Shuttle test o prueba de caminata de carga progresiva treinta años después: tan útil y tan poco usada / Shuttle Test, or Incremental Shuttle Walking Test Thirty Years Later: So Useful and Yet So Rarely Used

La medición objetiva de la discapacidad o dificultad de movilizarse a causa de enfermedades pulmonares crónicas, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), constituye una importante evaluación en el manejo de los pacientes con esta enfermedad.1-3 Sin embargo, las pruebas de cardiopulmonares de ejercicio no están difundidas en nuestro país por la onerosa aparatología necesaria, por eso las pruebas de campo de ejercicio constituyen una atractiva alternativa. Desde que Cooper en 1968 popularizó la primera prueba de campo de ejercicio (prueba de 12 minutos), mucho se ha investigado en el tema.4 Hoy en día, la prueba de campo que más se utiliza es la de caminata de 6 minutos que es una prueba submáxima.1-3 Su uso e indicación fue normatizada por la Asociación Estadounidense de Tórax (ATS) en 2002 y más recientemente en 2014 por varios documentos intersocietarios de la ATS y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).1-3, 5 Otras pruebas de ejercicio de campo máximas son la de escalera y el shuttle test o prueba de caminata de carga progresiva (PCCP).1-3 La PCCP fue desarrollada por Léger y Lambert en 1982 para evaluación de personas sanas y los mismos autores entre 1984 y 1988 la adaptaron para atletas, usando un circuito de 20 m.6, 7 La prueba se desarrollaba a través de doce escalones de intensidad progresiva corriendo.6, 7 Singh y cols. la adaptaron finalmente para pacientes con EPOC moderado a grave, hace treinta años, cuando estudiaron a 35 pacientes con dos tipos de protocolos: uno de diez niveles, y otro modificado de doce niveles de un minuto por nivel.8 La velocidad inicial es de 0,5 m/s, y se incrementa en 0,17 m/s hasta alcanzar un máximo en el último nivel de 2,37 m/s.8 Dos conos separados por 9 m, delimita el circuito con 0,5 m a cada extremo para girar. Resumidamente, una señal simple sonora audible al paciente indica que debe encontrarse en un extremo, y una triple a cada minuto cumplido, que se aumenta la velocidad de paso. En el primer minuto o nivel, el paciente completa tres veces el recorrido (3 × 10 m = 30 m), en el segundo nivel, cuatro (4 veces = 40 m), y así sucesivamente. Se considera como final de prueba que el paciente debe avisar cuando no puede mantener el ritmo de caminata por dos tramos consecutivos, que esté a una distancia mayor de 0,5 m del cono, y que no complete dos tramos consecutivos a más de un metro del cono.

Inhaloterapia: recomendaciones para Argentina 2021 / Inhalotherapy: recommendations for Argentina 2021

Resumen En las últimas décadas ha habido un importante desarrollo de dispositivos inhalados (DI) que permiten aumentar la eficacia de las drogas y disminuir los eventos adversos. Su correcto uso es de fundamental importancia para el control de las enfermedades respiratorias obstructivas. En la Argentina no existen recomendaciones locales sobre el uso de los DI. Se revisó la base biofísica, indicación, ventajas y limitaciones, técnica de correcto uso, errores frecuentes, mantenimiento y limpieza de cada DI. El uso de nebulizaciones ha quedado restringido a la administración de drogas que no están disponibles en otros DI (ejemplo: tratamiento de fibrosis quística), o ante la falla de los otros DI. No deben ser usados durante la pandemia de SARS-CoV2. Los inhaladores de dosis medida (aerosol) deben ser indicados siempre con aerocámaras (AC), las que reducen la incidencia de eventos adversos y aumentan el depósito de la droga en el pulmón. Son los dispositivos de elección junto a los inhaladores de polvo seco. Los aerosoles se deben usar en pacientes que no generan flujos inspiratorios altos. Los inhaladores de polvo seco deben recomendarse en aquellos que pueden realizar flujos inspiratorios enérgicos. Se revisaron los diferentes DI en fibrosis quística y en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. La elección del DI dependerá de varios factores: situación clínica, edad, experiencia previa, preferencia del paciente, disponibilidad de la droga y entrenamiento alcanzado con el correcto uso.

Abstract Last decades, a broad spectrum of inhaled devices (ID) had been developed to enhance efficacy and reduce adverse events. The correct use of IDs is a critical issue for controlling obstructive respiratory diseases. There is no recommendation on inhalation therapy in Argentina. This document aims to issue local recommendations about the prescription of IDs. Each device was reviewed regarding biophysical laws, indication, strength, limitations, correct technique of use, frequent mistakes, and device cleaning and maintenance. Nebulization should be restricted to drugs that are not available in other IDs (for example, for treatment of cystic fibrosis) or where other devices fail. Nebulization is not recommended during the SARS-CoV2 pandemic. A metered-dose inhaler must always be used with an aerochamber. Aerochambers reduce the incidence of adverse events and improve lung deposition. Metered-dose inhalers must be prescribed to patients who cannot generate a high inspiratory flow and dry powders to those who can generate an energetic inspiratory flow. We reviewed the use of different IDs in patients with cystic fibrosis and under mechanical ventilation. The individual choice of an ID will be based on several variables like clinical status, age, previous experience, patient preference, drug availability, and correct use of the device.

La transición de adolescentes con enfermedades neurológicas y compromiso respiratorio. Perspectiva de un servicio de neumonología de un hospital de adultos / Transition of Adolescents with Neurological Diseases and Respiratory Involvement. Perspective from the Pulmonology Service of an Adult Hospital

Los avances en los tratamientos médicos y las mejoras en la calidad de la atención logran que un número creciente de adolescentes con enfermedades crónicas lleguen a la adultez y requieran la atención de médicos especialistas de adultos1-3. El pasaje de un centro asistencial pediátrico a otro de adultos es un proceso complejo que puede traer aparejado dificultades para todos los actores intervinientes. .

Recomendaciones en rehabilitación respiratoria 2018: Sección Rehabilitación Respiratoria Asociación Argentina Medicina Respiratoria / Recommendations in Respiratory Rehabilitation 2018: Respiratory Rehabilitation Section Argentine Association of Respiratory Medicine

La Rehabilitación Respiratoria (RR), dirigida a las personas con enfermedad respiratoria crónica, reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones, mejora los síntomas, la tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Miembros de la Sección de RR de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, se reunieron con el objetivo de preguntarse cuáles son los temas principales de controversia para dar respuesta desde la medicina basada en evidencia (sistema GRADE). Se eligieron diez preguntas. Resultados: La RR se debe indicar en pacientes con EPOC estadio GOLD 1 (1C). La adherencia es fundamental y se relaciona a sus beneficios (1C). La actividad física debe ser evaluada y estimulada (1B). Los beneficios de la RR dentro del mes posterior a una exacerbación de EPOC, reduce los síntomas y exacerbaciones y mejora la calidad de vida (1B). La RR está indicada en algunas enfermedades respiratorias crónicas no-EPOC (1B). Se deben indicar estrategias de entrenamiento especiales en desnutridos (3B) y obesos (3C). Los pacientes deben ser evaluados con prueba de ejercicio, escalas de disnea y calidad de vida (1A). El rol del entrenador de salud es novedoso ya que disminuye hospitalizaciones y mejora la calidad de vida (2C). Las comorbilidades afectan el resultado de la RR (3B). La RR reduce la mortalidad (1B) y la ansiedad-depresión (2B). La RR domiciliaria es efectiva (1A). La RR es fundamental en el tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas. Se han actualizado las recomendaciones en RR en base a la evidencia científica con el objetivo que la RR pueda aplicarse en nuestro país.

Respiratory Rehabilitation (RR) is indicated in patients with chronic pulmonary diseases to reduce exacerbations and hospitalizations, and to improve symptoms, exercise tolerance and quality of life. Members of RR Section of the Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, joined to review critical issues and controversies by an evidence-based system (GRADE). Ten questions were elected.213 Results: RR must be indicated in GOLD 1 COPD (1C). Adherence in RR is critical and related to benefits (1C). Physical activity must be evaluated and stimulated (1B). RR implemented after one month of COPD exacerbation hospitalization, reduces symptoms and exacerbations and improves quality of life(1B). RR is indicated in some no-COPD chronic respiratory diseases (1B). Special training strategies must be used in undernourished (3B) and obeses patients (3C). Exercise tests, dyspnea and quality of life questionnaires must be used to evaluate patients (1A). Health trainer is an original strategy to reduce hospitalizations and improve quality of life (2C). Comorbilities impacts on RR outcomes (3B). RR reduces mortality (1B) and ansiety-depression (2B). Domiciliary RR is efective (1A). RR is a key component of chronic pulmonary diseases treatment. Based in new scientific evidence, local recomendations have been done regarding to improve access in our country.

Conclusiones finales del desarrollo clínico de la terapia doble de broncodilatadores de acción prolongada de una vez al día en combinación fija en EPOC / Final conclusions of the clinical development of double therapy of long-acting once-daily bronchodilators in a fixed combination in COPD

Este año se publicó el último de los estudios clínicos FASE III pendientes de una de las tres combinaciones fijas de broncodilatadores de acción prolongada de una vez al día, anticolinérgicos (LAMA: long-acting muscarinic antagonist) asociada a agonistas ß2 adrenérgicos (LABA: long-acting ß2 agonists) en EPOC1. Han pasado más de 10 años desde el inicio de los primeros estudios clínicos y ya se pueden obtener las conclusiones finales sobre la experiencia alcanzada en más de 50.000 pacientes con EPOC2-15. En la década previa ya se había observado que con la asociación libre entre un LAMA y un LABA de inhalación dos veces por día (formoterol o salmeterol) se obtenían mejores efectos en función pulmonar y alivio de síntomas comparativamente a la monoterapia broncodilatadora2, 3. La asociación de ambos grupos farmacológicos de broncodilatadores está basada en su farmacodinamia y mecanismo de acción2, 3. Los agonistas ß2 adrenérgicos LABA relajan el músculo liso de la vía aérea por estimulación de los ß2 receptores, y los anticolinérgicos antimuscarínicos LAMA bloquean los receptores M3 y M1 no permitiendo la acción de la acetilcolina (contrae el músculo liso de la vía aérea) y generando broncodilatación indirectamente con reducción de la hiperinflación2, 3. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia científica aportada por los estudios clínicos Fase III y IV en pacientes con EPOC relacionada con el uso de las tres ombinaciones fijas de LAMA+LABA de una dosis diaria, comercializadas en nuestro país

Supervivencia en una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica acorde a la clasificación GOLD 2017 / Survival in a cohort of patients with chronic obstructive pulmonary disease according to GOLD 2017 classification

Hasta el momento, no existe información sobre la evolución de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de acuerdo con la nueva clasificación GOLD 2017. El objetivo de este estudio fue determinar, en una cohorte de pacientes con EPOC seguidos por veinte años, la influencia del cambio a la nueva clasificación en resultados de supervivencia por grupos y su asociación con otras variables como comorbilidades. Se evaluaron enfermos con EPOC (definición GOLD 2017) con seguimiento desde enero de 1996 a diciembre de 2016. Se usaron estadísticas convencionales y análisis de supervivencia de Log- Rank (Mantel-Cox). Se analizaron 354 pacientes: edad 66.5 ± 8.4, 66.7% hombres; ex-tabaquistas: 74.2% (56 paquetes-año); índice de Charlson 4.1 ± 1.7. A los 20 años, estaban vivos 219 (62%) y fallecidos 135 (38%), con un seguimiento de 28 meses (12-54.7). En el análisis uni y multivariado, el sexo masculino y la edad se asociaron a mayor mortalidad. Teniendo en cuenta solo la espirometría, a peor grado de obstrucción al flujo aéreo, la supervivencia es menor. Con la clasificación ABCD 2017, la peor supervivencia se encuentra en el grupo D y solo en este grupo es independiente del nivel de deterioro del VEF1 (p = 0.005). La nueva clasificación ABCD es predictora de mortalidad solo si está asociada a la función pulmonar.

Until now, there is no information on the evolution of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) according to the new GOLD classification. The objective of this study was to determine, in a cohort of patients with COPD followed by twenty years, the impact of the change to the new classification: survival by groups and their association with other variables such as comorbidities. COPD patients (GOLD 2017 definition) were evaluated with follow-up since January 1996 to December 2016. Conventional statistics and Log-Rank survival analysis (Mantel-Cox) were used. We analyzed 354 patients: age 66.5 ± 8.4, 66.7% men. Former smokers 74.2% (56 pack-year). Charlson index 4.1 ± 1.7. At the end of study 219 (62%) were alive and 135 (38%) died. The follow-up was 28 months (12-54.7). In the univariate and multivariate analysis, male sex and age were associated with higher mortality. Considering only the spirometry, to a worse degree of airflow obstruction, corresponded a lower survival. With the ABCD 2017 classification, the worst survival was observed in group D. Only in this group, survival is independent of the level of deterioration of FEV1 (p = 0.005). The new ABCD classification is a mortality predictor, only if it is associated to pulmonary function.

Clasificación de EPOC GOLD 2018: ¿otra oportunidad perdida? / Classification of EPOC GOLD 2018: Another missed opportunity?

Recientemente se ha publicado la actualización de las guías GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) correspondiente al año 2018. Las guías son producto de un gran esfuerzo de expertos para actualizar, en base a la evidencia científica publicada en el año previo, toda la información referente a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Rehabilitación respiratoria y exacerbaciones de EPOC: ¿una utopía hecha realidad? / Respiratory Rehabilitation and COPD Exacerbations: Does a Utopia Come True?

La exacerbación de EPOC está asociada a empeoramiento de la calidad de vida, de síntomas y actividad física, lo que provoca deterioro acelerado de la función pulmonar, incremento de la morbi-mortalidad. La reducción de la actividad física está asociada a disfunción muscular esquelética, especialmente de los miembros inferiores y ha sido asociada como factor independiente de riesgo de mortalidad y mayor deterioro acelerado de la función pulmonar. Por otra parte, el entrenamiento físico, parte medular de un programa de rehabilitación respiratoria (RR), es una intervención fundamental en el manejo del paciente con EPOC estable. Es objetivo de las guías GOLD la prevención de las exacerbaciones, su temprana detección y el tratamiento adecuado. Este artículo revisa la evidencia científica publicada de estudios de diseño adecuados en la prevención de las exacerbaciones en la EPOC por la RR, su beneficio como complemento del tratamiento agudo y el impacto si es aplicado inmediatamente post-exacerbación. La RR es una estrategia reconocida como prevención de las exacerbaciones de EPOC (Recomendación 1A). Existe fuerte evidencia que sostiene implementar el entrenamiento dentro del mes post-exacerbación de EPOC (Recomendación 1B) con mejoría de síntomas, de la tolerancia al ejercicio y calidad de vida. La aplicación de entrenamiento durante una exacerbación de EPOC (hospitalizada o no) debe seguir siendo estudiada ya que el nivel de evidencia es intermedio y su recomendación es por ahora débil (Recomendación 2C).

Exacerbations of COPD are associated with worsening of quality of life, symptoms and physical activity, and therefore with accelerated deterioration of the lung function and increased morbidity and mortality. The reduced physical activity is associated with skeletal muscle dysfunction, especially in the lower limbs and has been associated as an independent risk factor for increased mortality and accelerated decline in lung function. Moreover, physical training, a core part of a respiratory rehabilitation program (RR) is a key intervention in the management of patients with stable COPD. Objectives of the GOLD guidelines are prevention, early detection and adequate treatment of exacerbations. This article reviews the published scientific evidence of appropriately designed studies on preventing COPD exacerbations through RR, its benefits as a complement of acute treatment and the impact if it is prescribed immediately after an exacerbation. RR is a recognized strategy for the prevention of COPD exacerbations (Recommendation 1A). There is strong evidence supporting the implementation of training within one month after a COPD exacerbation (Recommendation 1B) as measured through the improvement of symptoms, exercise tolerance and quality of life. Training during a COPD exacerbation (hospitalized or not) has to be further studied because the evidence shows an intermediate level and the current recommendation is weak (Recommendation 2C).

El entrenamiento domiciliario en EPOC: ¿es posible? / Home training in COPD: is it possible?

El entrenamiento físico es el principal componente de un programa de rehabilitación respiratoria de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que mejora la tolerancia al ejercicio, reduce los síntomas y mejora la calidad de vida. La mayor evidencia está basada en pacientes con EPOC y cumplido en hospitales o centros de salud de forma ambulatoria. La poca disponibilidad de programas o personal capacitado, la dificultad de acceso y sus costos, han generado en las últimas décadas estudios que intentan documentar los beneficios del entrenamiento físico con base en el domicilio del paciente. Estudios con casi 400 pacientes con EPOC han demostrado su beneficio en comparación al tratamiento estándar. Otros estudios con casi 500 pacientes con EPOC han comparado el entrenamiento domiciliario vs. el ambulatorio en centro de salud/hospital, demostrando similar impacto en calidad de vida, síntomas y tolerancia al ejercicio. A pesar de ello, todavía quedan importantes preguntas por responder. El entrenamiento físico domiciliario podría ser una herramienta complementaria en un programa de rehabilitación respiratoria en aquellos pacientes con dificultad de acceso al mismo, o en aquellas regiones con poca disponibilidad de programas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica entrenamiento domiciliario versus ambulatorio hospitalario

Existe poca experiencia sobre el efecto del entrenamiento domiciliario (rD) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de este trabajo fue comparar el efecto del rD sobre la tolerancia al ejercicio, disnea y calidad de vida versus el entrenamiento ambulatorio hospitalario (rH). Se compararon dos grupos de pacientes con EPOC. Ambos entrenaron durante 24 sesiones, 8 semanas. Antes y después del entrenamiento se realizaron: espirometría, cuestionarios de disnea (MRC, Mahler y Borg) y calidad de vida (St. George y SF-36), pruebas de ejercicio submáximas (caminata 6 minutos, shuttle de resistencia y resistencia en cicloergómetro -tiempo límite-Tlim) y máximas (shutlle test-ST- y cardiopulmonar). El grupo rH realizó ejercicios aeróbicos y de fuerza para miembros inferiores (MI) y superiores (MS). El grupo rD realizó caminatas al 70% de la velocidad alcanzada en ST y ejercicios de fuerza para MI y MS. Se aleatorizaron 25 rH y 25 rD. La condición basal fue similar en ambos grupos. El Tlim aumentó 125% (p = 0.0001) para grupo rH y 63% (p = 0.0011) para rD, sin diferencias entre sí. También mejoraron distancia en shuttle resistencia (77%, p = 0.0421 en grupo rH y 79%, p = 0.0197 en rD) y distancia en prueba 6 minutos (12% en rD, p = 0.0135). El puntaje en cuestionario St. George se redujo solo en el grupo rH (p = 0.0034); en el rD abandonaron 32% vs. 20% en el rH (p = 0.4521). El entrenamiento domiciliario resultó tan eficaz como el ambulatorio hospitalario en pacientes con EPOC, aunque con mayor tendencia al abandono.

There is little experience on the effect of home training (rD) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Our aim was to compare the effect of rD on exercise tolerance, dyspnea and quality of life versus hospital outpatient training (rH). Two random groups of 25 patients were evaluated. Both trained during 8 weeks (24 sessions); undergoing various tests before and after, such as spirometry, questionnaires on dyspnea (MRC, Mahler and Borg) and on quality of life (SF-36 and St.George´s), submaximal (6 minutes’ walk, resistance-shuttle and cycle-ergometer endurance time limit, (Tlim), and - maximal exercise tests (shuttle -ST- and cardiopulmonary test). The rH group performed aerobic and strength for lower limbs (MI) and upper (MS) exercises. The rD group performed walks at 70% of the speed reached in ST and strength exercises for MI and MS. The basal condition was similar in both groups. The Tlim increased, 125% (p = 0.0001) for rH group and 63% (p = 0.0011) for rD, showing no significant differences. They also improved distance in shuttle resistance (77%, p = 0.0421 in rH and 79 %, p = 0.0197 in rD group) and in 6 minutes´ test (12% in rD, p = 0.0135). St George scoring was reduced only in the rH group (p = 0.0034); 32% abandoned in rD vs. 20% in rH (p = 0.4521). Effectiveness in rD training was equal to rH for COPD patients, although rD were more likely to abandon the program.

Respuesta ventilatoria al ejercicio post-entrenamiento de miembros superiores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Ventilatory response to upper limb exercise after training in COPD

Está poco estudiada la modificación de la respuesta ventilatoria al ejercicio de miembros superiores (MS) post-entrenamiento en la EPOC. Se realizó un estudio prospectivo, aleatorio y controlado en pacientes con EPOC, entrenando un grupo los miembros inferiores (GC) y otro adicionalmente los MS (GM). Se comparó la respuesta ventilatoria al ejercicio de MS pre y post-entrenamiento. Se estudiaron 43 pacientes, 84% varones, estadio GOLD II (moderado) 6 (14%), GOLD III (grave) 15 (35%) y GOLD IV (muy grave) 22 (51%). Veintiocho pacientes completaron el estudio. Post-entrenamiento: se observó en el grupo GM (N = 14) incrementos del V T isotiempo (p < 0.0001) y del % de capacidad inspiratoria (CI) isotiempo (8.8%, p = 0.001), mayores Ti isotiempo (29.3%, p = 0.022) y Ti/Tot isotiempo (37.4%, p = 0.0004) al ejercicio de MS. Se redujo el Te isotiempo (26%, p = 0.009). La CI isotiempo se incrementó (p = 0.01). Post-entrenamiento: en el grupo GC (N = 14) se incrementó el V T/Ti isotiempo (66.86%, p = 0.0005), y disminuyeron el Ti isotiempo (27.9%, p = 0.015) y el Ti/Tot isotiempo (22.74%, p = 0.00016) al ejercicio de MS. Se observó correlación moderada entre la Δ de frecuencia respiratoria y la Δ de CI al ejercicio de MS, post-entrenamiento solo para el grupo GM (r = -0.53, p< 0.001). Comparando ambos grupos en la respuesta al ejercicio de MS, se observó en el grupo GM, reducción del Te isotiempo (p = 0.049) y del V T/Ti (p = 0.0015), mayores Ti isotiempo (p = 0.0019), Ti/tot isotiempo (p = 0.000076) y CI (% predictivo, p = 0.01). El entrenamiento de MS modificó la respuesta ventilatoria, y también redujo el atrapamiento aéreo que se generó por el ejercicio de MS en la EPOC.

There are scarce studies evaluating the modification of ventilatory response to upper limb exercise (ULE) post-training in COPD patients. A prospective, randomized, controlled study was performed comparing two groups: training lower limbs (LL), vs. LL plus upper limb training (UL), in relation to their pre and post-training ventilatory response to ULE. A total of 43 COPD patients were included; 84% male, 6 (14%) GOLD moderate stage (II), 15 (35%) severe stage (III), and 22 (51%) very severe (IV); 28 patients completed the study. After ULE, in UL group (N = 14) a training increased isotime VT (p < 0.0001) was observed, as well as an increase in the inspiratory capacity isotime percentage (IC, 8.8%, p = 0.001), in the Ti isotime (29.3%, p = 0.022) and in the Ti/Tot isotime (37.4%, p = 0.0004). Also, Te isotime was reduced (26%, p = 0.009) and IC isotime was increased (p = 0.01) after ULE. In LL group (N = 14), training increased VT/Ti isotime (66.86%, p = 0.0005) after ULE. Also, after ULE a decrease in Ti isotime (27.9%, p = 0.015) and in Ti/Tot isotime (22.74%, p = 0.00016) were observed. A moderate correlation was observed between Δ respiratory rate and ΔIC after ULE, only for post-training in UL group (r = -0.53 , p < 0.001). Comparing both groups in relation to their responses to ULE, only in the UL group was a reduction observed in Te isotime (p = 0.049) and VT/Ti (p = 0.0015), higher Ti isotime (p = 0.0019), Ti/tot isotime (p = 0.000076) and IC isotime (% predictive, p = 0.01). UL training modified ventilatory response to ULE and it also reduced air trapping in COPD patients.

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de LA EPOC en la Argentina / Guidelines for COPD prevention, diagnosis and treatment in Argentina

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está aumentando marcadamente su morbimortalidad, costos e indicadores epidemiológicos. Por ello la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) convocó a un grupo de especialistas para actualizar conocimientos básicos y efectuar recomendaciones para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Se revisan definición, avances en fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico por imágenes y evaluación funcional. Se enfatiza su diagnóstico temprano mediante exploración funcional -esencialmente espirometría- y la prevención a través de la cesación del tabaquismo. Se describen estrategias para dejar de fumar, tratamiento farmacológico y no farmacológico. La administración de broncodilatadores, preferentemente de acción prolongada, es la primera opción de tratamiento farmacológico. Los corticoides inhalados se indican en combinación con los broncodilatadores en pacientes con obstrucción al flujo aéreo persistente asociada con exacerbaciones frecuentes, si bien se requieren estudios que confirmen su relación costo/beneficio. La vacuna antigripal es recomendada en todos los pacientes. Con respecto a las intervenciones no farmacológicas, la cirugía del enfisema solo se recomienda en circunstancias especiales. La rehabilitación respiratoria es una herramienta útil en pacientes con limitación en la actividad física habitual. La oxígenoterapia crónica domiciliaria mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia crónica grave. La ventilación no invasiva domiciliaria fuera de las exacerbaciones, tiene indicaciones en pacientes seleccionados. Las exacerbaciones agudas deben tratarse con broncodilatadores, oxígeno, corticoides, antibióticos y, bajo ciertas circunstancias, asistencia respiratoria mecánica tanto no invasiva como invasiva. El papel de la educación pública, del paciente y su familia, es considerada esencial en la prevención y tratamiento.

Since morbidity, mortality and socioeconomic costs from Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) are widely increasing, a group of respiratory medicine specialists was summoned by the AAMR to update basic knowledge on COPD and to issue recommendations for its prevention, diagnosis and treatment. The authors review the definition of COPD together with current knowledge on pathophysiology. Clinical presentation, functional evaluation and imaging are summarized. Early diagnosis through pulmonary function tests -mainly spirometry- and the role of smoking cessation are stressed. Smoking cessation strategies are described as well as pharmacological and non-pharmacological treatment. Long acting bronchodilators are considered the first pharmacological option for treatment due to its effectiveness and patient compliance. Inhaled corticosteroids are indicated in combination with long-acting bronchodilators in patients who present persistent airway obstruction associated with frequent exacerbations since they reduce their number although further studies are needed to confirm their cost/benefit. Annual influenza vaccination is recommended in all patients. In the non-pharmacological section, surgery for emphysema is suggested in very specific cases. Respiratory rehabilitation is a useful tool for patients with daily activities limitation. Long-term oxygen therapy at home improves survival in patients with severe chronic hypoxemia. Non-invasive home ventilation in chronic patients has limited indications in specific subgroups. Acute exacerbations should be aggressively treated with bronchodilators, oxygen, antibiotics, corticosteroids and eventually mechanical ventilation, as invasive as not invasive respiratory support. The importance of public education as well as of individual patients and their families is deemed essential in the prevention and treatment of the disease.

La ventilación no invasiva mejora los resultados en las pruebas de ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Non-invasive ventilation improves the outcome of exercise in COPD patients

Existen pocos estudios sobre el efecto de la Ventilación de doble nivel de presión positiva (VNI) sobre el ejercicio en pacientes con EPOC. El objetivo fue evaluar el impacto de la VNI en la respuesta a ejercicios máximos ysubmáximos en pruebas de campo en pacientes con EPOC. Fueron incluidos pacientes con EPOC (definición GOLD). Se les realizó una prueba de 6 minutos (según normativas de ATS), de escalera (Girish et al., Chest 2001) y ShuttleTest (Singh et al., Thorax 1992) con medición de escala de Borg de miembros inferiores y disnea, saturación arterial y frecuencia cardíaca. A través de una máscara nasal, se adaptó VNI con promedio 15 cmH2O de IPAP y 4 cmH2O de EPAP, y luego se realizaronlas mismas pruebas de ejercicio. Fueron evaluados 11 pacientes con EPOC: mediana edad: 61 años (IC25-75%, 58-75), sexo masculino 72%, FVC: 65% (IC25-75%, 60,1-70); FEV1: 37,4(IC25-75%, 33,97-42,5); FEV1/FVC: 46 (IC25-75%, 42,5-52,5); PaO2:68 mmHg (IC25-75%,63-75,3); PaCO2:40mmHg (IC25-75%,39-41).En la prueba de 6 minutos, se observó que la VNI aumentaba la distancia caminada en 61.78 % (p=0.001) la distancia caminada y la carga (kg.m) en 16,55% (p=0.002). No había cambios significativos en los síntomas (fatiga y disnea) por escala de Borg. En la prueba de escalera, se observó que la VNI incrementaba la velocidad de ascensoen 11,81% (p=0.05), sin cambios significativos en los síntomas o la altura ascendida. En el shuttle test, se observó que la VNI aumenta la distancia caminada en 30.6% (p=0.001), sin cambio significativos en los síntomas.En conclusión, se observó una significativa mejoría en las distancias caminadas y mayor velocidad de ascenso en la de escalera. Es la primera comunicación del efecto de la VNIsobre pruebas de escalera en pacientes con EPOC.

There are few exercise studies about the effect of bi-level non-invasive ventilation (NIV) on the exercise in COPD patients. The objective of the study was to evaluate the impact of NIV on the results of submaximal and maximal field exercise tests in COPD patients. The COPD patients were selected according to the GOLD definition. The study tests included: the six minute walking test (ATS guidelines), stair climbing test (Girish et al., Chest 2001) and shuttle test (Singh et al., Thorax 1992) which were measured with the Borg scale for legs and dyspnea, arterial saturation and heart rate. With a nasal mask, the NIV was adapted with pressure support ventilation through 15 cm H2O of IPAP and 4 cm H2O of EPAP. Then, the same exercise tests were performed. Eleven COPD patients were evaluated: age (median) 61 years (IC25-75%, 58-75), male sex 72%, FVC: 65% (IC25-75%, 60.1-70); FEV1: 37.4(IC25-75%, 33.97-42.5); FEV1/FVC: 46 (IC25-75%, 42.5-52.5); PaO2: 68 mmHg (IC25-75%,63-75.3); PaCO2: 40mmHg(IC25-75%, 39-41). The NIV increased the walked distance by 61.78% (p=0.001) and load (kg.m) by 16.55%(p=0.002) in the six minute walking test. There was no significant difference in the symptoms (dyspnea and fatigue) in the Borg scale. The NIV increased the ascent velocity by 11.81% (p=0.05) in the stair climbing test. No significant changes in symptoms and ascended height were observed. The NIV increased the walked distance by 30.6% (p=0.001), without significant changes in symptoms. As conclusion, distance increased significantly with NIV in the six minute walking test and shuttle test. A higher velocity was observed in the stair climbing test. This study was the first experience of NIV on the stair climbing test in COPD patients.

Respuesta al entrenamiento en EPOC: Diferencia entre limitación por fatiga muscular y por disnea / Training response in COPD: Differences between fatigue-limited and dyspnea-limited patients

Este estudio comparó la respuesta post entrenamiento al ejercicio en pacientes limitados por fatiga muscular (LF) vs. disnea (LD). Se incluyeron pacientes con EPOC moderada y grave (definición GOLD), clasificándolos en LF si la respuesta a cicloergometría máxima tenía ≥ 2 puntos en la escala de Borg para fatiga muscular vs. disnea; LD a la inversa. Se realizaron ergometría submáxima, 6 minutos y pruebas de calidad de vida mediante cuestionario. Fueron entrenados 3 veces/semana, 90 min/sesión con ejercicios de fuerza y aeróbicos por 8 semanas, evaluándolos de la misma manera. Fueron estudiados 14 pacientes del grupo LF y 11 del LD. El promedio de edad fue 69 y 66 años respectivamente. Presentaban grave obstrucción bronquial (FEV1: 49%). No existían diferencias basales entre ambos grupos, excepto en el índice masa-corporal (IMC), menor en los LF. Luego del entrenamiento, ambos grupos mejoraron significativamente en variables de ejercicio y calidad de vida, excepto carga máxima en los LD. Comparando ambos grupos, se observó mejor respuesta en los LF en carga máxima (48.7 ± 9.2 vs. 40.04 ± 15.48 watts, p = 0.033), prueba de 6 minutos (505.42 ± 50.75 vs. 454.9 ± 64.3 metros, p = 0.048) y ergometría submáxima (14.57 ± 9.55 vs. 6.71 ± 4.18min, p = 0.025), respectivamente. Como conclusión, los pacientes LF tuvieron mayor respuesta al entrenamiento en ejercicios submáximos y carga máxima, presentando menor IMC. Posiblemente, deberían instrumentarse diferentes estrategias de entrenamiento para diferentes fenotipos de pacientes con EPOC.

Our objective was to study the post-training response to exercise, comparing fatigue-limited (FL) vs. dyspnea-limited (DL) COPD patients. Moderate and severe COPD patients (GOLD definition) were included. They were classified as FL if Borg score of fatigue at maximal exercise testing was ≥ 2 points vs. dyspnea; and DL if it was the reverse. Also, each patient was evaluated with submaximal cycloergometry, 6 minutes walking test and quality of life score (SGRQ). All patients were trained 3 times/week, 90 min/session with aerobic and strength exercises by 8 weeks. A total of 14 patients in LF and 11 in LD group were evaluated with same tools. Means of age were 69 and 66 years respectively. They presented severe airway flow obstruction (FEV1: 49%). There was not any baseline difference between both groups, except body-mass index, which was lower in FL. Both groups significantly improved p exercise variables post-training in comparison with baseline and SGRQ, except maximal workload in DL. Comparing both groups, FL had the highest maximal workload (48.7 ± 9.2 vs. 40.04 ± 15.48 watts, p = 0.033), 6 minute walking test (505.42 ± 50.75 vs. 454.9±64.3 meters, p = 0.048) and endurance time (14.57 ± 9.55 vs. 6.71 ± 4.18 min, p = 0.025), respectively. It can be concluded that FL patients had better response after training in maximal and submaximal exercise tests in comparison with DL. Perhaps, different training strategies would be performed to train different COPD phenotypes.

Prueba de caminata de carga progresiva (shuttle test) en enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave / Shuttle test in severe COPD patients

La prueba de caminata de carga progresiva (shuttle test, PCCP) tiene escaso uso en nuestro país. Este estudio comparó diferentes variables de la PCCP con la de caminata de 6 minutos (PC6M) y el consumo de oxígeno (VO2max) en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave. A 21 pacientes con EPOC grave estable (estadios GOLD III-IV), se les realizó PC6M, PCCP, y VO2max. Se evaluaron frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y escala de disnea (Borg). Se realizaron espirometría, gases en sangre y cuestionario de calidad de vida (CRQ). Se utilizaron prueba t de Student para datos apareados y coeficiente de correlación de Pearson (significación < 0.05). La media de edad fue 65.27 ± 12.72 años y la obstrucción al flujo aéreo fue grave, (FEV1: 33.23 ± 4.94%). La respuesta al ejercicio para PC6M 297.85 ± 173.24 metros; PCCP: 318.8 ± 42.42 metros y VO2max 14.7 ± 5.44 ml/kg/min. El coeficiente de correlación del metraje caminado entre PC6M y PCCP fue r: 0.52 (p = 0.00085); entre PCCP y VO2max (l/min): r: 0.78 (p = 0.00079), y PCCP y VO2max (ml/kg/min): r: 0.81 (p = 0.00065). Se observó correlación moderada en la frecuencia cardíaca final (r: 0.41, p = 0.00091), escala de disnea máxima (r: 0.47, p = 0.00099), y alta en la saturación de oxígeno final (r: 0.81, p = 0.00087) entre PCCP y VO2max. No hubo correlación entre PCCP y FEV1 entre PCCP y calidad de vida. En conclusión, la PCCP como prueba de ejercicio de campo máxima es sencilla y de bajo costo, su correlación con la prueba de VO2max es alta, constituyendo una herramienta útil en lugares donde no existe disponibilidad de aparatos más costosos.

The shuttle test (ST) is a maximal exercise field test with scarcely used in Argentina. Our objective was to compare different variables of exercise response to ST vs. other exercise tests such as six minute walking test (SMWT) and cardiopulmonary with maximal oxygen consumption (VO2max) in severe COPD patients. A total of 21 stable severe COPD patients (GOLD III and IV stages) were evaluated with SMWT, ST and VO2max test. In all patients spirometry was performed with bronchodilator response, arterial gas and chronic respiratory questionnaire to evaluate quality of life. Cardiac frequency, oxygen saturation and dyspnea scale by Borg in response to exercise tests were evaluated. Paired T Student and Pearson tests were used, defining p < 0.05 as significant. COPD patients were 65.27 ± 12.72 years old and had severe airflow obstruction (FEV1: 33.23 ± 4.94%). The exercise response to SMWT was 297.85 ± 173.24 meters; ST: 318.8 ± 42.42 meters and VO2max test: 14.7 ± 5.44 ml/kg/min. The correlation between SMWT and ST was: r: 0.52(p < 0.00085); between ST and VO2max (l/min): r: 0.78 (p < 0.00079), and ST and VO2max (ml/kg/min): r: 0.81 (p < 0.00065). Moderate correlation was observed in final heart rate (r: 0.41, p < 0.00091), maximal Borg dyspnea scale (r: 0.47, p < 0.00099) and high correlation with final oxygen saturation (r: 0.81, p < 0.00087) between ST and VO2max. There was no correlation between ST and FEV1 and ST and quality of life. Our conclusion: the ST is a maximal, simple and low cost test. It has high correlation with cardiopulmonary test with VO2max measurement. It is a useful tool in those laboratories for pulmonary evaluations without possible availability of expensive tests.

Nuevo consenso argentino de rehabilitación respiratoria: Actualización 2008 / New Argentine Consensus of Respiratory Rehabilitation 2008

La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento multidisciplinario para pacientes con enfermedad respiratoria crónica, adaptado individualmente y diseñado para optimizar la capacidad física, la actividad social y la autonomía de los mismos. Está especialmente indicado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los objetivos de la RR son: reducir los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y la calidad de vida. Un grupo de neumonólogos, nutricionistas y kinesiólogos realizó un análisis sistemàtico de la evidencia científica con el objetivo de actualizar las normativas anteriores de RR. Se definieron los criterios de inclusión y exclusión, la evaluación inicial y de seguimiento como así también los elementos y material necesarios. Las características del entrenamiento en cuanto a la frecuencia de las visitas, la intensidad, progresión y duración del ejercicio han sido revisadas. Se recomendó el entrenamiento de los miembros inferiores (1A), miembros superiores (1B), complementando el entrenamiento de fuerza (1B). El entrenamiento de músculos respiratorios, otras técnicas kinesiológicas y pautas nutricionales se recomiendan sólo para casos particulares (1C). Se fijan también objetivos educativos para los programas de rehabilitación que incluyen la cesación de fumar, aspectos nutricionales y apoyo psicológico. La RR ha demostrado reducir las exacerbaciones, hospitalizaciones y costos (Evidencia A), y mejoraría la sobrevida (Evidencia B). La RR es un componente fundamental en el tratamiento moderno de la EPOC. Estas pautas basadas en la más reciente evidencia científica, adaptadas al medio local tienen por objetivo que la RR pueda aplicarse en todo el país.

Respiratory rehabilitation (RR) is a multidisciplinary program of care for patients with chronic respiratory impairment, individually tailored, designed to optimize physical and social performance and patient autonomy. It is particularly indicated in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with exercise intolerance. The objectives of respiratory rehabilitation are: reduction in symptoms and exercise intolerance, improvement of health-related quality of life, and reduction of health costs. A group of neumonologists, nutritionists and physical therapists performed a systematic review of the evidence in RR to update previous local guidelines. Inclusion and exclusion criteria, guidelines for initial evaluation and follow up and resources needed are defined. Training characteristics are recommended regarding frequency of the visits, intensity, progression and duration of the exercise training. Aerobic training was recommended for lower limb (1A), upper limb (1B). Strength training must be added (1B). Respiratory muscle training and other physiotherapy techniques were recommended only for specific patients (1C). In addition recommendations have been made for educational objectives of the program including smoking cessation, nutritional and psychological support. The positive impact of RR on reductions of health care costs and reductions on hospitalizations (Evidence A) and mortality (Evidence B) were analized. Respiratory rehabilitation is a key component in the modern treatment of COPD patients. This consensus statement was prepared based on the most recent scientific evidence and adjusted to the local environment with the aim of being implemented nationally.

Outcome of sporadic amyotrophic lateral sclerosis treated with non-invasive ventilation and riluzole / Sobrevida en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica esporádica tratados con ventilación no invasiva y riluzole

Sporadic amyotrophic lateral sclerosis (sALS) is a progressive degenerative motor neuron disorder lacking specific treatment. Riluzole is the only drug able to modestly slow down the course of the disease. Respiratory insufficiency is the main cause of death; non invasive ventilation (NIV) has shown to improve survival. Our aim was to evaluate the effect of NIV and riluzole on survival. Ninety seven patients with a diagnosis of sALS were assessed and followed up for 60 months. Twenty nine patients received NIV and 68 did not (nNIV). Overall median survival In the NIV group was 15.41 ± 7.78 months vs. 10.88 ± 7.78 months in the nNIV group (p= 0.028). Median survival time was not different in patients receiving riluzole (n=44), as compared with those who did not (n=53), although at month 4th and 5th riluzole treated patients showed a modest benefit. In those who only received NIV (n=11) or only riluzole (n=26), survival time was 13.45 ± 13.44 months and 11.19 ± 7.79 months, respectively. Patients who received both NIV and riluzole (n=18) had a median survival time of 16.61 ± 10.97 months vs. 10.69 ± 7.86 months for those who received only supportive treatment (n=42) (p= 0.021). NIV improved survival in our series of patients. Riluzole did not show any significant impact on survival when employed as the only therapy. Patients receiving both treatments simultaneously had a significant longer survival.

La esclerosis lateral amiotrófica esporádica (sALS) es una enfermedad degenerativa para la que no existe tratamiento etiológico eficaz. El riluzole prolonga poco la sobrevida. La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria. Uno de los tratamientos para esta última es la ventilación asistida no invasiva (NIV) con equipos de doble nivel de presión. El objetivo de este trabajo fue determinar el impacto en la sobrevida de estos enfermos combinando ventilación no invasiva y riluzole. Se evaluaron y siguieron durante 60 meses 97 pacientes con diagnóstico de sALS, según criterios definidos en El Escorial modificados, y fueron seguidos por 60 meses. Veintinueve pacientes recibieron NIV y 68 no (nNIV). En el grupo NIV la sobrevida media fue de 15.41 ± 7.78 meses vs. 10.88 ± 7.78 meses en nNIV (p= 0.028). La sobrevida media de los pacientes que recibieron riluzole (n=44) no fue diferente de la que no lo recibieron (n=53), aunque en el 4° y 5° mes los pacientes tratados con riluzole mostraron un escaso beneficio. Los pacientes que recibieron NIV y riluzole (n=18) tuvieron una sobrevida media de 16.61 ± 10.97 meses vs. 10.69 ± 7.86 meses para los que sólo recibieron tratamiento sintomático (n=42) (p= 0.021). La NIV prolongó significativamente la sobrevida en este grupo de pacientes. El riluzole, empleado como única terapéutica, no lo hizo. Los pacientes que combinaron los dos tratamientos tuvieron la mayor sobrevida.

Consenso argentino de rehabilitacion respiratoria / Argentine consensus of respiratory rehabilitation

Un grupo de neumonólogos y kinesiólogos asociados a la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria se reinieron con el objetivo de revisar la evidencia científica en Rehabilitacíón Respiratoria (RR), elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para su aplicación local y promover su uso. RR es um programa multidisciplinario para el cuidado de pacientes con una alteración respiratoria crónica, ajustado individualmente, con el objetivo de lograr el máximo de actividad física, social y la independencia funcional de paciente a través de la actividad física supervisada. La RR está particularmente indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que presentem intolerancia al esfuerzo. Se han definidi los criterios de inclusión y exclusión, las mínimas pautas de evaluaíón y cómo realizar el control posterior a la RR. Se elaboraron normativas sobre los recursos para montar un programa. Se recomendó un programa ambulatorio hospitalario con complemento domiciliario, y al personal mínimo necesario (un neumonólogo y un kinesiólogo). Se recomendó para todos los pacientes el entrenamiento aeróbico de resistencia para miembros inferiores (MI) (Evidencia A) y de miembros superiores (MS) (Evidencia B), de fuerza de MI y MS (Evidencia C), como así también para determinados pacientes el entrenamiento muscular respiratorio a carga resistiva umbral inspiratoria (Evidencia D), y otras técnicas kinésicas. Se hicieron recomendaciones sobre los objetivos educativos, apoyo nutricional y psicológico en todo programa de RR. El beneficio de la RR también fue analizado a través de la reducción de las exacerbaciones, hospitalizaciones y costos para el sitema de salud de los programas de RR. La RR es un componente fundamental del tratamiento de un paciente con EPOC. Este Consenso ha elaborado recomendaciones basadas en la evidencia para ser aplicada a nivel local.

Consenso Argentino de oxigenoterapia cronica domiciliaria / Argentine Consensus of home long term oxygen therapy

Se realizó una reunión nacional de especialistas en Medicina Respiratoria, con el objeto de actualizar en un consenso los criterios de indicación, fuentes y formas de administración de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Esta es la única intervención terapéutica que mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa e insuficiencia respiratoria. Se normatizó su indicación en pacientes com EPOC, otras enfermedades obstructivas, enfermedades restrictivas, hipertensión pulmonar primaria y secundaria con: 1) PaO2 inferior o igual a 55 mmHg respirando aire, en reposo; 2) PaO2 entre 56 y 60 mmHg con poliglobulia, cor pulmonale o hipertensión pulmonar, evaluados en estabilidad clínica por dos muestras de gases en sangre arterial, con dos semanas de diferencia, o entre 1 y 3 meses post-reagudización respiratoria. Los pacientes deben recibir esta terapéutica más de 15 horas por día (óptimo 24 horas), incluyendo el período de sueño. Se establecieron las normas de estudio o indicación para establecer los requerimientos de O2 durante el sueño y ejercicio. Con respecto a las fuentes se concluyó que el concentrador de O2 está indicado para pacientes con limitada movilidad hogareña, y la fuente de O2 líquido para aquellos con activa vida social. Se establecieron las indicaciones de sistemas convencionales y no convencionales de administración de O2. Se definieron las complicaciones y un algoritmo de falla terapéutica. Se delinearon los principios que debería contener una futura ley nacional de OCD.

Entrenamiento muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica severa: estudio comparativo del entrenamiento aerobico de miembros inferiores vs. combinación con miembros superiores / Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Comparative study aerobic training of lower limbs vs. combination with upper limbs

Se realizó un estudio prospectivo, randomizado y controlado en 28 pacientes con EPOC severa, entrenándose a un grupo de 14 pacientes los miembros inferiores (MI), mientras otro grupo similar (14 enfermos) efectuó entrenamiento adicional de miembros superiores (MS). Los resultados demonstraron mejoría en ambos grupos de la prueba de tolerancia para MI, escalas de disnea, eficiencia y capacidad de trabajo muscular. Se observó un aumento significativo en el consumo de oxigeno al umbral anaeróbico, hecho que sugiere un efecto entrenamiento, expresado con una mejoría en la tolerancia al ejercicio. Sólo en el grupo que entrenó los MS se observó una mejoría en la escala de disnea, prueba de tolerancia y en las presiones buscales estáticas máximas, demonstrando una mayor capacidad intrínseca de trabajo y participación de los músculos de los MS en la generalación de esas maniobras. Al finalizar el entrenamiento se objetivó una mejoría en la calidad de vida y disminución de la hospitalización para ambos grupos. En base a estos hallazgos se sugiere en pacientes con EPOC severa incluidos en programas de entrenamiento muscular, adicionar ejercicios de MS a los habituales de MI.