Itinerário terapêutico de doentes com tuberculose vivendo em situação de rua no Rio de Janeiro / Therapeutic itinerary of homeless persons with tuberculosis in Rio de Janeiro

Resumo A tuberculose é um grave problema de saúde na população em situação de rua, com altas taxas de prevalência e de interrupção do tratamento. Neste estudo, buscamos compreender o itinerário terapêutico dos doentes com tuberculose que vivem em situação de rua. O estudo teve abordagem qualitativa com informações coletadas por entrevista semiestruturada, revisão de prontuários e busca no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Metodologia: Para organização e análise dos dados, utilizou-se a técnica da Análise de Conteúdo de Bardin. O suporte teórico sobre o itinerário terapêutico foi o modelo de Sistema de Cuidados à Saúde proposto por Arthur Kleinman, que descreve o acesso pelos subsistemas popular, profissional e folk. Resultados e Discussão: Foram realizadas 19 entrevistas. O subsistema popular, representado pelas redes configuradas nas ruas e por desconhecidos, influenciou as decisões dos entrevistados na busca pelo cuidado no subsistema profissional. A principal escolha no subsistema profissional, o mais utilizado, recaiu sobre os serviços de pronto atendimento. Nesse subsistema, as práticas foram diferentes segundo o tipo de serviço acessado, e as trajetórias traçadas foram, também, influenciadas pelo estigma, acolhimento, fragmentação da atenção, regras e normas dos serviços de saúde e precária intersetorialidade. O subsistema folk não foi acessado nesta amostra.

Abstract Tuberculosis continues to be a serious and prevalent health problem in this population, who frequently interrupt treatment. This study aims to describe the therapeutic itinerary of homeless persons with tuberculosis, from the initial perception of the symptoms to the moment of hospitalization. Methods: The study used a qualitative approach, containing information and perceptions collected through semi-structured interviews, medical records and the tuberculosis information system. Interviews were interpreted using the discourse content analysis, proposed by Bardin. The theoretical approach adopted to understand their therapeutic itinerary was the health care system model proposed by Arthur Kleinman, in which the popular, professional and folk subsystems can be accessed. Results and discussion: We conducted nineteen interviews. The popular subsystem, represented by the social street network and the general (anonymous) population, influenced the search for care of the professional subsystem. Their main choice in the professional subsystem, the most assessed, was the emergency services. In this subsystem, the practices were different according to the type of accessed service and traced trajectories were influenced by stigma, greeting by health professionals, fragmentation of attention, rules and norms of health services and unsatisfactory intersectorality. The folk subsystem was not accessed in this sample.

Rastreamento populacional para o câncer de próstata: mais riscos que benefícios / Population screening for prostate cancer: more risks than benefits

Resumo Recentemente, inúmeras campanhas nacionais promovidas por hospitais, sociedades médicas e outras organizações têm estimulado o rastreamento do câncer de próstata, em consonância com iniciativas mundiais conhecidas como Novembro Azul. Essas campanhas aconselham a utilização do toque retal acompanhado da dosagem sérica do antígeno prostático específico em faixas etárias definidas. A motivação seria a detecção precoce da neoplasia, com redução de sua mortalidade e das complicações e impactos associados ao seu tratamento. A dosagem do PSA para fins de rastreamento é alvo de grande controvérsia, visto que a maioria dos tumores detectados pelo rastreamento é de evolução lenta e não interfeririam na sobrevida ou na qualidade de vida do paciente. O rastreamento de base populacional não é a indicação de inúmeras instituições estrangeiras e, no Brasil, o Instituto Nacional de Câncer também não recomenda à organização programas de rastreamento desse tipo. O artigo discute os riscos e benefícios associados a esse tipo de estratégia e reforça a preocupação com o uso inadequado e indiscriminado do rastreamento para o câncer de próstata.

Abstract Recently, numerous national campaigns promoted by hospitals, medical societies and other organizations have stimulated prostate cancer screening, in line with worldwide initiatives known as Blue November. These campaigns advise the use of rectal examination accompanied by dosage of serum prostate specific antigen (PSA) levels in defined age groups. The motivation would be the early detection of neoplasia, with reduction of mortality and complications and impacts associated with its treatment. The PSA dosage for screening purposes is highly controversial, since most of such tumors detected by screening are of slow progression and would not interfere with patient survival or quality of life. Population-based screening for prostate cancer is not recommended by numerous foreign institutions, including the National Cancer Institute in Brazil. The article discusses the risks and benefits associated with this type of strategy and reinforces concern about the inappropriate and indiscriminate use of screening for prostate cancer.

Preditores dos desfechos do tratamento da tuberculose / Predictors of tuberculosis treatment outcomes

OBJETIVO: Analisar os desfechos do tratamento da tuberculose e seus preditores. MÉTODOS: Estudo longitudinal de coorte de pacientes com tuberculose tratados entre 2004 e 2006 no Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, na cidade do Rio de Janeiro. As razões de risco ajustadas (RRa) dos preditores foram estimadas. RESULTADOS: Foram incluídos 311 pacientes. As taxas de cura, de abandono, de mortalidade e de falha terapêutica foram, respectivamente, 72 por cento, 19 por cento, 6 por cento e 2 por cento. A troca de regime terapêutico por eventos adversos foi necessária em 8 por cento. O alcoolismo (RRa, 0,30), uso do regime estreptomicina+etambutol+ofloxacina (SEO; RRa, 0,32), infecção por HIV sem tratamento antirretroviral (TARV; RRa, 0,36) e o uso do regime rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol (RRa, 0,58) reduziram a probabilidade de cura. A faixa etária mais jovem (RRa, 3,84) e o alcoolismo (RRa, 1,76) aumentaram a probabilidade do abandono. Não foi possível determinar as RRa para os demais desfechos devido a suas baixas prevalências. Entretanto, medidas do risco relativo (RR) identificaram os seguintes potenciais preditores do óbito: uso de esquema SEO (RR, 11,43), infecção pelo HIV sem TARV (RR, 9,64), forma clínica disseminada (RR, 9,09), ausência de confirmação bacteriológica (RR, 4,00), diabetes mellitus (RR, 3,94) e comportamento homo/bissexual (RR, 2,97). A baixa renda (RR, 11,70) foi potencial preditor para falha terapêutica, ao passo que infecção pelo HIV com uso de TARV (RR, 2,46) e forma clínica disseminada (RR, 3,57) foram potenciais preditores para troca do esquema por evento adverso. CONCLUSÕES: O esquema SEO deve ser utilizado transitoriamente quando possível. Os dados confirmam a importância de TARV e sugerem a necessidade de seu início precoce.

OBJECTIVE: To analyze tuberculosis treatment outcomes and their predictors. METHODS: This was a retrospective longitudinal cohort study involving tuberculosis patients treated between 2004 and 2006 at the Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, in the city of Rio de Janeiro. We estimated adjusted risk ratios (ARRs) for the predictors of treatment outcomes. RESULTS: Among 311 patients evaluated, the rates of cure, treatment abandonment, treatment failure, and mortality were 72 percent, 19 percent, 2 percent, and 6 percent, respectively. Changes in the treatment regimen due to adverse events occurred in 8 percent. The factors found to reduce the probability of cure were alcoholism (ARR, 0.30), use of the streptomycin+ethambutol+ofloxacin (SEO) regimen (ARR, 0.32), HIV infection without the use of antiretroviral therapy (ART; ARR, 0.36), and use of the rifampin+isoniazid+pyrazinamide+ethambutol regimen (ARR, 0.58). Being younger and being alcoholic both increased the probability of abandonment (ARR, 3.84 and 1.76, respectively). It was impossible to determine the ARR for the remaining outcomes due to their low prevalence. However, using the relative risk (RR), we identified the following potential predictors of mortality: use of the SEO regimen (RR, 11.43); HIV infection without ART (RR, 9.64); disseminated tuberculosis (RR, 9.09); lack of bacteriological confirmation (RR, 4.00); diabetes mellitus (RR, 3.94); and homosexual/bisexual behavior (RR, 2.97). Low income was a potential predictor of treatment failure (RR, 11.70), whereas disseminated tuberculosis and HIV infection with ART were potential predictors of changes in the regimen due to adverse events (RR, 3.57 and 2.46, respectively). CONCLUSIONS: The SEO regimen should not be used for extended periods. The data confirm the importance of ART and suggest the need to use it early.

Fatores associados ao atraso no diagnóstico da tuberculose pulmonar no estado do Rio de Janeiro / Factors associated with delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in the state of Rio de Janeiro, Brazil

OBJETIVO: Estimar o tempo decorrido entre início dos sintomas e diagnóstico de tuberculose pulmonar (tempo do paciente, desde o início dos sintomas até a primeira visita médica, e tempo do sistema de saúde, desde a primeira visita até o diagnóstico) e analisar os fatores associados ao atraso no diagnóstico da tuberculose pulmonar no estado do Rio de Janeiro. MÉTODOS: Inquérito baseado em questionário com 218 pacientes com tuberculose pulmonar, no 2º mês de tratamento, em 20 unidades de saúde e 3 hospitais de oito municípios do estado do Rio de Janeiro. Dados socioeconômicos, dados demográficos, dados sobre o serviço de saúde e história clínica foram coletados. RESULTADOS: A mediana do tempo do início dos sintomas até o diagnóstico foi de 68 dias [intervalo interquartil (II): 35-119 dias]. A mediana do tempo dos pacientes foi de 30 dias (II: 15-60 dias) e a do tempo do sistema de saúde foi de 21 dias (II: 8-47 dias). Um ponto de corte de 21 dias foi adotado para atraso. Os fatores independentes associados ao atraso do paciente foram sexo feminino, tosse e desemprego [OR ajustada (IC95 por cento) = 2,7 (1,3-5,6); 11,6 (2,3-58,8); e 2,0 (1,0-3,8), respectivamente], enquanto aquele associado ao atraso do sistema de saúde foi apenas sexo feminino (OR = 3,2; IC95 por cento: 1,7-6,0). CONCLUSIONS: O diagnóstico tardio da tuberculose pulmonar continua sendo um problema no Rio de Janeiro, possivelmente colaborando para a transmissão e a mortalidade. Mulheres e desprivilegiados socioeconomicamente são mais vulneráveis. Tosse crônica talvez seja subestimada como um problema de saúde pelos pacientes. Campanhas educacionais sobre os sintomas da doença e direcionadas às mulheres podem colaborar para reduzir esse atraso.

OBJECTIVE: To estimate the total time elapsed between symptom onset and diagnosis of pulmonary tuberculosis (patient delay plus health care system delay), analyzing the factors associated with delayed diagnosis in the state of Rio de Janeiro, Brazil. METHODS: We conducted a questionnaire-based survey involving 218 pulmonary tuberculosis patients treated for two months at 20 health care clinics and 3 hospitals in eight cities within the state of Rio de Janeiro. We collected socioeconomic and demographic data, as well as data regarding the health care system and the medical history of the patients. RESULTS: The median time elapsed from the onset of symptoms to diagnosis was 68 days (interquartile range [IQR]: 35-119 days). The median patient delay (time from symptom onset to initial medical visit) was 30 days (IQR: 15-60 days), and the median health care system delay (time from initial medical visit to diagnosis) was 21 days (IQR: 8-47 days). A cut-off point of 21 days was adopted. The factors independently associated with patient delay were female gender, cough, and unemployment [adjusted OR (95 percent CI) = 2.7 (1.3-5.6); 11.6 (2.3-58.8); and 2.0 (1.0-3.8), respectively], whereas only female gender was independently associated with health care system delay (OR= 3.2; 95 percent CI: 1.7-6.0). CONCLUSIONS: Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis remains a problem in Rio de Janeiro, increasing the risk of transmission and mortality, that risk being greater for women and the socioeconomically disadvantaged. Patients might not recognize the significance of chronic cough as a health problem. Tuberculosis education programs targeting women might improve this situation.

Proposta de vigilância de óbitos por tuberculose em sistemas de informação / Proposal for tuberculosis death surveillance in information systems

OBJETIVO: Propor estratégia de vigilância de óbitos relacionados à tuberculose com base no Sistema de Informação de Mortalidade. MÉTODOS: Dados sobre os 55 óbitos relacionados à tuberculose, ocorridos em dois hospitais de grande porte do Rio de Janeiro entre setembro de 2005 e agosto de 2006, foram obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade. Esses casos foram confrontados com os registros no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). O incremento no número de notificações e na completitude dos dados foi avaliado, bem como o tipo de entrada e desfecho no Sinan. RESULTADOS: Dos 55 óbitos, 28 estavam notificados no Sinan. O relacionamento dos sistemas possibilitou as seguintes correções: 27 casos novos notificados, 14 novas notificações realizadas pela unidade em que ocorreu o óbito e o encerramento de dez notificações. Isso representou incremento de 41 (28 por cento) notificações às 144 realizadas pelos dois hospitais em 2006. Nove casos foram reclassificados da condição de tuberculose sem confirmação para tuberculose com confirmação diagnóstica, e cinco casos foram reclassificados de tuberculose para Aids como causa básica de morte. CONCLUSÕES: A vigilância de óbitos por tuberculose proposta permitiu aumentar a completitude dos sistemas de informação, diminuir a subnotificação e o número de casos não encerrados, supervisionar a vigilância epidemiológica das unidades e a qualidade do preenchimento das declarações de óbito, além de buscar contatos não avaliados pela equipe de saúde.

OBJETIVO: Proponer estrategia de vigilancia de óbitos relacionados con tuberculosis con base en el Sistema de Información de Mortalidad. MÉTODOS: Datos sobre 55 óbitos relacionados con tuberculosis, ocurridos en dos hospitales de grande porte en Rio de Janeiro (Sureste de Brasil) entre septiembre de 2005 y agosto de 2006, fueron obtenidos en el Sistema de Información de Mortalidad. En seguida, tales casos fueron confrontados con los registros en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN). El incremento en el número de notificaciones y en la completitud de los datos fue evaluado, así como el tipo de entrada y resultado en el SINAN. RESULTADOS: De los 55 óbitos, 28 estaban notificados en el SINAN. La relación entre los sistemas posibilitó las siguientes correcciones: 27 nuevos casos notificados, 14 nuevas notificaciones realizadas por la unidad donde ocurrió el óbito y el encerramiento de diez notificaciones. Esto representó incremento de 41(28%) notificaciones de las 144 realizadas por los dos hospitales en 2006. Nueve casos fueron reclasificados para la condición de tuberculosis sin confirmación para tuberculosis con confirmación diagnóstica, y cinco casos fueron reclasificados de tuberculosis para Aids como causa básica de muerte. CONCLUSIÓN: La vigilancia de óbitos por tuberculosis propuesta permitió aumentar la completitud de los sistemas de información, disminuir la subnotificación y el número de casos no encerrados, supervisar la Vigilancia Epidemiológica de las unidades y la calidad del llenado de las Declaraciones de Óbito y buscar contactos no evaluados por el equipo de salud.

Tuberculose e gênero em um município prioritário no estado do Rio de Janeiro / Tuberculosis and gender in a priority city in the state of Rio de Janeiro, Brazil

O objetivo deste estudo foi comparar diferenças entre os gêneros nos pacientes com tuberculose em uma cidade com alta incidência da doença. Este foi um estudo transversal com base em questionário envolvendo 560 pacientes com tuberculose (373 homens e 187 mulheres). Características sociodemográficas e clínicas, assim como critérios diagnósticos e desfecho do tratamento, foram coletados dos questionários e fichas médicas e posteriormente comparados entre os gêneros. A mediana do tempo do surgimento de sintomas até o diagnóstico foi de 90 dias. Não foram encontradas diferenças entre os gêneros relativas à apresentação clínica, critério diagnóstico, abandono prévio de tratamento, tempo do surgimento de sintomas, número de consultas antes do diagnóstico ou desfecho do tratamento. A abordagem diferenciada para os gêneros não é uma prioridade no Brasil. A demora no diagnóstico, no entanto, é um problema maior a despeito do gênero.

The objective of this study was to compare gender differences among tuberculosis patients in a city with a high incidence of tuberculosis. This was a cross-sectional questionnaire-based study involving 560 tuberculosis patients (373 males and 187 females). Sociodemographic and clinical data, as well as data related to diagnostic criteria and treatment outcome, were collected (from the questionnaires and medical records) and subsequently compared between the genders. The median time from symptom onset to diagnosis was 90 days. There were no differences between the genders regarding the clinical presentation, diagnostic criteria, previous noncompliance with treatment, time from symptom onset, number of medical appointments prior to diagnosis, or treatment outcome. Gender-specific approaches are not a priority in Brazil. However, regardless of patient gender, the delay in diagnosis is a major concern.

"Quando um não quer, dois não brigam": um estudo sobre o não uso constante de preservativo masculino por adolescentes do Município do Rio de Janeiro, Brasil / \"It takes two to tango\": a study on inconsistent use of male condoms by adolescents in Rio de Janeiro, Brazil

O objetivo deste estudo é analisar, numa perspectiva de gênero, aspectos envolvidos no não uso constante do preservativo masculino por adolescentes do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Foram realizados quatro grupos focais com 34 estudantes adolescentes da rede de ensino público e privado, contrastando gênero e origem social. A análise intra e intergrupal do material discursivo fundamentou-se num enfoque crítico-interpretativo. Dentre os temas identificados, abordamos "as relações de gênero", estruturando a exposição em torno de três dimensões: a confiança, a submissão e a iniciativa, que emergiram como eixos centrais. Os achados deste estudo ressaltam que a tão propalada desigualdade de poder entre os gêneros não se evidencia na fala dos adolescentes, ganhando, ao contrário, uma aparência de eqüidade na negociação e na falta de iniciativa para o uso do preservativo. São sutis as diferenças encontradas entre as escolas públicas e privadas. Mudanças podem estar ocorrendo neste campo do comportamento sexual entre adolescentes, o que ressalta a importância dos canais de diálogo, considerando-se a singularidade dos grupos na construção de estratégias adequadas aos atores sociais em seus contextos históricos e culturais.