II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, 2015 / Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015

A doença de Chagas é uma condição crônica negligenciada com elevada carga de morbimortalidade e impacto dos pontos de vista psicológico, social e econômico. Representa um importante problema de saúde pública no Brasil, com diferentes cenários regionais. Este documento traduz a sistematização das evidências que compõe o Consenso Brasileiro de Doença de Chagas. O objetivo foi sistematizar estratégias de diagnóstico, tratamento, prevenção e controle da doença de Chagas no país, de modo a refletir as evidências científicas disponíveis. Sua construção fundamentou-se na articulação e contribuição estratégica de especialistas brasileiros com conhecimento, experiência e atualização sobre diferentes aspectos da doença. Representa o resultado da estreita colaboração entre a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e o Ministério da Saúde. Espera-se com este documento fortalecer o desenvolvimento de ações integradas para enfrentamento da doença no país com foco em epidemiologia, gestão, atenção integral (incluindo famílias e comunidades), comunicação, informação, educação e pesquisas.

Chagas disease is a neglected chronic condition that presents high morbidity and mortality burden, with considerable psychological, social, and economic impact. The disease represents a significant public health issue in Brazil, with different regional patterns. This document presents the evidence that resulted in the Brazilian Consensus on Chagas Disease. The objective was to review and standardize strategies for diagnosis, treatment, prevention, and control of Chagas disease in the country, based on the available scientific evidence. The consensus is based on collaboration and contribution of renowned Brazilian experts with vast knowledge and experience on various aspects of the disease. It is the result of close collaboration between the Brazilian Society of Tropical Medicine and the Ministry of Health. This document shall strengthen the development of integrated control measures against Chagas disease in the country, focusing on epidemiology, management, comprehensive care (including families and communities), communication, information, education, and research.

Síntese dos resultados dos inquéritos nacionais / Summary of results from the national surveys

Aqui se busca correlacionar os resultados dos grandes inquéritos nacionais realizados no final da década de 1970 e início da década de 1980 (entomológico, sorológico e eletrocardiográfico) que serviram de base para orientar as ações de controle da doença de Chagas no país. Verificou-se uma maior proporção de infectados nas áreas correspondentes àquela de distribuição de Triatoma infestans, a espécie reconhecidamente com maior capacidade vetorial entre as cinco identificadas como as mais importantes no Brasil à época. Achado similar foi observado para a área de dispersão de Triatoma sordida, pela coincidência existente com grande parte daquela de distribuição de T. infestans, especialmente na região central do país de onde é nativa, e não pela sua relevância na transmissão. No semiárido do nordeste do país, centro de endemismo de Triatoma brasiliensis e de Triatoma pseudomaculata, as taxas de soro-prevalência de infecção humana foram bastante menores, ainda que se possa atribuir a ambos vetores importância na manutenção da endemia chagásica na região. Para Panstrongylus megistus ocorreram variações de acordo com as suas características de maior ou menor domiciliação. Sempre que domiciliado pode-se comprovar ter papel relevante na transmissão domiciliar de Trypanosoma cruzi, como no litoral úmido do nordeste, onde em alguns casos era vetor exclusivo, como no Recôncavo Baiano. A partir dos dados do inquérito de soroprevalência foi realizado estudo eletrocardiográfico em onze estados, o qual mostrou variações regionais evidentes nas manifestações clínicas observadas.

This article aims to correlate the main results of three large national surveys on Chagas disease (entomologic, seroprevalence and electrocardiographic) carried out in Brazil from late 1970's to early 1980's, which served as baseline for definition of the control measures adopted in the country. The proportion of infected people was much higher in areas where Triatoma infestans, the most efficient vector of Chagas disease among the five principal species involved in transmission at that time, was predominant. Similar result was observed in places where Triatoma sordida was dispersed, mainly in the country's central region, which corresponds to its native area. This finding is due to the coincidence observed in the geographic distribution of both vectors, since T. sordida is not considered to play an important role in transmission. In the Northeastern semi-arid, endemic area for Triatoma brasiliensis and Triatoma pseudomaculata, rates of human infection were much lower, although both vectors may have some relevance in the maintenance of the disease. As for areas with Panstrongylus megistus, human infection varied according to the levels of domiciliation. Whenever domiciled, like in the humid northeastern coastal area, its involvement in transmission can be clearly demonstrated. In some parts of Bahia State it represented the exclusive vector of the disease. Based upon the results of the seroprevalence survey an electrocardiographic study was carried out in 11 Brazilian states, which showed marked differences in the presence of cardiac alterations when comparing different areas of the country.

O inquérito nacional de soroprevalência de avaliação do controle da doença de Chagas no Brasil (2001-2008) / The national survey of seroprevalence for evaluation of the control of Chagas disease in Brazil (2001-2008)

Um inquérito de soroprevalência de doença de Chagas foi realizado em amostra representativa da população com idade até cinco anos de toda a área rural brasileira, exceto o Estado do Rio de Janeiro. Foram estudadas 104.954 crianças, que tiveram amostras de sangue coletadas em papel de filtro e submetidas a testes de screening pelas técnicas de imunofluorescência indireta (IFI) e ELISA em um único laboratório. Todas as amostras com resultados positivos ou indeterminados, juntamente com 10 por cento daquelas com resultados negativos, foram enviadas para um laboratório de referência e aí submetidas a novos testes por IFI e ELISA, além de western blot TESA (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen). Para as crianças com resultado final positivo foi agendada uma re-visita para coleta de sangue venoso do próprio participante e das suas mães e familiares. Da avaliação do conjunto de testes resultaram 104 (0,1 por cento) resultados positivos, dos quais apenas 32 (0,03 por cento) foram confirmadas como infectadas. Destas, 20 (0,02 por cento) com positividade materna concomitante (sugerindo transmissão congênita), 11 (0,01 por cento) com positividade apenas na criança (indicativo de provável transmissão vetorial), e uma criança positiva cuja mãe havia falecido. Em 41 situações ocorreu confirmação apenas nas mães, sugerindo transferência passiva de anticorpos maternos; em 18 a positividade não se confirmou nem nas crianças nem nas suas mães; e em 13 não foi possível a localização de ambas. As 11 crianças que adquiriram a infecção por provável via vetorial distribuíram-se predominantemente na região nordeste (Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Alagoas), acrescidas de um caso no Amazonas e um no Paraná. Dos 20 casos com provável transmissão congênita sobressaiu-se o Rio Grande do Sul, com 60 por cento deles, representando este o primeiro relato de diferenças regionais na transmissão congênita da doença de Chagas no Brasil, possivelmente relacionada à existência de Trypanosoma cruzi grupo IId e IIe, atualmente classificados como TcV e TcVI. Os resultados deste inquérito apontam para a virtual inexistência de transmissão de doença de Chagas por via vetorial no Brasil em anos recentes, resultante da combinação dos programas regulares e sistemáticos de combate á moléstia e de mudanças de natureza socioeconômica observadas no país ao longo das últimas décadas. Por outro lado, reforçam a necessidade de manutenção de um programa de controle que garanta a consolidação deste grande avanço.

A survey for seroprevalence of Chagas disease was held in a representative sample of Brazilian individuals up to 5 years of age in all the rural areas of Brazil, with the single exception of Rio de Janeiro State. Blood on filter paper was collected from 104,954 children and screened in a single laboratory with two serological tests: indirect immunofluorescence and enzyme linked immunoassay. All samples with positive or indetermined results, as well as 10 percent of all the negative samples were submitted to a quality control reference laboratory, which performed both tests a second time, as well as the western blot assay of TESA (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen). All children with confirmed final positive result (n = 104, prevalence = 0.1 percent) had a follow-up visit and were submitted to a second blood collection, this time a whole blood sample. In addition, blood samples from the respective mothers and familiar members were collected. The infection was confirmed in only 32 (0.03 percent) of those children. From them, 20 (0.025 percent) had maternal positive results, suggesting congenital transmission; 11 (0.01 percent) had non-infected mothers, indicating a possible vectorial transmission; and in one whose mother had died the transmission mechanism could not be elucidated. In further 41 visited children the infection was confirmed only in their mothers, suggesting passive transference of maternal antibodies; in other 18, both child and mother were negative; and in 13 cases both were not localized. The 11 children that acquired the infection presumably through the vector were distributed mainly in the Northeast region of Brazil (States of Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba and Alagoas), in addition to one case in Amazonas (North region) and another in Parana (South region). Remarkably, 60 percent of the 20 cases of probably congenital transmission were from a single State, Rio Grande do Sul, with the remaining cases distributed in other states. This is the first report demonstrating regional geographical differences in the vertical transmission of Chagas disease in Brazil, which probably reflects the predominant Trypanosoma cruzi group IId and IIe (now TcV and TcVI) found in this state. Overall, these results show that the regular and systematic control programs against the transmission of Chagas disease, together with socioeconomic changes observed in Brazil in the last decades, interrupted the vectorial transmission in Brazil, resumed in the few cases found in this national survey. Furthermore they reinforce the need for maintenance of control programs for the consolidation of this major advance in public health.

Os novos desafios e perspectivas futuras do controle / New challenges and the future of control

A situação epidemiológica da doença de Chagas no país foi substancialmente alterada como resultado das ações de controle e de mudanças ambientais, econômicas e sociais, havidas nas últimas décadas no país. A transmissão vetorial domiciliar por Triatoma infestans foi interrompida, e controlada em níveis importantes por espécies nativas de vetor. A transmissão transfusional tende ao esgotamento, desde que se logrou a triagem praticamente integral de candidatos à doação de sangue. A transmissão congênita, ainda que possível, especialmente em algumas áreas, tende também ao progressivo esgotamento em consequência do controle da transmissão vetorial e transfusional. Os mecanismos primordiais de transmissão, relacionados diretamente ao ciclo enzoótico, como a transmissão vetorial extradomiciliar ou por visitação de vetores silvestres aos domicílios, além da transmissão oral, passaram a ter relevância na produção de casos humanos de infecção por Trypanosoma cruzi. Diante deste quadro, os novos desafios a enfrentar em relação à doença de Chagas incluem I) a necessidade de se preservar os níveis de controle alcançados; II) a concepção e desenvolvimento de novas tecnologias e métodos de vigilância e controle que permitam reduzir os riscos de ocorrência de casos associados à transmissão enzoótica; e, III) a garantia de adequada atenção aos infectados e enfermos crônicos de doença de Chagas.

The epidemiological situation of Chagas disease in Brazil was substantially altered in the last decades, partially as a consequence of the control measures implemented and partially due to the environmental, economical and social changes that took place in the country. Domicile vector transmission was interrupted when caused by Triatoma infestans and importantly controlled when associated with native species of the vector. Transfusion transmission is no longer a problem since generalized screening of blood donors came into routine. Congenital transmission, although still possible, mainly in some areas, also tends to disappear due to the control in the vector and transfusion transmission. The primordial mechanisms of transmission directly related to the enzootic cycle, as the one caused by vectors outside the homes, or by sporadic entrance of vectors in the domicile, in addition to the oral transmission, started to become relevant in the generation of new infections by Trypanosoma cruzi. The new challenges in facing Chagas disease include: a) to preserve the excellent level of control that was achieved; b) to develop new technologies and methods of surveillance and control capable of reducing the risk of cases associated to enzootic transmission; c) to provide adequate medical attention to patients with the infection or the disease in its chronic stage.

Apresentaçao clínica e prognóstico dos pacientes com hematoma subdural crônico / Relation between clinical presentation and prognosis in chronic subdural hematoma patients

Introdução: O hematoma subdural crônico é considerado uma das lesões neurocirúrgicas que apresenta bom prognóstico. Os autores apresentam sua experiência sobre apresentação clínica e prognóstico. Pacientes e métodos: Foram analisados, retrospectivamente, 60 casos de hematoma subdural crônico entre janeiro de 2002 e junho de 2008. Os dados analisados foram características demográficas, quadro clínico, tratamento, complicações e prognóstico. Resultados: A idade variou entre 38 e 82 anos, com média de 58 anos. Houve predomínio do sexo masculino com relação masculino:feminino de 2,53:1. A localização foi unilateral em 49 casos e bilateral em 11 casos. Fatores predisponentes: traumatismo craniano (30), alcoolismo crônico (14), uso de anticoagulante oral (6), outras causas (6) e desconhecido (4). Apresentações clínicas foram: acidente vascular cerebral (16), hipertensão intracraniana (12), distúrbios psiquiátricos (11), síndrome piramidal (8), crises convulsivas (8), sintoma extrapiramidal (4) e hemorragia subaracnóidea (2). Tratamento cirúrgico foi realizado em 58 casos. Os casos de alcoolismo crônico associados à apresentação psiquiátrica tiveram péssimo prognóstico, seguidos dos casos de uso de anticoagulantes orais associados a hipertensão intracraniana. Os resultados foram ótimos em casos de hematoma subdural crônico associados a hipertensão intracraniana e nos casos com clínica piramidal e extrapiramidal. Cinco pacientes foram a óbito (dois por intercorrências cirúrgicas, dois por doenças sistêmicas e um por infecção hospitalar). Conclusão: O hematoma subdural crônico manifesta-se por formas clínicas variadas, seu prognóstico encontra-se diretamente relacionado à causa básica, apresentação clínica e tratamento.

Current epidemiological trends for Chagas disease in Latin America and future challenges in epidemiology, surveillance and health policy

Chagas disease, named after Carlos Chagas, who first described it in 1909, exists only on the American Continent. It is caused by a parasite, Trypanosoma cruzi, which is transmitted to humans by blood-sucking triatomine bugs and via blood transfusion. Chagas disease has two successive phases: acute and chronic. The acute phase lasts six-eight weeks. Several years after entering the chronic phase, 20-35% of infected individuals, depending on the geographical area, will develop irreversible lesions of the autonomous nervous system in the heart, oesophagus and colon, and of the peripheral nervous system. Data on the prevalence and distribution of Chagas disease improved in quality during the 1980s as a result of the demographically representative cross-sectional studies in countries where accurate information was not previously available. A group of experts met in Brasilia in 1979 and devised standard protocols to carry out countrywide prevalence studies on human T. cruzi infection and triatomine house infestation. Thanks to a coordinated multi-country programme in the Southern Cone countries, the transmission of Chagas disease by vectors and via blood transfusion was interrupted in Uruguay in 1997, in Chile in 1999 and in Brazil in 2006; thus, the incidence of new infections by T. cruzi across the South American continent has decreased by 70 percent. Similar multi-country initiatives have been launched in the Andean countries and in Central America and rapid progress has been reported towards the goal of interrupting the transmission of Chagas disease, as requested by a 1998 Resolution of the World Health Assembly. The cost-benefit analysis of investment in the vector control programme in Brazil indicates that there are savings of US$17 in medical care and disabilities for each dollar spent on prevention, showing that the programme is a health investment with very high return. Many well-known research institutions in Latin America...

Avaliação do sistema de vigilância entomológica da doença de Chagas com participação comunitária em Mambaí e Buritinópolis, Estado de Goiás / Assessment of an entomological surveillance system for Chagas disease with community participation in Mambaí and Buritinópolis, State of Goiás

A vigilância entomológica da doença de Chagas em Mambaí e Buritinópolis, no Estado de Goiás, Brasil, tem sido mantida com participação da população, notificando a presença de vetores nas habitações. Passado longo tempo após instituídas as ações de controle e tendo-se já certificado a interrupção da transmissão vetorial, buscou-se avaliar o conhecimento e as práticas da população nessa situação. Os resultados apontam progressivo desinteresse pelo tema doença de Chagas, atribuível à redução da magnitude do problema representado pela enfermidade, a pouca participação das escolas na vigilância, à pequena importância dos vetores secundários e nativos e, em conseqüência, às limitadas intervenções dos serviços de controle em resposta às notificações. Propõe-se, que atividades de busca direta por amostragem sejam periodicamente realizadas e maior envolvimento das instituições de ensino.

Entomological surveillance of Chagas disease in Mambaí and Buritinópolis, in the State of Goiás, Brazil, has been kept up through the local population's participation, consisting of reporting the presence of vectors inside their homes. A long time has elapsed since instituting these control measures and it has now been certified that vector transmission has been halted. Thus, this study sought to evaluate the population's knowledge and practices in this situation. The results show that there has been progressive indifference towards the topic of "Chagas disease", which can be attributed to the reduction in the magnitude of the problem that this disease represented, little participation in surveillance among schools, low epidemiological importance of secondary and native vectors and, consequently, limited control interventions from health services in response to notifications. It is proposed that direct search activities by means of sampling should be carried out periodically, and that there should be greater involvement among teaching institutions.

Situaçäo do controle da transmissäo vetorial da doença de Chagas nas Américas / Current situation with Chagas disease vector control in the Americas

Identifica e descreve distintas situaçöes do ponto de vista epidemiológico em relaçäo à transmissäo natural da doença de Chagas no continente. A importância relativa das principais espécies de vetor na veiculaçäo da doença e o nível de controle que se pode pretender em cada caso säo examinados. Apresentam-se as estimativas existentes no que concerne à populaçäo de risco, bem como ao número de casos de infecçäo e de doença crônica. Por fim discutem-se as perspectivas do controle, com base nos resultados obtidos e que podem ser colhidos com a introduçäo de espécies - como Triatoma infestans, no Cone Sul, e Rhodnius prolixus, em parte da América Central - e com as demais espécies, autóctones das áreas onde säo encontrados. Além disso, questiona-se o papel que os demais mecanismos de transmissäo poderäo representar na manutençäo da endemia chagásica.