Incentivos financeiros para mudança de modelo na atenção básica dos municípios paulistas / Financial incentives for model change in primary health care in São Paulo municipalities

Resumo Este artigo objetiva caracterizar as transferências financeiras no âmbito do Bloco da Atenção Básica para os municípios do estado de São Paulo, no período entre 2011 e 2017, e sua relação com a mudança de modelo de atenção na Atenção Primária à Saúde (APS). Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, de natureza quantitativa e de corte longitudinal retrospectivo. Foram analisadas transferências ocorridas no âmbito do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), agregadas segundo vinculação com mudança de modelo. Também foram considerados cobertura de Estratégia Saúde da Família (ESF), número de visitas domiciliares e o percentual de municípios que aderiram ao Programa de Melhoria do Acesso de Qualidade da AB (PMAQ). Os resultados indicam a relevância que os Incentivos para mudança de modelo assumiram no financiamento da atenção básica no estado de São Paulo, em especial para municípios de pequeno porte, sugerindo o interesse da gestão municipal em implementar as medidas propostas. Contudo, constatam-se obstáculos para a identificação de mudança das práticas, de forma que o modelo de atenção em vigência não fica devidamente explicitado, a partir dos indicadores analisados. Conclui-se a necessidade de complementar a utilização do financiamento como dispositivo indutor de mudança de modelo com processos avaliativos voltados, especificamente, para a consolidação da APS abrangente.

Abstract This article aims to characterize financial transfers within the scope of the Primary Care Block to the municipalities of the state of São Paulo, in the period between 2011 and 2017, and its relationship with the health care model change in Primary Health Care (PHC). This is a descriptive and exploratory study, of quantitative nature and with a retrospective longitudinal section. Transfers that occurred within the scope of the Variable Primary Care Floor (Variable PCF) were analyzed, aggregated according to its link with the model change. Family Health Strategy (FHS) coverage, number of home visits, and the percentage of municipalities that adhered to the Program for Access and Quality Improvement in Primary Care (PMAQ) were also considered. The results indicate the relevance of the Incentives for model change in the financing of primary health care in the state of São Paulo, especially for small municipalities, suggesting the interest of these municipalities in implementing the proposed measures. However, there are obstacles to identifying changes in practices, thus the current health care model is not properly explained from the analyzed indicators. In conclusion, complementing the use of funding as a model change-inducing device with evaluative processes specifically aimed at consolidating comprehensive PHC is needed.

Mortalidade materna no Brasil: análise da associação de recursos financeiros federais de custeio / Maternal mortality in Brazil: analysis of association with federal financial resources of costing

Introdução: A razão de mortalidade materna é importante não somente para avaliar a saúde das mulheres, mas também é indicador de desenvolvimento econômico e de desigualdades sociais, sendo base para avaliar a eficiência dos sistemas de saúde de países. O financiamento desses sistemas é fundamental para caracterizá-los em sua dimensão de serviços e ações para as populações. Este trabalho teve o objetivo de avaliar a associação entre os gastos federais de custeio em Atenção Básica e de Média e Alta Complexidade, desde 2008 até 2017, e a mortalidade materna. Métodos: O estudo foi ecológico, quantitativo e utilizou dados secundários dos bancos do Ministério da Saúde, analisando correlação entre financiamento e mortalidade materna. Resultados e Conclusão: Entre os resultados, não foi encontrada associação significativa entre custeio federal de AB e MAC e mortalidade materna; o Brasil apresenta mortalidade materna ainda alta e praticamente sem modificações nos últimos dez anos, ainda que existam diferenças de até quatro vezes na taxa de mortalidade materna entre as regiões, porém sem significativa associação com o financiamento.

Introduction: Maternal mortality rates are important not only to assess women's health but also as an indicator of economic development and social inequalities, supporting the assessment of the efficacy of country's health systems. Financing of these systems is essential to characterize them as services and actions for populations. This study aimed to assess the association of federal funding expenses on Primary Health Care (PHC) and Medium and High Complexity Health Care (MHCHC) from 2008 to 2017 with maternal mortality. Method: This quantitative, ecological study used secondary data from databases of the Brazilian Ministry of Health to analyze the correlation between financing and maternal mortality. Results and Conclusion: The results did not show a significant association of federal financing of PHC and MHCHC with maternal mortality; in Brazil high maternal mortality rates are still high and have remained almost unchanged over the last ten years, although there are differences of up to four-fold in mortality rates among regions, but with no significant association with financing.

A entrada do capital estrangeiro no sistema de saúde no Brasil / The entry of foreign capital into the health system in Brazil / La entrada de capital extranjero en el sistema de salud en Brasil

O estudo descreve o histórico da legislação, analisa a trajetória e dimensiona o capital estrangeiro no sistema de saúde no Brasil. A Lei Orgânica da Saúde restringiu a participação do capital estrangeiro, legislações setoriais permitiram o posterior ingresso na assistência médica suplementar e, em 2015, uma nova lei promoveu a abertura irrestrita, inclusive em hospitais e serviços de saúde. O estudo analisou documentos, legislação e dados de bases secundárias públicas ou obtidos via Lei de Acesso à Informação. Foram considerados investimentos diretos e atos de fusões e aquisições no setor privado da saúde. Foram identificadas cinco fases: ordenamento inaugural, expansão regulada, restrição legal, liberação setorizada e abertura ampliada. De 2016 a 2020, ingressaram no país quase dez vezes mais recursos estrangeiros em serviços de saúde que no quinquênio anterior. Foram identificadas 13 empresas ou fundos, a maioria originária dos Estados Unidos. Normas que permitiram a abertura do capital estrangeiro foram antecedidas por lobbies empresariais e interações público-privadas que podem afetar a qualidade das políticas públicas e a integridade do processo legislativo. O capital aportado busca empresas já constituídas e mais rentáveis, em diversos segmentos de atividade. O ingresso ocorre em redes assistenciais privadas não universais, que atendem clientelas específicas, concentradas geograficamente. Conclui-se que o capital estrangeiro, elemento do processo de financeirização da saúde, se expressa como possível vetor da ampliação de desigualdades de acesso da população aos serviços de saúde e como um obstáculo adicional à consolidação do Sistema Único de Saúde.

The study describes the history of legislation, analyzes the trajectory and the amount of foreign capital in the Brazilian health system. The Organic Health Law restricted the participation of foreign capital; sectoral legislation, however, allowed its subsequent entry into supplementary medical care and, in 2015, a new law promoted unrestricted openness, including in hospitals and healthcare services. Our study analyzes documents, legislation, and data obtained from secondary public bases or via the Law on Access to Information. Direct investments and merger and acquisition acts in the private health sector were considered. Five phases were identified: inaugural planning, regulated expansion, legal restriction, sectorized release, and expanded opening. From 2016 to 2020, the amount of foreign resources entering the country's healthcare services was almost ten times more than the previous five-year period. Thirteen companies or funds were identified, most of them from the United States. Regulation allowing for the opening of foreign capital were preceded by business lobbies and public-private interactions that can affect the quality of public policies and the integrity of the legislative process. The invested capital seeks established and profitable companies in various segments of activity. Admission occurs in non-universal private care networks, which serve specific, geographically concentrated clientele. We conclude that foreign capital, an element of health financialization process, is expressed as a possible vector of the expansion of inequalities in the population's access to health services and as an additional obstacle to the consolidation of the Brazilian Unified National Health System.

Este estudio describe la historia de la legislación, analiza la trayectoria y dimensiona el capital extranjero en el sistema de salud en Brasil. La Ley Orgánica de Salud restringió la participación de capital extranjero, las legislaciones sectoriales permitieron el posterior ingreso a la asistencia médica complementaria y, en el 2015, una nueva ley promovió la apertura sin restricciones, incluso en hospitales y servicios de salud. El estudio analizó documentos, legislación y datos de bases públicas secundarias u obtenidos por medio de la Ley de Acceso a la Información. Se consideraron inversiones directas y actos de fusiones y adquisiciones en el sector privado de la salud. Se identificaron cinco etapas: ordenamiento inaugural, expansión regulada, restricción legal, liberación sectorizada y apertura ampliada. Del 2016 al 2020 ingresaron al país casi diez veces más recursos extranjeros en servicios de salud que en el quinquenio anterior. Se identificaron 13 empresas o fondos, la mayoría con origen en los EE.UU. Las reglas que permitieron la apertura al capital extranjero fueron precedidas por cabildeos empresariales e interacciones público-privadas que pueden afectar la calidad de las políticas públicas y la integridad del proceso legislativo. El capital aportado busca empresas ya consolidadas y más rentables, en diversos segmentos de actividad. El ingreso se da en redes asistenciales privadas no universales, que atienden a una clientela específica y geográficamente concentrada. Se concluye que el capital extranjero, elemento del proceso de financiarización de la salud, se expresa como un posible vector de la ampliación de desigualdades en el acceso de la población a los servicios de salud y como un obstáculo adicional para la consolidación del Sistema Único de Salud.

Obstáculos à universalização do SUS: gastos tributários, demandas sindicais e subsídio estatal de planos privados / Obstacles to SUS universalization: tax expenditures, labor union demands and health insurance state subsidy

Resumo À luz da análise comparada de sistemas de saúde (SS), discutimos três fenômenos estratégicos para a universalização do SUS: a) os gastos tributários em saúde; b) o financiamento estatal de planos privados de servidores públicos; c) a demanda sindical por planos privados. Dentre os tipos-ideais de SS, o SUS é universal na lei, mas híbrido na prática: beveridgeano na atenção primária à saúde (APS) e misto no cuidado especializado/hospitalar; sem ser universal na realidade (gastos públicos são só 43% dos gastos totais em saúde). Há grande subsídio estatal ao setor privado, via gastos tributários em saúde (30% do orçamento federal na saúde) e financiamento de planos privados para servidores públicos, o que gera incoerência, segmentação do sistema de saúde e iniquidades. Apesar do apoio genérico ao SUS, os movimentos sindicais vem usando planos de saúde na contratação coletiva (76% deles), reforçando o setor privado. A redução dos gastos tributários em saúde - incluindo o financiamento estatal dos planos privados de servidores - aumentaria significativamente o orçamento do SUS e facilitaria a articulação entre sanitaristas e sindicalistas, aproximando a grande força dos sindicatos da longa luta pela universalidade do SUS e da APS.

Abstract In the light of the comparative analysis of health systems, we discuss three strategic phenomena for the SUS universalization, as follows: a) health tax expenditures; b) State funding of private plans for public servants; and c) trade union's demand for private health plans. Among the ideal types of health systems, SUS is universal in law, but hybrid in practice: Beveridgian in primary health care (PHC) and mixed in specialized/hospital care; without really being universal (public spending is only 43% of total health expenditure). There is a massive state subsidy to the private sector, through health tax expenditures (30% of the federal health budget) and financing of private plans for public servants, which generates incoherence, segmentation of the health system and inequities. Despite the general support to the SUS, the union movements have been using private health plans in collective recruitment (76% of them), reinforcing the private sector. Reducing health tax expenditures - including state funding of servants' private plans - would significantly increase the SUS budget and facilitate articulation between health workers and trade unionists, bringing the high strength of unions closer to the long struggle for the universality of the SUS and PHC.

Gasto em atenção primária à saúde em dois governos do Chile pós-ditadura / Spending on primary healthcare in two government administrations in Chile since the dictatorship / Gasto en atención primaria en salud en dos gobiernos del Chile posdictatorial

Desde a Declaração de Alma-Ata, em 1978, a atenção primária à saúde (APS) é considerada componente essencial dos sistemas de saúde. No caso chileno, a gestão da atenção primária foi municipalizada durante a ditadura e mantida pelos governos posteriores, com algumas reformas. O objetivo deste trabalho foi estimar e analisar o gasto em APS no Chile, durante os governos de Sebastián Piñera e Michelle Bachelet. A coleta dos dados financeiros foi orientada pelo Modelo de Contas Nacionais em Saúde (CNS) e, posteriormente, os valores foram deflacionados segundo o Índice de Preços do Consumidor (IPC). A principal fonte das informações foi o Sistema Nacional de Informação Municipal (SINIM). Os resultados mostram que no período houve aumento permanente do gasto em APS, entretanto, a média de variação percentual foi um pouco maior no primeiro governo do que no segundo. A porcentagem do gasto em APS em relação ao gasto público com saúde foi de 21,4% para os oito anos, tendo poucas variações. Indicadores mostram que a desigualdade entre as regiões administrativas e de saúde está ampliando progressivamente. Por tanto, os repasses destinados a financiar os serviços oferecidos na atenção primária, se bem que crescentes, possivelmente estão sendo mal distribuídos. Isso, junto com outros problemas, como a mercantilização dos serviços e a desintegração da rede, prejudicam a consolidação da APS, sobretudo tratando-se de um sistema de saúde baseado em seguros contributivos como o chileno.

Since the Declaration of Alma-Ata in 1978, primary healthcare (PHC) is considered an essential component of health systems. In the Chilean case, management of primary care was municipalized during the dictatorship and maintained by the subsequent governments, with some reforms. The aim of this article was to estimate and analyze spending in PHC in Chile, during the governments of Sebastián Piñera and Michelle Bachelet. Collection of financial data was oriented by the model of National Health Accounts (CNS), and later the amounts were deflated according to the Consumer Price Index. The principal source of information was the National System of Municipal Information (SINIM). The results show that during the period there was a permanent increase in spending in PHC; however, the average percent change was slightly higher in the first government compared to the second. The percentage of spending in PHC in relation to public spending in health was 21.4% for the eight years, with few variations. Indicators show that inequalities between administrative and health regions are increasing steadily. Therefore, although transfers to fund primary care services are increasing, they may be poorly distributed. This and other problems like the commodification of services and dismantlement of the network compromise the consolidation of PHC, especially in a health system based on contributive insurance like the Chilean system.

Desde la Declaración de Alma-Ata, en 1978, la atención primaria en salud (APS) está considerada un componente esencial de los sistemas de salud. En el caso chileno, la gestión de la atención primaria fue municipalizada durante la dictadura, y mantenida por los gobiernos posteriores con algunas reformas. El objetivo de este trabajo fue estimar y analizar el gasto en APS en Chile, durante los gobiernos de Sebastián Piñera y Michelle Bachelet. La recogida de datos financieros estuvo orientada por el Modelo de Cuentas Nacionales en Salud (CNS) y, posteriormente, los valores fueron deflactados según el Índice de Precios al Consumidor (IPC). La principal fuente de información fue el Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). Los resultados muestran que durante el período hubo un aumento permanente del gasto en APS; no obstante, la media de variación porcentual fue un poco mayor en el primer gobierno que en el segundo. El porcentaje del gasto en APS, en relación con el gasto público en salud fue de un 21,4% para los ocho años, teniendo pocas variaciones. Los indicadores muestran que la desigualdad entre las regiones administrativas y de salud está ampliándose progresivamente. Por ello, los fondos destinados a financiar los servicios ofrecidos en atención primaria, aunque crecientes, posiblemente están siendo mal distribuidos. Todo ello, junto con otros problemas, como la mercantilización de los servicios y la desintegración de la red, perjudica la consolidación de la APS, sobre todo si se trata de un sistema de salud basado en seguros contributivos como el chileno.

Crise econômica, austeridade e seus efeitos sobre o financiamento e acesso a serviços públicos e privados de saúde bucal / Economic crisis, austerity and its effects on the financing of oral health and access to public and private services

Resumo O presente estudo analisou os efeitos da austeridade e crise econômica sobre o financiamento da saúde bucal, oferta e utilização de serviços públicos e acesso a planos exclusivamente odontológicos no Brasil, no período de 2003 a 2018. Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa. Foram coletados dados da base do Fundo Nacional de Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, da Sala de Apoio à Gestão Estratégica, do Sistema e-gestor. Observou-se que o repasse federal fundo a fundo apresentou tendência crescente de 2003 a 2010 e estável de 2011 a 2018. A oferta decresceu ao final do período com redução da cobertura da primeira consulta odontológica programática, média da escovação dental supervisionada e número de tratamentos endodônticos. Na contramão da crise financeira pública, as empresas de planos exclusivamente odontológicos expandiram o mercado de 2,6 milhões de usuários em 2000 para 24,3 milhões em 2018, com lucro de mais de R$240 milhões. A austeridade fiscal tem forte influência sobre a utilização de serviços públicos odontológicos no Brasil, que pode beneficiar o mercado privado e ampliar as desigualdades.

Abstract The present study analyzed the effects of austerity and economic crisis on the financing of oral health, provision and use of public services and access to exclusively dental plans in Brazil, from 2003 to 2018. A retrospective, descriptive study was carried out, with a quantitative approach. Data were collected from the National Health Funding database, the National Supplementary Health Agency, the Strategic Management Support Room, and from the e-manager system. The federal fund-to-fund transfer was increasing from 2003 to 2010 and remained stable from 2011 to 2018. The supply decreased at the end of the period, with reduced coverage of the first programmatic dental appointment, average supervised tooth brushing and number of endodontic treatments. Against the background of the public financial crisis, exclusively dental plan companies expanded the market from 2.6 million users in 2000 to 24.3 million in 2018, with a profit of more than R$ 240 million. Fiscal austerity has a strong influence on the use of public dental services in Brazil, which can benefit the private market and widen inequalities.

Crise e federalismo: tendências e padrões regionais das receitas e despesas em saúde dos estados brasileiros / Crisis and federalism: trends and regional patterns of health revenues and expenditures in the brazilian states

Resumo O estudo tem como objetivo analisar as tendências e os padrões regionais das receitas e despesas em saúde dos estados brasileiros no período de 2006 a 2016. Trata-se de estudo exploratório e descritivo com base em dados secundários de abrangência nacional e indicadores selecionados. Verificou-se crescimento da receita corrente líquida per capita para o conjunto dos estados e regiões, com quedas em anos específicos associadas às crises de 2008-2009 e de 2015-2016. A despesa em saúde per capita apresentou tendência de crescimento, mesmo em momentos de crise econômica e queda da arrecadação. Observou-se diversidade de fontes e heterogeneidade de receitas e despesas em saúde, e impactos diferenciados da crise sobre os orçamentos estaduais das regiões. Os resultados sugerem o efeito protetor relacionado à vinculação constitucional da saúde, aos compromissos e prioridades de gastos, e aos mecanismos de compensação de fontes de receitas do federalismo fiscal nas despesas em saúde dos estados. Contudo, permanecem desafios para a implantação de um sistema de transferências que diminua as desigualdades e estabeleça maior cooperação entre os entes, em um contexto de austeridade e fortes restrições ao financiamento público da saúde no Brasil.

Abstract This study aims to analyze regional trends and patterns of health revenues and expenditure in the Brazilian states from 2006 to 2016. This is an exploratory and descriptive study based on secondary national data and selected indicators. Higher per capita net current revenues for all states and regions, with decreasing levels in specific years associated with the crises of 2008-2009 and 2015-2016 were observed. Per capita health expenditure showed an increasing trend, even in times of economic crisis and declining collection. Diversity of sources and heterogeneity of health revenues and expenditures, as well as different impacts of the crisis on the regional budgets, were observed. The results suggest the protective effect of constitutional health linkage, spending commitments and priorities, and compensation mechanisms of fiscal federalism revenue sources in state health expenditures. However, challenges remain for the implementation of a transfer system that reduces inequalities and establishes greater cooperation among entities, in a context of austerity and strong public health financing constraints in Brazil.

Factors associated with the route of birth delivery in a city in the Northeast region in the State of Rio Grande do Sul, Brazil / Fatores associados à via de parto em um município da região nordeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil

Abstract Objectives: to investigate factors associated with the route of birth delivery in a hospital extending public and private healthcare services, in the Northeast region in the State of Rio Grande do Sul. Methods: a cross-sectional study with 676 postpartum women, conducted from January to May 2017. The data were collected from the hospital records and women were interviewed shortly after childbirth in the maternity. Data analysis was performed by associating the Pearson's chi-square and the Poisson regression tests with robust variance. Results: the prevalence of cesarean sections was 58.7%, that is, 41.7% in public health-care and 83.9% in private healthcare. The main reason for having a cesarean section was having had a previous one (PR=5.69; CI95%=3.64 - 8.90; p<0.001), followed by having source of childbirth financing (PR=1.54; CI95%=1.27 - 1.87; p<0.001), having source of prenatal care financing (PR=1.48; CI95%=1.22 - 1.79; p<0.001), the childbirth and prenatal care professional (PR=1.46; CI95%=1.28 - 1.66; p<0.001) and the prenatal care professional (PR=1.43; CI95%=1.07 - 1.90; p=0.016). Conclusions: the high cesarean section rates identified in this study were mainly associated with previous cesarean section. The findings suggest a change in the current childbirth care model in the city, characterized as highly medicalized, focused on the physician and on hospital care.

Resumo Objetivos: investigar os fatores associados à via de nascimento em um hospital de atendimento misto, público e privado, da região nordeste do Rio Grande do Sul. Métodos: estudo transversal com 676 puérperas realizado entre janeiro e maio de 2017. Os dados foram obtidos de registros hospitalares e entrevistas com as mulheres logo após o parto na maternidade. A análise dos dados foi realizada por intermédio do teste de associação do Qui-quadrado de Pearson e Regressão de Poisson com variância robusta. Resultados: a prevalência de cesariana foi de 58,7%, sendo 41,7% no setor público e 83,9%, no privado. Cesárea prévia foi o principal fator associado à realização de cesariana (RP=5,69; IC95%=3,64-8,90; p<0,001), seguido por fonte de financiamento do parto (RP=1,54; IC95%=1,27-1,87; p<0,001), fonte de financiamento do pré-natal (RP=1,48; IC95%=1,22-1,79; p<0,001), profissional do pré-natal e parto (RP=1,46; IC95%=1,28 - 1,66; p<0,001) e profissional do pré-natal (RP=1,43; IC95%=1,07-1,90; p=0,016). Conclusões: as elevadas taxas de cesariana identificadas neste estudo foram associadas principalmente à realização de cesárea prévia. Os achados indicam a necessidade de mudança no modelo de assistência ao parto no município, o qual é altamente medicalizado, centrado no profissional médico e na atenção hospitalar.

Aumento de la pobreza e inequidad en el financiamiento del sistema de salud de Ecuador / Increase in the poverty and inequity in the funding of the Ecuadorian health system

RESUMEN Objetivo El objetivo de este estudio es medir el aumento de la pobreza debido a los gastos directos en salud y analizar la equidad del financiamiento del sistema de salud ecuatoriano, con base en datos de encuestas nacionales representativas del país. Método Fue realizado con datos de la "Encuesta de condiciones de vida 2013-2014" (ECV) y utilizó líneas de pobreza, con enfoques relativo y absoluto para medir el aumento de la pobreza y, mediante Análisis de Incidencia en el financiamiento, fueron medidas las desigualdades en la distribución del financiamiento. Resultados La pobreza aumentó 2,2% debido al gasto de las familias en salud, especialmente en gastos de medicamentos y consultas médicas, que representaron 36,7% y 14,6% del gasto total en pagos directos. Además, las fuentes más importantes de financiamiento resultaron ser regresivas, hecho que afecta principalmente a la clase media. Cuando fueron consolidadas, las fuentes de financiamiento analizadas resultaron ser proporcionales. Este, aunque no es el peor escenario, no es el esperado para un sistema de salud que debe garantizar protección financiera a sus usuarios. Discusión Aunque existen metas de financiamiento de difícil alcance, al menos las leyes del país establecen la búsqueda de ese fin. Sin embargo, pérdidas de recursos financieros dificultan el logro de los objetivos trazados.(AU)

ABSTRACT Objective The objective of this study is to measure the increase in poverty due to direct health expenditures and to analyze the equity of financing of the Ecuadorian health system, based on data from representative national surveys of the country. Method It was carried out with data from the 2013-2014 Living Conditions Survey and used poverty lines, with relative and absolute approaches to measure the increase in poverty and, through Analysis of Incidence in Financing, inequalities in the financing distribution. Results Poverty increased 2.2% due to families spending on health, especially on expenses for medications and medical consultations, which represented 36.7% and 14.6% of total expenditure on direct payments. Furthermore, the most important sources of financing turned out to be regressive, mainly affecting the middle class. When they were consolidated, the sources of financing analyzed turned out to be proportional that, although it is not the worst-case scenario, it is not the expected one for a health system that must guarantee financial protection to its users. Discussion Although there are financing goals that are difficult to achieve, at least the country's laws establish the pursuit of this goal. However, losses of financial resources make it difficult to achieve the objectives set.(AU)

Marchas e contramarchas no financiamento público da saúde: reflexões a partir do arranjo normativo brasileiro / Marchas e contramarchas no financiamento público da saúde: reflexões a partir do arranjo normativo brasileiro

Dentre as áreas críticas de um sistema de saúde, o financiamento destaca-se entre aquelas de maior relevância e complexidade. No caso brasileiro, a atual conjuntura de retrocessos à seguridade social reforça a necessidade de trazer para o debate essa temática vital para garantia do direito à saúde. Este trabalho tem como objetivo compreender a configuração do financiamento público do Sistema Único Saúde (SUS) à luz dos mecanismos normatizadores da dinâmica de transferência e alocação de recursos entre os entes federados. Sua construção se deu a partir de questões práticas que ocuparam a agenda de discussão durante sua elaboração. Quando da concepção, a Portaria GM/MS n. 4.279/10 e o Decreto n. 7.508/11 figuravam entre os esforços normativos para superação da fragmentação e aperfeiçoamento do funcionamento político-institucional do SUS. Desenvolveu-se, então, estudo de caso do financiamento federal do custeio da média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial (MAC) e sua relação com a implantação das diretrizes propostas por essas normativas no âmbito do SUS de Minas Gerais. Verificou-se a descentralização de responsabilidades, aporte de recursos e novas formas de financiamento, o que contribuiu para a expansão do modelo de rede no estado. O volume de repasses de recursos predefinidos pelo governo federal remeteu ao debate entre coordenação nacional versus autonomia e soluções locorregionais. Assim, diante dos achados e do cenário de revisão da Portaria n. 204/07, com mudanças na organização das transferências federais, procedeu-se com a análise do financiamento público em saúde a partir das receitas e despesas informadas pelos entes federados ao Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) no período de 2007 a 2015. Observou-se ampliação dos valores totais e per capita disponíveis para o SUS em todos os grupos de regiões, aumento da participação da atenção básica, maior investimento nas regiões com menor capacidade de oferta, e crescimento da participação proporcional dos municípios na aplicação de recursos próprios. A volatilidade do regramento sobre o financiamento público em saúde não tem contribuído para efetiva implementação do SUS, e os movimentos observados sugerem risco à estratégia de organização do sistema de saúde orientado pela atenção primária, comprometendo a garantia de uma assistência integral e de qualidade.

Among the critical areas of a health system, financing stands out among those of greater relevance and complexity. In the Brazilian case, the current setbacks to social security reinforce the need to bring to the debate this vital issue to guarantee the right to health. This paper aims to understand the configuration of public financing of the Sistema Único de Saúde (SUS) according to the rules that regulates the dynamics of transfer and allocation of resources among federated entities. Its construction was based on practical issues that occupied the agenda during its elaboration. When designing, Ordinance no. 4,279/10 and Decree no. 7,508/11 were among the normative efforts to overcome fragmentation and improve the political-institutional functioning of SUS. A case study was developed to understand the federal funding of medium and high complexity hospital and outpatient care (MAC) and its relation with the implementation of the guidelines proposed by these regulations within the SUS of Minas Gerais state. Decentralization of responsibilities, resources and new forms of financing was verified, which contributed to the expansion of the network model in the state. The amount of resources transfered preseted by the federal government refers to the debate between national coordination versus autonomy and locoregional solutions. In view of the findings and the review scenario of Administrative Rule no. 204/07, with changes in the organization of federal transfers, the public health financing was analyzed based on the revenues and expenditures reported by the federated entities to the Information System on Public Budgets in Health (SIOPS) in the period 2007 to The total and per capita values available for the SUS in all groups of regions, increased participation of basic health care, increased investment in regions with a lower supply capacity, and increased proportional participation of own resources. The volatility of the regulation on public health financing has not contributed to the effective implementation of SUS, and the observed movements suggest a risk to the strategy of organization of the health system oriented by primary care, compromising the guarantee of integral and quality assistance.

Reflexões acerca do financiamento federal da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care federal funding in the Unified Health System: old and new dilemmas

RESUMO Este ensaio teve como objetivo discutir o financiamento federal da Atenção Básica no SUS, buscando ressaltar a persistência histórica da fragilidade desse financiamento em termos do modelo de transferências e de uma visão limitada do conceito de Atenção Básica. O estudo está estruturado em três partes. A primeira delas discute a trajetória histórica do conceito de Atenção Básica, desde sua radicalidade inicial nos anos 1960 até o 'apequenamento' trazido pela nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017. A segunda aborda, em uma perspectiva histórica, os repasses do financiamento federal do SUS, com destaque à Atenção Básica e aos critérios de rateio utilizados. A terceira parte trata do financiamento da Atenção Básica, com destaque para os recursos do Ministério da Saúde para esse nível de atenção, com foco para a nova PNAB 2017 e, particularmente, para aos transferidos mediante o Piso da Atenção Básica (PAB) Variável.(AU)

ABSTRACT This article aims to discuss the financing of Primary Care in the SUS, seeking to highlight the historical persistence of the fragility of this funding in terms of the transfer model and a limited view of the concept of Primary Care. The article is structured in three parts. The first part discusses the historical trajectory of the concept of Primary Care, from its initial radicalism in the 1960s to the 'downsizing' brought about by the new National Policy of Primary Health Care (PNAB) of 2017. The second part addresses, in a historical perspective, the federal funding of the SUS, with emphasis on Primary Care and the assessment criteria used. The third part deals with the financing of Primary Care, highlighting the resources of the Ministry of Health for this level of care, focusing on the new PNAB 2017 and, in particular, those transferred through the Basic Attention Floor (PAB) Variable.(AU)

Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde / Regional integration of healthcare services in twin cities, Paraná State, Brazil / Integración regional en ciudades gemelas del Paraná, Brasil, dentro del ámbito de la salud

Resumo: Pesquisa de campo que objetivou identificar a integração em quatro cidades gêmeas do Paraná, Brasil, os determinantes no deslocamento de estrangeiros nas fronteiras e os entraves existentes para a sua efetivação. Os dados foram coletados por meio de entrevistas em profundidade com informantes-chave, utilizou-se a análise de conteúdo do tipo temática para o tratamento dos mesmos. Os resultados mostram que as assimetrias de estrutura, recursos, oferta e qualidade da rede de atenção à saúde são determinantes para as circulações transfronteiriças; as experiências de integração se limitam basicamente a ações emergenciais de vigilância em saúde; constituição de grupos de trabalho com pouca resolutividade, dependentes de iniciativas pessoais, não institucionalizadas; o subfinanciamento público é fator de restrição do acesso aos serviços de saúde. Destaca-se o protagonismo do gestor municipal nas regiões de fronteira e a necessidade de seu reconhecimento como ator político internacional.

Abstract: This field research aimed to identify healthcare integration among four twin cities in Paraná State, Brazil, the determinants of cross-border movements of foreigners, and the obstacles to such integration. Data were collected through in-depth interviews with key informants that were analyzed with thematic content analysis. The results showed that asymmetries in the structure, resources, supply, and quality of the network's health services are determinants of cross-border movements. The experiences with integration are limited basically to emergency measures in health surveillance. Working groups are formed with limited case-resolution capacity, depending on personal, non-institutionalized initiatives. Public underfinancing is a limiting factor for access to health services. Municipal health services managers play a leading role in border areas, and they should be acknowledged as international political actors.

Resumen: Se trata de una investigación de campo que tuvo por objetivo identificar la integración en cuatro ciudades gemelas del Paraná, Brasil, los determinantes para el desplazamiento de extranjeros en las fronteras y las trabas existentes para hacerla efectiva. Los datos fueron recogidos mediante entrevistas en profundidad con informantes clave, se utilizó el análisis de contenido de tipo temático para el tratamiento de los mismos. Los resultados muestran que las asimetrías de estructura, recursos, oferta y calidad de la red de atención a la salud son determinantes para la circulación transfronteriza; las experiencias de integración se limitan básicamente a acciones de emergencia de vigilancia en salud; constitución de grupos de trabajo con poca resolutividad, dependientes de iniciativas personales, no institucionalizadas; la escasa financiación pública es un factor de restricción para el acceso a los servicios de salud. Se destaca el protagonismo del gestor municipal en las regiones de frontera y la necesidad de su reconocimiento como actor político internacional.

Despesas municipais em atenção primária à saúde no Rio Grande do Sul, Brasil: um estudo ecológico / Municipal spending on primary health care in Rio Grande do Sul State, Brazil: an ecological study / Gastos municipales en atención primaria de salud en Río Grande do Sul, Brasil: un estudio ecológico

O objetivo do estudo é explorar a associação entre componentes do Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e variável, fatores sociodemográficos e perfil epidemiológico com as despesas municipais em atenção primária à saúde no Rio Grande do Sul, Brasil. Foi realizado estudo ecológico com 496 municípios do Rio Grande do Sul. A variável despesa média municipal dos anos de 2011 a 2013 do bloco financeiro da atenção primária à saúde que representou as despesas efetivas com o repasse de recursos federais foi extraída do Relatório Gerencial da Sala de Apoio à Gestão Estratégica. Utilizou-se modelo de regressão linear múltipla. Para fins de ajuste do modelo, as variáveis foram agrupadas em cinco blocos de acordo com o objetivo do estudo. A despesa média com atenção primária à saúde foi de R$ 81,20 (DP ± 35,50) por habitante-ano. O bloco de variáveis que compõem o PAB fixo explicou 39% (R2 = 0,39) da variabilidade de despesas entre municípios, enquanto que, no bloco do PAB variável, o R2 foi 0,82, no bloco sociodemográficas, o R2 foi 0,26, no bloco de estrutura-desempenho, o R2 foi 0,46, e, no bloco de perfil epidemiológico, o R2 foi 0,15. No modelo final, a variável que esteve associada a maiores valores estimados de gasto com atenção primária à saúde foi a taxa de equipes de saúde da família. Municípios com o número de equipes entre 135 e 41 por 100 mil habitantes-ano possuem um gasto de R$ 51,00 per capita a mais do que municípios com o número de equipes entre 0 e 8. Despesa em atenção primária à saúde parece estar mais atrelada às políticas federais de indução do que a fatores associados com a demanda em saúde, como o perfil demográfico e epidemiológico dos municípios do Rio Grande do Sul.

The study's objective was to explore the association between the components of fixed and variable Minimum Basic Care (Portuguese: PAB), sociodemographic factors, epidemiological profile, and municipal spending in primary health care in Rio Grande do Sul State, Brazil. An ecological study in 496 municipalities (counties) in the state was carried out. Mean variable municipal spending from 2011 to 2013 from the financial block of primary health care, representing the actual spending with federal budget transfers, was based on data from the Management Report of the Strategic Management Support Room, and multiple linear regression was used. To adjust the model, variables were grouped in five blocks according to the study's objective. Mean spending on primary health care was BRL 81.20 (SD ± 35.50) per inhabitant-year. The block of variables comprising the fixed PAB component explained 39% (R2 = 0.39) of the variability in spending between municipalities, while for the variable PAB block, R2 was 0.82, in the sociodemographic block, R2 was 0.26, in the structure-performance block R2 was 0.46, and in the epidemiological profile block the R2 was 0.15. In the final model, the variable associated with the highest estimated values for spending on primary health care was the rate of family health teams. Municipalities with 135 to 41 teams per 100,000 inhabitant-years spend BRL 51.00 more per capita than municipalities with zero to 0 to 8 teams. Spending on primary health care appears to be linked more to federal induction than to factors associated with health care demand, such as the demographic and epidemiological profile of the municipalities in the state of Rio Grande do Sul.

Este trabajo examina la asociación entre componentes del Paquete de Atención Básica (PAB) fijo y variable, los factores sociodemográficos y el perfil epidemiológico con los gastos municipales en atención primaria de salud en Río Grande do Sul, Brasil. Fue realizado un estudio ecológico con 496 municipios de Río Grande do Sul. La variable gasto medio municipal desde el año 2011 a 2013 del bloque financiero de la atención primaria de salud, que representó los gastos efectivos con la transferencia de recursos federales, se extrajo del Informe Gerencial de la Sala de Apoyo a la Gestión Estratégica. Se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple. Con el fin de ajustar el modelo, las variables se agruparon en cinco bloques de acuerdo con el objetivo del estudio. El gasto medio con atención primaria de salud fue BRL 81,20 (DP ± 35,50) por habitante-año. El bloque de variables que componen el PAB fijo explicó el 39% (R2 = 0,39) de la variabilidad de gastos entre municipios, mientras que, en el bloque del PAB variable, el R2 fue 0,82, en el bloque sociodemográfico, el R2 fue 0,26, en el bloque de estructura-desempeño, el R2 fue 0,46, y, en el bloque de perfil epidemiológico, el R2 fue 0,15. En el modelo final, la variable que estuvo asociada a mayores valores estimados de gasto con atención primaria de salud fue la tasa de equipos de salud de la familia. Los municipios con el número de equipos entre 135 y 41 por 100 mil habitantes-año poseen un gasto de BRL 51,00 per cápita más que municipios con el número de equipos entre 0 y 8. El gasto en atención primaria de salud parece estar más vinculado a las políticas federales de inducción que a factores asociados con la demanda en salud, como el perfil demográfico y epidemiológico de los municipios de Río Grande do Sul.

Gasto Público em Saúde na Bahia: explorando indícios de desigualdades / Public Expenditure on Health in Bahia: exploring evidence of inequalities

RESUMO O artigo analisa os gastos públicos com o Sistema Único de Saúde em municípios, regiões e macrorregiões da Bahia, de 2009 a 2012. Os dados foram analisados com o auxílio do modelo de Contas Nacionais de Saúde. Verificou-se um crescimento de 28% nos gastos declarados pelos municípios, no quadriênio. Os gastos concentraram-se nas macrorregiões de maior capacidade instalada. Todavia, frente às populações dessas localidades, os aportes mostraram-se ainda insuficientes. Metade das regiões de saúde não atingiu a média de gasto per capita do estado. A distribuição dos recursos de forma justa e eficaz exige conhecimento das necessidades de saúde da população, fiscalização e uso racional.

ABSTRACT The article analyzes the public expenditures on the Unified Health System in municipalities, regions and macro-regions of Bahia, from 2009 to 2012. Data were analyzed with the aid of National Health Accounts model. It was verified an increase of 28% in the expenses declared by the municipalities, in the quadrennium. The expenditures were concentrated in the macro-regions with the highest installed capacity. However, compared to the population of these localities, inputs proved to be still insufficient. Half of the health regions did not reach the average per capita spending of the state. The distribution of resources fairly and effectively requires knowledge of the health needs of the population, monitoring and rational use.

Pregnancy complications in Brazilian puerperal women treated in the public and private health systems / Intercorrências na gravidez em puérperas brasileiras atendidas nos sistemas público e privado de saúde / Alteraciones durante el embarazo en mujeres brasileras que han dado a luz siendo atendidas en los sistemas públicos y privados de salud

ABSTRACT Objective: to analyze the prevalence of pregnancy complications and sociodemographic profile of puerperal patients with complications, according to the form of financing of the childbirth service. Method: cross-sectional study with interview of 928 puerperal women whose childbirth was financed by the Unified Health System, health plans and private sources (other sources than the Unified Health System). The sample was calculated based on the births registered in the Information System on Live Births, stratified by hospital and form of financing of the childbirth service. Data were analyzed using the chi-square and Fisher's exact tests. Results: the prevalence was 87.8% for all puerperal women, with an average of 2.4 complications per woman. In the case of deliveries covered by the Unified Health System, urinary tract infection (38.2%), anemia (26.0%) and leucorrhea (23.5%) were more frequent. In turn, vaginal bleeding (26.4%), urinary tract infection (23.9%) and leucorrhoea (23.7%) were prevalent in deliveries that were not covered by the Unified Health System. Puerperal women that had their delivery covered by the Unified Health System reported a greater number of intercurrences related to infectious diseases, while women who used health plans and private sources reported intercurrences related to chronic diseases. A higher frequency of puerperal adolescents, non-white women, and women without partner among those assisted in the Unified Health System (p < 0.001). Conclusion: the high prevalence of complications indicates the need for monitoring and preventing diseases during pregnancy, especially in the case of pregnant women with unfavorable sociodemographic characteristics.

RESUMO Objetivo: analisar a prevalência de intercorrências na gravidez e o perfil sociodemográfico das puérperas com intercorrências segundo financiamento do parto. Métodos: estudo transversal com entrevistas a 928 puérperas com partos financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e convênios e particulares (não SUS). A amostra foi calculada a partir dos nascimentos registrados no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, estratificados por hospital e tipo de financiamento do parto. Os dados foram analisados por meio do teste Qui-quadrado e Exato de Fisher. Resultados: para todas puérperas, a prevalência foi 87,8%, com média de 2,4 intercorrências por mulher. Para partos SUS, infecção do trato urinário (38,2%), anemia (26,0%) e leucorreia (23,5%) foram mais frequentes. Para partos não SUS houve maior prevalência de sangramento vaginal (26,4%), infecção do trato urinário (23,9%) e leucorreia (23,7%). Puérperas que realizaram parto pelo SUS relataram maior número de intercorrências relacionadas às doenças infecciosas e as atendidas por convênios e particulares, as relacionadas a doenças crônicas. Observou-se maior frequência de puérperas adolescentes, não brancas e sem companheiro entre aquelas com parto SUS (p<0,001). Conclusão: a elevada prevalência de intercorrências indica necessidade de monitoramento e prevenção dos agravos na gestação, principalmente para gestantes com características sociodemográficas desfavoráveis.

RESUMEN Objetivo: analizar la prevalencia de alteraciones durante el embarazo y el perfil socio-demográfico de los partos con alteraciones, según financiamiento del parto. Método: estudio transversal, con entrevistas a 928 mujeres que han dado a luz siendo financiado tanto por el Sistema Único de Salud como por convenios y particulares (no pertenecientes al Sistema Único de Salud). La muestra fue calculada a partir de los nacimientos registrados en el Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos, estratificados por hospital y tipo de financiamiento del parto. Los datos fueron analizados por medio del test chi-cuadrado y exacto de Fisher. Resultados: para todas las puérperas, la prevalencia fue 87,8%, con media de 2,4 alteraciones por mujer. Para partos financiados por el Sistema Único de Salud, infección del tracto urinario (38,2%), anemia (26,0%) y leucorrea (23,5%) fueron las más frecuentes. Para partos no realizados por medio del Sistema Único de Salud hubo mayor prevalencia de sangramiento vaginal (26,4%), infección del tracto urinario (23,9%) y leucorrea (23,7%). Las que realizaron parto por el Sistema Único de Salud relataron mayor número de alteraciones relacionadas a las enfermedades infecciosas, mientras que las atendidas por convenios y particulares, las relacionadas a enfermedades crónicas. Se observó mayor frecuencia de adolescentes, no blancas y sin compañero entre aquellas con parto por el Sistema Único de Salud (p<0,001). Conclusión: la elevada prevalencia de alteraciones indica necesidad de monitoramiento y prevención de los agravios en la gestación, principalmente para gestantes con características sociodemográficas desfavorables.

Financing of Pharmaceutical Services in the municipal management of the Brazilian Unified Health System / Financiamento da assistência farmacêutica na gestão municipal do Sistema Único de Saúde

ABSTRACT OBJECTIVE To discuss factors related to the financing of the Basic Component of Pharmaceutical Services within the municipal management of the Brazilian Unified Health System. METHODS The Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil - Serviços (PNAUM - National Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines - Services) is a cross-sectional, exploratory, and evaluative study that performed an information survey in a representative sample, stratified by Brazilian regions It considered different study populations in the sampling plan, which represent primary health care services in the cities. Data were collected in 2015 by two methods: in person, by applying direct observation scripts and interviews with users, physicians, and professionals responsible for the dispensing of medicines in primary care services; by telephone interviews with municipal health managers and municipal professionals responsible for Pharmaceutical Services. The results were extracted from the questionnaires applied by telephone. RESULTS Of the sample of 600 eligible cities, we collected 369 interviews (61.5%) with secretaries and 507 (84.5%) with pharmaceutical services managers. 70.8% of the cities have a computerized management system; and 11.9% have qualification/training of professionals. More than half (51.3%) of the cities received funds for the structuring of pharmaceutical services, and almost 60% of these cities performed this type of spending. In 35.4% of cases, municipal secretaries of health said that they use resources of medicines from the Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF - Basic Component of Pharmaceutical Services) to cover demands of other medicines, but only 9.7% believed that these funds were sufficient to cover the demands. The existence of a permanent bidding committee exclusively for acquiring medicines was reported in 40.0% of the cities. CONCLUSIONS We found serious deficiencies in the public financing of medicines, as well as little concern about the formality in the use of public resources, expenses that meet individual demands to the detriment of the community, insufficient resources allocated to the Basic Component of Pharmaceutical Services, and exhaustion of the financing model.

RESUMO OBJETIVO Discutir fatores relacionados ao financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito da gestão municipal do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil - Serviços é um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, que realizou levantamento de dados em amostra estratificada pelas regiões brasileiras, consideradas diferentes populações de estudo no plano de amostragem representativa de serviços de atenção primária em municípios. Os dados foram coletados em 2015, na forma presencial mediante a aplicação de roteiros de observação direta, entrevistas com usuários, médicos e responsáveis pela entrega dos medicamentos nos serviços de atenção primária e entrevistas telefônicas com gestores municipais de saúde e responsáveis municipais pela assistência farmacêutica. Os resultados foram extraídos dos questionários aplicados por telefone. RESULTADOS Da amostra de 600 municípios elegíveis, foram coletadas 369 entrevistas (61,5%) com secretários e 507 (84,5%) com responsáveis pela assistência farmacêutica. Em 70,8% dos municípios existe sistema informatizado de gestão; e em 11,9% qualificação/capacitação dos profissionais. Mais da metade (51,3%) dos municípios receberam recursos destinados à estruturação da assistência farmacêutica, quase 60% desses municípios realizou este tipo de gastos. Em 35,4% dos casos, secretários municipais de saúde afirmaram utilizar recursos de medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica para cobrir demandas de outros medicamentos, mas apenas 9,7% acreditam que esses recursos são suficientes para atender à demanda. A existência de comissão permanente de licitação exclusiva para a aquisição de medicamentos foi registrada em 40,0% dos municípios. CONCLUSÕES São graves as deficiências, a pouca preocupação com a formalidade na execução dos recursos públicos, os gastos ocorridos para atendimento de demandas individuais em detrimento da coletividade, a insuficiência de recursos destinados ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica e a exaustão do modelo de financiamento.

Porque não instituir copagamento no Sistema Único de Saúde: efeitos nocivos para o acesso a serviços e a saúde dos cidadãos / Why it is a bad idea to implement copayments in the Unified Health System: harmful effects on access to care and people's health

RESUMO Em tempos de recessão econômica, copagamento é medida aventada para controlar a demanda e reduzir gastos em saúde. O artigo sintetiza pesquisas sobre os efeitos do copagamento. Os resultados evidenciam efeitos deletérios importantes: redução do acesso a medidas de promoção e prevenção, piora na adesão ao tratamento, renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda, gastos administrativos adicionais, e aumento das desigualdades sociais. Os supostos resultados de eficiência não são comprovados, pelo contrário, os pacientes abdicam de serviços necessários e renunciam à atenção em tempo oportuno, elevando custos assistenciais.

ABSTRACT In times of economic recession, copayments are one measure put forward to control demand and reducing public expenditures. The article aims to review the research on the effects of copayments. The results show prominent adverse effects: reduced access to health promotion and prevention services, impaired medication adherence, waiving or postponing health services utilization, particularly reducing access for elderly and chronically ill, additional administrative expenditures and increasing social inequalities in financing and access. Evidence of the assumed efficiency gains is lacking; increasing healthcare costs rather tend to prevent patients from taking out needed services at all or in time.

Factors associated to Caesarean delivery in public and private health care systems / Factores asociados con el parto Cesárea en el sistema público y privado de atención sanitaria / Fatores associados ao parto cesárea nos sistemas público e privado de atenção à saúde

Abstract OBJECTIVE Identifying factors associated to Caesarean sections among the residents of Maringá-PR, according to the financing source for delivery. METHODS A cross-sectional study with data from 920 postpartum women interviewed between October 2013 and February 2014. Association analysis was performed by logistic regression. RESULTS Caesarean section rates were 55.5% in the Unified Healthcare System (SUS) and 93.8% in the private system. Factors associated with Caesarean section in the SUS were: previous Caesarean section (OR=8.9; CI=4.6-16.9), desire for Caesarean section early in pregnancy (OR=2.0; CI=1.1-3.6), pregestational overweight/obesity (OR=1.8; CI=1.1-2.8), and per capita family income higher than one minimum wage (OR=2.1; CI=1.3-3.4). In the private system, desire for Caesarean section early in pregnancy (OR=25.3) and a previous Caesarean section (OR=11.3) were strongly associated to its performance. CONCLUSION It is necessary to properly orientate all pregnant women who desire a Caesarean delivery, from both the SUS and the private system, about the inherent risks of the surgical procedure without indication. In the public health sector, guidelines should be focused on pregnant women with previous Caesarean delivery, with a per capita income higher than one minimum wage and those who are overweight or obese, as these women are more likely to have a Caesarean section.

Resumen OBJETIVO Identificar factores asociados con la cesárea entre residentes de Maringá-PR, según la fuente de financiación del parto. MÉTODO Estudio transversal con datos de 920 puérperas entrevistadas entre octubre de 2013 y febrero de 2014. El análisis de asociación se hizo por regresión logística. RESULTADOS La tasa de cesáreas fue del 55,5% y del 93,8% en el Sistema Único de Salud (SUS) y en el sistema privado, respectivamente. Se asociaron a la cesárea en el SUS: realización de cesárea anterior (OR=8,9; IC=4,6-16,9), deseo por la cesárea en el inicio de la gestación (OR=2,0; IC=1,1-3,6), sobrepeso/obesidad pre gestacional (OR=1,8; IC=1,1-2,8) y renta familiar per capita mayor que un sueldo mínimo (OR=2,1; IC=1,3-3,4). En el sistema privado, el deseo por la cesárea en el inicio de la gestación (OR=25,3) y una cesárea anterior (OR=11,3) estuvieron fuertemente asociados con su realización. CONCLUSIÓN Es necesario orientar adecuadamente a todas las gestantes que desean el parto cesárea, en el SUS y el sistema privado, acerca de los riesgos inherente al procedimiento quirúrgico sin indicación. En el sector público de salud, deben ser foco de las orientaciones las gestantes con parto cesárea anterior, las con renta familiar per capita mayor que un sueldo mínimo y con sobrepeso u obesidad, quienes tienen más probabilidades de realizar cesárea.

Resumo OBJETIVO Identificar fatores associados à cesárea entre residentes de Maringá-PR, segundo a fonte de financiamento do parto. MÉTODO Estudo transversal com dados de 920 puérperas entrevistadas entre outubro de 2013 e fevereiro de 2014. A análise de associação foi feita por regressão logística. RESULTADOS A taxa de cesariana foi de 55,5% e 93,8% no Sistema Único de Saúde (SUS) e no sistema privado, respectivamente. Associou-se à cesárea no SUS: realização de cesárea anterior (OR=8,9; IC=4,6-16,9), desejo pela cesárea no início da gestação (OR=2,0; IC=1,1-3,6), sobrepeso/obesidade pré-gestacional (OR=1,8; IC=1,1-2,8), e renda familiar per capita maior que um salário mínimo (OR=2,1; IC=1,3-3,4). No sistema privado, o desejo pela cesárea no início da gestação (OR=25,3) e uma cesárea anterior (OR=11,3) estiveram fortemente associados à sua realização. CONCLUSÃO É necessário orientar adequadamente todas as gestantes que desejam o parto cesárea, no SUS e no sistema privado, sobre os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico sem indicação. No setor público de saúde, devem ser foco das orientações as gestantes com parto cesárea anterior, as com renda familiar per capita maior que um salário mínimo e com sobrepeso ou obesidade, as quais têm mais chances de realizar cesárea.

Tendência das internações por condição sensível à atenção primária e fatores associados em Porto Alegre, RS, Brasil / Trends in hospitalization for primary care-sensitive conditions and associated factors in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil

Resumo Realizou-se estudo ecológico para analisar a tendência das internações por condições sensíveis à atenção primária relacionando-as com os investimentos financeiros em saúde e a cobertura da Estratégia Saúde da Família em Porto Alegre, entre 1998 e 2012. As causas de internações por condições sensíveis à atenção primária foram baseadas na lista nacional, conforme o Ministério da Saúde. Os dados foram retirados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Foram construídas taxas padronizadas. Os investimentos financeiros aumentaram 27% e em atenção primária 83%. A expansão da cobertura pela Estratégia Saúde da Família foi de cerca de quatro vezes, entretanto, continuou abaixo do preconizado. Não houve alteração na tendência das internações por condições sensíveis à atenção primária. A análise não permitiu distinguir se os pacientes que internaram por condições sensíveis à atenção primária tinham acesso à Estratégia Saúde da Família ou não, sugerindo a necessidade de se incorporar no sistema de informações dados sobre o local de origem. Estudos utilizando o Sistema de Informações Hospitalares contribuem para seu aprimoramento, propiciando a avaliação, a gestão e o delineamento de políticas de saúde.

Abstract An ecological study was conducted to analyze trends in hospitalization for primary care-sensitive conditions linking the results to the investments in health and coverage of the Family Health Strategy in Porto Alegre, between 1998 and 2012. The causes of hospitalization for primary care-sensitive conditions were based on the national list provided by the Ministry of Health. The data were obtained from the Hospital Information System of the Unified Health System (SUS). Standardized rates were created and investments increased by 27%, though investments in primary care increased by 83%. The expansion of coverage by the Family Health Strategy was almost fourfold, though it remained below the recommended values. There was no change in the trend of hospitalization for primary care-sensitive conditions. The analysis did not make it possible to establish if patients who were hospitalized for primary care-sensitive conditions had access to the Family Health Strategy or not, suggesting the need to incorporate data of place of origin in the information system. Studies using the Hospital Information System contribute to its enhancement, fomenting the assessment, management and design of health policies.

Pensando en políticas de cuidados de larga duración para América Latina / Thinking about long-term care policies for Latin America

América Latina envejece. Lo hace muy rápido, en condiciones poco saludables y con bajos niveles de ingreso. En las próximas décadas aumentará vertiginosamente el número de personas mayores que no podrán realizar las actividades de su vida diaria por sí mismas. Este fenómeno ya lo han enfrentado los países ricos en las últimas tres décadas pero, a diferencia de ellos, la región no dispone ni de los recursos ni de los sistemas de protección social de esos países. Pensar y planificar políticas de salud asociadas a este fenómeno debería ser una prioridad de los gobiernos latinoamericanos. En el presente trabajo se define en qué consisten estos cuidados, qué modelos han desarrollado los países ricos y a qué costo. Posteriormente se analiza la situación de América Latina y se propone una serie de discusiones para abordar en el futuro cercano.

Latin America is aging. The process is occurring quickly and in unhealthy conditions with low levels of income. The number of older people who can no longer perform their daily activities will dramatically increase in the coming decades. Developed countries have already been facing this phenomenon over the last three decades, but Latin America has neither the resources nor the social protection systems of these countries. Formulating and planning health policies associated with this phenomenon should be a priority of the governments of Latin America. This paper defines what these care policies are, the models of care rich countries have developed, and the cost of such models. The situation in Latin America is then analyzed and conclusions and a series of discussions to address in the near future are proposed.