Implante transcateter valvar aórtico (TAVI): onde estamos em 2018 / Transcatheter aortic valve implant (TAVI): where we are in 2018

Por cerca de 15 anos, o Implante Transcateter Valvar Aórtico (TAVI) passou por avanços tecnológicos, adquiriu experiência acumulada e tornou-se alternativa à cirurgia convencional. A principal indicação é a estenose aórtica degenerativa do idoso. Evidências atuais foram ampliadas para aqueles de risco intermediário e se tornaram mais robustas nos pacientes de alto risco e inoperáveis. Em situações específicas, como valva aórtica bicúspide, regurgitação aórtica pura, pacientes de baixo risco e bioprótese cirúrgica degenerada, os resultados ainda não são totalmente previsíveis, mas muito promissores. Os tipos de dispositivos atualmente liberados para uso clinico são divididos em: da geração inicial e os da nova geração, assim como em auto expansível, balão expansível e expansível mecanicamente. O sítio de acesso preferencial na atualidade é a via transfemoral. Outras alternativas de acessos também têm se mostrado viáveis e confiáveis. As principais complicações são vasculares, eventos neurológicos, distúrbios de condução e regurgitação paravalvar. Apesar da baixa incidência, a ruptura aórtica e a oclusão coronária são uma fonte de maior interesse, devido ao seu potencial impacto na morbimortalidade. A realização mais recente do procedimento em pacientes mais jovens faz necessária mais atenção à questões referentes à durabilidade e ao risco de trombose. Embora o TAVI ainda possa ser um procedimento complexo, após atingida experiência, existe a tendência de migração para uma abordagem mais simplificada com segurança. A seleção do paciente deve, idealmente, ser feita por uma equipe multidisciplinar e uma completa avaliação por imagem, em que a angitomografia é imprescindível, mandatória

For around fifteen years, Transcatheter Aortic Valve Implant (TAVI) has undergone technological advances, acquired accumulated experience, and become an alternative to conventional surgery. The main indication is degenerative aortic stenosis in the elderly patient. Current evidence has been extended to those with intermediate risk, and has become more robust in high-risk and inoperable patients. In specific situations, such as bicuspid aortic valve, pure aortic regurgitation, low-risk patients, and degenerated surgical bioprosthesis, the results are not totally predictable, but are very promising. The types of device currently released for clinical use are divided into first generation and new generation devices, and into auto-expandable, balloon-expandable, and mechanically-expandable. The preferential access site is currently the transfermoral route. Other access alternatives have also proven viable and reliable. The main complications are vascular, neurological events, conduction disturbances, and paravalvular regurgitation. Despite their low incidence, aortic rupture and coronary occlusion have attracted greater interest due to their potential impact on morbimortality. The more recent use of the procedure in younger patients raises issues related to durability and the risk of thrombosis. Although TAVI is still a complex procedure, after gaining experience, there is a tendency to move towards a more simplified, safer approach. The patient selection should ideally be carried out by a multidisciplinary team, and a complete imaging assessment that includes angiotomography is absolutely essential

Idade avançada e incidência de fibrilação atrial em pós-operatório de troca valvar aórtica / Advanced age and incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of aortic valve replacement

Objetivo: Descrever, em idosos, a correlação entre faixa etária e ocorrência de fibrilação atrial após cirurgia por estenose aórtica, além de avaliar a influência da ocorrência de fibrilação atrial na incidência de acidente vascular cerebral, tempo de internação e mortalidade hospitalar. Métodos: Estudo transversal retrospectivo incluindo pacientes com idade > 70 anos submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica isolada. Resultados: Foram estudados 348 pacientes com idade média de 76,8±4,6 anos. A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório foi 32,8% (n=114), sendo superior nos pacientes > 80 anos (42,9 vs. 28,8% 70-79 anos, P=0,017) e havendo significância estatística limítrofe (P=0,055) para tendência linear na correlação idade e incidência de fibrilação atrial. Verificou-se significativo maior tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e hospitalar total, porém, não se observou maior taxa de acidente vascular cerebral ou de mortalidade hospitalar decorrente da fibrilação atrial. Conclusão: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia para estenose valvar aórtica em pacientes idosos com > 70 anos foi elevada e linearmente correlacionada ao avanço da idade, especialmente após 80 anos, causando aumento dos tempos de internação total e em Unidade de Terapia Intensiva, sem aumento significativo da morbimortalidade. O conhecimento desses dados é importante para evidenciar a necessidade de medidas profiláticas e de tratamento precoce dessa arritmia nesse subgrupo. .

Objective: This study aims to describe the correlation between age and occurrence of atrial fibrillation after aortic stenosis surgery in the elderly as well as evaluate the influence of atrial fibrillation on the incidence of strokes, hospital length of stay, and hospital mortality. Methods: Cross-sectional retrospective study of > 70 year-old patients who underwent isolated aortic valve replacement. Results: 348 patients were included in the study (mean age 76.8±4.6 years). Overall, post-operative atrial fibrillation was 32.8% (n=114), but it was higher in patients aged 80 years and older (42.9% versus 28.8% in patients aged 70-79 years, P=0.017). There was borderline significance for linear correlation between age and atrial fibrillation (P=0.055). Intensive Care Unit and hospital lengths of stay were significantly increased in atrial fibrillation (P<0.001), but there was no increase in mortality or stroke associated with atrial fibrillation. Conclusion: Post-operative atrial fibrillation incidence in aortic valve replacement is high and correlates with age in patients aged 70 years and older and significantly more pronounced in patients aged 80 years. There was increased length of stay at Intensive Care Unit and hospital, but there was no increase in mortality or stroke. These data are important for planning prophylaxis and early treatment for this subgroup. .

Fatores de risco hospitalar para pacientes submetidos à substituição valvar com a bioprótese porcina em instituição universitária / Risk factors for hospital mortality in valve replacement with porcine bioprosthesis at an universitary institution

OBJETIVO: Identificar fatores de risco hospitalar em pacientes submetidos ao implante de bioprótese porcina no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com informações de prontuário, de 808 pacientes submetidos ao implante de pelo menos uma bioprótese porcina St. Jude Medical Biocor, no período entre 1994 e 2009. Foi analisada a relação entre mortalidade hospitalar e características clínicas e demográficas definidas em estudos reconhecidos, visando identificar fatores de risco. Foram utilizados testes qui-quadrado, t de Student e regressão logística uni e multivariável (P<0,05). RESULTADOS: Ocorreram 80 (9,9%) óbitos hospitalares. Fatores de risco identificados na regressão logística univariável foram: plastia tricúspide (odds ratio 6,11); lesão mitral (OR 3,98); fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 30% (OR 3,82); diabete melito (OR 2,55); fibrilação atrial (OR 2,32); hipertensão pulmonar (OR 2,30); creatinina > 1,4 mg/dL (OR 2,28); cirurgia cardíaca prévia (OR 2,17); hipertensão arterial sistêmica (OR 1,93); classe funcional III e IV (OR 1,92); revascularização miocárdica (OR 1,81); idade > 70 anos (OR 1,80); insuficiência cardíaca congestiva (OR 1,73); e sexo feminino (OR 1,68). Pela regressão logística multivariável, para fatores independentes, identificados: lesão mitral (OR 5,29); plastia tricúspide (OR 3,07); diabete melito (OR 2,72); idade > 70 anos (OR 2,62); revascularização miocárdica (OR 2,43); cirurgia cardíaca prévia (OR 1,82); e hipertensão arterial sistêmica (OR 1,79). CONCLUSÕES: A mortalidade observada nesta casuística é compatível com literatura. Fatores de risco preponderantes são reconhecidos e devem motivar programas específicos de neutralização.

OBJECTIVE: Study designed to identify characteristics of patients related to increased hospital mortality after valve replacement, assumed as risk factors. METHODS: Retrospective study including 808 patients submitted to the implant of St. Jude Biocor porcine bioprosthesis between 1994 and 2009 at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Primary outcome was hospital death and hospital mortality was related to demographic and surgical characteristics. Statistics include t-test, qui-square test and logistical regression analysis. RESULTS: There were 80 (9.9%) hospital deaths. Risk factors identified with univariable logistical analysis (and respective odds-ratio) were: tricuspid surgery (OR 6.11); mitral valve replacement (OR 3.98); left ventricular ejection fraction < 30% (OR 3.82); diabetes mellitus (OR 2.55); atrial fibrillation (OR 2.32); pulmonary arterial hypertension (OR 2.30); serum creatinine > 1,4 mg/dL (OR 2.28); previous cardiac surgery (OR 2.17); systemic arterial hypertension (OR 1.93); functional class III e IV (OR 1.92); coronary bypass (OR 1.81); age > 70 years-old (OR 1.80); congestive heart failure (OR 1.73); e female gender (OR 1.68). Multivariable logistic regression for independent factors identified preponderant risk factors mitral valve replacement (OR 5,29); tricuspid surgery (OR 3.07); diabetes mellitus (OR 2.72); age > 70 years-old (OR 2.62); coronary bypass (OR 2.43); previous cardiac surgery (OR 1.82); e systemic arterial hypertension (OR 1.79). CONCLUSIONS: Mortality rate is within values found in literature. Identification of risk factors could contribute to changes in surgical indication and medical management in order to reduce hospital mortality.

Resultados da cirurgia por estenose aórtica em pacientes acima de 75 anos, em 4,5 anos de seguimento / Results of aortic valve surgery in patients over 75 years old, at 4.5 years of follow-up

INTRODUÇÃO: O aumento da expectativa de vida da população tem levado à maior necessidade de intervenções cirúrgicas sobre a valva aórtica. OBJETIVOS: Avaliar a mortalidade precoce e a médio prazo, a necessidade de reoperação para troca valvar e complicações valvares [tromboembolismo sistêmico (TES) e endocardite infecciosa em prótese (EI)] em pacientes acima de 75 anos submetidos a cirurgia de estenose aórtica. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 230 casos, operados no período de 2002 a 2007. A idade média foi de 83,4 anos, sendo 53% do sexo masculino, 73,2% hipertensos, 17,9% portadores de fibrilação atrial e 14,4% com cirurgia cardíaca prévia. Outro procedimento cardíaco esteve associado em 39,1% dos casos. RESULTADOS: Em 4,51 anos de seguimento médio, a sobrevida geral foi de 57,4%. Ocorreram 13,9% óbitos intra-hospitalares (9,4% no grupo cirurgia de estenose aórtica isolada vs. 20,9% quando outro procedimento cirúrgico foi associado) e 28,7% óbitos após a alta hospitalar (25,0% vs. 34,4%), com 34 destes por causas cardiovasculares. Ocorreram seis casos de EI, oito casos de TES e seis reoperações para troca valvar. Os preditores de mortalidade geral foram: tempo de isquemia >90 min (RC 1,99 IC 95% 1,06-3,74), fração de ejeção <60% (RC 1,76 IC 95% 1,10-2,81) e acidente vascular encefálico prévio (RC 2,43 IC 95% 1,18-5,30). CONCLUSÃO: Ainda que o risco cirúrgico imediato de idosos seja elevado, as taxas de sobrevida referentes ao tratamento cirúrgico em pacientes acima de 75 anos são aceitáveis e permitem essa intervenção. O prognóstico é agravado, sobretudo, pela associação com doença arterial coronariana.

BACKGROUND: The increased longevity elevated the frequency of elderly requiring surgery, among them the correction of aortic stenosis. OBJECTIVES: To evaluate medium-term mortality, need for reoperation for valve replacement and valve complications [systemic thromboembolism (STE) and prosthetic endocarditis (PE)] in patients over 75 years old who had undergone surgery for aortic stenosis. METHODS: Retrospective study of 230 patients from 2002 to 2007. Mean age was 83.4 years and 53% were male. The prevalence of hypertension was 73.2%, atrial fibrillation 17.9% and previous cardiac surgery 14.4%. Another cardiac procedure was associated in 39.1%. RESULTS: In a mean follow-up of 4.51 years the overall survival of the population studied was 57.4%. Death in the immediate postoperative period occurred in 13.9% (9.4% in the isolated aortic stenosis surgery group vs. 20.9% when another procedure was associated). Deaths in the medium term occurred in 28.7% of the patients (25.0% vs. 34.4%), with 34 of these because of cardiovascular causes. There were 6 cases of PE, 8 cases of STE and 6 reoperations. The predictors of mortality were ischemia time >90 min (OR 1.99 95% CI 1.06-3.74), ejection fraction <60% (OR 1.76 95% CI 1.10-2.81) and prior stroke (OR 2.43 95% CI 1.18-5.30). CONCLUSION: Although the immediate surgical risk of the elderly is high, survival rates for surgical treatment of patients over 75 years old are acceptable and allow this intervention. The prognosis is worse especially because of the association with coronary artery disease.

Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica / Hidden renal dysfunction causes increased in-hospital mortality risk after coronary artery bypass graft surgery

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: Insuficiência renal crônica pré operatória é fator preditivo independente para mortalidade em cirurgia cardíaca. Como creatinina sérica normal não representa obrigatoriamente função renal normal, comparamos as taxas de mortalidade, de permanência hospitalar total e de permanência hospitalar pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada com creatinina < 1,5 mg/dL, de acordo com a depuração estimada, normal ou alterada. MÉTODOS: Em 4.765 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio entre janeiro/1996 e junho/2004, a depuração da creatinina foi estimada através da equação de Cockcroft-Gault. Considerou-se função renal alterada uma depuração da creatinina <60 mL/min/1,73m² (doença renal crônica estágio 3 -National Kidney Foundation-EUA). Mortalidade hospitalar, permanência hospitalar total e permanência hospitalar pós-operatória foram comparadas. RESULTADOS: 4.688 pacientes tinham disponíveis os dados necessários para a análise e 4.403 apresentavam creatinina plasmática < 1,5 mg/dL - 3.177 com depuração da creatinina > 60 mL/min (Grupo A) e 1.226 com <60 ml/min (Grupo B). Pacientes no Grupo B apresentaram permanência hospitalar total e permanência hospitalar pós-operatória significativamente maiores do que no Grupo A (respectivamente 2,85 e 1,79 dias a mais -P<0,0001). Risco relativo de morte intra-hospitalar foi de 2,09 no Grupo B (IC 95%:1,54-2,84) comparado ao Grupo A. CONCLUSÕES: Mais de 1/4 dos pacientes com creatinina < 1,5 mg/dL apresentavam depuração inferior a 60mL/min. Esse expressivo número de pacientes, os quais não teriam sua disfunção renal detectada pela creatinina sérica isoladamente, apresentaram o dobro do risco de mortalidade, e permanência hospitalar total e pós-operatória maiores do que os demais pacientes com creatinina < 1,5mg/dL.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Preoperative chronic renal dysfunction is an independent predictor of mortality in cardiac surgery. As normal range serum creatinine is not representative of normal renal function, we compared mortality rates, total hospital stay and post-surgical hospital stay for patients who underwent isolated coronary artery bypass surgery with serum creatinine < 1.5mg/dL as to their estimated creatinine clearance, normal or impaired. METHODS: In 4,765 patients submitted to coronary artery bypass surgery between January/1996 and June/2004, the creatinine clearance was estimated by the Cockroft-Gault equation. Impaired renal function was considered as a creatinine clearance <60 mL/min/1.73m² (chronic renal disease stage 3 - National Kidney Foundation-USA). In hospital mortality, total hospital stay, and post-surgical hospital stay were compared. RESULTS: 4,688 patients had the required data, and 4,403 presented serum creatinine < 1.5mg/dL - 3,177 with creatinine clearance > 60mL/min (Group A), and 1,226 with <60mL/min (Group B). Group B patients had significantly higher total hospital stay and post-surgical hospital stay than those in Group A (respectively 2.85 and 1.79 more days - P<0.0001). Relative risk of in-hospital death was 2.09 to Group B (95%CI:1.54-2.84) when compared to Group A. CONCLUSIONS: More than one quarter of the patients with serum creatinine <1.5mg/dL had creatinine clearance <60 mL/min. This expressive number of patients, that would not have their renal dysfunction detected by the serum creatinine parameter alone, had double the risk of death, longer total hospital stay and post-surgical hospital stay than the other patients with serum creatinine < 1.5mg/dL.

Fatores de risco para mortalidade hospitalar no implante de prótese valvar mecânica / Risk factors for hospital mortality in valve replacement with mechanical prosthesis

INTRODUÇÃO: A identificação dos fatores de risco pré-operatórios na cirurgia valvar visa à melhoria do resultado cirúrgico por meio da neutralização de fatores relacionados à mortalidade aumentada. Este estudo tem por objetivo identificar fatores de risco para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos a implante de prótese valvar mecânica. MÉTODOS: Estudo prospectivo com aquisição retrospectiva de dados com 335 pacientes consecutivamente submetidos ao implante de prótese mecânica St Jude Medical, entre dezembro de 1994 e setembro de 2005, no Instituto de Cardiologia do RS, sendo 158 aórticos, 146 mitrais e 31 mitro-aórticos. Foi analisada a relação da mortalidade hospitalar com características demográficas e operatórias dos pacientes: sexo, idade, índice de massa corporal, classe funcional (NYHA), fração de ejeção, lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, creatinina, arritmia cardíaca, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica, plastia tricúspide concomitante e caráter da cirurgia (eletivo, de urgência ou de emergência). Utilizada regressão logística para identificar os fatores de risco e quantificada sua influência pelo cálculo de odds-ratio. RESULTADOS: Ocorreram 13 (3,88 por cento) óbitos hospitalares. Características relacionadas à mortalidade aumentada foram creatinina sérica (P<0,05), fração de ejeção < 30 por cento (P<0,001), lesão valvar mitral (P<0,05), revascularização miocárdica (P<0,01), cirurgia cardíaca prévia (P<0,01) e reoperação (P<0,01). Odds ratio aumentado ocorreu para cirurgia cardíaca prévia (5,36; IC 95 por cento 0,94-30,56), revascularização combinada (5,28; IC 95 por cento 1,51-18,36), reoperação valvar (4,69; IC 95 por cento 0,93-23,57) e anuloplastia tricúspide associada (3,72; IC 95 por cento 0,75-18,30). CONCLUSÃO: A mortalidade observada encontra-se dentro dos parâmetros encontrados na literatura, com identificação de fatores reconhecidos cuja neutralização, mediante ...

OBJECTIVE: Identification of risk factors for cardiac surgery can improve surgical results. Our aim is to identify factors related to increased hospital mortality for patients who underwent mechanical cardiac prosthesis implant. METHODS: Prospective study with retrospective data acquirement study including 335 consecutive patients who underwent at least one implant of St. Jude Medical mechanical prosthesis between December 1994 and September 2005 at the Cardiology Institute of RS. Valve implants were 158 (47.1 percent) in aortic position, 146 (43.6 percent) in mitral and 31 (9.3 percent) in aortic and mitral. The following characteristics were analyzed in relation to hospital death: gender, age, body mass index, NYHA functional class, ejection fraction, type of valve lesion, hypertension, diabetes mellitus, serum creatinine, preoperative arrhythmias, prior heart surgery, CABG surgery, concomitant tricuspid valve surgery and operative priority (elective, urgent or emergent). Logistical regression was used to analyze data and odds-ratio was calculated for individual factors. RESULTS: During the follow-up there were 13 (3.88 percent) deaths. In-hospital mortality risk was associated with serum creatinine (P<0.05), ejection fraction < 30 percent (P<0.001), mitral valve lesion (P<0.05), concomitant CABG surgery (P<0.01), prior cardiac surgery (P<0.01) and reoperation (P<0.01). Increased odd-ratio were related to previous cardiac surgery (5.36; IC95 percent 0.94-30.56), combined revascularization (5.28; IC95 percent 1.51-18.36), valvar reoperation (4.69; IC95 percent 0.93-23.57) and concomitant tricuspid annulosplasty (3.72; IC95 percent 0.75-18.30). CONCLUSION: The mortality rate is within the parameters found in the literature, identifying recognized factors which neutralization by changes in surgical indication and medical management may enable risk reduction

Effects of therapeutic angiogenesis with plasmid VEGF165 on ventricular function in a canine model of chronic myocardial infarction / Efeito da angiogênese terapêutica com VEGF165 sobre a função ventricular em infarto do miocárdio crônico

OBJECTIVE: Therapeutic angiogenesis is currently under investigation in ischemic heart disease. We examined the effect on left ventricular function induced by therapeutic angiogenesis by intramyocardial injection of plasmid VEGF165, in a canine model of chronic myocardial infarction. METHODS: Left thoracotomy was performed in 10 mongrel dogs, and myocardial infarction induced by ligation of the major diagonal coronary artery. At 7 postoperative (p.o.) day (pre-treatment), left ventricular ejection fraction was assessed by echocardiogram, and a second procedure was done: saline or plasmid VEGF165 at 200 mg/mL was injected over 10 points of the ischemic areas of control or treated groups, respectively. Fourteen days later (post-treatment, day 21) a control echocardiogram was performed, the animals were sacrificed and histological examination was performed. RESULTS: Ejection fraction was maintained in the treated group: 52.45 + 15.1 percent on day 7 and 48.53 + 11.74 percent on day 21 (P=0.59), and tended to decrease in the control group, from 59.3 + 4 percent to 39.37 + 19.43 percent (P=0.04), although absolute values did not differ significantly between groups. Histological examination revealed a non significant increase in capillary vessels number in all areas in treated group. Paradoxically, arterioles were significantly less in number in all areas of treated dogs. CONCLUSION: Intramyocardial injection of plasmid VEGF165, in this canine model of chronic myocardial infarction, resulted in preservation of left ventricular ejection fraction, contrary to the control group where left ventricular ejection fraction showed continuous decline during the experiment. Histological examination, however, was unable to explain completely these results.

OBJETIVO: Angiogênese por terapia gênica é alternativa ainda experimental para revascularização miocárdica. Este estudo objetivou verificar a indução de angiogênese e melhora funcional miocárdica pela injeção transmural de plasmídeo contendo VEGF165 em áreas de infarto crônico do miocárdio. MÉTODOS: Em 10 cães anestesiados, por toracotomia lateral esquerda, foi induzido infarto agudo do miocárdio (IAM) por meio da ligadura do ramo diagonal principal da artéria coronária descendente anterior. Após 7 dias, realizado ecocardiograma para avaliação da fração de ejeção (FE) ventricular esquerda. Os animais foram divididos em dois grupos: Tratado (GT) e Controle (GC) e submetidos a segundo procedimento, para injeção intramiocárdica de solução contendo plasmídeo VEGF165 na concentração de 200mg/ml (GT) ou solução salina (GC), distribuída em 10 pontos da área infartada. Após 14 dias, novo ecocardiograma, sacrifício dos animais e retirada do coração para estudo histológico. RESULTADOS: Houve tendência à manutenção da FE no GT e de queda da FE no GC, conforme os valores: FE ao ecocardiograma pós-IAM inicial: GC 59,33 + 4,6 por cento e GT 52,45 + 15,1 por cento (P=0,359). FE após 14 dias: GC 39,37 + 19,43 por cento e GT 48,53 + 11,74 por cento (P=0,394). Comparação intra-grupo: Variação negativa da FEVE GC: 59,37 + 4 por cento para 39,37 + 19,43 por cento (P=0,04) e manutenção GT: 52,45 + 15,1 por cento para 48,53 + 11,74 por cento (P=0,59). No GT observou-se aumento do número de vasos capilares, mais intenso nas regiões injetadas, porém presente em todo miocárdio. Paradoxalmente, no GT houve redução do número de arteríolas. CONCLUSÃO: A injeção transmural de plasmídeo VEGF165 resultou em tendência para atenuar a perda de contratilidade consequente ao dano miocárdico, na fase crônica do IAM. O exame histológico da rede vascular, entretanto, não explica completamente os eventos funcionais.

Implante valvular aórtico percutâneo: experiência inicial do sul do Brasil / Percutaneous aortic valve replacement: initial experience in the south of Brazil

Introdução: A estenose aórtica grave é uma doença prevalente e de alta morbidade e mortalidade, sendo a troca valvar por meio de cirurgia cardíaca a abordagem clássica. Todavia, indivíduos idosos e com outras co-morbidades apresentam elevado risco operatório. O implante valvular aórtico percutâneo pela via retrógrada desponta como uma alternativa exeqüível e efetiva. São descritos os primeiros casos realizados no Sul do Brasil com essa abordagem inédita. Método: Série de três casos com descrição da técnica e resultados imediatos do implante do dispositivo CoreValve, que consiste de uma bioprótese com três folhetos de pericárdio porcino montados e suturados e um stent auto-expansível de nitinol, introduzido pela via arterial femoral ou ilíaca. Resultados: Três pacientes do sexo feminino com 81, 85 e 90 anos de idade e EuroSCORE logístico variando de 20% a 36% foram submetidas ao implante desse dispositivo com sucesso. Houve significativa queda dos gradientes entre o ventrículo esquerdo e a aorta e ausência de complicações cardiovasculares maiores, embora duas pacientes tenham necessitado de implante de marca-passo definitivo por distúrbio de condução atrioventricular. Todas as pacientes receberam alta assintomáticas e seguem em avaliação clínica. Conclusão: A experiência inicial do Sul do Brasil com implante valvular aórtico percutâneo se mostrou segura e efetiva em análise a curto prazo. Estudos adicionais e seguimento mais prolongado ainda são necessários para definir o exato papel e as precisas indicações dessa nova e promissora técnica.

Background: Severe aortic stenosis is a prevalent disease with high rates of morbidity and mortality. The classic approach to its treatment is through heart valve replacement surgery. However, elderly patients and others with different comorbidities present high surgical risk. The percutaneous aortic valve implantation through a retrograde approach has emerged as a feasible and effective alternative treatment for this issue. We describe the first series of cases treated with this new approach in the South of Brazil. Methods: Series of three cases describing the procedure and immediate results of CoreValve device implantation. This device consists in a bioprosthesis with three porcine leafs mounted and sutured in a self-expandable nitinol stent introduced through the femoral or iliac artery. Results: Three female patients aged 81, 85 and 90 years with a logistic EuroSCORE varying from 20% to 36% were successfully submitted to the implantation of this device. A significant reduction in all gradients between the left ventricle and the aorta was observed. There were no reports of major cardiovascular complications, although in two patients the implantation of a permanent pacemaker was needed due to an atrioventricular conduction disorder. All patients were discharged asymptomatic and were kept in a long-term clinical followup evaluation program. Conclusion: The initial short-term experience with the percutaneous retrograde aortic valve implantation in the south of Brazil was feasible and safe. Additional studies and long-term follow-up are still necessary in order to define the precise role and adequate indications for this new and very promising technique.

Resposta cronotrópica ao exercício após isolamento das veias pulmonares ou cirurgia de Cox-maze / Chronotropic response to exercise after pulmonary veins isolation or Cox-maze operation

OBJETIVO: Avaliar a resposta cronotrópica ao exercício nos períodos pós-operatório imediato e tardio, após tratamento cirúrgico de fibrilação atrial e valva mitral por técnicas distintas. MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo controlado, com amostra de 42 pacientes, portadores de fibrilação atrial crônica associada à valvulopatia mitral, submetidos a cirurgia pela técnica de isolamento de veias pulmonares (n=16), pela técnica do labirinto (Cox-maze modificado, sem uso de crioblação) (n=13), ambas com correção de valvulopatia mitral, ou para correção de valvulopatia isolada (n=13). As características clínicas pré-operatórias, indicações para cirurgia tipo e etiologia da lesão valvar foram semelhantes entre os três grupos. Os pacientes foram acompanhados em ambulatório e submetidos a testes ergométricos seriados. RESULTADOS: A resposta cronotrópica no pós-operatório imediato foi semelhante nos grupos analisados, em média 73,6 por cento ± 12,3 por cento da freqüência cardíaca máxima prevista. No grupo de isolamento das veias pulmonares, houve aumento de 64,4 por cento ± 12,4 por cento da freqüência cardíaca máxima, no pós-operatório imediato, para 78,9 por cento ± 10,5 por cento no 12º mês de pós-operatório (P=0,012). No grupo Cox-maze, a freqüência cardíaca máxima variou de 73,9 por cento ± 11,14 por cento para 78.8 por cento ± 15,2 por cento (P=1,000) e no grupo controle (apenas correção da valva mitral), de 67,2 por cento ± 14,3 por cento para 71,9 por cento ± 12,9 por cento (P=0,889). CONCLUSÃO: A atenuação pós-operatória imediata da resposta cronotrópica ao exercício foi semelhante no pós-operatório das três diferentes técnicas cirúrgicas. Houve melhora significativa da mesma, na evolução pós-operatória, no grupo de isolamento das veias pulmonares. Estes resultados sugerem que o procedimento de simples isolamento cirúrgico das veias pulmonares pode estar relacionado à melhor preservação do cronotropismo atrial.

OBJECTIVE: To evaluate the chronotropic response to exercise during immediate and late postoperative period after atrial fibrillation and mitral valve surgical treatment by different techniques. METHODS: Prospective controlled clinical study of 42 patients presenting chronic AF associated mitral valve disease, who underwent surgery by the techniques of pulmonary veins isolation (n=16), Modified Cox-maze procedure, without crioablation (n=13), both with isolated mitral valve repair (n=13). The preoperative clinical characteristics, surgical indications, kind and aetiology of valve lesion were similar between groups. The patients were outpatient followed-up and underwent series of ergometric tests. RESULTS: In the immediate postoperative period, chronotropic response was similar in the 3 groups with mean of 73.6 ± 12.3 percent of maximal calculated heart rate. In the surgical pulmonary veins isolation group, there was an increment of heart rate, from 64.4 ± 12.4 percent of maximal heart rate in the immediate postoperative period to 78.9 ± 10.5 percent in the 12th month (P=0.012) of postoperative. In the Cox-maze group, heart rate varied, respectively, from 73.9 ± 11.14 percent to 78.8 ± 15.2 percent (P=1.000) and in the control group (only mitral valve surgery), from 67.2 ± 14.3 percent to 71.9 ± 12.9 percent (P=0.889). CONCLUSION: An attenuation of immediate postoperative chronotropic response to exercise was similar in the postoperative in the three different surgical techniques. There was a significant improvement in this response concerning to postoperative outcome in the pulmonary veins isolation group. These results suggest that simple surgical pulmonary veins isolation may be related to a better preservation of atrial chronotropism.

Aplicabilidade do escore de risco de Ambler para pacientes com substituição valvar por bioprótese de pericárdio bovino / Applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone valve replacement with bovine pericardial bioprosthesis

OBJETIVO: O estudo objetiva verificar aplicabilidade do escore de Ambler para pacientes que receberam implante bioprótese de pericárdio bovino no Instituto de Cardiologia do RGS/FUC e quantificar os fatores de risco. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 703 pacientes submetidos ao implante de bioprótese de pericárdio bovino entre 1991 e 2005, no Instituto de Cardiologia do RS. Em 392 pacientes, ocorreu implante aórtico, em 250, mitral e, em 61, combinado. Desfecho primário foi mortalidade hospitalar. As características estimativas do risco foram: idade, sexo, IMC, classe funcional (NYHA), fração de ejeção ventricular esquerda (FE), lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, ritmo cardíaco, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica e/ou plastia tricúspide concomitante, caráter cirúrgico. Utilizada regressão logística uni e multivariada para quantificar fatores de risco preponderantes, pelo odds ratio (OR). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 14,3%, superior à prevista de valor 3% para escore médio 6 de Ambler, (p<0,01). Pacientes falecidos mostraram escore médio 8,26, superior ao dos sobreviventes, de 5,68. Características de maior risco foram cirurgia emergencial (OR=10,87), diálise (OR=6,10) e idade > 80 anos (OR=6,10). A área sob curva ROC para nossa amostra foi calculada em 72,9% (aceitável > 70%). CONCLUSÃO: A mortalidade prevista no escore de Ambler não é reproduzida no resultado observado, mas a curva ROC evidenciou que o modelo é aplicável. Fatores de risco preponderantes foram individualizados.

OBJETIVES: This study aims to verify the applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis at the Instituto de Cardiologia do RGS/FCU. This study also aims to quantify the risk factors. METHODS: Retrospective study with 703 patients who had undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis between 1991 and 2005 at the Instituto de Cardiologia do RS. Aortic implant occurred in 392 patients, mitral in 250 and combined in 61. Primary outcome was hospital mortality. Characteristics used to estimate risk were: gender, age, body mass index (BMI), NYHA functional class, left ventricular ejection fraction, valvular lesions, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, renal function, cardiac rhythm, previous cardiac operations, and surgical priority. Univariate and multivariate logistic regression was used to quantify preponderant risk factors by the odds-ratio (OR). RESULTS: The mortality rate was 14.3%, which was higher than the estimated mortality rate (3%, according to Ambler's mean score of 6, (p<0.01)). Patients who died presented a mean score of 8.26, which was higher than the survivors' average score of 5.68. Characteristics of increased risk were emergency surgery (OR=10.87), dialysis (OR=6.10), and age higher than 80 years (OR=6.10). Our sample indicates an area under the ROC curve of 72.9% (accepted value > 70%). CONCLUSION: The mortality predicted in Ambler's score was not reproduced in the observed results. However, the ROC curve provides evidence that this model is applicable. Preponderant risk factors were individualizated.

Fatores de risco hospitalar para implante de bioprótese valvar de pericárdio bovino / Hospital risk factors for bovine pericardial bioprosthesis valve implantation

FUNDAMENTO: Identificação de fatores de risco pré-operatórios na cirurgia cardíaca valvar visa melhor resultado cirúrgico pela possível neutralização de condições relacionadas com morbi-mortalidade aumentada. OBJETIVO: Este estudo objetiva identificar fatores de risco hospitalar em pacientes submetidos a implante de bioprótese de pericárdio bovino. MÉTODOS: Estudo retrospectivo incluindo 703 pacientes consecutivos submetidos a implante de pelo menos uma bioprótese de pericárdio bovino St. Jude Medical-Biocor® de setembro de 1991 a dezembro de 2005 no Instituto de Cardiologia do RS, sendo 392 aórticos, 250 mitrais e 61 mitro-aórticos. Analisadas as características sexo, idade, índice de massa corporal, classe funcional (New York Heart Association - NYHA), fração de ejeção, lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, arritmias cardíacas, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica, plastia tricúspide e caráter eletivo, de urgência ou de emergência da cirurgia. Desfecho primordial foi mortalidade hospitalar. Utilizou-se regressão logística para examinar relação entre fatores de risco e mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Ocorreram 101 (14,3 por cento) óbitos hospitalares. Características significativamente relacionadas à mortalidade aumentada foram sexo feminino (p<0,001), idade superior a 70 anos (p=0,004), fibrilação atrial (p=0,006), diabete melito (p=0,043), creatinina > 2,4mg/dl (p=0,004), classe funcional IV (p<0,001), lesão valvar mitral (p<0,001), cirurgia cardíaca prévia (p=0,005), plastia tricúspide (p<0,001) e caráter cirúrgico emergencial (p<0,001). CONCLUSÃO: Observada mortalidade aceita pela literatura, justificável pela prevalência de alguns fatores de risco, tendo elevado nível de significância sexo feminino, idade superior a 70 anos, classe funcional IV, plastia tricúspide e caráter emergencial. A possível neutralização destes poderá contribuir para redução da mortalidade hospitalar...

BACKGROUND: Identification of preoperative heart valve surgery risk factors aim to improve surgical outcomes with the possibility to offset conditions related to increased morbidity and mortality. OBJECTIVE: Intent of this study is to identify hospital risk factors in patients undergoing bovine pericardial bioprosthesis implantation. METHODS: Retrospective study including 703 consecutive patients who underwent implantation of at least one St. Jude Medical-Biocor™ bovine pericardial bioprosthesis between September 1991 and December 2005 at the Rio Grande do Sul Cardiology Institute; 392 were aortic, 250 were mitral and 61 were mitroaortic. Characteristics analyzed were gender, age, body mass index, NYHA (New York Heart Association) functional class, ejection fraction, valve lesions, systemic hypertension, diabetes mellitus, kidney function, arrhythmias, prior heart surgery, coronary artery bypass graft, tricuspid valve surgery and elective, urgent or emergency surgery. Main outcome was in-hospital mortality. Relationship between risk factors and in-hospital mortality was analyzed using logistic regression. RESULTS: Were 101 (14.3 percent) in-hospital deaths. Characteristics with significant relationship to increased mortality were female gender (p<0.001), age over 70 years (p=0.004), atrial fibrillation (p=0.006), diabetes mellitus (p=0.043), creatinine > 2.4mg/dl (p=0.004), functional class IV (p<0.001), mitral valve lesion (p<0.001), previous heart surgery (p=0.005), tricuspid valve surgery (p<0.001) and emergency surgery (p<0.001). CONCLUSION: Mortality rate observed is accepted by literature and is justifiable due to the high prevalence of risk factors, showing an increased significance level for female gender, age above 70, functional class IV, tricuspid valve repairs and emergency surgery. Offsetting these factors could contribute to reduced in-hospital mortality for valve surgery.