Obstáculos à universalização do SUS: gastos tributários, demandas sindicais e subsídio estatal de planos privados / Obstacles to SUS universalization: tax expenditures, labor union demands and health insurance state subsidy

Resumo À luz da análise comparada de sistemas de saúde (SS), discutimos três fenômenos estratégicos para a universalização do SUS: a) os gastos tributários em saúde; b) o financiamento estatal de planos privados de servidores públicos; c) a demanda sindical por planos privados. Dentre os tipos-ideais de SS, o SUS é universal na lei, mas híbrido na prática: beveridgeano na atenção primária à saúde (APS) e misto no cuidado especializado/hospitalar; sem ser universal na realidade (gastos públicos são só 43% dos gastos totais em saúde). Há grande subsídio estatal ao setor privado, via gastos tributários em saúde (30% do orçamento federal na saúde) e financiamento de planos privados para servidores públicos, o que gera incoerência, segmentação do sistema de saúde e iniquidades. Apesar do apoio genérico ao SUS, os movimentos sindicais vem usando planos de saúde na contratação coletiva (76% deles), reforçando o setor privado. A redução dos gastos tributários em saúde - incluindo o financiamento estatal dos planos privados de servidores - aumentaria significativamente o orçamento do SUS e facilitaria a articulação entre sanitaristas e sindicalistas, aproximando a grande força dos sindicatos da longa luta pela universalidade do SUS e da APS.

Abstract In the light of the comparative analysis of health systems, we discuss three strategic phenomena for the SUS universalization, as follows: a) health tax expenditures; b) State funding of private plans for public servants; and c) trade union's demand for private health plans. Among the ideal types of health systems, SUS is universal in law, but hybrid in practice: Beveridgian in primary health care (PHC) and mixed in specialized/hospital care; without really being universal (public spending is only 43% of total health expenditure). There is a massive state subsidy to the private sector, through health tax expenditures (30% of the federal health budget) and financing of private plans for public servants, which generates incoherence, segmentation of the health system and inequities. Despite the general support to the SUS, the union movements have been using private health plans in collective recruitment (76% of them), reinforcing the private sector. Reducing health tax expenditures - including state funding of servants' private plans - would significantly increase the SUS budget and facilitate articulation between health workers and trade unionists, bringing the high strength of unions closer to the long struggle for the universality of the SUS and PHC.

O Sistema de Saúde brasileiro ante a tipologia internacional: uma discussão prospectiva e inevitável / The Brazilian Health System in the face of international typology: a prospective and inevitable discussion

RESUMO Na perspectiva da análise comparada de Sistemas de Saúde (SS), este artigo analisa o SS brasileiro visando identificar estratégias promissoras para seu desenvolvimento. Metodologicamente, baseados em estudos sobre a sua formação/situação e nos seus principais componentes assistenciais e de financiamento, discutem-se suas aproximações e distanciamentos dos três tipos principais de SS: 1- baseados nos serviços nacionais universais (beveridgeanos); 2- baseados em seguros sociais obrigatórios (bismarckianos); 3- baseados em seguros privados voluntários (smithianos). O SS brasileiro é misto/segmentado, com muitos aspectos beveridgeanos, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS) (municipalizada e heterogênea), e smithianos (setor privado, cuidado especializado e hospitalar - insuficientes no SUS); e pouco similar aos bismarckianos. Nos seus aspectos smithianos e bismarckianos, é muito intensa a vigência da lei dos cuidados inversos, com financiamento público do setor privado para o quartil mais rico da população. Para maior racionalidade, equidade e universalidade, há que se investir nos aspectos beveridgeanos do SS brasileiro, o que não vem ocorrendo: reduzir gastos tributários em saúde, expandir e qualificar a APS via Estratégia Saúde da Família (ESF) e o cuidado especializado e hospitalar, regionalizar sua gestão, reduzindo desigualdades, e aumentar o poder de coordenação da ESF, ampliando/modificando os Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

ABSTRACT In light of comparative analysis of Health Systems (HS), this article aims to discuss the Brazilian HS in order to identify promising strategies for its development. Methodologically, based on studies about its formation/situation and on its main components of assistance and of funding, the approximation and distancing from the three main types of HS are discussed: 1- those based on universal national services (Beveridgeans); 2- those based on compulsory social insurance (Bismarckian); 3- those based on voluntary private insurance (Smithians). The Brazilian HS is mixed/segmented and includes both Beveridgean aspects, especially Primary Health Care (PHC) (municipalized and heterogeneous), and Smithians elements, such as private sector, specialized and hospital care. But it is little similar to the Bismarckian HS. In its Smithian and Bismarckian aspects, the law of reverse care is more evident, with public funding from the private sector to the wealthiest quartile of the population. For greater rationality, efficiency, equity, and universality, it is necessary to invest in the Beveridgean aspects of the Brazilian HS, which does not yet occur. This means reducing health tax expenditures, expanding and qualifying both PHC, through Family Health Strategy (FHS) and specialized and hospital care, as well as regionalizing its management, reducing inequalities and increasing the coordinating role of the FHS, by expanding or modifying the Family Health Support Center.

O desafio da participação cidadã nos sistemas de saúde do Sul da Europa: uma revisão da literatura / El desafío de la participación ciudadana en los sistemas de salud del sur de Europa: una revisión de la literatura / The challenge of citizens' participation in health systems in Southern Europe: a literature review

Resumo: O presente artigo versa sobre a análise de mecanismos de participação pública existentes nos sistemas de saúde dos países do Sul da Europa. Apresentam-se os resultados de uma revisão da literatura incidindo na questão da participação pública nos sistemas de saúde, realçando as potencialidades e os desafios que emergem das principais experiências nacionais identificadas, nos países considerados: Espanha, Grécia, Itália e Portugal. O artigo começa por caracterizar os sistemas de saúde, apresenta a metodologia utilizada e, posteriormente, os resultados da análise em cada país, com destaque para as diferentes formas de participação, institucionalizadas e não institucionalizadas. Como principal resultado da investigação, conclui-se que tem prevalecido um discurso legislativo que, na generalidade dos casos, não corresponde a práticas de participação efetivas, mas, por outro lado, têm emergido, com especial protagonismo na área da saúde, formas de participação não institucionalizada, nas quais se destacam ações de protesto, em grande parte, impulsionadas pela atual crise econômica.

Resumen: El presente artículo versa sobre el análisis de mecanismos de participación pública existentes en los sistemas de salud de países del sur de Europa. Se presentan los resultados de una revisión de la literatura, incidiendo en la cuestión de la participación pública en los sistemas de salud, realzando las potencialidades y los desafíos que emergen de las principales experiencias nacionales identificadas en los países considerados: España, Grecia, Italia y Portugal. El artículo comienza por caracterizar los sistemas de salud, presenta la metodología utilizada y, posteriormente, los resultados del análisis en cada país, resaltando las diferentes formas de participación, institucionalizadas y no institucionalizadas. Como principal resultado de la investigación, se concluye que ha prevalecido un discurso legislativo que, en la mayor parte de los casos, no corresponde a prácticas de participación efectivas, sin embargo, por otro lado, ha emergido, con especial protagonismo en el área de la salud, formas de participación no institucionalizada, en las que se destacan acciones de protesta, en gran parte, impulsadas por la actual crisis económica.

Abstract: The current article analyzes existing mechanisms for public participation in health systems in the countries of Southern Europe. Results are presented from a literature review focusing on public participation in health systems, highlighting the potentialities and challenges emerging from the principal national experiences in the respective countries: Spain, Greece, Italy, and Portugal. The article begins by characterizing the health systems, then presents the methodology followed by the results of the analysis in each country, emphasizing the different forms of participation, both institutionalized and non-institutionalized. The study's principal conclusion is that a legislative discourse has prevailed, which in most cases has not materialized in actual participatory practices; meanwhile, non-institutionalized forms of participation have emerged with a special leading role in the health area, featuring protests, largely spurred by the current economic crisis.