Asthma mortality in Brazil, 1980-2012: a regional perspective / Mortalidade por asma no Brasil, 1980-2012: uma perspectiva regional

ABSTRACT Objective: To estimate asthma mortality rates in Brazil for the period 1980-2012. Methods: On the basis of data from the Brazilian National Ministry of Health Mortality Database, we estimated mortality rates by calculating moving averages from a municipal perspective that would allow an evaluation differentiating between urban, rural, and intermediate (rurban) Brazil during the period 2002-2012. Trends were assessed using simple linear regression. Results: On average, 2,339 asthma-related deaths were reported per year during the study period. Asthma ranged from the 53rd to 95th leading cause of death. There was a decrease in asthma mortality rates in the country, from 1.92/100,000 population in 1980 to 1.21/100,000 population in 2012. From the municipal perspective, rates fell in urban and rurban Brazil, but increased in rural Brazil, except in the 5-34-year age group. Asthma mortality rates fell in the population under 25 years of age and increased among those over 74 years of age. Rates were always higher in females. Conclusions: Asthma mortality rates in Brazil have been decreasing slightly, with the decrease being more marked in the decade 2002-2012. Only the northeastern region of Brazil showed the opposite trend. Asthma mortality rates in urban and rurban Brazil showed a downward trend similar to that of the national scenario, whereas rural Brazil showed the opposite behavior. Analysis by age group showed that rates decreased among younger individuals and increased among the elderly aged ≥ 75 years.

RESUMO Objetivo: Estimar as taxas de mortalidade por asma no Brasil no período de 1980-2012. Métodos: A partir dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, as taxas de mortalidade foram estimadas pelo cálculo de médias móveis numa perspectiva municipal que permitisse a avaliação diferenciada entre Brasil urbano, rural e intermediário (rurbano) no período de 2002-2012. As tendências foram avaliadas através de regressão linear simples. Resultados: Em média, foram notificadas 2.339 mortes anuais por asma no período estudado. A asma variou entre 53ª e 95ª causa de óbito. Houve decréscimo das taxas de mortalidade no país: 1,92/100.000 habitantes em 1980 e 1,21/100.000 habitantes em 2012. Na perspectiva municipal, as taxas caíram no Brasil urbano e rurbano, mas aumentaram no Brasil rural, exceto na faixa etária de 5-34 anos. As taxas de mortalidade caíram na população com até 24 anos e aumentaram entre os maiores de 74 anos. O coeficiente de mortalidade foi sempre superior no sexo feminino. Conclusões: As taxas de mortalidade por asma estão diminuindo no Brasil de modo discreto, sendo mais marcante na década 2002-2012. Apenas a região Nordeste teve tendência oposta. As taxas de mortalidade no Brasil urbano e rurbano tiveram comportamento de queda semelhante ao do cenário nacional, enquanto o Brasil rural teve comportamento oposto. Quando consideradas as faixas etárias, as taxas diminuíram entre os mais jovens e aumentaram entre idosos ≥ 75 anos.

Planejamento e compreensão da rede de terapia intensiva no Estado do Rio de Janeiro: um problema social complexo / Planning and understanding the intensive care network in the State of Rio de Janeiro (RJ), Brazil: a complex societal problem

RESUMO Objetivo: Determinar o número de leitos de UTI para pacientes adultos a fim de reduzir o tempo de espera na fila e propor políticas estratégicas. Métodos: Abordagem multimetodológica: (a) quantitativa, através de séries temporais e teoria de filas, para prever a demanda e estimar o número de leitos de terapia intensiva em diferentes cenários; (b) qualitativa, através do grupo focal e análise do conteúdo, para explorar o comportamento, atitudes e as crenças dos médicos nas mudanças da saúde. Resultados: As 33.101 solicitações de internação nos 268 leitos regulados de terapia intensiva, durante 1 ano, resultaram na admissão de 25% dos pacientes, 55% abandonos da fila e 20% de óbitos. Mantidas as taxas atuais de entrada e saída da unidade de terapia intensiva, seriam necessários 628 leitos para assegurar que o tempo máximo de espera fosse de 6 horas. A redução das atuais taxas de abandono, em razão de melhora clínica ou a redução do tempo médio de permanência na unidade, diminuiria o número de leitos necessários para 471 e para 366, respectivamente. Caso se conseguissem ambos os objetivos, o número chegaria a 275 leitos. As entrevistas geraram três temas principais: o conflito do médico: a necessidade de estabelecer prioridades justas, legais, éticas e compartilhadas na tomada de decisão; o fracasso no acesso: filas invisíveis e falta de infraestrutura; o drama social: deterioração das políticas públicas e desarticulação das redes de saúde. Conclusão: A fila deve ser tratada como um problema social complexo, de origem multifatorial e que requer soluções integradas. Redimensionar o número de leitos não é a única solução. Melhorar os protocolos e prover a reengenharia das enfermarias gerais podem reduzir o tempo de permanência na unidade. É essencial consolidar as centrais de regulação para organizar a fila e fornecer os recursos disponíveis em tempo adequado, usando critérios de prioridade e trabalhando em conjunto com as pessoas envolvidas para garantir a governança clínica e a organização da rede.

ABSTRACT Objectives: To determine the optimal number of adult intensive care unit beds to reduce patient's queue waiting time and to propose policy strategies. Methods: Multimethodological approach: (a) quantitative time series and queueing theory were used to predict the demand and estimate intensive care unit beds in different scenarios; (b) qualitative focus group and content analysis were used to explore physicians' attitudes and provide insights into their behaviors and belief-driven healthcare delivery changes. Results: A total of 33,101 requests for 268 regulated intensive care unit beds in one year resulted in 25% admissions, 55% queue abandonment and 20% deaths. Maintaining current intensive care unit arrival and exit rates, there would need 628 beds to ensure a maximum wait time of six hours. A reduction of the current abandonment rates due to clinical improvement or the average intensive care unit length of stay would decrease the number of beds to 471 and 366, respectively. If both were reduced, the number would reach 275 beds. The interviews generated 3 main themes: (1) the doctor's conflict: fair, legal, ethical and shared priorities in the decision-making process; (2) a failure of access: invisible queues and a lack of infrastructure; and (3) societal drama: deterioration of public policies and health care networks. Conclusion: The queue should be treated as a complex societal problem with a multifactorial origin requiring integrated solutions. Improving intensive care unit protocols and reengineering the general wards may decrease the length of stay. It is essential to redefine and consolidate the regulatory centers to organize the queue and provide available resources in a timely manner, by using priority criteria, working with stakeholders to guarantee clinical governance and network organization.

Difficulties in access and estimates of public beds in intensive care units in the state of Rio de Janeiro / Dificuldades de acesso e estimativas de leitos públicos para unidades de terapia intensiva no estado do Rio de Janeiro

ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the required number of public beds for adults in intensive care units in the state of Rio de Janeiro to meet the existing demand and compare results with recommendations by the Brazilian Ministry of Health. METHODS The study uses a hybrid model combining time series and queuing theory to predict the demand and estimate the number of required beds. Four patient flow scenarios were considered according to bed requests, percentage of abandonments and average length of stay in intensive care unit beds. The results were plotted against Ministry of Health parameters. Data were obtained from the State Regulation Center from 2010 to 2011. RESULTS There were 33,101 medical requests for 268 regulated intensive care unit beds in Rio de Janeiro. With an average length of stay in regulated ICUs of 11.3 days, there would be a need for 595 active beds to ensure system stability and 628 beds to ensure a maximum waiting time of six hours. Deducting current abandonment rates due to clinical improvement (25.8%), these figures fall to 441 and 417. With an average length of stay of 6.5 days, the number of required beds would be 342 and 366, respectively; deducting abandonment rates, 254 and 275. The Brazilian Ministry of Health establishes a parameter of 118 to 353 beds. Although the number of regulated beds is within the recommended range, an increase in beds of 122.0% is required to guarantee system stability and of 134.0% for a maximum waiting time of six hours. CONCLUSIONS Adequate bed estimation must consider reasons for limited timely access and patient flow management in a scenario that associates prioritization of requests with the lowest average length of stay.

RESUMO OBJETIVO Determinar o número necessário de leitos públicos de unidades de terapia intensiva para adultos no estado do Rio de Janeiro para atender à demanda existente, e comparar os resultados com a recomendação do Ministério da Saúde. MÉTODOS Seguiu-se modelo híbrido que agrega séries temporais e teoria de filas para prever a demanda e estimar o número de leitos necessários. Foram considerados quatro cenários de fluxo de pacientes, de acordo com as solicitações de vagas, proporção de desistências e tempo médio de permanência no leito de unidade de terapia intensiva. Os resultados foram confrontados com os parâmetros do Ministério da Saúde. Os dados foram obtidos da Central Estadual de Regulação, de 2010 a 2011. RESULTADOS Houve 33.101 solicitações médicas para 268 leitos de unidade de terapia intensiva regulados no Rio de Janeiro. Com tempo médio de permanência das unidades de terapia intensiva reguladas de 11,3 dias, haveria necessidade de 595 leitos ativos para garantir a estabilidade do sistema e 628 leitos para o tempo máximo na fila de seis horas. Deduzidas as atuais taxas de desistência por melhora clínica (25,8%), estes números caem para 441 e 471. Com tempo médio de permanência de 6,5 dias, o número necessário seria de 342 e 366 leitos, respectivamente; deduzidas as taxas de desistência, de 254 e 275. O Ministério da Saúde estabelece parâmetro de 118 a 353 leitos. Embora o número de leitos regulados esteja na faixa recomendada, necessita-se incremento de 122,0% de leitos para garantir a estabilidade do sistema e de 134,0% para um tempo máximo de espera de seis horas. CONCLUSÕES O dimensionamento adequado de leitos deve considerar os motivos de limitações de acesso oportuno e a gestão do fluxo de pacientes em um cenário que associa priorização das solicitações com menor tempo médio de permanência.

Avaliação quantitativa das fibras elásticas na doença pulmonar obstrutiva crônica / Quantitative assessment of elastic fibers in chronic obstructive pulmonary disease

OBJETIVO: Quantificar fibras elásticas (FE), músculo liso (ML) e linfócitos T CD4+ e CD8+ na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) estável. MÉTODOS: Biópsias cirúrgicas foram obtidas de 15 pacientes com DPOC, 18 tabagistas sem limitação do fluxo aéreo e 14 não tabagistas. FE, ML e células T CD4+ e CD8+ foram quantificados através de métodos histológicos e imuno-histoquímicos. RESULTADOS: Não foi observada diferença estatisticamente significativa das FE nos três grupos (p > 0,05). Tanto a quantidade de FE por unidade de área pulmonar (mm²), quanto o percentual destas fibras por tecido pulmonar foram semelhantes nos três grupos. Foi encontrado aumento da quantidade de ML em pacientes com DPOC quando comparados a tabagistas (p = 0,003) e não tabagistas (p = 0,009). Houve tendência de aumento das células T CD8+ nos pacientes com DPOC. O total de células T CD4+ estava diminuído nos pacientes com DPOC quando comparados aos tabagistas (p = 0,015) e não tabagistas (p = 0,003). Observou-se fraca correlação entre estas células e a relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (r² = 0,003). CONCLUSÕES: A quantidade de FE foi semelhante nos três grupos estudados. A hipertrofia/hiperplasia muscular da parede das vias aéreas foi encontrada tanto em pacientes com DPOC quanto em tabagistas, indicando que o remodelamento ocorra também nos tabagistas sem limitação do fluxo aéreo. Houve diminuição da relação CD4/CD8 em pacientes com DPOC.

OBJECTIVE: To quantify elastic fibers (EFs) and smooth muscle (SM) cells, as well as CD4+ and CD8+ T lymphocytes, in stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). METHODS: Surgical specimens were obtained from 15 COPD patients, 18 smokers without airflow limitation, and 14 nonsmokers. Histological and immunohistochemical methods were employed in order to quantify EFs, SM cells, CD4+ T cells, and CD8+ T cells. RESULTS: There was no significant difference in EF numbers among the three groups (p > 0.05). The number of EFs per unit area of lung tissue (mm²) and the percentage of EFs in the lung tissue were similar among the three groups. The numbers of SM cells were found to be higher in the COPD patients than in the smokers (p = 0.003) or in the nonsmokers (p = 0.009). There was a tendency toward an increase in CD8+ T-cell counts in the COPD patients. In specimens collected from the COPD patients, CD4+ T-cell counts were lower than in those collected from the smokers (p = 0.015) or from the nonsmokers (p = 0.003). There was a weak correlation between CD4+ T-cell count and the ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity (r² = 0.003). CONCLUSIONS: The EF counts were similar among the three groups. Hypertrophy/hyperplasia of airway wall SM cells was found in the COPD patients and in the smokers, indicating that airway remodeling occurs in smokers. The CD4/CD8 ratio was lower in the COPD patients.

Perfil celular do escarro induzido e sangue periférico na doença pulmonar obstrutiva crônica / Induced sputum and peripheral blood cell profile in chronic obstructive pulmonary disease

OBJETIVO: Determinar o perfil celular e subgrupos linfocitários CD4+ e CD8+ no escarro induzido (EI) e sangue venoso periférico (SVP) de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). MÉTODOS: Foram quantificadas as celularidades total e específica, incluindo subgrupos linfocitários T CD4+ e CD8+, do EI e SVP de 85 pessoas (38 pacientes com DPOC sem agudização, 29 tabagistas sem obstrução e 18 não-tabagistas). Os testes não-paramétricos de Mann-Whitney e Spearman foram usados na análise estatística, considerando como significante o p < 0,05. RESULTADOS: Os neutrófilos, eosinófilos e linfócitos T CD8+ do EI estavam aumentados (p = 0,005, p < 0,05 e p < 0,05) e o percentual de macrófagos encontrava-se reduzido (p = 0,003) nos pacientes com DPOC, em relação aos não-tabagistas. A correlação linear de cada tipo celular do EI com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF), e VEF1/CVF foi fraca (r² < 0,1). Os eosinófilos e os linfócitos T CD8+ também estavam aumentados no SVP (p = 0,04 e p = 0,02). CONCLUSÕES: Em pacientes com DPOC estável, as células T CD8+ estavam aumentadas no SVP, embora a leucometria total tenha se mantido em valores semelhantes aos dos outros dois grupos estudados, indicando possível envolvimento inflamatório sistêmico. A contagem dos linfócitos T CD8+ no sangue pode ser útil como marcador de inflamação sistêmica e auxiliar na identificação de tabagistas que já possuem padrão inflamatório de DPOC.

OBJECTIVE: To determine cell profiles, as well as to identify CD4+ and CD8+ lymphocyte subgroups, in induced sputum (IS) and peripheral venous blood (PVB) of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). METHODS: Total cell counts and counts of individual cell types, including CD4+ and CD8+ T lymphocytes, were determined in the IS and PVB of 85 subjects (38 with COPD without exacerbation, 29 smokers without obstruction and 18 nonsmokers). Mann-Whitney and Spearman non-parametric tests were used in the statistical analysis, and values of p < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: Comparing the IS of subjects with COPD to that of nonsmokers, neutrophil, eosinophil and CD8+ T lymphocyte counts were higher (respectively p = 0.005, p < 0.05 and p < 0.05), whereas the percentage of macrophages was lower (p = 0.003). There were weak linear correlations (r² < 0.1) between each cell type in IS and forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC) and FEV1/FVC ratio. Eosinophil and CD8+ T lymphocyte counts were also higher in PVB (p = 0.04 and p = 0.02). CONCLUSIONS: In patients with stable COPD, CD8+ T lymphocyte counts were higher in PVB, whereas total leukocyte counts were similar to those of the other two groups analyzed, suggesting systemic inflammatory involvement. The CD8+ T lymphocyte count in blood can be a useful marker of systemic inflammation and can help identify smokers who already present a COPD inflammatory pattern.

Bases celulares e bioquímicas da doença pulmonar obstrutiva crônica / Cellular and biochemical bases of chronic obstructive pulmonary disease

A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença inflamatória com participação ativa de macrófagos, neutrófilos e linfócitos CD8+ em sua patogênese, associada a estímulos oxidantes diretos das estruturas pulmonares, que desencadeiam reações bioquímicas, levando a progressiva desorganização das pequenas vias aéreas e ao remodelamento estrutural não reversível. A liberação de substâncias provenientes das células recrutadas e do estresse oxidativo leva ao desequilíbrio inicialmente temporário dos mecanismos de defesa pulmonar. A permanência desse desequilíbrio é uma das chaves da fisiopatogenia atual. Os autores descrevem as alterações celulares e bioquímicas da doença pulmonar obstrutiva crônica.

Chronic obstructive pulmonary disease is an inflammatory disease. Together with oxidant stimuli, which directly affect lung structures, macrophages, neutrophils and CD8+ lymphocytes actively participate in the pathogenesis of the disease and promote biochemical reactions that result in progressive alteration of the upper airways and irreversible lung remodeling. The release of substances promoted by inflammatory cell recruitment and by oxidative stress lead to a temporary imbalance in the pulmonary defense mechanisms. Understanding the long-term maintenance of this imbalance is key to understanding the current physiopathology of the disease. The present study explores the cellular and molecular alterations seen in chronic obstructive pulmonary disease.