Long-term mortality predictors in patients with small aortic annulus undergoing aortic valve replacement with a 19- or 21-mm bioprosthesis

Abstract Introduction: Replacement of the aortic valve in patients with a small aortic annulus is associated with increased morbidity and mortality. A prosthesis-patient mismatch is one of the main problems associated with failed valves in this patient population. Objective: To evaluate the long-term mortality predictors in patients with a small aortic annulus undergoing aortic valve replacement with a bioprosthesis. Methods: In this retrospective observational study, a total of 101 patients undergoing aortic valve replacement from January 2000 to December 2010 were studied. There were 81 (80.19%) women with a mean age of 52.81±18.4 years. Severe aortic stenosis was the main indication for surgery in 54 (53.4%) patients. Posterior annulus enlargement was performed in 16 (15.8%) patients. Overall, 54 (53.41%) patients underwent concomitant surgery: 28 (27.5%) underwent mitral valve replacement, and 13 (12.7%) underwent coronary artery bypass graft surgery. Results: Mean valve index was 0.82±0.08 cm2/m2. Overall, 17 (16.83%) patients had a valve index lower than 0.75 cm2/m2, without statistical significance for mortality (P=0.12). The overall 10-year survival rate was 83.17%. The rate for patients who underwent isolated aortic valve replacement was 91.3% and 73.1% (P=0.02) for patients who underwent concomitant surgery. In the univariate analysis, the main predictors of mortality were preoperative ejection fraction (P=0.02; HR 0.01) and EuroSCORE II results (P=0.00000042; HR 1.13). In the multivariate analysis, the main predictors of mortality were age (P=0.01, HR 1.04) and concomitant surgery (P=0.01, HR 5.04). Those relationships were statistically significant. Conclusion: A valve index of < 0.75 cm2/m2 did not affect 10-year survival. However, concomitant surgery and age significantly affected mortality.

Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta / Risk factors for pre, intra, and postoperative hospital mortality in patients undergoing aortic surgery

OBJETIVOS: O objetivo primário deste estudo é identificar preditores de óbito hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. O objetivo secundário é identificar fatores associados ao desfecho clínico composto hospitalar (óbito, sangramento, disfunção ventricular ou complicações neurológicas). MÉTODOS: Delineamento transversal com componente longitudinal; por meio de revisão de prontuários, foram incluídos 257 pacientes. Os critérios de inclusão foram: dissecção crônica de aorta tipo A de Stanford e aneurisma de aorta ascendente. Foram excluídos casos de dissecção aguda de aorta, qualquer tipo, e aneurisma de aorta não envolvendo segmento ascendente. As variáveis avaliadas foram demografia, fatores pré, intra e pós-operatórios. RESULTADOS: Variáveis com risco aumentado de óbito hospitalar (RC; IC95%; P valor): etnia negra (6,8; 1,54 30,2; 0,04), doença cerebrovascular (10,5; 1,12-98,7; 0,04), hemopericárdio (35,1; 3,73-330,2; 0,002), operação de Cabrol (9,9; 1,47-66,36; 0,019), cirurgia de revascularização miocárdica simultânea (4,4; 1,31-15,06; 0,017), revisão de hemostasia (5,72; 1,29-25,29; 0,021) e circulação extracorpórea (CEC) [min] (1,016; 1,007-1,026; 0,001). Dor torácica associou-se com risco reduzido de óbito hospitalar (0,27; 0,08-0,94; 0,04). Variáveis com risco aumentado do desfecho clínico composto hospitalar foram: uso de antifibrinolítico (3,2; 1,65-6,27; 0,0006), complicação renal (7,4; 1,52-36,0; 0,013), complicação pulmonar (3,7; 1,5-8,8; 0,004), EuroScore (1,23; 1,08-1,41; 0,003) e tempo de CEC [min] (1,01; 1,00-1,02; 0,027). CONCLUSÃO: Etnia negra, doença cerebrovascular, hemopericárcio, operação de Cabrol, revascularização miocárdica simultânea, revisão de hemostasia e tempo de CEC associaram-se com risco aumentado de óbito hospitalar. Dor torácica associou-se com risco reduzido de óbito hospitalar. Uso de antifibrinolítico, complicação renal, complicação pulmonar, EuroScore e tempo de CEC associaram-se ao desfecho clínico composto hospitalar.

OBJECTIVES: The primary objective was to identify predictors of hospital mortality in patients undergoing aortic surgery. The secondary objective was to identify factors associated with clinical outcome composed hospital (death, bleeding, neurologic complications or ventricular dysfunction). METHODS: A cross-sectional design with longitudinal component. Through chart review, 257 patients were included. Inclusion criteria were: aortic dissection Stanford type A and ascending aortic aneurysm. Exclusion criteria were acute aortic dissection, of any kind, and no aortic aneurysm involving the ascending segment. Variables assessed: demographics, preoperative factors, intraoperative and postoperative. RESULTS: Variables with increased risk of hospital mortality (OR, 95% CI, P value): black ethnicity (6.8, 1.54-30.2; 0.04), cerebrovascular disease (10.5, 1.12-98.7; 0.04), hemopericardium (35.1, 3.73-330.2; 0.002), Cabrol operation (9.9, 1.47-66.36; 0.019), CABG simultaneous (4.4; 1.31 to 15.06; 0.017), bleeding (5.72, 1.29-25.29; 0.021) and cardiopulmonary bypass (CPB) time [min] (1.016; 1.0071.026; 0.001). Thoracic pain was associated with reduced risk of hospital death (0.27, 0.08-0.94, 0.04). Variables with increased risk of hospital clinical outcome compound were: use of antifibrinolytic (3.2, 1.65-6.27; 0.0006), renal complications (7.4, 1.52-36.0; 0.013), pulmonary complications (3.7, 1.58.8, 0.004), EuroScore (1.23; 1.08-1.41; 0.003) and CPB time [min] (1.01; 1.00 to 1.02; 0.027). CONCLUSION: Ethnicity black, cerebrovascular disease, hemopericardium, Cabrol operation, CABG simultaneous, hemostasis review and CPB time was associated with increased risk of hospital death. Chest pain was associated with reduced risk of hospital death. Use of antifibrinolytic, renal complications, pulmonary complications, EuroScore and CPB time were associated with clinical outcome hospital compound.

Evoluçäo tardia da operaçäo de Cox para fibrilaçäo atrial em valvopatia mitral / Late follow-up of the Cox operation for atrial fibrillation in mitral valvuloplasty

A operaçao de Cox para fibrilaçao atrial (FA), descrita inicialmente para os casos de FA crónica e ou paroxística, vem tendo, em nosso meio, emprego freqüente em pacientes (pts) valvopatas mitrais portadores de FA, com controle da arritmia a médio e longo prazo. Entre julho 91 e outubro 94, 32 pts (25 femininos) portadores de FA crônica e valvopatia mitral foram operados. A idade média foi de 5O,2 anos (35 a 68), sendo a valvopatia de origem reumática em 30 pts e mixomatosa em 2; 81,2 por cento dos pacientes encontravam-se em CF IV (NYHA), sendo que 9 haviam sido previamente operados e 4 tiveram episódio prévio de embolia sistêmica. O diâmetro médio do AE era de 5,5 cm e a PSAP de 55 mmHg. Todos os pts foram operados por esternotomia mediana, seguindo a técnica original descrita por Cox (Cox I) em 18 pts e a técnica modificada (Cox III) em l4 pts. Crioablaçao dos anéis mitral, tricúspide e seio coronário foi utilizada em 25 pts. Em 17 pts a valva mitral foi substituída por bioprótese de PB e conservada em 15 pts. Foram observados 2 óbitos hospitalares (baixo débito e insuficiência hepática); 14 pts fizeram uso de MP temporário no pós-operatório imediato e 4 apresentaram insuficiência respiratória com boa evoluçao. Um paciente apresentou morte súbita domiciliar, uma semana após a alta. Em 25 pts com evoluçao superior a 6 meses (média 25 m), 24 encontram-se em ritmo regular (sinusal em 19 e juncional em 5), assintomáticos e com FC média de 71,5 bpm. Contraçao atrial foi demonstrada pelo ECO, sendo menos efetiva no AE. Um paciente foi submetido a implante de MP definitivo por bradicardia sinusal no 2 mês de PO. Em conclusao, a operaçao de Cox vem mostrando resultados reprodutíveis na FA associada à doença mitral, com obtençao de ritmo regular e contraçao atrial presente. Nao houve recorrência de FA no período avaliado.

Manuseio da deiscência do esterno no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Management of sternal dehiscence in the postoperative period of heart surgery

No período de dezembro de 1987 a dezembro de 1989, 906 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca com circulaçao extracorpórea, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, sendo 43 por cento coronarianos, 37 por cento valvares, 17 por cento congênitos e 3 por cento outros. Dentre eles, observou-se, na fase intra-hospitalar de pós-operatório, a ocorrência de 19 casos de deiscência parcial ou total da toracotomia mediana (2 por cento), que ocorreu, em média, ao redor da 1( semana de pós-operatório, tendo sido a reintervençao cirúrgica por volta da 3( semana. As culturas mostraram predomínio de germes gram positivos e poucos casos de gram negativos e fungos. Em apenas um caso nao foi isolado qualquer agente infeccioso. Neste grupo de pacientes, constatou-se a presença de fatores predominantes, tais como diabetes, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tempo prolongado de cirurgia (média de 6 horas). Houve predomínio de pacientes adultos, cujas idades variaram de 40 a 67 anos, média de 53 anos (89 por cento). Constatou-se que, em 84 por cento dos pacientes, a artéria mamária interna foi utilizada como enxerto na revascularizaçao cirúrgica do miocárdio. Além das medidas gerais de terapêutica local e sistêmica com antibióticos específicos, visando ao combate dos agentes infecciosos e à conseqüente esterilizaçao da ferida, os pacientes eram conduzidos à sala de operaçao, procedendo-se à limpeza e desbridamento dos planos cirúrgicos, incluindo o esterno, deixando-se, em alguns casos, irrigaçao contínua com soluçao de povidine. Em dois pacientes foi realizada rotaçao de retalho miocutâneo, devido à refratariedade ao tratamento. De cinco casos de mediastinite, três faleceram por falência de múltiplos órgaos e sepsis. O grupo restante apresentou boa evoluçao, tendo obtido alta hospitalar após a 3( semana da reintervençao, com boa cicatrizaçao da ferida operatória.

O espectro da reoperaçäo em cirurgia de coronária / The spectrum of reoperation in coronary surgery

O presente trabalho tem por finalidade analisar os resultados cirúrgicos obtidos nos primeiros 30 dias de pós-operatório de um grupo de 204 pacientes submetidos a reintervençao coronária no Hospital do Coraçao, entre janeiro de 1985 e setembro de 1988. O intervalo ocorrido entre a primeira e a segunda operaçao oscilou entre 1 mês e 16,5 anos (média (7,3 + 3,7), sendo que, na maioria 120/58,8 por cento) dos casos, a indicaçao cirúrgica ocorreu em virtude de se constatar a progressao da doença aterosclerótica envolvendo os enxertos e a circulaçao nativa, enquanto que, em 71 (34,8 por cento) pacientes, observou-se apenas o comprometimento dos enxertos e, finalmente, em 13 (6,4 por cento) pacientes somente a circulaçao nativa apresentava lesoes ateroscleróticas obstrutivas. Cumpre salientar que um pequeno grupo (9/4,4 por cento) deste total de 204 casos sofreu uma terceira intervençao, assim como em 20 (9,8 por cento) pacientes realizaou-se, concomitantemente, correçao cirúrugica de lesoes associadas, além da nova revascularizaçao micocárdica. O perfil clínico desta série mostrou haver predomínio dos homens (180/88 por cento) e da faixa etária entre 50 e 64 anos, que englobou pouco menos que 2/3 dos casos. A hipertensao (38 por cento) e a dislipemia (26,5 por cento) foram os fatores de risco mais presentes. A angina ocorreu em todos os casos, sendo a forma crônica instabilizada a mais freqüente (99/48 por cento). História de infarto do miocárdio ocorreu em 132 (65 por cento) pacientes, sendo a grande maioria (122/60 por cento) com evoluçao acima de 2 meses e 10 (5 por cento) com evoluçao recente. A angioplastia tranluminal foi tentada, com sucesso, em 8 (3,9 por cento) pacientes. As principais diretrizes da técnica cirúrgica cosistiram na heparinizaçao (TCA) entre 200 e 300 seg.) logo no início do procedimento, naqueles pacientes que apresentavam lesoes obstrutivas em pontes pérvias, isolamento do coraçao e vasos da base e das aderências pericárdicas, canulaçao de ambas as cavas, períodos intermitentes de anóxia miocárdica em hipotermia sistêmica moderada, utilizaçao, sempre que possível, de uma ou ambas as mamárias, preponderantemente nos pacientes com idade inferior a 65 anos e tentar a revascularizaçao completa. Foram realizados 547 enxertos coronários (2,7/pacientes), dos quais 311 (56,8 por cento) foram substituiçoes das pontes comprometidas e 236 (42,1 por cento) foram novos enxertos para artérias previamente nao tratadas. A anastomose mamária-coronária foi empregada em 125 (61 por cento) pacientes, em configuraçao unilateral 102 (50 por cento) e bilateral 23 (11 por cento). Pequeno número de casos (20/9,8 por cento) sofreu procedimentos associados, na maioria aneurismectomia do ventrículo esquerdo (VE). Expressiva maioria desta série (127/62,5 por cento) evoluiu rotineiramente; contudo, 58 (28,4 por cento)...