Violence and social determinants of health in Brazil: association between homicides, urbanization, population, inequality, and development / Violência e determinantes sociais da saúde no Brasil: associação entre homicídios, urbanização, população, desigualdade e desenvolvimento / Violencia y determinantes sociales de la salud en Brasil: una asociación entre homicidios, urbanización, población, desigualdad y desarrollo

The aim was to analyze the relations between homicidal violence, human development, inequality, population size, and urbanization rates in Brazilian municipalities. This is a retrospective ecological study of 5,570 Brazilian municipalities which analyzes the relations between the average rate of homicides registered in the Brazilian Mortality Information System (from 2005 to 2015) and selected indicators: municipal human development indices (HDI-M), Gini index, urbanization rates, and quantitative population. Analysis of the relative effect (%) of the variables on the risk for homicidal violence showed a greater association with more populous municipalities (log 10) (80.8%, 95%CI: 73.0; 88.8), more urbanized ones (8%, 95%CI: 6.7; 9.2), with higher Gini index (6%, 95%CI: 2.6; 9.5); whereas the relation with HDI-M is inverse (-17.1%, 95%CI: -21.4; -12.6). National policies which aim to limit population growth and the urbanization of the most populous Brazilian cities could reduce homicide rates across the country. Reducing inequalities and investing in municipal social education, health, and income policies could also reduce the number of homicides. We estimated that improving the HDI-M of the municipalities by 0.1 would cause a national reduction between 7,560 and 12,834 annual homicides, whereas decreasing income inequality (Gini index) by 0.1 would mean saving between 1,569 to 5,448 lives per year.

O objetivo foi analisar as relações entre violência homicida, desenvolvimento humano, desigualdade, tamanho populacional e taxas de urbanização nos municípios brasileiros. Trata-se de um estudo ecológico retrospectivo de 5.570 municípios brasileiros que analisa as relações entre a taxa média de homicídios registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (de 2005 a 2015) e indicadores selecionados: índices municipais de desenvolvimento humano (IDH-M), coeficientes de Gini, taxas de urbanização e população quantitativa. A análise do efeito relativo (%) das variáveis sobre o risco de violência homicida mostrou maior associação com municípios mais populosos (log 10) (80,8%, IC95%: 73,0; 88,8), mais urbanizados (8%, IC95%: 6,7; 9,2), com maiores coeficientes de Gini (6%, IC95%: 2,6; 9,5); enquanto a relação com IDH-M é inversa (-17,1%, IC95%: -21,4; -12,6). Políticas nacionais que visam limitar o crescimento populacional e a urbanização das cidades brasileiras mais populosas poderiam reduzir as taxas de homicídios em todo o país. Reduzir as desigualdades e investir em políticas municipais de educação social, saúde e renda também poderiam reduzir o número de homicídios. Estima-se que uma melhoria de 0,1 no IDH-M dos municípios causaria uma redução nacional entre 7.560 a 12.834 homicídios anuais, enquanto uma diminuição de 0,1 em desigualdade de renda (coeficiente de Gini) significaria salvar entre 1.569 e 5.448 vidas por ano.

El objetivo de este estudio fue analizar las relaciones entre la violencia homicida, el desarrollo humano, la desigualdad, el tamaño poblacional y las tasas de urbanización en municipios brasileños. Se trata de un estudio ecológico, retrospectivo realizado con 5.570 municipios brasileños, con el fin de analizar la relación entre el promedio de homicidios, registrado en el Sistema de Información de Mortalidad (2005-2015), y los indicadores seleccionados: índices de desarrollo humano del municipio (IDH-M), coeficientes de Gini, tasas de urbanización y población cuantitativa. El análisis del efecto relativo (%) de las variables sobre el riesgo de violencia homicida mostró una asociación mayor con los municipios más poblados (log 10) (80,8%, IC95%: 73,0; 88,8), más urbanizados (8%, IC95%: 6,7; 9,2), con coeficientes de Gini más altos (6%, IC95%: 2,6; 9,5); mientras que la relación con el IDH-M es inversa (-17,1%, IC95%: -21,4; -12,6). Las políticas nacionales destinadas a limitar el crecimiento de la población y la urbanización en las ciudades más pobladas de Brasil podrían reducir las tasas de homicidio en todo el país. La reducción de las desigualdades y las inversiones en políticas municipales de educación social, salud y renta también podrían contribuir con la disminución de la tasa de homicidios. Si el IDH-M de los municipios tuviese una mejora del 0,1, habría una reducción nacional de 7.560 a 12.834 homicidios al año, mientras que una disminución de 0,1 en la desigualdad de renta (coeficiente de Gini) salvaría entre 1.569 y 5.448 vidas al año.

Mulheres-mães em situação de violência doméstica e familiar no contexto do acolhimento institucional de seus(as) filhos(as): o paradoxo da proteção integral / Mothers who are in situation of domestic/family violence in the context of foster care for their children: the paradox of full protection

Resumo Este artigo analisou a realidade de mulheres-mães que se encontram em situação de vulnerabilidade e/ou violência doméstica e familiar no contexto do acolhimento institucional de seus(as) filhos(as) por medida de proteção, bem como os principais desafios para a rede de apoio e atendimento. A metodologia foi qualitativa por meio de aproximação etnográfica realizada no Centro de Referência Especializado de Assistência Social e na instituição de acolhimento para crianças e adolescentes de um município do litoral do Paraná, no período de 2012 a 2015. Os resultados empíricos foram cotejados sob uma perspectiva interseccional com aportes teóricos dos estudos de gênero, violência e políticas públicas. Confirmou-se a influência do contexto histórico/social no desafio para reaver a guarda dos(as) filhos(as), intensificada pela perspectiva dos marcadores sociais da diferença e dos diversos processos de (re)produção de desigualdade. Observou-se que a intersetorialidade e a abordagem territorial representam ainda grandes desafios para a concretude de um trabalho em rede de forma integrada, sobretudo no que tange a proteção da mulher-mãe vítima de violência.

Abstract This article analyzed the situation of vulnerable mothers who are vulnerable and victims of domestic/family violence, in the context of the foster care of their children by protection measures, as well as the main challenges of the support network. The methodology was qualitative through an ethnographic approach conducted between 2012 and 2015 at the Specialized Reference Center for Social Assistance and the foster care institution for children and adolescents in a town at Parana's coast, Southern Brazil. The empirical results were discussed on an intersectional perspective with theoretical studies of gender, violence and public policies. We have confirmed the influence of the historical/social context on the challenge to recover the children´s custody, intensified by the perspective of social markers of difference and the different processes of inequality's (re)production. We have observed that the intersectoral and territorial approaches still represent major challenges for the concreteness of a networked strategy in an integrated way, especially regarding the protection of mothers victims of violence.

Domestic violence against women, public policies and community health workers in Brazilian Primary Health Care / Violência doméstica contra mulheres, políticas públicas e agentes comunitários de saúde na Atenção Primária Brasileira

Abstract Domestic violence creates multiple harms for women's health and is a 'wicked problem' for health professionals and public health systems. Brazil recently approved public policies to manage and care for women victims of domestic violence. Facing these policies, this study aimed to explore how domestic violence against women is usually managed in Brazilian primary health care, by investigating a basic health unit and its family health strategy. We adopted qualitative ethnographic research methods with thematic analysis of emergent categories, interrogating data with gender theory and emergent Brazilian collective health theory. Field research was conducted in a local basic health unit and the territory for which it is responsible, in Southern Brazil. The study revealed: 1) a yawning gap between public health policies for domestic violence against women at the federal level and its practical application at local/decentralized levels, which can leave both professionals and women unsafe; 2) the key role of local community health workers, paraprofessional health promotion agents, who aim to promote dialogue between women experiencing violence, health care professionals and the health care system.

Resumo A violência doméstica (VD) cria múltiplos agravos à saúde das mulheres e é um desafio para profissionais e para os sistemas de saúde. O Brasil aprovou recentemente políticas públicas (PP) para manejo e cuidado de mulheres em situação de VD. Considerando essas PP, este estudo objetivou explorar como a VD contra mulheres é usualmente manejada na atenção primária à saúde brasileira, por meio da investigação de uma unidade básica de saúde e de sua estratégia de saúde da família. Foi adotada metodologia de pesquisa qualitativa de cunho etnográfico, com análise temática de categorias emergentes, interrogando os dados com teoria de gênero e com a produção teórica do campo da saúde coletiva brasileira. A pesquisa de campo foi conduzida em uma unidade básica de saúde e em seu território adscrito, localizado na região sul do Brasil. O estudo revelou: 1) um hiato entre PP direcionadas à VD contra mulheres implantadas a nível federal e sua aplicação prática a nível local/descentralizado, que pode deixar tanto profissionais quanto mulheres em risco; 2) o papel chave de agentes comunitários de saúde, profissionais de promoção da saúde, que objetivam promover o diálogo entre as mulheres experienciando violência, profissionais de saúde e o sistema de saúde.

Homicides and socio-environmental determinants of health in Brazil: a systematic literature review / Homicídios e determinantes socioambientais da saúde no Brasil: uma revisão sistemática da literatura / Homicidios y determinantes socioambientales de la salud en Brasil: una revisión sistemática de la literatura

Abstract: Brazil currently has the highest absolute number of homicides in the world, which results from a complex range of factors. This study aimed at understanding the associations between socio-environmental determinants of health (SDH) and homicides in Brazil through a systematic literature review. The review followed PRISMA guidelines, selecting quantitative and qualitative studies published in Portuguese, English, and Spanish carried out between 2002 and 2017, available in the PubMed, MEDLINE, LILACS, SciELO and BVS-BIREME databases. Two trilingual reviewers tracked studies independently by basing on the eligibility criteria. We critically assessed the selected studies with the Critical Appraisal Skills Programme (CASP) or the Checklist for Analytical Cross-Sectional Studies, depending on the study design. We considered 60 studies and grouped their SDH into categories to develop a narrative synthesis about each SDH. These categories were: territory; race/ethnicity; gender; age; social inequalities and economic factors; development; education; work and employment; drugs and trafficking; other SDH. We found some SDH were more associated with homicides, such as being young, black, male, of low education level, and also people who lived in places of high social inequality, such as urban suburbs and agricultural frontiers. Unemployment and drug trafficking, as well as intersections between various SDH were also prominent. Education seems to be a protective factor for homicide. Despite the limited capacity of interpretation due to the high range of methodological approaches, this review shows the importance of considering SDH and their intersections when developing homicide prevention policies.

Resumo: O Brasil tem atualmente o maior número absoluto de homicídios do mundo, resultado de uma série de fatores complexos. O estudo teve como objetivo compreender as associações entre os determinantes socioambientais da saúde (DSS) e os homicídios no Brasil através de uma revisão sistemática da literatura. A revisão seguiu as normas PRISMA, selecionando estudos quantitativos e qualitativos publicados em português, inglês e espanhol e realizados entre 2002 e 2017, disponíveis nas bases de dados PubMed, MEDLINE, LILACS, SciELO e BVS-BIREME. Dois revisores trilíngues rastrearam os estudos de maneira independente com base nos critérios de elegibilidade. Avaliamos criticamente os estudos selecionados com o Critical Appraisal Skills Programme (CASP) ou a Checklist for Analytical Cross-Sectional Studies, a depender do delineamento do estudo. Analisamos 60 estudos e agrupamos seus DSS em categorias para elaborar uma narrativa-síntese sobre cada DSS. Essas categorias foram: território; raça/cor; gênero; idade; desigualdades sociais e fatores econômicos; desenvolvimento; educação; trabalho e emprego; drogas e tráfico e outros DSS. Alguns DSS estiveram mais fortemente associados aos homicídios, tais como: idade mais jovem, raça negra, sexo masculino, escolaridade baixa e residência em área de maior desigualdade social, como periferias urbanas e fronteiras agrícolas. Destacaram-se também o desemprego e o tráfico de drogas, além de interações entre diversos DSS. A educação parece ser um fator de proteção contra o homicídio. Apesar da capacidade de interpretação limitada, devido à ampla gama de abordagens metodológicas, a revisão mostra a importância de considerar os DSS e suas interações no desenvolvimento de políticas de prevenção do homicídio.

Resumen: Brasil cuenta actualmente con el mayor número absoluto de homicidios del mundo, resultado de una serie de factores complejos. El objetivo del estudio fue comprender las asociaciones entre los determinantes socioambientales de salud (DSS) y los homicidios en Brasil, a través de una revisión sistemática de la literatura. La revisión siguió las normas de PRISMA, seleccionando estudios cuantitativos y cualitativos, publicados en portugués, inglés y español, y realizados entre 2002 y 2017, disponibles en las bases de datos PubMed, MEDLINE, LILACS, SciELO y BVS-BIREME. Dos revisores trilingües rastrearon los estudios de manera independiente, en base a criterios de elegibilidad. Evaluamos críticamente los estudios seleccionados con el Critical Appraisal Skills Programme (CASP) o la Checklist for Analytical Cross-Sectional Studies, dependiendo de la tendencia del estudio. Analizamos 60 estudios y agrupamos sus DSS en categorías para elaborar una síntesis narrativa sobre cada DSS. Esas categorías fueron: territorio; raza/color; género; edad; desigualdades sociales y factores económicos; desarrollo; educación; trabajo y empleo; drogas y tráfico y otros DSS. Algunos DSS estuvieron más fuertemente asociados a los homicidios, tales como: edad más joven, raza negra, sexo masculino, escolaridad baja y residencia en un área de mayor desigualdad social, como periferias urbanas y fronteras agrícolas. Se destacaron también el desempleo y el tráfico de drogas, además de interacciones entre diversos DSS. La educación parece ser un factor de protección contra el homicidio. A pesar de la capacidad de interpretación limitada, debido a una amplia gama de enfoques metodológicos, la revisión muestra la importancia de considerar los DSS y sus interacciones en el desarrollo de políticas de prevención de homicidios.

Mulheres da segurança pública do litoral do Paraná, Brasil: intersecções entre gênero, trabalho, violência(s) e saúde / Public security female workers at the coast of Paraná, Brazil: intersections of gender, work, violence(s), and health

Resumo Este artigo busca compreender as relações entre gênero, violências e o processo saúde-doença de mulheres que trabalham na área de segurança pública no litoral do estado do Paraná. A metodologia foi qualitativa, por meio de pesquisa etnográfica com 50 mulheres (policiais civis e militares, e agentes penitenciárias), realizada em três municípios balneários da região entre março de 2014 e março de 2015. A análise dos resultados revelou: 1) dilemas concernentes às sobrecargas de trabalho impostas pela conjuntura local, marcada pela sazonalidade; 2) exposição às violências (principalmente institucional e de gênero) e repercussão na saúde dessas mulheres; 3) relações de poder, assinaladas pelas hierarquias das corporações e assimetrias de gênero entre profissionais homens e mulheres. Esta pesquisa evidenciou: como as profissionais femininas nas instituições de segurança pública sofrem diretamente o impacto das violências e desigualdades de gênero em suas vidas pessoais e profissionais; e as resistências e rearranjos dessas mulheres nas instituições, suas reinvenções em meio a um ambiente de hegemonia tradicionalmente masculina.

Abstract This study aimed to promote visibility of women working in public security along the Parana coast, articulating issues of gender, violence(s), and the health-disease process. The methodology was qualitative, through an ethnographic research which included 50 women (civilians, military policewomen, and prison officers) from municipalities along the Parana coast, between March 2014 and March 2015. Results revealed: 1) the dilemmas that these women are subjected to, facing the seasonal dynamics in the field of public security in the region; 2) exposure to violence (mainly institutional and gender-based) and its impact on these women's health; 3) power relations, marked by corporations' hierarchies and gender asymmetries between men and women in professional settings. In summary, this research highlighted the need to promote visibility of women working in public security institutions, considering the impact of violence and gender inequalities in their personal and professional lives, including the resistance and rearrangements promoted by these women in the institutions in response to their presence in a hegemonic and traditionally male environment.

A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios / The National Policy for Comprehensive Health of Lesbians, Gays, Bisexuals and Transgender (LGBT) and access to the Sex Reassignment Process in the Brazilian Unified Health System (SUS): progress and challenges

Resumo Este estudo objetivou analisar como o Ministério da Saúde (MS) vem implementando o Processo Transexualizador (PrTr) no SUS, por meio da pesquisa de documentos oficiais de domínio público, sistematização de dados quantitativos e análise das memórias do Comitê Técnico de Saúde LGBT (CTSLGBT) do MS. A pesquisa exploratória combinou métodos quanti e qualitativos de estudo, tomando como base metodológica a proposta normativa de pesquisa de avaliação de programas e sistemas de saúde. O estudo resultou no cômputo total das cirurgias de redesignação sexual realizadas no SUS (2008-2016), que evidenciam nulidade de óbitos e desigualdades regionais de acesso; e no acompanhamento das ações de implementação da Política Nacional de Saúde Integral Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSILGBT) por comitê específico designado pelo MS. Mesmo com avanços consideráveis, os desafios persistem, sendo o mais ameaçador, atualmente, a possibilidade de retrocesso imposta por setores conservadores do executivo e legislativo. Portanto, a visibilidade das ações já conquistadas é um passo decisivo para manutenção e potencialização do PrTr no SUS.

Abstract This study aimed to analyze how the Brazilian Ministry of Health (MS) is implementing the Sex Reassignment Process (SRP) in the Unified Health System (SUS), through research of public domain official documents, systematization of surgery’s quantitative data and analysis of meeting reports of the LGBT Health Technical Committee (CTSLGBT) of the MS. We conducted exploratory research combining quantitative and qualitative methods, using as methodological basis the normative proposal of health programs and systems evaluation study. The study resulted in the total data calculation of sex reassignment surgeries performed by the SUS (2008-2016), which highlight no deaths and unequal regional access; and in the monitoring of the implementation of actions of the National LGBT Health Policy by a specific committee appointed by the MS. Despite considerable progress, challenges remain. Currently, the most threatening hurdle is the possibility of a setback imposed by conservative sectors from the Executive and Legislative branches. Therefore, the visibility of achievements is a decisive step toward maintaining and enhancing SRP in the SUS.

Violência e sofrimento social no itinerário de travestis de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil / Violence and social distress among transgender persons in Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil / La violencia y el sufrimiento social en el itinerario de las personas transgénero de Santa María, Río Grande do Sul, Brasil

No ano de 2012, realizamos pesquisa etnográfica com travestis de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil, por meio de observação participante, entrevistas e acompanhamento de suas vidas cotidianas. Durante esse período, percebemos que as violências física e simbólica e o sofrimento delas decorrentes eram invariantes, condição com a qual tinham que lidar em seus itinerários, em suas práticas e afazeres diários. Este artigo discute as violências vivenciadas nas trajetórias percorridas pelas travestis (família, escola, delegacias, serviços de saúde), procurando, sobretudo, compreender como tais violências estão relacionadas às experiências nos serviços de saúde e como os serviços de saúde por elas acessados reagiram às violências.

The authors conducted an ethnographic research with transgender persons in Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil, in 2012, using participant observation, semi-structured interviews, and following their everyday lives. These individuals invariably experienced physical and symbolic violence and the resulting distress, a condition they had to deal with in their careers and daily practices and tasks. The article discusses the violence experienced by transvestites (in the family, school, police precincts, and health services), specifically seeking to understand how such violence relates to their experiences with health services and how the latter respond.

Hemos llevado a cabo una investigación etnográfica con personas transgénero de Santa María, Río Grande do Sul, Brasil, durante el año 2012, a través de la observación participante, entrevistas semiestructuradas y seguimiento de su vida cotidiana. Durante este período, se observó que la violencia física y simbólica y el sufrimiento que resulta de ellos, eran invariables, una condición que tenían que hacer frente en sus carreras, en sus prácticas y actividades diarias. Este artículo describe el panorama de la violencia experimentada en la rutina de transexuales (familia, escuela, policía, servicios de salud), con el objetivo particular de entender cómo este tipo de violencia está relacionado con experiencias en el cuidado de la salud y cómo los servicios de salud reaccionaron a este tipo de situaciones de violencia.