Fatores preditivos de insucesso do biofeedback para tratamento da incontinência fecal em mulheres / Predictors of unsuccessful of treatment for fecal incontinence biofeedback for fecal incontinence in female

ABSTRACT BACKGROUND: Biofeedback is an effective method of treatment for fecal incontinence but there is controversy regarding factors that may be correlated with its effectiveness. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of biofeedback in the treatment of fecal incontinence, identifying the predictive factors for unsuccessful treatment. METHODS: Consecutive female patients who had fecal incontinence and were treated with a full course of biofeedback were screened. The symptoms were evaluated using Cleveland Clinic incontinence (CCF) score before and six months after the completion of therapy. Patients had a satisfactory clinical response to biofeedback if the CCF score had decreased by more than 50% at six months (GI) and an unsatisfactory response if the CCF score did not decrease or if the score decreased by <50% (GII). The groups were compared with regard to age, score, anal resting and squeeze pressures and sustained squeeze pressure by manometry, history of vaginal delivery, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, and previous anorectal surgery. RESULTS: Of 124 women were included, 70 (56%) in GI and 54 (44%) in GII. The median CCF score decreased significantly from 10 to 5 (P=0.00). FI scores were higher in GII. Patients from GII had more previous vaginal deliveries and previous surgeries. The mean sustained squeeze pressure was higher in GI. Patients from GI and GII had similar ages, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, anal pressures, and sphincter defects. The median sustained squeeze pressure increased significantly before and after biofeedback in GI. CONCLUSION: Biofeedback therapy shows effective treatment with 50% reductions in FI score in half of patients. Factors associated with unsuccessful outcome include FI score ≥10, previous vaginal delivery, previous anorectal and/or colorectal surgery, and reduced mean sustained squeeze pressure.

RESUMO CONTEXTO: Biofeedback é um método eficaz de tratamento para a incontinência fecal. No entanto, há controvérsias sobre fatores que podem ser correlacionados com a sua eficácia. Objetivo - Avaliar a eficácia do biofeedback no tratamento da incontinência fecal (IF), identificando os fatores preditivos relacionados ao insucesso do tratamento. MÉTODOS: Consecutivos pacientes do sexo feminino com IF e submetidos a terapia com biofeedback que aceitaram participar do estudo foram incluídos. Os sintomas foram avaliados utilizando o escore de incontinência da Cleveland Clinic-CCF antes e seis meses após termino da terapia. Os pacientes com resposta satisfatória ao biofeedback apresentaram redução no escore de IF ≥50% (GI) e resposta insatisfatória a redução no escore de IF <50% (GII) em seis meses. Os grupos foram comparados de acordo com a idade, escore, pressões anais quantificada pela manometria anorretal (repouso, contração e capacidade de sustentação em 30 segundos), parto vaginal prévio, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia e cirurgia anorretal e/ou colorretal prévia. RESULTADOS: Total de 124 mulheres incluídas, 70 (56%) em GI e 54 (44%) em GII. A mediana do CCF escore reduziu significativamente de 10 para 5 (P=0.00). FI escore foi mais elevado no GII, assim como foi observado o maior número de mulheres submetidas a partos vaginais e cirurgias prévias. A pressão média de contração foi significante maior no GI. No entanto, idade, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia, pressões anais e presença de defeito esfincteriano foram similares nos dois grupos. A pressão média de sustentação mantida por 30 seg aumentou significamente comparando pré com pós biofeedback no GI. CONCLUSÃO: O biofeedback é um tratamento eficaz com redução em 50% no escore de IF em mais da metade dos pacientes. Os fatores associados ao insucesso do tratamento incluem o escore de IF ≥10, parto vaginal prévio, cirurgia anorretal prévia e pressão média de sustentação reduzida.

Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunctions and obstructed defecation syndrome / Tratamento de pacientes com retocele, múltiplas disfunções e síndrome da evacuação obstruída

CONTEXT: Management of patients with obstructed defecation syndrome is still controversial. OBJECTIVE: To analyze the efficacy of clinical, clinical treatment followed by biofeedback, and surgical treatment in patients with obstructed defecation, rectocele and multiple dysfunctions evaluated with echodefecography. METHODS: The study included 103 females aged 26-84 years with obstructed defecation, grade-II/III rectocele and multiple dysfunctions on echodefecography. Patients were distributed into three treatment groups and constipation scores were assigned. Group I: 34 (33%) patients with significant improvement of symptoms through clinical management only. Group II: 14 (14%) with improvement through clinical treatment plus biofeedback. Group III: 55 (53%) referred to surgery due to treatment failure. RESULTS: Group I: 20 (59%) patients had grade-II rectocele, 14 (41%) grade-III. Obstructed defecation syndrome was associated with intussusception (41%), mucosal prolapse (41%), anismus (29%), enterocele (9%) or 2 dysfunctions (23%). The average constipation score decreased significantly from 11 to 5. Group II: 11 (79%) grade-II rectocele, 3 (21%) grade-III, associated with intussusception (7%), mucosal prolapse (43%), anismus (71%) or 2 dysfunctions (29%). There was significant decrease in constipation score from 13 to 6. Group III: 8 (15%) grade-II rectocele, 47 (85%) grade-III, associated with intussusception (42%), mucosal prolapse (40%) or 2 dysfunctions (32%). The constipation score remained unchanged despite clinical treatment and biofeedback. Twenty-three underwent surgery had a significantly decrease in constipation score from 12 to 4. The remaining 32 (31%) patients which 22 refused surgery, 6 had low anal pressure and 4 had slow transit. CONCLUSIONS: Approximately 50% of patients with obstructed defecation, rectocele and multiple dysfunctions presented a satisfactory response to clinical treatment and/or biofeedback. Surgical repair was mainly required in patients with grade-III rectocele whose constipation scores remained high despite all efforts.

CONTEXTO: O tratamento dos pacientes com evacuação obstruída permanece controverso. OBJETIVO: Analisar a eficácia do tratamento clínico, tratamento clínico seguido por biofeedback e tratamento cirúrgico em pacientes com retocele e disfunções do compartimento posterior do assoalho pélvico avaliados com ultrassom tridimensional dinâmico-ecodefecografia. MÉTODO: O estudo incluiu 103 mulheres, em idade entre 26-84 anos, com diagnóstico de evacuação obstruída, retocele grau II/III e disfunções múltiplas na ecodefecografia. Pacientes foram distribuídos em três grupos e registrados os escores de constipação. Grupo I: 34 (33%) pacientes com melhora significante dos sintomas apenas com tratamento clínico. Grupo II: 14 (14%) com melhora ao tratamento clínico e biofeedback. Grupo III: 55 (53%) encaminhadas para cirurgia, sem resposta ao tratamento clínico. RESULTADOS: Grupo I: 20 (59%) pacientes com retocele grau II, 14 (41%) grau III associada a intussuscepção (41%), prolapso mucoso (41%), anismus (29%), enterocele (9%) ou duas disfunções (23%). O escore de constipação reduziu-se significantemente em média de 11 para 5. Grupo II: 11 (79%) retocele grau II, 3 (21%) grau III, associado a intussuscepção (7%), prolapso mucoso (43%), anismus 71% ou duas disfunções (29%). O escore de constipação reduziu-se com significância estatística em média de 13 para 6. Grupo III: 8 (15%) retocele grau II, 47 (85%) grau III, associado a intussuscepção (42%), prolapso mucoso (40%), ou disfunções (32%). O escore de constipação não se alterou, apesar do tratamento clínico e biofeedback. Vinte e três foram encaminhados para cirurgia resultando em redução significante do escore de constipação de 16 para 4. Dos 32 restantes, 22 optaram por não realizar cirurgia, 6 apresentavam pressões anais reduzidas e 4 com trânsito lento. CONCLUSÃO: Aproximadamente 50% dos pacientes com evacuação obstruída, retocele ou disfunções múltiplas apresentaram resposta satisfatória ao tratamento clínico e/ou ao biofeedback. Tratamento cirúrgico foi necessário principalmente em pacientes com retocele grau III em que o escore permaneceu inalterado apesar do tratamento clínico e biofeedback.

TRREMS procedure (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular stapler): a prospective multicenter trial / Procedimento TRREMS (reparo transanal de retocele e mucosectomia retal com um grampeador circular): estudo multicêntrico prospectivo

CONTEXT: Since anorectocele is usually associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusceptions, it was developed a stapled surgical technique using one circular stapler. OBJECTIVE: To report the results of Transanal Repair of Rectocele and Rectal Mucosectomy with one Circular Stapler (TRREMS procedure) in the treatment of anorectocele with mucosa prolapse in a prospective multicenter trial. METHODS: It was conducted by 14 surgeons and included 75 female patients, mean aged 49.6 years, with symptoms of obstructed defecation due to grade 2 (26.7 percent) and grade 3 (73.3 percent) anorectocele associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusception (52.0 percent) and an average validated Wexner constipation score of 16. All patients were evaluated by a proctological examination, cinedefecography, anal manometry and colonic transit time. The TRREMS procedure consists of the manual removal of the rectocele wall with circumferential rectal mucosectomy performed with a circular stapler. The mean follow-up time was 21 months. RESULTS: All patients presented obstructed defecation and they persisted with symptoms despite conservative treatment. The mean operative time was 42 minutes. In 13 (17.3 percent) patients, bleeding from the stapled line required hemostatic suture. Stapling was incomplete in 2 (2.6 percent). Forty-nine patients (65.3 percent) required 1 hospitalization day, the remainder (34.7 percent) 2 days. Postoperatively, 3 (4.0 percent) patients complained of persistent rectal pain and 7 (9.3 percent) developed stricture on the stapled suture subsequently treated by stricturectomy under anesthesia (n = 1), endoscopic stricturectomy with hot biopsy forceps (n = 3) and digital dilatation (n = 3). Postoperative cinedefecography showed residual grade I anorectoceles in 8 (10.6 percent). The mean Wexner constipation score decreased significantly from 16 to 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSION: Current trial results suggest that TRREMS procedure is a safe and effective technique for the treatment of anorectocele associated with mucosa prolapse. The stapling technique is low-cost as requires the use of a single circular stapler.

CONTEXTO: Como a anoretocele está sempre associada a prolapso mucoso e/ou intussuscepção retal, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica grampeada, utilizando somente um grampeador mecânico. OBJETIVO: Demonstrar os resultados do estudo multicêntrico que realizou o tratamento cirúrgico de pacientes com anorretocele associado a prolapso mucoso, utilizando o reparo transanal da retocele e mucosectomia com grampeador circular mecânico. MÉTODO: Foram incluídos 75 pacientes, média de idade 49,6 anos, com sintomas de evacuação obstruída, apresentando escore médio de constipação de Wexner de 16 e diagnóstico de anorretocele grau II (26.7 por cento), grau III (73,3 por cento) associado a prolapso mucoso e intussuscepção (52 por cento). Todos foram avaliados com exame proctológico, defecografia, manometria anorretal e tempo de trânsito colônico. O procedimento cirúrgico foi realizado por 14 cirurgiões e consiste na remoção manual da parede do reto no local da retocele e mucosectomia circunferencial com um grampeador circular mecânico. O seguimento médio foi de 21 meses. RESULTADOS: Os pacientes apresentavam sintomas de evacuação obstruída, mesmo após tratamento clinico. O tempo operatório médio foi de 42 minutos. Houve sangramento transanal na linha de sutura em 13 (17,3 por cento) pacientes, sutura grampeada incompleta em 2 (2,6 por cento) e dor retal persistente em 3 (4,0 por cento). O tempo médio de internação hospitalar foi de 1 dia em 49 (65,3 por cento) e 2 dias em 34,7 por cento. Ocorreu redução na linha de sutura em 7 (9,3 por cento), sendo necessário estricturotomia cirúrgica sob anestesia (n = 1), utilizando "hot biopsy" (n = 3) e dilatação anal (3). Defecografia no pós-operatório demonstrou anorretocele residual grau I em 8 (10.6 por cento). O escore de constipação de Wexner reduziu 16 para 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSÃO: O resultado do estudo multicêntrico demonstrou que a técnica cirúrgica apresentada é segura e efetiva para tratamento da anorretocele associada a prolapso mucoso. Apresenta baixo custo pois utiliza um grampeador circular mecânico.