Renal osteodystrophy and clinical outcomes: data from the Brazilian Registry of Bone Biopsies - REBRABO / Osteodistrofia renal e desfechos clínicos: dados do Registro Brasileiro de Biópsias Ósseas - REBRABO

ABSTRACT Introduction: Mineral and bone disorders (MBD) are major complications of chronic kidney disease (CKD)-related adverse outcomes. The Brazilian Registry of Bone Biopsy (REBRABO) is an electronic database that includes renal osteodystrophy (RO) data. We aimed to describe the epidemiological profile of RO in a sample of CKD-MBD Brazilian patients and understand its relationship with outcomes. Methods: Between August 2015 and March 2018, 260 CKD-MBD stage 3-5D patients who underwent bone biopsy were followed for 12 to 30 months. Clinical-demographic, laboratory, and histological data were analyzed. Bone fractures, hospitalizations, and death were considered the primary outcomes. Results: Osteitis fibrosa, mixed uremic osteodystrophy, adynamic bone disease, osteomalacia, osteoporosis, and aluminum (Al) accumulation were detected in 85, 43, 27, 10, 77, and 65 patients, respectively. The logistic regression showed that dialysis vintage was an independent predictor of osteoporosis (OR: 1.005; CI: 1.001-1.010; p = 0.01). The multivariate logistic regression revealed that hemodialysis treatment (OR: 11.24; CI: 1.227-100; p = 0.03), previous parathyroidectomy (OR: 4.97; CI: 1.422-17.241; p = 0.01), and female gender (OR: 2.88; CI: 1.080-7.679; p = 0.03) were independent predictors of Al accumulation; 115 patients were followed for 21 ± 5 months. There were 56 hospitalizations, 14 deaths, and 7 fractures during follow-up. The COX regression revealed that none of the variable related to the RO/turnover, mineralization and volume (TMV) classification was an independent predictor of the outcomes. Conclusion: Hospitalization or death was not influenced by the type of RO, Al accumulation, or TMV classification. An elevated prevalence of osteoporosis and Al accumulation was detected.

RESUMO Introdução: Os distúrbios minerais e ósseos (DMO) são importantes complicações da doença renal crônica (DRC) associadas à desfechos adversos. O Registro Brasileiro de Biópsia Óssea (REBRABO) é um banco de dados eletrônico que inclui dados sobre osteodistrofia renal (OR). Nosso objetivo foi descrever o perfil epidemiológico da OR em uma amostra de pacientes brasileiros com DMO-DRC e entender sua associação com os desfechos. Métodos: Entre agosto de 2015 e março de 2018, 260 pacientes com DMO-DRC estágio 3-5D submetidos à biópsia óssea foram acompanhados por 12 a 30 meses. Dados clínico-demográficos, laboratoriais e histológicos foram analisados. Fraturas ósseas, hospitalizações e óbito foram considerados como desfechos primários. Resultados: Osteíte fibrosa, osteodistrofia urêmica mista, doença óssea adinâmica, osteomalácia, osteoporose e acúmulo de alumínio (Al) foram detectados em 85, 43, 27, 10, 77 e 65 pacientes, respectivamente. A regressão logística mostrou que o tempo em diálise foi um preditor independente de osteoporose (OR: 1.005; IC: 1.001-1.010; p = 0,01). A regressão logística multivariada revelou que o tratamento hemodialítico (OR: 11,24; IC: 1,227-100; p = 0,03), paratireoidectomia prévia (OR: 4,97; IC: 1,422-17,241; p = 0,01) e sexo feminino (OR: 2,88; IC: 1,080-7,679; p = 0,03) foram preditores independentes de acúmulo de Al; 115 pacientes foram acompanhados por 21 ± 5 meses. Houve 56 internações, 14 óbitos e 7 fraturas durante o seguimento. A regressão COX revelou que nenhuma das variáveis relacionadas ao tipo de OR/remodelação-mineralização-volume (classificação TMV) foi um preditor independente de desfechos. Conclusão: A hospitalização ou óbito não foram influenciadas pelo tipo de OR, acúmulo de Al ou classificação de TMV. Foi detectada uma prevalência elevada de osteoporose e acúmulo de Al.

Safety and efficacy of intravesical alum for intractable hemorrhagic cystitis: a contemporary evaluation

ABSTRACT Introduction: Hemorrhagic cystitis (HC) represents a challenging clinical entity. While various intravesical agents have been utilized in this setting, limited data exist regarding safety or efficacy. Herein, then, we evaluated the effectiveness and complications associated with intravesical alum instillation for HC in a contemporary cohort. Materials and Methods: We identified 40 patients treated with intravesical alum for HC between 1997-2014. All patients had failed previous continuous bladder irrigation with normal saline and clot evacuation. Treatment success was defined as requiring no additional therapy beyond normal saline irrigation after alum instillation. Results: Median patient age was 76.5 years (IQR 69, 83). Pelvic radiation was the most common etiology for HC (n=38, 95%). Alum use decreased patient's transfusion requirement, with 82% (32/39) receiving a transfusion within 30 days before alum instillation (median 4 units) versus 59% (23/39) within 30 days after completing alum (median 3 units) (p=0.05). In total, 24 patients (60%) required no additional therapy prior to hospital discharge. Moreover, at a median follow-up of 17 months (IQR 5, 38.5), 13 patients (32.5%) remained without additional treatment for HC. Adverse effects were reported in 15 patients (38%), with bladder spasms representing the most common event (14/40; 35%). No clinical evidence of clinically significant systemic absorption was detected. Conclusion: Intravesical alum therapy is well-tolerated, with resolution of HC in approximately 60% of patients, and a durable response in approximately one-third. Given its favorable safety/efficacy profile, intravesical alum may be considered as a first-line treatment option for patients with HC.

Aluminio en pacientes con terapia de reemplazo renal crónico con hemodiálisis en dos unidades renales en Bogotá / Aluminium in chronic renal replacement therapy patients undergoing haemodialysis in two renal units in Bogotá

Objetivo Determinar las concentraciones de aluminio en suero de pacientes con terapia de reemplazo renal crónico con hemodiálisis y las concentraciones en agua de redes de distribución y diálisis en dos unidades renales en Bogotá. Material y Métodos Estudio descriptivo en 63 pacientes en hemodiálisis y 20 individuos sanos. Las concentraciones de aluminio se determinaron por espectrofotometría de absorción atómica horno de grafito con corrección de lámpara de deuterio. Resultados El promedio de las concentraciones de aluminio en suero de los pacientes fue de 26,5 µg/L (11,2 a 49,2 µg/L, DE=8,03), en individuos sanos de 8,05 µg/L (menor al Límite de Detección a 17,2 µg/L, DE=4,31), en agua de diálisis fue menor a 2 µg/L y en agua de las redes de distribución menor a 200 µg/L. Conclusiones Las concentraciones de aluminio en el agua de la red de distribución y diálisis estudiadas se encontraron por debajo de los valores establecidos internacionalmente indicando un adecuado tratamiento de las mismas. Igualmente las concentraciones de aluminio pre-HD y post-HD observadas en los pacientes se encontraron por debajo de las reportadas en la literatura. El consumo de hidróxido de aluminio aumenta significativamente la concentración de aluminio en suero. Variables como edad, género, estado civil y situación laboral no son factores de riesgo que alteren significativamente las concentraciones de aluminio en suero.

Objective Determining aluminium concentrations in the serum of patients undergoing chronic renal replacement therapy with haemodialysis and concentration in distribution network water and dialysis in two renal units in Bogotá. Material and Methods This was a descriptive study of 63 haemodialysed patients and 20 healthy subjects. Aluminium concentration was determined in water and serum using graphite furnace atomic absorption spectrometry with deuterium lamp background corrector. Results Average aluminium concentration was 26.5 µg/L in patients (ranging from 11.2 to 49.2 µg/L; 8.03 standard deviation) and 8.05 µg/L in healthy individuals (ranging from undetectable to 17.2 µg/L; 4.31 standard deviation). Aluminium concentration in dialysis water and distribution network water was below 2 µg/L and 200 µg/L, respectively. Conclusions Aluminium concentration in water and serum in this study was below international standard values, thereby indicating appropriate treatment. Additionally, aluminium concentration in pre-HD and post-HD sera was below that reported previously. Aluminium hydroxide uptake increases aluminium concentration in serum. Personal situation regarding age, gender, civil and work status were not risk factors determining aluminium concentrations in serum.

Aspectos importantes na determinação do nível de alumínio no sangue de pacientes em tratamento regular de hemodiálise / Aluminium level in serum analysis and its importance in hemodialysis treatment

A elevada toxicidade do alumínio para pacientes com insuficiência renal está muito bem documentada na literatura. A ação tóxica deste elemento é tão elevada que um controle anual dos níveis de alumínio sérico dos pacientes submetidos regularmente ao tratamento de hemodiálise é exigida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Devido à ubiquidade do aluminio, a análise requer cuidados especiais com relação à contaminação. Neste trabalho são abordados os aspectos mais importantes, desde a coleta até a quantificação do alumínio propriamente dita, para evitar fontes externas de contaminação e conduzir análise com êxito. Os cuidados necessários tornam-se relevantes devido ao baixo limite que coloca o paciente em risco. Níveis de Al acima de 30ug/L já caracterizam intoxicação, e determinam tratamento com agente quelante para redução do nível de Al sérico. Como este tratamento não é isento de efeitos colaterais, é muito importante que resultados confiáveis seja obtidos na análise do alumínio sérico.

The spectrum of bone disease in 200 chronic hemodialysis patients: a correlation between clinical, biochemical and histologic findings

Introduction: Renal osteodystrophy includes the complete range of mineral metabolism disordes that affect the skeleton in patients with chronic renal failure. Patients and Methods: 200 patients with end-stage renal disease and on dialysis were investigated regarding the clinical, biochemical and histological findings of bone disease. Results: The spectrum of renal osteodystrophy consisted mainly of high turnover bone lesions (74.5 percent), including osteitis fibrosa in 57.5 percent. Patients with mild bone disease were on dialysis for shorter periods of time and were mostly asymptomatic. Patients with aluminum-related bone disease (16.5 percent) had the greatest aluminum exposure, either orally or parenterally, and together with patients with high turnover mixed disease, were the most symptomatic. Although on a non-regular basis, the vast majority of the patients (82.5 percent) had been receiving vitamin D. The incidence of adynamic bone disease was high (n=8) among parathyroidectomized patients (n=12). Significantly higher serum levels of alkaline phosphatase were observed in osteitis fibrosa. Conclusions: The use calcitriol and phosphate-binding agents on a non-regular basis seems to be the reason for the apparent reduced response to the treatment of secondary hyperparathyroidism. Alkaline phosphatase has been shown to be a fair marker for bone turnover in patients with osteitis fiborsa. The severity of the clinical manifestations of bone disease correlates with the histological features of bone lesion and to the time spent on dialysis.

Determinación histoquímica y espectrofotométrica de aliminio óseo en niños con osteodistrofia renal / Histochemical and spectrophotometric aliminium bone determinations in children with renal osteodystrophy

Introducción. El papel biológico del aluminio (Al) no está claro y no hay valores óseos de referencia en niños, aún cuando se ha asociado a lesiones óseas en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRTC). El propósito de este trabajo fue el de establecer los valores cuantitativos e histoquímicos del Al en la biopsias óseas de un grupo de niños con IRCT bajo diálisis, precisar el espectro histomorfométrico y compararlas con tejido óseo obtenido de niños sin alteraciones óseas metabólicas. Material y métodos. El presente es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo que se realizó en 2 instituciones de referencia, en 20 niños con IRCT a los que se cuantificó Al sérico, biopsia ósea después de doble marcaje con tetraciclina, histomorfometría e histoquímica para Al y cuantificación espectrofotométrica de Al óseo; como testigo, se obtuvo hueso de 10 autopsias de niños sin alteraciones metabólicas óseas. Resultados. Los pacientes tenían entre 9 y 18 años de edad; 11 eran mujeres; 15 tuvieron diálisis peritoneal por 9.6 ñ 5.9 meses en promedio y 5 con diálisis peritoneal y hemodiálisis por 29.4 ñ 7 meses; ninguno recibió hidróxido de Al ni presentaron alteraciones neurológicas; 11 tuvieron anemia microcítica y el Al sérico promedió 45.32 ñ 26.88 µg/L, la fracción carboxílica de la hormona paratiroidea (PTHc) fue de 6.12 ñ 2.99 ng/dL. Histoquímicamente se encontraron depósitos de Al en el frente de mineralización de 92.3 por ciento de los casos, en 10 fue menor de 25 por ciento. Bioquímicamente los niveles de Al óseo fueron de 30.04 ñ 19.5 µg/g; en los testigos se encontró 11.51 ñ 2.63 µg/g de tejido de Al. La sobrecarga de Al en suero y en el tejido óseo observado en esto niños, no alcanz-o niveles tóxicos clínicos aparentes. El estudio histomorgométrico de la biopsias óaseas (n=15) reveló 5 pacientes con osteitis fibrosa, 2 con enfermedad moderada, 7 con adinamia y 1 con ostomolacia. Conclusiones: los valores bioquímicos de referencia para el Al en tejido óseo fueron de 11.5 ñ 2.63 µg/g. En la mayoría de los pacientes se encontraron depósitos óseos de Al y bioquímicamente valores 3 veces por arriba de los controles, aunque no se acompañó de toxicidad clínica. La adinamia ósea es una lesión frecuente en paicentes bajo tratamiento de diálisis peritoneal

Dosagem de alumínio no soro de indivíduos sadios e em pacientes com insuficiência renal crônica mantidos ou näo em tratamento dialítico / Serum aluminium measurement in healthy people and in patients with chronic kidney failure with or without dialysis

Este trabalho descreve um método para a quantificaçao de alumínio por espectrofotometria de absorçao atômica, com forno de grafite. Amostras de soro de indivíduos normais e de pacientes com insuficiência renal crônica com e sem tratamento dialítico foram analisadas com a finalidade de quantificar o alumínio presente. Em todos os 26 indivíduos normais, a concentraçao sérica de alumínio estava abaixo de 10 mug/l. Trinta e três por cento dos pacientes com insuficiência renal sem tratamento dialítico apresentavam alumínio sérico entre 11 e 17 mug/l. Entre os pacientes mantidos em diálise, somente 2 (4 por cento) tinham níveis abaixo de 10 mug/1,21 (46 por cento) entre 11 e 30 mug/l, 16 (35 por cento) entre 31 e 60 mug/l e 7 (15 por cento) acima de 60 mug/l. Nao foi observada correlaçao significativa entre o nível sérico de alumínio e a creatinina sérica ou o tempo de tratamento dialítico. A metodologia apresentada permite adequada identificaçao dos pacientes com níveis elevados de alumínio no soro.

Evaluación inicial de las concentraciones de aluminio en pacientes con nefropatia y sometidos a hemodiálisis en los Hospitales Miguel Pérez Carreño y Universitario de Caracas (Venezuela) / Initial evaluation of the aluminium concentrations in patients with renal disease at Miguel Pérez Carreño and University Hospital from Caracas (Venezuelan)

En este trabajo se reportan las concentraciones de aluminio en sangre completa y en solución de diálisis de 27 pacientes con insuficiencia renal crónica y sometidos a hemodiálisis en los Hospitales Miguel Pérez Carreño y Universitario de la ciudad de Caracas. Asímismo, se monitoriaron los niveles de aluminio del agua empleada en la preparación de los dializados y se estudió la movilización de este metal durante el tratamiento dialítico. Las concentraciones medias de aluminio en sangre (ca. 34g AL/L) fueron inferiores a las concentradas en Maracaibo (ca. 58g AL/L), situación que se asoció a los bajos contenidos metálicos presentes en el agua utilizada en las soluciones de hemodiálisis (ca.14g AL/L). Por otra parte, el agua de consumo humano de Caracas reveló concentraciones muy elevadas de aluminio, superiores a 475g/L. los niveles sanguíneos de aluminio estuvieron en relación directa con el contenido de este metal en la solución de diálisis y con la ingestión de antiácidos a base de hidróxido de aluminio. En ambas Unidades de Diálisis se observaron procesos de transferencia-incorporación del aluminio hacia la sangre de los pacientes. Esta situación fué promovida por los gradientes favorables de concentración (concentración de aluminio de sangre/concentracion de aluminio en el dializado) establecidos al inicio de las hemodiálisis

Correlación de los niveles de aluminio en agua, sangre completa y dializado en pacientes en hemodiálisis crónica / Correlation of aluminum levels in water, whole blood, and dialysate from patients on chronic hemodialysis

En el presente trabajo se reportan las concentraciones de aluminio en la sangre completa y en el líquido de diálisis de pacientes con insuficiencia renal crónica y sometidos a tratamientos periódicos de hemodiálisis. Estos valores se correlacionaron con las concentraciones de aluminio existentes en el agua empleada para preparar la solución de diálisis. Las determinaciones de aluminio se realizaron mediante la técnica de la espectrometría atómica con atomización electrodérmica (horno de grafito). Las muestras de sangre completa y de dializado fueron tomadas antes y después de las diálisis; las primeras fueron diluídas con Triton X--100 y las últimas con ácido nítrico 0.01M. Los resultados señalaron que los pacientes incorporaban aluminio durante los tratamientos de hemodiálisis, debido a las elevadas concentraciones que de este elemento existían en el agua que se usaba para la preparación del dializado

Intoxicación por aluminio en niños urémicos / Aluminum intoxication in uremic children

Con el objeto de explorar el grado de intoxicación por aluminio en niños urémicos atendidos en el Dpto. de Nefrología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, se seleccionó una muestra al azar de 12 niños tratados con diálisis peritoneal y hemodiálisis y se les dosificó el aluminio sérico: todos tuvieron niveles elevados con respecto a los de controles normales. Ningún paciente tenía alteraciones neurológicas o electroencefalográficas compatibles con "demencia por diálisis". Todos mostraron signos radiológicos de osteodistrofia y cinco tenían datos bioquimicos sugestivos de osteomalacia como son: niveles séricos elevados de aluminio, tendencia a la hipercalcemia y/o hipofosfatemia, fosfatasa alcalina normal y parathormona normal o ligeramente elevada. A dos pacientes se les administró una inyección endovenosa de desferoxiamina observando inmediatamente después un incremento importante de aluminemia lo cual indicaba depósitos tisulares del metal. El agua utilizadas para preparar el líquido dializador de hemodiálisis contiene alrededor de 400 microng/l(14.8 umol/l) de aluminio, lo que propicia que los pacientes sometidos a este procedimiento tengan un balance positivo del metal. Se concluye que la prevención de este problema consiste en desionizar el agua empleada en la hemodiálisis y evitar que los pacientes ingieran compuestos con aluminio. La prueba de desferoxiamina es útil para establecer el diagnóstico de los casos sospechosos de intoxicación por este metal