defendida pela OPAS. A defesa do principio da não-exclusividade, pelo Banco, foi decisiva para aquele desequilíbrio.