Aportes para la transformación del sistema de salud colombiano

El objetivo de este ensayo es aportar elementos para el debate sobre la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, el derecho fundamental a la salud y sus implicaciones y, asimismo, proponer otros elementos para el nuevo sistema de salud que requiere el país, sin que se constituya este ensayo en un proyecto de reforma. El resultado del análisis muestra que la Ley 100 de 1993 no solo profundizó las inequidades, sino que además generó nuevas desigualdades evitables y regresivas, como la carencia de atención integral, el deterioro de la salud pública, la rentabilidad financiera por encima de los derechos de las personas, la negación de los servicios, la inadecuada regulación del Estado y la corrupción de la mayoría de sus actores. Las reformas a dicha ley, mediante las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y la promulgación del derecho fundamental a la salud en la Ley 1751 de 2015, no han logrado cambios significativos en el sistema de salud, a pesar de la emisión de nuevas normas regulatorias esperanzadoras, dado que el sistema actual se basa en el neoliberalismo. La salud es producto de la acción social y no un mero resultado de la atención médica; en consecuencia, el derecho a la salud debe transcender de la enfermedad al bienestar, como garantía proporcionada por el Estado. La base de un nuevo sistema de salud será, sin duda, la dignidad humana en sus elementos objetivos y subjetivos, como máxima expresión del cumplimiento de los derechos humanos.

The objective of this essay is to contribute elements for the debate on the crisis of the General System of Social Security in Health of Colombia, the fundamental right to health and its implications, and thus to propose other elements for the new health system required by this country, without this essay constituting a reform project. The result of the analysis shows that Law 100 of 1993 not only deepened inequities, but also generated new avoidable and regressive inequalities, such as the lack of comprehensive care, the deterioration of public health, placing financial profitability above the rights of the people, the denial of services, the inadequate Government regulation and the corruption of the majority of its actors. The amendments to said law (Laws 1122 of 2007 and 1438 of 2011) and the promulgation of the fundamental right to health in Law 1751 of 2015, have not achieved significant changes in the health system, despite the issuance of hopeful new regulatory norms, given that the current system is based on neoliberalism. Health is a product of social action and not a mere result of medical care. Consequently, the right to health must go beyond illness to well-being, as a guarantee provided by the Government. The foundation of a new health system will undoubtedly be human dignity in its objective and subjective elements, as the highest expression of compliance with human rights.

O objetivo deste ensaio é fornecer elementos para o debate sobre a crise do Sistema Geral de Segurança Social em Saúde da Colômbia, o direito fundamental à saúde e suas implicações e, igualmente, propor outros elementos para o novo sistema de saúde que o país requer, sem que este ensaio comporte um projeto de reforma. O resultado da análise mostra que a Lei 100 de 1993 não só aprofundou as assimetrias, mas gerou novas desigualdades evitáveis e regressivas, como a ausência de atenção integral, a degradação da saúde pública, a rentabilidade financeira por cima dos direitos das pessoas, a negação dos serviços, a inadequada regulação do Estado e a corrupção da maioria de seus atores. As reformas de tal lei, por meio das leis 1122 de 2007 e 1438 de 2011, e a promulgação do direito fundamental à saúde na Lei 1751 de 2015, não atingiram câmbios significativos no sistema de saúde, apesar da emissão de novas normas regulatórias esperançosas, pois o sistema atual se baseia no neoliberalismo. A saúde é produto da ação social e não um mero resultado da atenção médica; em consequência, o direito à saúde deve transcender da doença para o bem-estar, como garantia providenciada pelo Estado. A base de um novo sistema de saúde será, sem dúvida, a dignidade humana em seus elementos objetivos e subjetivos, como máxima expressão do cumprimento dos direitos humanos.

Modelo de Atención Integral de Salud para el Sistema Nacional Integrado de Salud / Comprehensive Health Care Model for the National Integrated System of Health

El Ministerio de Salud, en su calidad de Autoridad Sanitaria Nacional y rector del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), creado mediante el Decreto Legislativo N° 302, de fecha dos de mayo de dos mil diecinueve, publicado en el Diario Oficial N° 89, tomo 423, del 17 de mayo de 2019; presenta el Modelo de Atención Integral de Salud, como una de las medidas fundamentales del proceso de establecimiento de los principios y normas generales para la organización y funcionamiento del SNIS, que permita transitar progresivamente hacia el acceso universal a la salud y cobertura universal en forma equitativa, oportuna y de calidad para la población en los diferentes niveles de atención. Por tanto, se insta a todos los miembros integrantes y colaboradores del SNIS a realizar todas las acciones pertinentes que faciliten la adopción del Modelo de Atención Integral de Salud, con prioridad en lo relativo a la reforma de sus marcos jurídicos y la asignación y aplicación de los recursos presupuestarios requeridos, tal como lo establece la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud

The Ministry of Health, in its capacity as National Health Authority and rector of the National Integrated Health System (SNIS), created by Legislative Decree No. 302, dated May 2, two thousand and nineteen, published in the Official Gazette No. 89, volume 423, of May 17, 2019; presents the Comprehensive Health Care Model, as one of the fundamental measures in the process of establishing the general principles and standards for the organization and operation of the SNIS, which allows progressive transition towards universal access to health and universal coverage in an equitable manner , timely and quality for the population at different levels of care. Therefore, all members and collaborators of the SNIS are urged to carry out all pertinent actions that facilitate the adoption of the Comprehensive Health Care Model, with priority in relation to the reform of their legal frameworks and the allocation and application of the required budgetary resources, as established by the Law of the National Integrated Health System

Fatores de risco dos beneficiários do gerenciamento clínico por telemonitoramento da saúde suplementar: estudo transversal / Risk factors of the beneficiaries of clinical management through telemonitoring of supplementary health: a cross-sectional study / Factores de riesgo de los beneficiarios del seguimiento clínico por telemonitorización de la salud complementaria: estudio transversal

OBJETIVO: Identificar a prevalência dos fatores de risco modificáveis para doença crônica não transmissível de beneficiários hipertensos e diabéticos. MÉTODO: Estudo transversal, de 2019, com dados do prontuário eletrônico de 109 adultos, independentes para as atividades cotidianas, do gerenciamento clínico por telemonitoramento de operadora de plano de saúde, Paraná-PR. Realizou­se estatística descritiva, teste qui­quadrado e regressão logística binária bruta. RESULTADOS: Homens tiveram menor consumo inadequado de refrigerante (OR =0,37) e peso elevado como fator de risco (OR =3,57). Fatores de proteção dos adultos foram hipertensão arterial (OR =0,14) e boa prontidão para mudança comportamental (OR =0,21) e, dos idosos, hipertensão arterial concomitante ao diabetes mellitus (OR =0,16). Houve associação entre idade, hipertensão arterial (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) e boa prontidão para a mudança comportamental (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). CONCLUSÃO: Predominaram idosas com estilo de vida saudável, para as quais são recomendadas intervenções de prevenção secundária.

OBJECTIVE: To identify the prevalence of the modifiable risk factors for chronic non-communicable disease in hypertensive and diabetic beneficiaries. METHOD: A cross-sectional study, from 2019, with data from the electronic medical records of 109adults, independent for the daily activities, of clinical management through telemonitoring of a health plan operator, Paraná-PR. Descriptive statistics, chi-square test and unadjusted binary logistic regression were performed. RESULTS: Men had lower inadequate consumption ofsoft drinks (OR=0.37) and overweight as a risk factor (OR=3.57). Protective factors for adults were arterial hypertension (OR=0.14) and good readiness for behavioral change (OR=0.21) and, for older adults, arterial hypertension concomitant with diabetes mellitus(OR=0.16). There was an association between age, arterial hypertension (p=0.001; OR=0.14; CI=0.04-0.51) and good readiness for behavioral change(p=0.023; OR=0.21; CI=0.06-0.76). CONCLUSION: Aged women with a healthy lifestyle predominated, for whom secondary prevention interventions are recommended.

OBJETIVO: Identificar la prevalencia de factores de riesgo modificables de enfermedades crónicas no transmisibles en beneficiarios hipertensos y diabéticos. MÉTODO: Estudio transversal, de 2019, con datos de historias clínicas electrónicas de 109 adultos, con independencia para las actividades diarias, de seguimiento clínico por telemonitorización de un operador de plan de salud, Paraná-PR. Se realizó estadística descriptiva, prueba de chi-cuadrado y regresión logística binaria bruta. RESULTADOS: Los hombres presentaron menor consumo inadecuado de gaseosas (OR =0,37) y alto peso como factor de riesgo (OR =3,57). Los factores de protección para los adultos fueron hipertensión arterial (OR =0,14) y buena disposición para el cambio de comportamiento (OR =0,21), y para los adultos mayores, hipertensión arterial concomitante con diabetes mellitus (OR =0,16). Hubo una asociación entre edad, hipertensión (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) y buena disposición para el cambio de comportamiento (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). CONCLUSIÓN: Predominaron los adultos mayores del sexo femenino con estilo de vida saludable, para quienes se recomiendan intervenciones de prevención secundaria.

La región sudeste del Gran Buenos Aires frente a la pandemia Evaluación de la ampliación del sistema de salud en el marco de la COVID 19 / The Southeastern region of the Buenos Aires Province metropolitan area in the face of the pandemic: evaluation of the expansion of the health system in the framework of COVID-19

INTRODUCCIÓN: La región sudeste del Gran Buenos Aires (GBA) reformuló el sistema público de salud por la pandemia de COVID19. Entre las medidas que se tomaron, está la ampliación del número de camas mediante la construcción y puesta en marcha de tres hospitales. OBJETIVO: Evaluar el impacto de la ampliación del número de camas en los resultados de internación de los pacientes asistidos por los efectores públicos de salud durante el período de estudio (8 de abril de 2020 al 11 de septiembre de 2020). MÉTODOS: Estudio descriptivo a partir de información registrada en el Tablero COVID-19, software de gestión desarrollado por el equipo del Instituto del Cálculo de la Universidad de Buenos Aires, en el que se obtienen datos de cada paciente internado en la red de efectores de salud; se evalúan los resultados del efecto del aumento de la capacidad instalada. RESULTADOS: Se registraron 2 306 pacientes internados, de los cuales 266 (11,54%) requirieron internación en unidad de cuidados intensivos (UCO), 1 786 (77,4%) en cuidados intermedios y 254 (11%) pacientes en sala general. La media de edad fue de 50,63 y los pacientes de sexo masculino representaron el 55,5% del total. Se produjeron 253 muertes (10,97%), de las cuales el 64% fueron hombres. El 58,3% del total tenían enfermedades preexistentes, estos tienen un riesgo 90% más alto que quienes no las tenían. El promedio total de ocupación de camas en UCI fue del 40,7%, mientras que el de ocupación en cuidados intermedios fue de 61,5%. Sin los hospitales nuevos, 169 pacientes (9,46%) no hubieran tenido camas en cuidados intermedios y 31 pacientes (11,6%) no hubieran tenido cama en la UCI. DISCUSIÓN: El sistema de salud de la región sudeste del GBA se preparó de manera adecuada gracias a la ampliación del número de camas de internación.

Validación de la Escala de Reacciones ante Experiencias de Trato Desigual en Salud / Validating the Scale of Reactions to Experiences of Unequal Treatment in Health / Validação da Escala de Reações ante Experiências de Trato Desigual em Saúde

Resumen Introducción: este artículo tiene por objetivo estimar las propiedades psicométricas de la Escala de Reacciones ante Experiencias de Trato Desigual en Salud de Baeza-Rivera (2015) y establecer si existen diferencias estadísticamente significativas entre quienes se atienden en el sistema privado y público y la pertenencia o no a la etnia mapuche. Materiales y métodos: participaron 337 personas cuyo promedio de edad fue de 31 años, en su mayoría mujeres. El 57 % reportó ser usuario del sistema público de salud y el 32 % declaró su pertenencia a la etnia mapuche. Se realizó un análisis factorial exploratorio, análisis de confiabilidad y Anova factorial. Resultados: los hallazgos dan cuenta de un instrumento con adecuadas propiedades psicométricas, que puede usarse en población con características similares a la muestra empleada. Además, se observa que existen diferencias estadísticamente significativas en función del sistema de salud en que se atiende la persona y la pertenencia a la etnia mapuche. Conclusiones: el instrumento tiene adecuadas propiedades psicométricas que presenta dos factores relacionados, que sirve para ser utilizado en contextos de salud, lo que permite comprender los procesos de salud-enfermedad.

Abstract Introduction: This study aimed to estimate the psychometric properties of the Scale of Reactions to Experiences of Unequal Treatment in Health, from Baeza-Rivera (2015), and to determine any statistically significant differences between those using the private and public healthcare systems and those belonging to the Mapuche ethnic group. Materials and Methods: The Scale of Reactions to Experiences of Unequal Treatment in Health was used in 337 participants (mostly women) with a mean age of 31 years. Of these, 57% reportedly used the public healthcare system and 32% belonged to the Mapuche ethnic group. Subsequently, exploratory factor analysis and reliability analysis using Cronbach's alpha and factorial analysis of variance were conducted. Results: The findings demonstrated that this scale has ideal psychometric properties, such as reliability and factorial validity, and it can be used in a population with characteristics similar to those of the sample population used in this study. Additionally, statistically significant differences were observed between those using the healthcare systems and those belonging to the Mapuche ethnic group. Conclusions: This scale shows adequate psychometric properties, such as the two related factors reliability and factorial validity, and can be used in health-related contexts, thus allowing for an understanding of health-disease processes.

Resumo Introdução: este artigo tem por objetivo estimar as propriedades psicométricas da Escala de Reações ante Experiências de Trato Desigual em Saúde, de Baeza-Rivera (2015), e estabelecer se existem diferenças estatisticamente significativas entre quem se atendem no sistema privado e público e a pertença ou não à etnia mapuche. Materiais e métodos: participaram 337 pessoas cuja média de idade foi de 31 anos, em sua maioria mulheres, 57% reportou ser usuário do sistema público de saúde e 32% declarou pertencer à etnia mapuche. Se realizou análise fatorial exploratório, análise de confiabilidade e a Anova fatorial. Resultados: se conta com um instrumento com adequadas propriedades psicométricas, que pode ser utilizado em população com características similares à amostra utilizada. Adicionalmente, se observa que existem diferenças estatisticamente significativas em função do sistema de saúde em que se atende a pessoa e a pertença ou não a etnia mapuche. Conclusões: o instrumento tem adequadas propriedades psicométricas, apresenta dois fatores relacionados, e serve para ser utilizado em contextos de saúde, permitindo compreender os processos de saúde-doença.

El sistema de salud: barreras para los usuarios con insuficiencia renal crónica / The health system: barriers for users with chronic renal insufficiency

Resumen Objetivo: comprender la experiencia vivida por un grupo de personas con insuficiencia renal crónica que recibieron un trasplante de órgano frente a los servicios de salud y los significados del cuidado de la salud realizados por enfermeras y familiares. Materiales y métodos: estudio cualitativo con enfoque fenomenológico-hermenéutico. La muestra se compone de 11 personas con insuficiencia renal crónica trasplantadas, cinco cuidadores y cinco enfermeras. Entrevistas recolectadas y grabadas entre diciembre de 2015 y enero de 2017. Para el análisis se empleó el método propuesto por Van Manen. Resultados: uno de los temas que emerge es la experiencia de encontrarse y vivir con insuficiencia renal crónica, del cual se extrae el subtema relacionado con la vivencia en el sistema de salud por parte de las personas enfermas, sus cuidadores y los profesionales de enfermería. Conclusiones: la insuficiencia renal crónica asume un significado complejo y multidimensional para la persona con la enfermedad, sus cuidadores familiares y las enfermeras que asumen el cuidado de este grupo de personas, que los lleva a experimentar el sistema de salud con un efecto adverso que deshumaniza el cuidado de las personas.

Resumo Objetivo: compreender a experiência vivida por um grupo de pessoas com insuficiência renal crônica que receberam um transplante de órgão ante os serviços de saúde e os significados do cuidado da saúde realizados por enfermeiros e familiares. Materiais e métodos: estudo qualitativo, com abordagem fenomenológico-hermenêutica. A amostra está composta por 11 pessoas com insuficiência renal crônica transplantadas, 5 cuidadores e 5 enfermeiras. Foram realizadas entrevistas entre dezembro de 2015 e janeiro de 2017. Para a análise, foi utilizado o método proposto por Van Manen. Resultados: um dos problemas que emerge é a experiência de se deparar com a insuficiência renal crônica e conviver com ela; disso é extraído o subtema relacionado à vivência no sistema de saúde, para pessoas doentes, seus cuidadores e profissionais de enfermagem. Conclusões: a insuficiência renal crônica assume um significado complexo e multidimensional para a pessoa com a doença, seus cuidadores familiares e os enfermeiros que cuidam desse grupo de pessoas, o que os leva a vivenciar o sistema de saúde com um efeito adverso que desumaniza o cuidado de pessoas.

Abstract Objective: To understand the experience of a group of people with chronic kidney failure who received an organ transplant regarding the health services and the meanings of health care performed by nurses and family members who interact with them. Materials and methods: Qualitative study with a phenome-nological-hermeneutical approach on a sample of 11 people with chronic kidney failure who received a transplant, 5 caregivers and 5 nurses. Interviews were collected and recorded between December 2015 and January 2017. Data analysis followed the method proposed by Van Manen. Results: One of the issues that emerges from this study is the experience of living with chronic renal failure. From this, arises the sub-theme related with the experience lived by patients, their caregivers and nursing professionals within the health system. Conclusions: Chronic renal failure assumes a complex and multidimensional meaning for the person with the disease, their family care-givers, and the nurses who take care of this group of people, which leads them to experience the health system with adverse effects that dehumanize people's care.

Itinerário terapêutico da criança surda na rede de atenção à saúde / Therapeutic itinerary of a deaf child in the Network of Health Care / Itinerario terapéutico de ninõs sordos en la red de atención a la salud

Introdução: Na criança, a existência da deficiência auditiva é ainda mais preocupante que no adulto ou idoso, devido à interferência no processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem. Por esse motivo, é preciso que haja uma rede de atenção à saúde organizada de modo a oferecer diagnóstico e intervenção rapidamente. Objetivo: Analisar a atenção à saúde auditiva infantil a partir do itinerário terapêutico (IT) de uma criança surda usuária de um Centro de Reabilitação Auditiva. Método: A pesquisa, de natureza qualitativa e do tipo estudo de caso, foi realizada tomando-se como ponto de partida um município da região de Campinas/SP, os serviços da rede municipal de saúde e referências regionais. Foi feita entrevista em profundidade com a mãe da criança para reconstituição do IT e 10 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais para obter informações sobre a linha de cuidado à saúde auditiva. Resultados: A maternidade foi um importante ponto de atenção para detecção precoce da deficiência auditiva, porém há falhas no protocolo de triagem utilizado por ela. O Centro de Reabilitação cumpria com seu papel, mas foi apontada a necessidade de serviços de reabilitação nas cidades de origem dos usuários. Houve problemas na coordenação do cuidado da Unidade Básica de Saúde de referência para a criança surda. Conclusão: A reconstituição do IT foi uma importante ferramenta para analisar a integralidade na atenção à saúde, permitindo compreender a trajetória real do usuário na busca por cuidado, permitindo que se conheça e como funciona a rede real de atenção à saúde.

Introduction: In children, hearing impairment is more serious than in adults or elders, because it interferes in the language acquisition and development. For this reason, there must be a healthcare network aimed at offering diagnoses and medical intervention quickly. Objective: to analyze child hearing care as from the therapeutic itinerary (TI) of a deaf child using the services of a Centro de Reabilitação Auditiva (Hearing Rehabilitation Centre). Methods: this research is a case study of qualitative nature. Our starting point was the health services of a city in the urban area of Campinas/SP, and also some regional references. We conducted an in-depth interview with the child's mother for the reconstruction of the TI and 10 semi-structured interviews with managers and professionals in order to obtain information about the type of hearing care. Results: the maternity unit was important for the early detection of hearing impairment, but there were flaws in the screening protocol it employed. The Rehabilitation Centre fulfilled its role, but there was an unmet need of rehabilitation services in the home city of the users. There were also flaws in the healthcare coordination of the Unidade Básica de Saúde (Primary Health Unit) for deaf children. Conclusion: The reconstruction of the TI was an important tool to analyze the completeness of attention to health services, allowing us to understand the user's real story in the search for health care and the way the healthcare network operates.

Introducción: La existencia de discapacidad auditiva es más preocupante en el niño que en el adulto o el anciano debido a la interferencia en el proceso de adquisición y desarrollo del lenguaje, siendo necesario que haya una red de salud organizada que ofrezca un diagnóstico e intervención oportunas. Objetivo: Analizar la atención a la salud auditiva infantil partiendo del itinerario terapéutico (IT) de un niño sordo usuario de un Centro de Rehabilitación Auditiva. Método: La investigación cualitativa, de tipo estudio de caso, consideró: servicios de la red municipal de salud de una ciudad de la región de Campinas/SP y referencias regionales. Fue realizada una entrevista en profundidad con la madre del niño para la reconstitución del IT y 10 entrevistas semiestructuradas con gestores y profesionales para obtener información sobre la línea de cuidado a la salud auditiva. Resultados: La maternidad fue un importante punto de atención para la detección temprana de la discapacidad auditiva, aunque con fallas en su protocolo de cribado. El Centro de Rehabilitación cumplía con su papel, pero fue señalada la necesidad de estos servicios en las ciudades de origen de los usuarios. Hubo problemas en la coordinación del cuidado de la Unidad Primaria de Salud de referencia para el niño sordo. Conclusión: La reconstitución del IT fue una herramienta importante para analizar la integralidad a la salud, permitiendo tanto comprender la trayectoria real del usuario en la búsqueda por atención, como que se conozca la red real de atención a la salud y su funcionamiento.

La sostenibilidad del sistema de salud y el mercado farmacéutico: Una interacción permanente entre el costo de los medicamentos, el sistema de patentes y la atención a las enfermedades / The sustainability of the health system and the pharmaceutical market: A permanent interaction between the cost of medications, the patent system, and disease care

RESUMEN Ante la amenaza latente de futuras pandemias, este estudio tiene como objetivo analizar -desde el eje de los medicamentos- la sostenibilidad del sistema sanitario, la cobertura, la eficiencia del gasto y su vinculación al sistema de patentes farmacéuticas. En este marco, el sistema de patentes farmacéuticas adquiere un papel determinante, dado que fomentar su existencia estimula la producción de investigación pero, a su vez, su existencia no suscita un rápido avance, debido al desarrollo legislativo protector que han tenido las patentes y que ha dado lugar a un acomodamiento de la industria. Como la industria farmacéutica ha conseguido extender la duración de patentes y evitar la incorporación de genéricos, se analiza la influencia de las patentes farmacéuticas que ha dado lugar a reflexionar acerca de la posibilidad de consorciar esfuerzos realizando alianzas entre varias empresas y el sector público para afrontar los retos que plantean nuevas enfermedades producidas por virus que dan lugar a epidemias y pandemias.

ABSTRACT Taking into account the latent threat of future pandemics, the objective of this study is to analyze - particularly with respect to medications - the sustainability of the health system, healthcare coverage, budgetary efficiency, and connections with the pharmaceutical patent system. In this context, the pharmaceutical patent system acts as a determining factor, given that promoting its existence stimulates the production of research, but in turn its existence stands in the way of rapid advancements, primarily due to the development of protective legislation concerning patents, which has largely accommodated the industry. Given that the pharmaceutical industry has managed to extend the duration of patents and avoid the incorporation of generics, our analysis focuses on the influence of pharmaceutical patents; this influence has led to reflection on the possibility of combining efforts by forging alliances between numerous companies and the public sector in order to face the challenges posed by new diseases caused by viruses that give rise to epidemics and pandemics.

Nuevos problemas de un nuevo sistema de salud: la creación de una política pública nacional de atención de enfermedades raras en Brasil (1990-2014) / New problems of a new health system: the creation of a national public policy of rare diseases care in Brazil (1990s-2010s)

RESUMEN En este trabajo se analizan los movimientos de actores e instituciones que llevaron a la promulgación, en 2014, de la Resolución 199 del Ministerio de Salud de Brasil, que establece la Política Nacional de Atención Integral a las Personas con Enfermedades Raras. Tomando como fuentes los principales periódicos, proyectos de ley y bibliografía secundaria sobre el tema, comenzamos nuestro análisis a principios de la década de 1990 con la creación de las primeras asociaciones de pacientes en Brasil, para reclamar fundamentalmente más fondos para la investigación de enfermedades genéticas, y llegamos a fines de la década de 2010 con las negociaciones para una política nacional. La Resolución 199 es parte de un proceso en curso, en el que el camino hacia la promulgación y las complicaciones posteriores nos dan elementos para discutir aspectos actuales de la salud pública brasileña. Sobre la base de la historia del tiempo presente y los estudios sociales de la ciencia, argumentamos que hay dos aspectos que han sido fundamentales para crear una política nacional: enmarcar diferentes enfermedades en la terminología "enfermedades raras" y la construcción de una percepción pública sobre el derecho a la salud, que se garantiza en la Constitución brasileña de 1988.

ABSTRACT This study discusses actors and institution movements leading to the disclosure in 2014 of Resolution 199 by the Brazilian Ministry of Health, which establishes the National Policy for the Comprehensive Care of Persons with Rare Diseases. Taking as sources the mainstream newspapers, drafts law, and secondary literature on the subject, we begin our analysis in the early 1990s when the first patient associations were created in Brazil - mainly for claiming more funds for research on genetic diseases - and arrive at the late 2010s when negotiations for a national policy are taking place in the National Congress. Resolution 199 is part of an ongoing process and the path towards its disclosure and the complications that followed have given us elements to discuss contemporary aspects of the Brazilian public health. Based on the references of the history of the present time and the social studies of science, we argue that two aspects have been fundamental to creating a national policy: framing different illnesses within the terminology "rare diseases" and the construction of a public perception about the right of health which is guaranteed by the 1988 Brazilian Constitution.

La vida cotidiana de las personas con Enfermedad de Huntington: el proceso de perderse de sí mismo / The Everyday Life of People with Huntington Disease: The Process of Losing Yourself

En esta investigación se preguntó por la vida cotidiana de las personas con Enfermedad de Huntington (EH), una enfermedad genética, neurodegenerativa que se desarrolla en la vida adulta joven y que se caracteriza por la triada de alteraciones de la conducta, motoras y cognitivas, lleva a la muerte en un proceso crónico de 10 a 20 años y aún no existe para ella tratamiento curativo, es considerada enfermedad huérfana debido a que se presenta en menos de 1 en 5000 personas en Colombia. El objetivo fue comprender cómo viven la vida cotidiana las personas con dicha enfermedad. Se utilizó como referente metodológico el paradigma comprensivo, siguiente los postulados de la teoría fundamentada de Strauss y Corbin. Los datos se construyeron a partir de entrevistas semiestructuradas y en conversación informal, en visita familiar a personas afectadas o a riesgo, es decir, hijos de las afectadas. Fueron 33 participantes de diferentes regiones del país, como Bogotá, Medellín, Santa Marta y Chocó y principalmente Juan de Acostas en el Atlántico paradigmático por ser la segunda región del mundo con mayor número de afectados después de Venezuela; se complementó la información con entrevistas a familiares, cuidadores, líderes de asociaciones y personas expertas en el tema; se realizó revisión documental, observación participante y se elaboró diario de campo. El análisis y la recolección fueron concurrentes, se hicieron preguntas y comparaciones a los datos, de donde surgió la categoría central perderse de sí mismo hasta la muerte, para explicar la vida cotidiana de las personas con EH a partir de un esquema explicativo que se compone de cuatro categorías, el contexto que involucra las subcategorías el micro-contexto de las regiones, el sistema de salud, la situación económica y las intervenciones del estado y las asociaciones y fundaciones; la otra categoría tiene que ver con perderse de sí mismo, se compone de las subcategorías: lo que sabíamos de la enfermedad, reconocerse a riesgo, no darse cuenta, tener consciencia de la enfermedad, los cambios y las pérdidas; la dependencia y la pérdida del yo hasta la muerte y las consecuencias para los que cuidan. La otra categoría fue nombrada las relaciones de amores y amarguras apoyos y desafíos que se compone de los arreglos familiares, las relaciones difíciles distantes y dolorosas y las relaciones con los amigos y vecinos y la cuarta categoría, la vida cotidiana que se compone de organizar el tiempo, las mismas rutinas, el cuidado y la muerte. Las personas desarrollan la vida en un contexto de pobreza y precariedad, la cual se incrementa con la enfermedad que los empobrece más, al perder el empleo los pocos que lo tenían de manera formal, no logran la pensión de invalidez y la enfermedad incrementa los gastos con nuevas necesidades. La relación con el sistema de salud es difícil y no se compadece con la legislación que existe en nuestro Estado social de derecho; frente a estas condiciones en algunas regiones existen recursos del Estado para atender a aquellos que llegan a la vulnerabilidad psicosocial y desafiliación como la condición de calle. Las asociaciones y fundaciones emprenden acciones que no logran ser suficientes en medio de tanta precariedad. En esta complejidad de pobreza y enfermedad, las relaciones familiares aunque en muchos casos se des-configuran hasta el abandono, en otras se reconfiguran en arreglos familiares y apoyos solidarios en los que se comparte la pobreza. Las alteraciones de la salud mental de los afectados son un desafío para la convivencia. Cuando inician los síntomas muchos de los afectados no se dan cuenta de ello, lo que dificulta la atención y los pone en riesgo, al igual que a otros por su quehacer en la vida cotidiana. La enfermedad pasa por un proceso de cambios, pérdidas y deterioro tanto del cuerpo como de la mente, que además de llevar a la pérdida del yo, estigmatiza, sobre todo por los movimientos y las alteraciones de la conducta. Las personas van perdiendo lo que eran hasta llegar a requerir de un cuidador del cual llegan a ser dependientes al perder entre tantas otras cosas, el lenguaje, la deglución y la movilidad. En esta condición de cautiverio en su propio ser sin salida, se estructuró de los datos la teoría sustantiva sobre la vida cotidiana de las personas con enfermedad de Huntington: La inversión del mito de la caverna, de la alegoría de Platón que expresa que los habitantes de la caverna nacieron prisioneros y solo podían ver las sombras reflejadas por la hoguera en la pared; las personas afectadas por la EH, nacieron libres, al iniciar la enfermedad ingresan a la caverna, la cual los limita, los encoge, los reduce, los deja prisioneros en su propio cuerpo y del exterior solo tienen las sombras, los recuerdos. No hay salida de la caverna, la salida es la muerte. Conclusión: La vida de las personas con EH es de gran adversidad y precariedad, presentan necesidades especiales con relación a la población general por lo que su intervención, por la complejidad, requiere atención interdisciplinaria e intersectorial en la cual el cuidado de enfermería tiene importancia para ofrecer educación y liderar programas en todos los niveles de prevención. Las acciones de cuidado requieren enfermeros competentes con estructura en los patrones de conocimiento de Carper: empírico, personal, ético, estético y los de Chinn y Kramer sociopolítico y emancipatorio. (AU)

This research examined about people with Huntington's Disease daily life (HD), is a genetic, neurodegenerative disease that develops in young adult life and is characterized by triad alteration from behavioral, motor and cognitive disorders, It leads to death in a chronic process from 10 to 20 years and there is not curative treatment for it yet, it is considered an orphan disease because it occurs in less than 1 in 5000 people in Colombia. Its objective was to understand daily life from those people with this disease. A comprehensive paradigm was used as a methodological reference, following Strauss and Corbin's e postulates from grounded theory Data were constructed from semi-structured interviews and in informal conversation, in family visits to affected or at-risk people, that is, children of those affected. There were 33 participants from different regions of our country, such as Bogotá, Medellin, Santa Marta and Chocó and mainly Juan de Acosta in the Atlantic, paradigmatic for the reason that it is the second region in the world with the highest number of affected people after Venezuela; the information was complemented with interviews with family members, caregivers, association leaders and experts in this subject; Documentary review, participant observation and field diary was prepared. The analysis and collection were concurrent, questions and comparisons were made to the data, from which the central category arose from losing itself to death, to explain the daily life of people with HD from an explanatory scheme that is composed of four categories, the context involves the subcategories micro-context from regions, health system, the economic situation and the state's interventions and the associations and foundations; the other category has to do with losing oneself, it is made up by subcategories: what we knew about the disease, recognizing oneself at risk, not realizing it, being aware of the disease, changes and losses; dependence and loss of self until death and them consequences for those who care. The other category about family relationship was named the relationships of love and bitterness, supports and challenges that is made up, difficult distant and painful relationships and relationships with friends and neighbors and the fourth category, the daily life that is made up of organizing the time, the same routines, care and death. Due to poverty and precariousness's context in which people develop their life, it increases with this disease that impoverishes them, moreover, when they lost their employment: the few who had it formally lose their jobs, they do not obtain a disability benefits and the disease increases expenses with new essentials. Their relationship with the health system is difficult and does not concordance with our legislation that exists in our law at social state level; In the face of these conditions in some regions there are some resources from our state to meet those who reach psychosocial vulnerability and disaffiliation as the street condition. The associations and foundations undertake actions that cannot be enough in the midst of such precariousness. In this complexity of poverty and disease, family relationships, although in many cases they are family breakdown until abandonment, in others they are reconfigured into family arrangements and solidarity support in which poverty is shared. Mental health alterations from those suffered are challenge for a peaceable living. When those symptoms begin many of those affected do not realize it, which makes attention difficult and puts them at risk, as well as others for their daily life's work the disease goes through a process of changes, losses and deterioration of both the body and the mind, which in addition to leading to the loss of the self, stigmatizes, especially the movements and alterations of behavior. People lose what they were until they came to require a caregiver that they become dependent upon losing, among many other things, language, swallowing and mobility. In this captivity condition in his/her own dead-end being, the substantive theory about the daily life of people with Huntington's disease was structured from data: Cave myth, inversion is a Plato's allegory that expresses that the inhabitants Prisoners were born from the cave and could only see the shadows reflected by the fire on the wall; people affected by HD, were born free, at the beginning of the disease they enter into a cave, which limits them, shrinks them, reduces them, leaves them prisoners in their own bodies and from the outside they only have shadows, memories. There is no exit from this cave, his/her exit is death. Conclusion: Daily life from people with HD is of great adversity and precariousness, they have special essentials in relation to general population, so their intervention, due to the complexity, requires interdisciplinary and intersectoral assistance in which nursing care is important for offer education and lead programs at all levels of prevention and include palliative care at the end of life. Care actions require competent nurses with structure in Carper's knowledge patterns: empirical, personal, ethical, aesthetic and those of socio-political and emancipatory Chinn and Kramer. (AU)

Actividad física, salud y funcionalidad entre adultos mayores según la localidad geográfica / Atividade física, saúde e funcionalidade entre idosos de acordo com a localização geográfica / Physical activity, health and functionality among the elderly according to geographic location

Este estudio transversal rcomparó las diferencias sociodemográficas, auto percepción de salud, nivel de actividad física y la funcionalidad de los adultos mayores adscritos a centros de atención pública de diferentes sectores geográficos de una ciudad brasileira. Estudio epidemiológico con 654 adultos mayores (69,42 ± 7,51 años), de ambos los sexos, de la comuna de Maringá, Brasil. Los sujetos fueron reclutados de cuatro diferentes regiones. Fue evaluado el perfil sociodemográfico, nivel educacional, auto percepción de salud, nivel de actividad física y la funcionalidad. Los ancianos entre 60 - 69 y 70 - 79 años tenían tres veces más probabilidades de vivir en las regiones sur y oeste. Las personas mayores con educación superior tienen más probabilidades de vivir en el este y oeste. Las personas mayores con mala percepción de salud y que informaron tomar más de dos medicamentos tenían más del 50,0% de probabilidades de vivir en la región oriental. La prevalencia del uso de más de dos medicamentos es mayor en el sector oeste (51,0%) y sur (52,0%). Los adultos mayores del sector norte realizan menos tiempo de actividad física moreda y vigorosa (p = 0.001), y los adultos mayores de la región sur presentan menor tiempo sentado (p = 0.001). Los adultos mayores de la región norte presentaban mejor funcionalidad (p = 0.001). Existen diferencias entre los factores sociodemográfi-cos, condición de salud, nivel de actividad física, funcionalidad y participación social entre los adultos mayores que viven en diferentes barrios de una comuna que deben ser consideradas al momento de crear estrategias de salud pública

Este estudo teve como objetivo comparar as diferenças sociodemográficas, percepção de saúde, nível de atividade física e funcionalidade de idosos alocados em centros públicos de atenção em saúde, em diferentes setores geográficos de uma cidade brasileira. Estudo epidemiológico, transversal, com 654 idosos (69,42 ± 7,51 anos de idade), de ambos os sexos, da cidade de Maringá, Brasil. Os indivíduos foram recrutados em quatro regiões diferentes. Foram avaliados o perfil sociodemográfico, escolaridade, autopercepção de saúde, nível de atividade física e funcionalidade Os idosos entre 60-69 e 70-79 anos tiveram três vezes mais chances de morarem nas regiões sul e oeste. Os idosos com ensino superior têm maior probabilidade de morarem no leste e oeste. As pessoas idosas com baixa percepção de saúde que relataram tomar mais de dois medicamentos tiveram mais de 50,0% de chance de morarem na região leste. A prevalência do uso de mais de duas drogas é maior no setor ocidental (51,0%) e no setor sul (52,0 %). Os idosos no setor norte têm menos tempo para atividade física vigorosa e mais vigorosa (p = 0,001), e os idosos na região sul têm menos tempo sentado (p = 0,001). Existem diferenças entre fatores sociodemográficos, condição de saúde, nível de atividade física, funcionalidade e participação social entre idosos residentes em diferentes bairros de uma comunidade que devem ser considerados na criação de estratégias de saúde pública nos diferentes setores

La evaluación económica en el Sistema de Salud Cubano / Economical assessment in the Cuban health system

La Evaluación Económica representa un marco para la asignación de recursos sanitarios en un contexto de recursos limitados e incremento de la demanda. Tiene un papel clave en el proceso de toma de decisiones. Es por esta razón que el objetivo de este trabajo consiste en valorar el uso de las evaluaciones económicas en el sistema de salud cubano (AU).

The economical assessment is a frame for the assignment of economical resources in a context of limited resources and demand increase. It plays a key role in the decisionmaking process. For this reason, the aim of this work is evaluating the usage of the economical assessment in the Cuban health system (AU).

The utility of the records medical: factors associated with the medication errors in chronic disease / A utilidade do registros médico: fatores associados aos erros de medicamentos em pacientes com doenças crônicas / La utilidad de la historia clínicas: factores asociados a los errores de medicación en la enfermedad crónica

ABSTRACT Objective: This study describes the development of the medication history of the medical records to measure factors associated with medication errors among chronic diseases patients in Diamantina, Minas Gerais. Methods: retrospective, descriptive observational study of secondary data, through the review of medical records of hypertensive and diabetic patients, from March to October 2016. Results: The patients the mean age of patient was 62.1 ± 14.3 years. The number of basic nursing care (95.5%) prevailed and physician consultations were 82.6%. Polypharmacy was recorded in 54% of sample, and review of the medication lists by a pharmacist revealed that 67.0% drug included at least one risk. The most common risks were: drug-drug interaction (57.8%), renal risk (29.8%), risk of falling (12.9%) and duplicate therapies (11.9%). Factors associated with medications errors history were chronic diseases and polypharmacy, that persisted in multivariate analysis, with adjusted RP chronic diseases, diabetes RP 1.55 (95%IC 1.04-1.94), diabetes/hypertension RP 1.6 (95%CI 1.09-1.23) and polypharmacy RP 1.61 (95%IC 1.41-1.85), respectively. Conclusion: Medication errors are known to compromise patient safety. This has led to the suggestion that medication reconciliation an entry point into the systems health, ongoing care coordination and a person focused approach for people and their families.

RESUMO Objetivo: Este estudo descreve o desenvolvimento da história de medicação a partir dos prontuários médicos para medir os fatores associados aos erros de medicamentos em pacientes com doenças crônicas, em Diamantina, Minas Gerais. Métodos: Estudo retrospectivo e observacional de dados secundários, por meio da revisão de prontuários de pacientes hipertensos e diabéticos, de março a outubro de 2016. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 62,1±14,3 anos. Prevaleceu o número de atividades de cuidados básicos de enfermagem (95,5%) e as consultas médicas foram de 82,6%. A polifarmácia foi registrada em 54% da amostra e a revisão das listas de medicamentos por um farmacêutico revelou que 67,0% dos medicamentos incluíam pelo menos um risco. Os riscos mais comuns foram: interação entre medicamentos (57,8%), risco renal (29,8%), risco de queda (12,9%) e terapias duplicadas (11,9%). Os fatores associados à história de erros de medicamentos foram doenças crônicas e polifarmácia, que persistiram em análises multivariadas, com razão de prevalência (RP) ajustadas por doenças crônicas, diabetes RP 1.55 (95% IC 1.04-1.94), diabetes/hipertensão RP 1.6 (95% IC 1.09-1.23) e polifarmácia RP 1,61 (95% IC 1,41-1,85), respectivamente. Conclusão: Os erros de medicamentos são conhecidos por comprometer a segurança do paciente. Isso levou à sugestão de que a reconciliação de medicamentos como ponto de entrada nos sistemas de saúde, coordenando com cuidados contínuos e uma abordagem centrada no paciente para pessoas e suas famílias.

RESUMEN Objetivo: Este estudio describe el desarrollo del historial de medicación de las historias clínicas para medir los factores asociados a los errores de medicación en pacientes con enfermedades crónicas en Diamantina, Minas Gerais. Método: estudio retrospectivo, observacional descriptivo de datos secundarios, a través de la revisión de historias clínicas de pacientes hipertensos y diabéticos, de marzo a octubre de 2016. Resultados: La edad media del paciente fue de 62.1 ± 14.3 años. Las actividades de atención básica de enfermería representaron y prevalecieron (95.5%) y las consultas médicas fueron del 82.6%. La polifarmacéutica se registró en el 54% de la muestra, y la revisión de las listas de medicamentos por un farmacéutico reveló que el 67.0% de medicamentos incluía al menos un riesgo. Los riesgos más comunes fueron: interacción entre fármacos (57.8%), riesgo renal (29.8%), riesgo de caída (12.9%) and terapias duplicadas (11.9%). Los factores asociados con el historial de los errores de medicación fueron las enfermedades crónicas y la polifarmacéutica, que persistieron en el análisis multivariante, con enfermedades crónicas RP ajustadas, diabetes RP 1.55 (95%IC 1.04-1.94), diabetes / hipertensión RP 1.6 (95%CI 1.09-1.23) y polifarmacéutica RP 1.61 (95%IC 1.41-1.85), respectivamente. Conclusión: Se sabe que los errores de medicación comprometen la seguridad del paciente. Esto ha llevado a la sugerencia de que la reconciliación de medicamentos es un punto de entrada a la salud de los sistemas, la coordinación de la atención continua y un enfoque centrado en la persona para los pacientes y sus familias.

El sistema de salud de los Estados Unidos: mitos y realidades (Parte I) / O sistema de saúde dos Estados Unidos: mitos e realidades (Parte I) / The United States health care system: myths and realities (Part I)

Objetivos: Analizar el sistema de salud de los Estados Unidos (EUA) considerando la compleja red que oculta el concepto de sistema basado en la ideología del libre mercado, el financiamiento administrado sustancialmente por compañías de seguro y administradoras de medicamentos, y la provisión por proveedores privados (lucrativos y no lucrativos) y estatales altamente comercializados. La importancia de desarrollar este análisis radica en lo poco que se conoce en otros países cómo funciona este sistema y en la admiración que produce en el imaginario colectivo, en especial, cuando grupos de interés lo muestran como la solución para supuestos déficits fiscales del sector salud y la ampliación de la oferta de alta complejidad y medicamentos de última generación en países con sistemas basados en acceso universal y provisión pública (total o parcial). Métodos: Analítico-interpretativos de datos secundarios. Fuente de datos: Mayoritariamente fuentes gubernamentales o documentos basados en ellas. Resultados: Los datos analizados contextualizan a nivel socio-demográfico, laboral y económico la reforma del sistema de salud aprobada en el 2010, analiza las desigualdades en acceso a seguro médico, así como las dificultades de obtener servicios debido a los altos costos que deben pagar asegurados y no asegurados. Conclusiones: Es imperioso extraer lecciones de la reforma de los EUA que obliga a que individuos y empleadores deban comprar seguros a empresas privadas que dan cobertura según la capacidad de pago de los contratantes. La ausencia del derecho a la salud deja a los usuarios librados a reclamar derechos en tanto consumidores, no como ciudadanos de pleno derecho.

Objetivos: Analisar o sistema de saúde dos Estados Unidos da América (EUA) considerando a complexa rede que oculta o conceito de um sistema baseado na ideologia do livre mercado, no financiamento administrado substancialmente por companhias de seguro e administradoras de medicamentos, e na provisão de serviços pelos privados (lucrativos e não lucrativos) e estatais altamente comercializados. A importância no desenvolvimento desta análise é radicada no pouco conhecimento que se tem, nos outros países, de como funciona este sistema e na admiração que é produzida, no imaginário coletivo, em especial em quanto grupos economicamente interessados o presentam como uma solução, em países com sistemas baseados no acesso universal e oferta pública de serviços (total ou parcial), do suposto "déficit fiscal" do setor saúde, e a possibilidade de ampliação de acesso às tecnologias de alta complexidade e aos medicamentos de última geração. Métodos: Analítico-interpretativos de dados secundários. Fonte de dados: Majoritariamente fontes governamentais ou documentos produzidos pelas instâncias governamentais. Resultados: Os dados analisados contextualizam o nível sóciodemográfico, do trabalho e econômico a reforma do sistema de saúde, aprovada em 2010, analisa as desigualdades de acesso aos seguros médicos, assim como as dificuldades na obtenção dos serviços de saúde pelo alto custo que os segurados e não segurados devem pagar. Conclusões: É fundamental tirar lições da reforma dos EUA, que obriga os indivíduos e os empregadores comprarem seguros de saúde de empresas privadas, que dão cobertura de acordo com a capacidade de compra dos contratantes. A ausência do direito à saúde coloca os usuários como meros consumidores e como tal reclamarem direitos enquanto tais e não como cidadãos plenos de direitos sociais.

Objectives: Analyze the US health care system considering the complex network that is hidden under the concept of a system based on the ideology of free market, on the financial management by insurance companies and by those that manage medical drug benefits, and on the provision of services by private (for-profit and not - for- profit) and highly commercialized governmental services. The importance of developing this analysis resides on the lack of knowledge in other countries in regards to how the system works and the fascination created in the collective vision by interest groups. These groups show this type of system as a solution to reduce supposed fiscal deficits and expand access to high technology and the most advanced medical drugs in countries with systems based on universal access and public provision of services (total or partial). Methods: Analytical-interpretative, based on secondary data.Data sources: Mostly governmental sources and documents based on them. Results: The analyzed data contextualizes the health care system reform approved in 2010, at socio-demographic, labor and economic levels, and it analyzes the inequities in medical insurance access, as well as the difficulties in obtaining health care services as a consequence of the high costs that must be paid by insurer, underinsured and uninsured populations. Conclusions: It is imperative to extract lessons of the US health care reform, which requires that individuals and employers purchase insurance from private companies that provide coverage based on payment capacity. The absence of health rights leaves the users of health care services with only the option of demanding consumer rights, not citizenship (in ample sense) rights.

A descentralização na vigilância sanitária: trajetória e descompasso / Decentralization in health surveillance: history and mismatch

O presente trabalho descreve características do processo de descentralização no Sistema Único de Saúde (SUS) e na vigilância sanitária, quanto à relação entre as esferas de gestão: centralização e descentralização. Utilizou-se uma abordagem analítica com foco na relação entre as esferas governamentais como fator constitutivo da gestão de uma política social. Os resultados indicam que a vigilância sanitária desenvolveu um processo lento e irregular de descentralização, que expressa um claro descompasso com o mesmo processo no SUS, em relação à estrutura institucional, estratégias de pactuação e relação entre as esferas. Conclui-se que as dificuldades enfrentadas no processo de descentralização estão relacionadas também às tensões advindas de diferentes projetos políticos que coexistem nesses espaços institucionais.

En este trabajo se describen las características del proceso de descentralización en el Sistema Único de Salud (SUS) y la vigilancia de la salud, en cuanto a la relación entre los niveles de gestión: la centralización y la descentralización. Se utilizó un enfoque analítico centrado en la relación entre los niveles de gobierno como un factor constitutivo de ejecutar una política social. Los resultados indican que la vigilancia de la salud desarrolló un proceso lento y desigual de la descentralización, que expresa un claro desequilibrio con el mismo proceso en el SUS, en relación con la estructura institucional, las estrategias para la negociación y la relación entre las esferas. Se concluye que las dificultades que enfrentan en el proceso de descentralización también están relacionadas con las tensiones que surgen de diferentes proyectos políticos que conviven en estos espacios institucionales.

This paper describes characteristics of the decentralization process in the Unified Health System (SUS) and in health surveillance regarding the relationship among levels of management: centralization and decentralization. It was used an analytical approach focused on the relationship among levels of government as a constituent factor in the management of a social policy. The results indicate that the health surveillance developed a slow and uneven process of decentralization, which expresses a clear mismatch with the same process in SUS, in relation to the institutional structure, strategies for negotiation and relationship among the spheres. We conclude that the difficulties faced in the process of decentralization are also related to the tensions arising from different political projects that coexist in these institutional spaces.

Caracterización de la salud bucal de las personas mayores de 65 años de la ciudad de Manizales, 2008 / Characterization of oral health of people over 65 years in the city of Manizales, Colombia, 2008 / Caraterização da saúde bucal das pessoas maiores de 65 anos da cidade de Manizales, 2008

Objetivo: Caracterizar el estado de salud bucal de las personas adultas mayores de 65 años de la ciudad de Manizales. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo realizado en 318 adultos seleccionados aleatoriamente. El muestreo fue probabilístico con un nivel del confianza del 95%, un margen de error del 5% y p = 0,30. Se incluyeron variables sociodemográficas, afiliación al SGSS, valoración de la ATM mediante el índice de Helkimo, estado de salud periodontal mediante los índices ESI y CPITN; se evaluó la higiene oral a través del índice de O'Leary y se aplicó el índice de COP-D y radicular para valorar tejidos duros. Se evaluó el estado protésico y mucosa bucal. Resultados: El promedio de edad de la población fue de 74 años con predominio del sexo femenino. El 40% de la población reportó signos y síntomas para el índice de Helkimo, el clicking fue el ruido articular predominante. El ESI total aplicado fue de 66,7-4,5; y según el CPITN, el 95% de la población evaluada requería algún tipo de tratamiento periodontal. El promedio de COP-D fue de 23 y el índice radicular de 17,5%. El 87% de la población evidenció edentulismo parcial o total y el 60,5% necesidad de prótesis; 31% presentó lesiones de tejidos blandos como úlcera traumática, aumento tisular por prótesis y estomatitis subprotésica. Conclusión: La salud bucal del adulto mayor revela el escaso cuidado de la misma a lo largo de la vida de esta población. Se requiere que las autoridades sanitarias en salud amplíen y ejecuten los programas preventivos y de intervención, encaminados al mejoramiento de la salud bucal de esta población.

Objetive: To characterize the oral health status of elderly individuals aged 65 and older of the city of Manizales. Materials and Methods: Descriptive study carried out with 318 adults, randomly selected. The probability sampling had a confidence level of 95%, a margin of error of 5%, and p = 0.30. Sociodemographic variables, affiliation to GSSH, TMJ examination using Helkimo Index, periodontal health status using ESI and CPITN indexes, oral hygiene status using the Oleary index; COP-D and root caries indexes for hard dental tissue, prosthetic status and oral mucosal examination were also included. Results: The average age of the population studied was 74 years with predominance of females. Forty per cent (40%) of the population reported signs and symptoms for Helkimo's index. Clicking was the predominant joint sound. The total ESI applied was 66.7-4.5 and, according to CPITN, 95% of the population evaluated required some type of periodontal treatment. The average COP-D was 23 and the root caries index was 17.5%. Eighty-seven per cent (87%) of the population showed total or partial edentulism, 60.5% required prosthesis, 31% had soft tissue injuries such as traumatic ulcer, increased tissue growth due to prosthesis and sub-prosthetic stomatitis. Conclusion: Oral health of elderly individuals reveals poor care throughout their lives. It is necessary that health authorities expand and execute preventive programs intended to improve the oral health of this population.

Objetivo: Caracterizar o estado de saúde bucal das pessoas adultas maiores de 65 anos da cidade de Manizales. Materiais e Métodos: Estudo descritivo realizado em 318 adultos selecionados aleatoriamente. A amostragem foi probabilístico com um nível de confiança de 95%, uma margem de erro de 5% e p = 0,30. Incluíram se variáveis sócio-demograficas, afiliação ao SGSS, valoração da ATM mediante o índice de Helkimo, estado de saúde periodontal mediante os índices ESI e CPITN; avaliou se a higiene oral a través do índice de O'Leary e se aplicou o índice de COP-D e radicular para valorar tecidos duros. Avaliou se o estado protética e mucosa bucal. Resultados: A meia de idade da povoação foi de 74 anos com predomínio do sexo feminino. O 40% da povoação reportou signos e sintomas para o índice de Helkimo, o clicking foi o ruído articular predominante. O ESI total aplicado foi de 66,7-4,5; e segundo o CPITN, o 95% da povoação avaliada requeria algum tipo de tratamento periodontal. A meia de COP-D foi de 23 e o índice radicular de 17,5%. O 87% da povoação evidenciou edentulismo parcial ou total e o 60,5% precisa de próteses; 31% presentou lesões de tecidos brandos como ulcera traumática, aumentou tissular por próteses e estomatites sub-protésica. Conclusão: A saúde bucal do adulto maior revela o escasso cuidado da mesma ao longo da vida desta povoação. Requere se que as autoridades sanitárias em saúde ampliarem e executem os programas preventivos e de intervenção, encaminhados ao melhoramento da saúde bucal desta povoação.

Encrucijadas en el futuro del sistema de salud / Crossroads in the future of the health system

Cualquiera sea el destino que técnicos y políticos postulen para el futuro de nuestro sistema de salud, la ruta de acceso deberá pasar por varias cuestiones (encrucijadas) que intentamos describir en este ensayo: el federalismo considerado como causa de "fragmentación" del sistema y las distintas regiones del país desde la perspectiva de las acciones de salud;la contraposición de la beneficencia y la solidaridad en el seno del sistema; la necesidad de un pacto que resuelva la apropiada relación Nación­Provincias

Inconsistencias en la afiliación al sistema de saludcolombiano: barrera administrativa para la atención integral de las urgencias médicas / Inconsistencies in the affiliation of the Colombian health system: an administrative barrier to the comprehensive treatment of medical emergencies

Objetivo: explorar la atención de las urgencias médicas delos pacientes con inconsistencias en la afiliaci¾n al SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud (sgsss), en diferentesIPS de MedellÝn en el a±o 2012. MetodologÝa: Se realiz¾ unainvestigaci¾n cualitativa aplicando la TeorÝa Fundamentada;se realizaron 20 entrevistas semiestructuradas al personal desalud que laboraba en los servicios de urgencias y a pacientescon inconsistencias en la afiliaci¾n al sgsss. Resultados:existe incumplimiento de la normatividad que regula laprestaci¾n de los servicios de urgencias, convirtiendo losprocesos administrativos en barreras para el acceso y laatenci¾n de las urgencias mÚdicas, lo que deriva en atencionescarentes de integralidad. Conclusi¾n: es necesario que losorganismos de vigilancia del sgsss garanticen el cumplimientode la normatividad vigente; ademßs se requiere de un cambioen la legislaci¾n que supere los vacÝos normativos, y unatransformaci¾n en la forma de vinculaci¾n de los ciudadanosal sistema de salud que garantice el acceso universal y laatenci¾n integral de manera independiente de la estabilidad delas relaciones laborales...

Objective: to explore the healthcare provided for medicalemergencies to patients with inconsistencies in their affiliationwith the General System of Social Health Security (gsshs)in various Health Providing Institutions (hpi) of Medellin in2012. Methodology: we conducted a qualitative study usingGrounded Theory. Twenty semi-structured interviews wereapplied to healthcare professionals working at emergencydepartments and to patients with inconsistencies in their gsshs affiliation. Results: there is non-compliance with theregulations governing the provision of emergency services,which turns the administrative processes into barrierspreventing access to the system and for providing healthcarein medical emergencies; this ultimately results in a lackof comprehensive healthcare. Conclussion: It is thereforenecessary that the gsshs monitoring organizations ensurecompliance with the current regulations. Likewise, a changein the legislation is required to bridge the legal gaps as wellas a transformation in the way in which the citizens affiliatewith the health system. Such transformation should alsoguarantee universal access and comprehensive care and mustbe independent from the stability of work relationships...

Inequidades en el diagnóstico de anomalías congénitas mayores en recién nacidos en Cali, Colombia / Inequities in the diagnosis of major congenital anomalies in newborns in Cali, Colombia

Antecedentes: Las anomalías congénitas mayores (ACM) están presentes en el 2-3 por ciento de los nacidos vivos. La mayoría de ellas diagnosticables mediante ecografía prenatal (EcoPN). Los países en desarrollo presentan inequidades en el acceso al procedimiento. Objetivos: Determinar las inequidades existentes en la realización de EcoPN en las madres de recién nacidos (RN) con ACM hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) e identificar las inequidades en el diagnóstico de ACM en las madres a quienes les fue realizada al menos una EcoPN. Métodos: Estudio transversal en RN con ACM diagnosticables por EcoPN, hospitalizados en dos UCIN de Cali, Colombia, entre 2005 y 2009. Se determinó el índice de concordancia (kappa) entre variables sociodemográficas y el diagnóstico de ACM prenatal y definitivo. Se determinaron las asociaciones entre ausencia de EcoPN y del diagnóstico de ACM con factores sociodemográficos y aseguramiento en salud. Resultados: Se incluyeron 404 casos que presentaron 573 anomalías congénitas. El 51,7 por ciento (IC95 por ciento 46,7 por ciento -56,7 por ciento) tuvieron al menos una EcoPN; de éstos el 31,1 por ciento (IC95 por ciento 24,9 por ciento -37,9 por ciento) no tuvo diagnóstico de ACM. La ausencia de EcoPN estuvo asociada a la afiliación al régimen de salud subsidiado, la no afiliación al sistema de salud, a las madres procedentes de municipios diferentes a la capital de la provincia, de otras provincias y del área rural. Hubo asociaciones similares para la ausencia de diagnóstico de alguna ACM en la EcoPN. Conclusiones: Se detectaron inequidades en la realización EcoPN y en el diagnóstico de ACM en las madres de mayor vulnerabilidad social y demográfica. Se debe mejorar el acceso a los servicios de EcoPN en Colombia para cerrar estas disparidades sociales.

Background: Major Congenital Anomalies (MCA) are present in 2-3 percent of live births. Most of these are diagnosable by prenatal ultrasound (PNUS). Developing countries have inequities in access to this screening test. Objectives: To determine existing inequities access to PNUS in mothers of newborns (NB) with MCA hospitalized in two neonatal intensive care units (NICU) and to identify inequities in the diagnosis of MCA among mothers to whom it was made at least one PNUS. Methods: Cross-sectional study in NB with MCA diagnosable by PNUS hospitalized in two NICUs of Cali, Colombia, between 2005 and 2009. The index of agreement (kappa) between prenatal diagnosis and definitive MCA was calculated. It was established associations between absence of PNUS and diagnosis of MCA with socio-demographic factors and health insurance schemes. Results: 404 cases with 573 MCA were included. 51.7 percent (95 percent CI: 46.7 percent -56.7 percent) had at least one PNUS; of these 31.1 percent (95 percent CI: 24.9 percent -37.9 percent) had no diagnosis of MCA. The absence of PNUS was associated with affiliation to the subsidized health scheme, no-affiliation to the health system, mothers from municipalities different to the capital of the province, from other provinces and from rural areas. There were similar associations for the absence of a diagnosis of MCA in PNUS. Conclusions: It was detected inequities in access to the PNUS and in diagnosis of MCA for mothers of greater social and demographic vulnerability. The access to services of PNUS in Colombia should been improved, in order to reduce these social disparities.

Atención primaria fortalecida como principal ingreso al sistema de salud argentino / Strengthening primary care as main point of entry to the Argentine health system

Contexto: el sistema de salud argentino es un sistema fragmentado, de cuidado episódico, con un nivel de gasto importante e indicadores que deberían seguir mejorando. Lo integran tres subsistemas: público, de seguridad social y privado. A pesar de los esfuerzos de estos subsistemas, los pacientes no perciben a la atención primaria de salud como un acceso válido a la atención sanitaria, por lo que prefieren escoger en forma anárquica desde una cartilla de prestadores. Objetivo: describir y replantear desafíos para que la atención primaria de salud se consolide como la vía de ingreso principal del sistema de salud argentino. Análisis: en la actualidad se ha documentado la magnitud de inequidades en salud, en que las diferencias de vulnerabilidad y exposición contribuyen a agudizar la estratificación social. Esta situación hace necesario organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar nuevos desafíos y mejorar la equidad. Conclusión: la atención primaria de salud debe convertirse en el principal ingreso al sistema sanitario argentino. Es un camino largo que exige decisiones conjuntas y coordinadas, orientadas a fortalecer un modelo de atención basado en la prevención y detección precoz de enfermedades, generando una asignación eficiente del gasto y una mejora en la calidad de vida de la población.

Background. The Argentine health system is characterized by fragmentation of care, major spending levels and indicators that beg to improve. It is composed of three subsystems: public, private and social security. Despite the efforts of these subsystems, patients do not perceive primary health care as a valid point of entry to health care, preferring to haphazardly choose from a roster of providers. Purpose. To describe and reframe the challenges facing primary health care in order to become the main point of entry to the Argentine health system. Analysis. The magnitude of health inequities have been amply reported, wherein differences in vulnerability and exposure to disease lead to greater social stratification. This situation makes it necessary to organize a coordinated, effective and sustainable strategy to tackle existing health problems, new challenges and improve equity. Conclusion. Primary health care should become the main point of entry to the Argentine health system. This is a long term endeavor that requires joint and coordinated decisions aimed at strengthening a model of care based on prevention and early detection of disease, together with efficient spending and an improvement in the quality of life of the population.