Fluxo fracionado de reserva do miocárdio: bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações / Fractional flow reserve: physiological bases, clinical applications and limitations

A avaliação fisiológica invasiva da circulação coronariana emergiu nos últimos anos como uma abordagem diagnóstica valiosa no manejo de pacientes com síndrome coronariana crônica, contornando limitações importantes como avaliar função a partir da anatomia e a baixa resolução espacial associada à angiografia ou testes não invasivos. O valor das medidas de fluxo hiperêmico para estimar a relevância funcional das estenoses coronárias é suportado por um grande número de estudos. O objetivo do presente artigo é rever as principais bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações do fluxo fracionado de reserva do miocárdio, o principal índice utilizado na avaliação funcional invasiva da circulação coronariana.

Invasive physiological assessment of the coronary circulation has emerged in recent years as a valuable diagnostic approach in the management of patients with chronic coronary syndrome, overcoming important limitations such as evaluating function from the anatomy and the low spatial resolution associated with angiography or non-invasive tests. The value of hyperemic flow measurements to estimate the functional relevance of coronary stenoses is supported by many studies. The aim of this paper is to review the physiological bases, clinical applications and limitations of myocardial fractional flow reserve, the main index used in the invasive functional assessment of the coronary circulation.

Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness Analysis of FFR Compared with Angiography in Multivessel Disease Patient / Impacto Clínico e Custo-Efetividade da FFR em Comparação à Angiografia em Pacientes com Doenças Multiarteriais Submetidos à ICP

Abstract Background: In multivessel disease patients with moderate stenosis, fractional flow reserve (FFR) allows the analysis of the lesions and guides treatment, and could contribute to the cost-effectiveness (CE) of non-pharmacological stents (NPS). Objectives: To evaluate CE and clinical impact of FFR-guided versus angiography-guided angioplasty (ANGIO) in multivessel patients using NPS. Methods: Multivessel disease patients were prospectively randomized to FFR or ANGIO groups during a 5 year-period and followed for < 12 months. Outcomes measures were major adverse cardiac events (MACE), restenosis and CE. Results: We studied 69 patients, 47 (68.1%) men, aged 62.0 ± 9.0 years, 34 (49.2%) in FFR group and 53 (50.7%) in ANGIO group, with stable angina or acute coronary syndrome. In FFR, there were 26 patients with biarterial disease (76.5%) and 8 (23.5%) with triarterial disease, and in ANGIO, 24 (68.6%) with biarterial and 11 (31.4%) with triarterial disease. Twelve MACEs were observed - 3 deaths: 2 (5.8%) in FFR and 1 (2.8%) in ANGIO, 9 (13.0%) angina: 4(11.7%) in FFR and 5(14.2%) in ANGIO, 6 restenosis: 2(5.8%) in FFR and 4 (11.4%) in ANGIO. Angiography detected 87(53.0%) lesions in FFR, 39(23.7%) with PCI and 48(29.3%) with medical treatment; and 77 (47.0%) lesions in ANGIO, all treated with angioplasty. Thirty-nine (33.3%) stents were registered in FFR (0.45 ± 0.50 stents/lesion) and 78 (1.05 ± 0.22 stents/lesion) in ANGIO (p = 0.0001), 51.4% greater in ANGIO than FFR. CE analysis revealed a cost of BRL 5,045.97 BRL 5,430.60 in ANGIO and FFR, respectively. The difference of effectiveness was of 1.82%. Conclusion: FFR reduced the number of lesions treated and stents, and the need for target-lesion revascularization, with a CE comparable with that of angiography.

Resumo Fundamentos: Em pacientes multiarteriais e lesões moderadas, a reserva de fluxo fracionada (FFR) avalia cada lesão e direciona o tratamento, podendo ser útil no custo-efetividade (CE) de implante de stents não farmacológicos (SNF). Objetivos: Avaliar CE e impacto clínico da angioplastia + FFR versus angioplastia + angiografia (ANGIO), em multiarteriais, utilizando SNF. Métodos: pacientes com doença multiarteriais foram randomizados prospectivamente durante ±5 anos para FFR ou ANGIO, e acompanhados por até 12 meses. Foram avaliados eventos cardíacos maiores (ECAM), reestenose e CE. Resultados: foram incluídos 69 pacientes, 47(68,1%) homens, 34(49,2%) no FFR e 35(50,7%) no ANGIO, idade 62,0 ± 9,0 anos, com angina estável e Síndrome Coronariana Aguda estabilizada. No FFR, havia 26 com doença (76,5%) biarterial e 8 (23,5%) triarterial, e no grupo ANGIO, 24(68,6%) biarteriais e 11(31,4%) triarteriais. Ocorreram 12(17,3%) ECAM - 3(4,3%) óbitos: 2(5,8%) no FFR e 1(2,8%) no ANGIO, 9(13,0%) anginas, 4(11,7%) no FFR e 5(14,2%) no ANGIO, 6 reestenoses: 2(5,8%) no FFR e 4 (11,4%) no ANGIO. Angiografia detectou 87(53,0%) lesões no FFR, 39(23,7%) com ICP e 48(29,3%) com tratamento clínico; e 77(47,0%) lesões no ANGIO, todas submetidas à angioplastia. Quanto aos stents, registrou-se 39(33,3%) (0,45 ± 0,50 stents/lesão) no FFR e 78(66,6%) (1,05 ± 0,22 stents/lesão) no ANGIO (p = 0,0001); ANGIO utilizou 51,4% a mais que o FFR. Análise de CE revelou um custo de R$5045,97 e R$5.430,60 nos grupos ANGIO e FFR, respectivamente. A diferença de efetividade foi 1,82%. Conclusões: FFR diminuiu o número de lesões tratadas e de stents e necessidade de revascularização do vaso-alvo, com CE comparável ao da angiografia.

Valvoplastia mitral por cateter-baläo em pacientes de alto risco operatório / Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty in Surgical High Risk Patients

Objetivo - Analisar os reultados da valvoplastia mitral por cateter-baläo (VMCB) em pacientes de alto risco operatório. Métodos - Vinte (12// pacientes dentre 172 comsecutivos submetidos a VMCB foram considerados de alto risco operatório. Dezessete (85//) eram mulheres e a média etária de 43(18-69) anos. Treze (65//) encontravam-se em edema agudo dos pulmöes (3 gestantes, 2 com acidente vascular cerebral (AVC) prévio, 1 com tromboembolismo pulmonar e outro com insuficiência renal crônica) e 7 (35//) em classe funcional (CF) III (2 com insuficiência coronariana crônica, 2 com obesidade maligna, 1 com neoplasia de pulmäo, 1 com caquexia cardíaca e outro com AVC prévio). Realizaram VMCB pela técnica transeptal sendo utilizado duplo baläo em 10(45//), baläo Inoue em 5(25//), monofoíl em 3(15//) e bifoil em 2(10//) pacientes. Resultados - Dezessete (85//) pacientes com sucesso e 2 (10//) com melhora clínica expressiva. Os resultados hemodinâmicos pré x pós-VMCB foram: pressäo de átrio esquerdo (PAE) em mmHg 28,2 ñ 10,0 x 15,2 ñ 9,2 (n = 20) (p < 0,001); gradiente transvalvar mitral médio (G) em mmHg 21,2 ñ 10,7 x 10,7 ñ 6,7 (n = 18) ( , 0,001); área valvar mitral (AVM) em cm² 0,73 ñ 0,6 (n = 11) (p < 0,001); pressäo média de artéria pulmonar em mmHg 52,0 ñ 18,2 x 40,1 ñ 14,7 (n = 18) (p < 0,001); índice cardíaco em L/min/m² 2,1 ñ 0,4 x 2,5 ñ 0,6 (n = 14) (p < 0,001). No ecocardiograma os resultados comparativos pré, pós e após 6 meses da VMCB foram: área valvar mitral (cm²) 1,06 ñ 0,39 x 1,92 ñ 0,51 x 1,65 ñ 0,5 e gradientes transvalvar mitral (mmHg) 13,8 ñ 4,7 x 7,3 ñ 3,6 x 7,3 ñ 4,4. Houve 2 óbitos imediatos (tromboembolismo pulmonar e falência de multiplos órgäos) e 1 extra-hospitalar. As complicaçöes foram: 2(10//) pacientes com complicaçöes neurológicas, 1(5//) com comunicaçäo interatrial e outro com perfuraçäo da átrio direito (5//). Conclusäo - A VMCB oferece alternativa ao tratamento cirurgico em pacientes considerados de alto risco operatório e manutençäo do sucesso em seis meses de seguimento

Purpose - To evaluate percutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMBV) in surgical high risk patients. Methods - Twenty (12%) patients out of 172 submitted to a PMBV were considered high surgical risk cases; 17 (85%) were women and mean age was 43 (18- 69). Thirteen (65%) were in acute pulmonary edema (3 were pregnant, 2 had previous cerebrovascular event, 1 had pulmonar thromboembolism and other had chronic renal failure), and 7 (35%) were in functional class (CF) III (2 had coronary artery disease, 2 severe obesity, 1 pulmonar neoplasy, 1 cardiac cachexia and one with previous cerebrovascular event). All patients underwent PMBV through transeptal technique. Double balloon was used in 10 (50%) patients; Inoue balloon in 5 (25%), monofoil in 3 (15%) and bifoil in 2 (10%). Results - Seventeen (85%) obtained success and 2 (10%) had clinical improvement. The hemodinamic results pre versus post-PMBV showed: left atrium pressure (LAP) mmHg 28.2±10,0 x 15.2±9.2 (n=20) (p<0.001), mitral mediam gradient (G) mmHg 21.2±10.7 x 10.7±.7 (n=18)(p<0.001), mitral valve area (MVA) cm2 0.73±0.3 x 1.73±0.6 (n=11) (p<0.001), pulmonary artery pressure mmHg 52.0±18.2 x 40.1±14.7 (n=18) (p<0.001) and cardiac index L/min/m2 2.1±0.4 x 2.5±0.6(n=14) (p<0.001). Comparative echocardiography results pre, post and 6 months after PMBV showed: MVA 1.06±0.39 x 1.92±0.51 x 1.65±0.5 and G 13.8±4.7 x 7.3±3.6 x 7.3±4.4. There were two immediate deaths (pulmonary thromboembolism and multiple organs failure) and other after hospital discharge. The complications were: 2 (10%) patients with neurological complications, 1 (5%) atrial septal deffect and other right atrium perforation (5%). Conclusion - PMBV offers an alternative to surgical treatment in high risk surgical patients and the results are maintained in the 6 month follow-up