Ventilación diferencial en patología pulmonar bilateral con distinta fisiopatología / Differential ventilation in bilateral pulmonary pathology with different physiopathology

En este caso clínico presentamos un paciente con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica internado en paro respiratorio secundario a neumotórax derecho espontáneo hipertensivo. Ante hipoxemia refractaria por persistencia de neumotórax derecho, con fístula broncopleural, eventos repetidos de atelectasia izquierda con dificultades para resolver mediante ventilación convencional, fibroncoscopia y kinesioterapia, se decide aplicar ventilación pulmonar diferencial (VPD). La VPD fue aplicada con dos ventiladores no sincronizados y PEEP diferencial. El destete fue progresivo, volviendo a modos convencionales con tubo un lumen y traqueostomia. Se realizó extubación exitosa, egresando de la Terapia Intensiva al día 33 del ingreso y del hospital al día 48. En el seguimiento a 7 meses recuperó su capacidad funcional previa y se reintegró a sus tareas laborales habituales. La VPD puede ser útil en pacientes seleccionados cuando la ventilación convencional no obtiene una respuesta adecuada en el adecuado sostenimiento de la ventilación pulmonar.(AU)

Desarrollo de un modelo matemático predictivo de mortalidad para pacientes en UTI / Development of a predictive mathematic model of the mortality for Intensive Care patients

Tipo de estudio: Estudio de casos, prospectivo, multicéntrico. Objetivo: Desarrollar un modelo predictivo de mortalidad, aplicable a los pacientes en Terapia Intensiva, encaminado a una propuesta de criterios de admisión y ayuda en la toma de decisiones. Material y métodos: Se analizaron los datos de 561 pacientes internados en las UTI de Comodoro Rivadavia-Chubut; entre septiembre de 1995 y agosto de 1996. La muestra se sometió a análisis multivariados cuya variable dependiente fue la evolución de los pacientes. Se calculó, previamente, el peso de cada falla orgánica y de cada punto del score APACHE en la base global. Se estudió el desarrollo de un modelo predictivo que englobara al puntaje APACHE II, diagnósticos de ingreso, pertenencia al grupo clínico o quirúrgico y desarrollo de fallas orgánicas, mediante regresión logística. Se calibró el modelo según Goodness of Fit de Hosmer Lemeshow y se discriminó por metodología ROC. El modelo predictivo se armó, separando los pacientes en dos grupos (Set de desarrollo= 286) (Set de validación= 275) que se sometieron al mismo análisis estadístico. La correlación entre ambos grupos fue buena. Resultados: El análisis de la pertenencia al grupo de patología clínica o quirúrgica, y de los grupos de diagnóstico al ingreso; no arrojaron diferencias estadísticas con respecto al egreso. Los resultados del modelo que consideró a la sumatoria total de: APACHE II, requerimiento de ARM y sumatoria de pesos de FMO, mostraron tanto en el set de desarrollo como en el validación, un nivel de clasificación correcto para sobrevivientes (SV) de 96,4 por ciento y NO sobrevivientes (NS) de 60,7 por ciento. La clasificación correcta global fue del 89,42 por ciento. El área cubierta bajo la curva ROC es de 0,91. El punto de corte de probabilidad utilizado fue de 0,5. Dada la buena calibración y discriminación en la muestra de estudio, se analizó un modelo alternativo que estuviera conformado por la sumatoria de pesos relativos de APACHE II (0,19/punto), ARM (4,69) y FMO (1 a 3), el que también presentó una buena calibración y discriminación. La discriminación de este modelo arrojó una sensibilidad del 59,8 por ciento y una especificidad del 96,5 por ciento. Total de correctos verdaderos 89,4 por ciento. El área bajo la curva ROC es de 0,91...

Validación del APACHE II en la Patagonia Central: APACHE II, un índice pronóstico / Validation of APACHE II system in the Central Patagonia: APACHE II, a prognostic indicator

Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico. Objetivo: Validación regional del sistema APACHE II, de los fallos multiorgánicos (FMO) y de la utilización de prácticas terapeúticas complejas como indicadores pronósticos en pacientes gravemente injuriados ingresados a terapia intensiva, encaminado a una propuesta de criterios de admisión y niveles de intensidad en el tratamiento. Material y métodos: Se estudiaron 561 pacientes internados en las Unidades de Terapia Intensiva de Comodoro Rivadavia durante un año. A su ingreso se los evaluó según el sistema APACHE II, y durante su internación se registraron los FMO desarrollados por cada paciente, y si fueron sometidos a cirugía, hemodiálisis y/o asistencia respiratoria mecánica. La variable dependiente fue la evolución final de cada paciente y su estdía en UTI. Se utilizó el análisis con Chi-cuadrado para variables ctegóricas; el Anova (Análisis de Varianza) para variables numéricas; los análisis multivariados de regresión logística para calcular los pesos de cada falla orgánica y de cada punto de apache en la población total y el de regresión de riesgos proporcionales de Cox para el estudio de factores pronósticos y su participación en la evolución de cada paciente. A aquellos factores que demostraron tener significación estdística se los sometió a análisis de Kaplan-Meier para establecer la media de sobrevida de los pacientes con esos factores. Resultados: El score fisiológico agudo (APS), APACHE II y los pesos de fallas orgánicas, demostraron valores de p<0,001, muy significativos. Si bien, la mayor parte de las variables demostraron una distribución disgnificativa con respecto al egreso, las únicas que evidenciaron ser factores de riesgo para NO Sobrevivientes (NS) fueron el desarrollo de falla del sistema nervioso central (SNC), respiratoria y el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM). Los pesos de cada falla orgánica calculados fueron: HEMATOLOGICO, CARDIOLOGICO y RENAL 1; DIGESTIVO 2; SNC 2,5; y RESPIRATORIO 3. Conclusión: Se validó el sistema APACHE II en nuestra región como un indicador pronóstico de gran utilidad. Las fallas del sistema hematohemostático, cardiovascular y renal presentan pesos bajos que no influyen netamente en la mortalidad, el sistema digestivo es intermedio y el SNC y respiratorio poseen los más altos pesos