Análisis de la evidencia sobre eficacia y seguridad de la vacuna de dengue CYD-TDV y su potencial registro e implementación en el Programa de Vacunación Universal de México / Analysis of the evidence on the efficacy and safety of CYD-TDV dengue vaccine and its potential licensing and implementation through Mexico's Universal Vaccination Program

El dengue es un importante problema de salud pública global, que afecta a América Latina y México. Las medidas de prevención y control centradas en vigilancia epidemiológica y control de vectores han resultado parcialmente efectivas y costosas, por lo que el desarrollo de una vacuna contra el dengue ha creado grandes expectativas entre las autoridades sanitarias y las comunidades científicas en el mundo. Sólo la vacuna CYD-TDV, producida por Sanofi-Pasteur, ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados fase 3. No obstante a pesar de la importante contribución que esto significa para el desarrollo de una vacuna contra el dengue, los tres estudios clínicos fase 3 de CYD-TDV y el metaanálisis de seguimiento a largo plazo derivado de los mismos proporcionan evidencia de que esta vacuna tiene una eficacia parcial para proteger contra dengue virológicamente confirmado. Al respecto, surgen cuatro consideraciones: a) eficacia adecuada contra infecciones por virus de dengue (DENV) 3 y 4, menor eficacia contra infecciones por DENV 1 y prácticamente nula protección contra infecciones por DENV 2; b) disminución de la eficacia en individuos seronegativos a dengue al inicio de la vacunación; c) 83 y 90% de protección contra hospitalizaciones y formas de dengue grave, respectivamente, a 25 meses de seguimiento, y d) incremento de hospitalización por dengue, en el grupo de vacunados, en niños menores de nueve años de edad al momento de la vacunación, detectado a partir del tercer año de seguimiento. El beneficio de la vacuna CYD-TDV se puede resumir en la protección contra infecciones por DENV 3 y 4, así como en la protección de hospitalizaciones y casos graves en individuos mayores de nueve años y en quienes han tenido infección previa por dengue, pues funciona principalmente como una vacuna de refuerzo. En esta revisión se identificaron elementos sobre eficacia y seguridad de esta vacuna que deben ser tomados en cuenta ante el potencial registro e inclusión en el programa de vacunación en la población mexicana. La evidencia científica disponible sobre la vacuna CYD-TDV demuestra méritos, pero también da lugar a preguntas relevantes que deberían ser contestadas para evaluar apropiadamente el perfil de seguridad del producto, así como las poblaciones blanco de potencial beneficio. Al respecto, consideramos que sería informativo completar el seguimiento indicado de seis años después de iniciar la vacunación, de acuerdo con el protocolo propuesto en los propios estudios del fabricante como una recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Al igual que con cualquier nueva vacuna, el potencial registro e implementación de uso de CYD-TDV en el programa nacional de vacunación de México requiere una definición clara de cuál es el balance entre los beneficios y riesgos esperados. En particular, ante una vacuna con eficacia variable y algunas señales de riesgo, en caso de aprobar el registro, se deben desarrollar protocolos de manejo de riesgos detallados que permitan identificar de manera oportuna cualquier evento de salud asociado con la vacunación.

Dengue is a major global public health problem affecting Latin America and Mexico Prevention and control measures, focusing on epidemiological surveillance and vector control, have been partially effective and costly, thus, the development of a vaccine against dengue has created great expectations among health authorities and scientific communities worldwide. The CYD-TDV dengue vaccine produced by Sanofi-Pasteur is the only dengue vaccine evaluated in phase 3 controlled clinical trials. Notwithstanding the significant contribution to the development of a vaccine against dengue, the three phase 3 clinical studies of CYD-TDV and the meta-analysis of the long-term follow up of those studies, have provided evidence that this vaccine exhibited partial vaccine efficacy to protect against virologically confirmed dengue and lead to four considerations: a) adequate vaccine efficacy against dengue virus (DENV) infections 3 and 4, less vaccine efficacy against DENV 1 and no protection against infection by DENV 2; b) decreased vaccine efficacy in dengue seronegative individuals at the beginning of the vaccination; c) 83% and 90% protection against hospitalizations and severe forms of dengue, respectively, at 25 months follow-up; and d) increased hospitalization for dengue in the vaccinated group, in children under nine years of age at the time of vaccination, detected since the third year of follow-up. The benefit of the CYD-TDV vaccine can be summarized in the protection against infection by DENV 3 and 4, as well as protection for hospitalizations and severe cases in people over nine years, who have had previous dengue infection, working mainly as a booster. In this review we identified elements on efficacy and safety of this vaccine that must be taken into account in the licensing process and potential inclusion in the national vaccination program of Mexico. The available scientific evidence on the CYD-TDV vaccine shows merits, but also leads to relevant questions that should be answered to properly assess the safety profile of the product and the target populations of potential benefit. In this regard we consider it would be informative to complete the 6-year follow-up after starting vaccination, according to the company's own study protocol recommended by the World Health Organization. As with any new vaccine, the potential licensing and implementation of the CYD-TDV as part of Mexico's vaccination program, requires a clear definition of the balance between the expected benefits and risks. Particularly with a vaccine with variable efficacy and some signs of risk, in the probable case of licensing, the post-licensed period must involve the development of detailed protocols to immediately identify risks or any health event associated with vaccination.

Inmunizaciones y equidad en el Plan Regional del Sistema Mesoamericano de Salud Pública / Immunization and equity in the Regional Initiative of the Mesoamerican Health Initiative

Las cifras nacionales de inmunización indican altas coberturas de vacunación en Mesoamérica, sin embargo, hay evidencia creciente de que los grupos más vulnerables no son alcanzados por los programas de vacunación. La planeación de este proyecto se llevó a cabo entre junio y diciembre de 2009. La ejecución del proyecto se llevará a cabo en la población objetivo seleccionada a partir de junio de 2011. Está integrada por niños menores de cinco años y mujeres en edad fértil de las poblaciones más vulnerables en los países de Mesoamérica, identificadas geográficamente por un bajo índice de desarrollo humano o por la alta prevalencia de pobreza en el ámbito municipal, o a través del uso de métodos participativos para definir pobreza y vulnerabilidad en contextos locales. El Grupo de Trabajo ha definido tres líneas de acción para las intervenciones de enfermedades prevenibles por vacunación, para lograr una mejor cobertura efectiva en poblaciones vulnerables: 1) estudios piloto de coberturas para vacíos de conocimiento, 2) fortalecimiento de las políticas de vacunación, 3) ejecución de prácticas basadas en evidencia. El fortalecimiento de los sistemas de salud bajo la óptica de equidad en salud es el objetivo regional central del Grupo de Trabajo en inmunizaciones enfocado en un aumento de la cobertura efectiva.

National immunization rates indicate high vaccine coverage in Mesoamerica, but there is growing evidence that the most vulnerable groups are not being reached by immunization programs. Therefore, there is likely low effective vaccine coverage in the region, leading to persistent and growing health inequity. The planning phase of this project was from June to December 2009. The project will be conducted in the target populations which includes children under five, pregnant women, and women of child-bearing age from the most vulnerable populations within countries of the Mesoamerican region, as indicated geographically by a low human development index (HDI) and/or high prevalence of poverty at the municipal level and through the use of participatory methods to define poverty and vulnerability in local contexts. We defined three lines of action for vaccine-preventable disease interventions: 1) pilot projects to fill gaps in knowledge; 2) strengthening immunization policy; and 3) implementation of evidence-based practices. Health system strengthening through health equity is the central regional objective of the immunization workgroup. We hope to have a transformational impact on health systems so as to improve effective coverage, including vaccine and other integrated primary healthcare services.

Desarrollo de anticuerpos y frecuencia de eventos temporalmente asociados a las vacunas contra el sarampión y rubéola en personal de salud universitario de Jalisco / Antibody development and frequency of events temporarily with measles and rubella vaccines among university health personnel in Jalisco

Objetivo: Evaluar el estado inmune y la seroconversión o respuesta anamnésica posterior a inmunización con vacuna de sarampión-rubéola (SR) y eventos temporalmente asociados, en personal de salud universitario. Materiales y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y comparativo de mayo a junio de 2000 en 120 adultos sanos de un Hospital de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Previo consentimiento informado se aplicó la vacuna SR de sarampión (Schwarz) y rubéola (RA 27/3). Se realizó seguimiento telefónico semanal para identificar eventos locales y sistémicos temporalmente asociados a la vacunación (30 días posteriores a su aplicación, no atribuibles a otro proceso mórbido). Se tomó suero antes y seis semanas después de la vacunación. Los anticuerpos (IgG) contra sarampión y rubéola fueron cuantificados por análisis inmunoenzimático (Enzygnost®, Dade Behring) con puntos de corte de > 300mUI/mL y > 8UI/mL, respectivamente. Análisis: media, desviación estándar (DS), Prueba t de Student pareada (significancia de P < 0.05). Resultados: Se logró seguimiento en 105/120 (87.5%) durante seis semanas. El 87.4% fue personal de salud y 44.6% varones. Rango de edad 17-71 años (mediana = 21). En la historia clínica hubo antecedente de posible sarampión en 57.1%. Se obtuvo suero pareado en 75 casos. La proporción de voluntarios con anticuerpos para sarampión y rubéola antes (90.7 y 94.7%) y después (100 y 100%) de la vacuna se incrementó de manera significativa (P < 0.001). Dolor, calor, rubor e induración en el sitio de inyección se presentó en 4/105 (~4%). Fiebre, exantema, artralgias y artritis en 9/105 (~9%). Conclusiones: La proporción de susceptibles a sarampión fue alta si tomamos en consideración la potencialidad de transmisión del virus de sarampión a la población que atenderían durante el período de contagiosidad (3-5 días). La respuesta de inmunidad postvacunal fue óptima. La vacunación en personal de salud debe ser prioritaria.

Objective: To evaluate the seroprevalence, seroconversion, anamnesic response and events temporally associated with immune status pre and post immunization with measles and rubella vaccine in health personnel from a public University in Guadalajara, Mexico. Material and methods: We carried out a prospective, longitudinal and comparative study from May to June 2000 among 120 healthy volunteers. Informed consent was obtained from all participants. We administered measles (Schwarz) and rubella (RA 27/3) vaccines. Weekly phone calls during six weeks were recorded from each volunteer to assess local and systemic events temporally associated with immunization non attributable to any other disease. Serum samples were obtained before and after vaccination in 75 volunteers. Antibodies against measles and rubella were measured by an enzyme immunoassay kit (Behring) with cut-off points of ³300mUI/mL and ³8UI/mL respectively. Statistical analysis included mean, standard deviation and paired Student's t-test (P < 0.05). Results: 105/120 participants (87.5%) were followed during 6 weeks. 87.4% were health personnel and 44.6% were males. The age range was 17-71 years (median = 21). We found a prior history of measles in 57.1%. Local events included pain, heat, redness and induration and were reported by 4/105. Systemic events such as fever, exanthema, pain in joints and arthritis was reported by 9/105. The proportion of study subjects with protective antibodies against measles and rubella prior to vaccination was 90.7 and 94.7% respectively. Both groups reached 100% after vaccination. Conclusions: The proportion of non-immune health personnel was low and similar to other reports. However, the potential spread of measles and rubella virus from a non-immunized infected health care provider could be amplified by the number of patients seen daily during the peak period of 3-5 days. The vaccination of health personnel should be encouraged.

Conocimiento objetivo y subjetivo sobre el VIH/SIDA como predictor del uso de condón en adolescentes / Objective and subjective knowledge on HIV/AIDS as predictors of condom use in adolescents

OBJETIVO: Evaluar la asociación de conocimientos objetivo y subjetivo sobre VIH/SIDA con el uso del condón. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizó la base de datos de una encuesta aleatoria, anónima y autoaplicada en 1 410 adolescentes de cuatro estratos socioeconómicos de Guadalajara, Jalisco, México, entre 1995 y 1996. El conocimiento objetivo se evaluó mediante 24 preguntas sobre VIH/SIDA y el "subjetivo" con la pregunta: "¿qué tanto crees conocer sobre el SIDA?" Las variables predictoras del uso del condón se identificaron mediante regresión logística y cálculo de la razón de momios con IC 95 por ciento. RESULTADOS: El nivel de conocimiento objetivo fue regular y tuvo diferencias por estratos (p< 0.001) favoreciendo al medio y superior (p= 0.008). Del conocimiento subjetivo, los de estratos alto, medio y bajo percibieron saber "algo", y los del marginado "poco". Los varones dijeron usar más el condón (35.4 por ciento) que las mujeres (15.3 por ciento) (p< 0.001), y los de estratos superiores (p< 0.005). Aunque conocimiento objetivo y subjetivo se correlacionaron (r= 0.37, p< 0.001), un mayor conocimiento subjetivo se asoció con el uso del condón (p< 0.001). CONCLUSIONES: Conocimiento subjetivo, pertenecer al estrato alto o medio y ser varón, predijeron el uso constante del condón. Su uso fue diferencial por género y estrato socioeconómico

La transición epidemiológica de las y los adolescentes en México / The epidemiologic transition among adolescents in Mexico

OBJETIVO: Identificar los niveles de salud de la adolescencia en México en su demografía, contexto social y económico. MATERIAL Y MÉTODOS: Se efectuó una revisión de la literatura y de estadísticas vitales, así como de encuestas de opinión, con la finalidad de evaluar el impacto de la transición epidemiológica frente a la disponibilidad y prioridades de los servicios de salud para adolescentes. El modelo epidemiológico de Omran se utilizó para clasificar las características demográficas, sociales y económicas de adolescentes mexicanos como un esfuerzo para definir su impacto en la transición epidemiológica de este grupo de edad. RESULTADOS: Los datos demográficos se presentan en una perspectiva de la transición epidemiológica, la cual nos permite realizar inferencias de las condiciones sociales, patrones de desarrollo y de necesidades en salud de este grupo poblacional en México. Los datos se presentan atendiendo a la demanda y disponibilidad de servicios de salud, el impacto de la educación, las oportunidades de empleo, el rol en la familia y el bienestar. Otros aspectos importantes presentados incluyen la educación sexual y la salud reproductiva, y los relacionados con el SIDA/VIH como pandemia en este grupo de edad. CONCLUSIONES: Los hallazgos presentados revelan que la secuencia tradicional de variables, en la explicación de la transición epidemiológica, no puede seguir manejándose como hasta ahora y nos sugieren de manera imperativa la necesidad de perfilar las necesidades de salud de la adolescencia desde un enfoque holístico, con énfasis en la promoción de estilos de vida sana, que favorezcan un desarrollo justo y equitativo y que además ayuden a enfocar la respuesta social organizada

In vitro effect of complete Staphylococcus aureus extract on chemotaxis of polymorphonuclear cells in children with bronchial asthma and chronic relapsing upper airways infections

Se midieron la quimiocinesis y quimiotaxis en células polimorfonucleares (PMN) obtenidas de 51 niños de 1 a 8 años de edad, de uno y otro sexo. Grupo de casos: 41 niños con asma no alérgica e infecciones crónicas recurrentes de las vías aéreas superiores; los criterios diagnósticos fueron antecedentes de sibilancias relacionadas con un episodio de infección de las vías aéreas superiores y pruebas cutáneas negativas. Grupo testigo: 10 niños sanos. Se obtuvo una muestra de 10 ml de sangre venosa periférica. Los PMN se incubaron con solución de Hank para medir la quimiocinesis y con C5a y extracto de Staphylococcus aureus para medir quimiotaxis. Los valores de quimiocinesis en los niños sanos testigos y en los pacientes con asma bronquial no alérgica fueron de 46.0 ñ 7.1 vs 23.8 ñ 6.1 µm (p < 0.01). Los valores de quimiotaxis estimulada con C5a en los niños sanos testigos y en los pacientes con asma bronquial no alérgica fueron de 91.0 ñ 21.3 vs 92.3 ñ 21.0 µm (ns), y los valores de quimiotaxis estimulada con extracto de Staphylococcus aureus fueron de 97.0 ñ 22.4 vs 92.0 ñ 23.0 µm (ns). Estos resultados sugieren que los PMN de niños con asma no atópica tienen quimiocinesis reducida. Después de un estímulo quimiotáctico con C5a y extracto bacteriano, la movilidad de los leucocitos se corige y alcanza valores similares a los coexistentes en niños sanos