Recomendación rápida sobre el uso de antihipertensivos IECA/ARA II en pacientes con riesgo o documentación de COVID-19 / Rapid recommendation on the use of ACEI/ARA antihypertensives in patients at risk or with documented COVID-19

Ciertos hallazgos preclínicos generaron preocupación en la comunidad científica y en la población general sobre el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), y los posibles desenlaces adversos asociados con relación a la infección por el nuevo Coronavirus (SARS-Cov-2).Por este motivo, nos planteamos como objetivo proveer de recomendaciones dinámicas (living recommendations) para el tratamiento con fármacos IECA o ARA II en pacientes con riesgo o documentación de infección por SARS-CoV-2 (en todo su espectro de gravedad). Se utilizó como metodología la adaptación/adopción de guías de práctica clínica bajo el enfoque GRADE, actualizando la evidencia al 7 de abril de 2020 mediante búsquedas en múltiples bases de datos y consultando a un panel multidisciplinario libre de conflictos de interés. Como resultado de este proceso se arribó a la siguiente afirmación: se recomienda, en contexto de la pandemia de COVID-19, en personas que se encuentran en tratamiento con IECA/ARAII, mantener el tratamiento sin cambios por sobre suspenderlo o reemplazarlo por otros fármacos (Recomendación fuerte a favor - calidad de evidencia baja). (AU)

Certain preclinical findings raised concerns in the scientific community and in the general population about the use ofangiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin II receptor antagonists (ARA) and the possible adverse outcomes associated with the infection with the new Coronavirus (SARS-Cov-2). For this reason, our objective is to provide living recommendations for treatment with ACEI or ARA in patients with risk or documentation of SARS-CoV-2 infection (inall its severity spectrum). The adaptation/adoption of clinical practice guidelines under the GRADE approach was used as a methodology, updating the evidence as of April 7, 2020, by searching multiple databases and consulting a multidisciplinary panel free of conflicts of interest. As a result of this process, the following statement was reached: it is recommended, in the context of the COVID-19 pandemic, in people who are undergoing treatment with ACEI/ARA, to maintain the treatment unchanged instead of its suspension or replacement with other drugs (Strong recommendation in favor - low quality ofevidence). (AU)

Resistant and refractory hypertension: two sides of the same disease? / Hipertensão resistente e refratária: duas faces de uma mesma doença?

Abstract Refractory hypertension (RfH) is an extreme phenotype of resistant hypertension (RH), being considered an uncontrolled blood pressure besides the use of 5 or more antihypertensive medications, including a long-acting thiazide diuretic and a mineralocorticoid antagonist. RH is common, with 10-20% of the general hypertensives, and its associated with renin angiotensin aldosterone system hyperactivity and excess fluid retention. RfH comprises 5-8% of the RH and seems to be influenced by increased sympathetic activity. RH patients are older and more obese than general hypertensives. It is strongly associated with diabetes, obstructive sleep apnea, and hyperaldosteronism status. RfH is more frequent in women, younger patients and Afro-americans compared to RFs. Both are associated with increased albuminuria, left ventricular hypertrophy, chronic kidney diseases, stroke, and cardiovascular diseases. The magnitude of the white-coat effect seems to be higher among RH patients. Intensification of diuretic therapy is indicated in RH, while in RfH, therapy failure imposes new treatment alternatives such as the use of sympatholytic therapies. In conclusion, both RH and RfH constitute challenges in clinical practice and should be addressed as distinct clinical entities by trained professionals who are capable to identify comorbidities and provide specific, diversified, and individualized treatment.

Resumo A Hipertensão Arterial Refratária (HARf) representa um fenótipo extremo da hipertensão arterial resistente (HAR), sendo considerada a falência ao tratamento apesar do uso de 5 ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico de longa ação e um antagonista mineralocorticoide. A HAR é comum (10-20%) entre os hipertensos em geral, sendo decorrente de hiperatividade do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona e retenção hidrossalina. Aqueles com HARf correspondem a 5-8% dos resistentes e parecem sofrer maior influência catecolaminérgica. Os resistentes tendem a ter maior idade, ao sobrepeso e à obesidade. Comorbidades incluem diabetes, apneia obstrutiva do sono e status de hiperaldosteronismo. Refratários são afro-americanos em maior proporção, mais jovens e, predominantemente, mulheres. Ambos são fortemente associados à elevada albuminúria, HVE, doenças cardio e cerebrovasculares, além da doença renal crônica. O fenômeno do jaleco branco parece ser mais evidente nos resistentes. Quanto ao tratamento, a intensificação da terapia diurética está indicada nos resistentes, enquanto na HARf, a falência à terapia impôs novas alternativas de tratamento ("simpaticolíticas"). Em conclusão, tanto a HAR quanto a HARf constituem-se desafios na prática clínica e devem ser abordadas como entidades clínicas distintas por profissionais especialistas que identifiquem comorbidades e venham a prover um tratamento específico, diversificado e individualizado.

Diuretics are Similar to Losartan on Echocardiographic Target-Organ Damage in Stage I Hypertension. PREVER-Treatment Study / Diuréticos são Similares à Losartana na Avaliação Ecocardiográfica de Lesão a Órgãos-Alvo no Estágio I da Hipertensão. Estudo PREVER-Treatment

Abstract Blood pressure (BP)-lowering therapy improves left ventricular (LV) parameters of hypertensive target-organ damage in stage II hypertension, but whether there is a drug-class difference in echocardiographic parameters in stage I hypertension patients is less often studied. In the PREVER treatment study, where individuals with stage I hypertension were randomized for treatment with diuretics (chlorthalidone/amiloride) or losartan, 110 participants accepted to participate in a sub-study, where two-dimensional echocardiograms were performed at baseline and after 18 months of antihypertensive treatment. As in the general study, systolic BP reduction was similar with diuretics or with losartan. Echocardiographic parameters showed small but significant changes in both treatment groups, with a favorable LV remodeling with antihypertensive treatment for 18 months when target blood pressure was achieved either with chlorthalidone/amiloride or with losartan as the initial treatment strategy. In conclusion, even in stage I hypertension, blood pressure reduction is associated with improvement in echocardiographic parameters, either with diuretics or losartan as first-drug regimens.

Resumo A terapia de redução da pressão arterial (PA) melhora os parâmetros do ventrículo esquerdo (VE) na lesão a órgãos-alvo causada pela condição hipertensiva na hipertensão de estágio II; no entanto, se existem ou não diferenças relacionadas à classe de medicamentos nos parâmetros ecocardiográficos de pacientes com hipertensão estágio I é menos frequentemente estudado. No estudo PREVER-treatment, em que indivíduos com hipertensão estágio I foram randomizados para tratamento com diuréticos (clortalidona/amilorida) ou losartana, 110 participantes aceitaram participar de um subestudo, no qual foram realizados ecocardiogramas bidimensionais basais e após 18 meses de tratamento anti-hipertensivo. Como no estudo geral, a redução da PA sistólica foi semelhante com diuréticos ou com losartana. Os parâmetros ecocardiográficos mostraram pequenas mas significativas alterações em ambos os grupos de tratamento, com um remodelamento favorável do VE com tratamento anti-hipertensivo por 18 meses, quando a pressão arterial alvo foi atingida com clortalidona/amilorida ou com losartana como estratégia inicial de tratamento. Em conclusão, mesmo na hipertensão estágio I, a redução da pressão arterial está associada à melhora nos parâmetros ecocardiográficos tanto com o uso de diuréticos ou losartana como primeiro esquema de tratamento farmacológico.

Farmácia Popular Program: pharmaceutical market analysis of antihypertensive acting on the renin-angiotensin system medicines / Programa Farmácia Popular: análise do mercado farmacêutico de anti-hipertensivos do sistema renina-angiotensina

Abstract This paper aims to analyse changes in the retail pharmaceutical market following policy changes in the Farmácia Popular Program (FP), a medicines subsidy program in Brazil. The retrospective longitudinal analyses focus on therapeutic class of agents acting on the renin-angiotensin system. Data obtained from QuintilesIMS (formerly IMS Health) included private retail pharmacy sales volume (pharmaceutical units) and sales values from 2002 to 2013. Analyses evaluated changes in market share following key FP policy changes. The therapeutic class was selected due to its relevance to hypertension treatment. Market share was analysed by therapeutic sub-classes and by individual company. Losartan as a single product accounted for the highest market share among angiotensin II antagonists. National companies had higher sales volume during the study period, while multinational companies had higher sales value. Changes in pharmaceutical market share coincided with the inclusion of specific products in the list of medicines covered by FP and with increases in or exemption from patient copayment.

Resumo Este artigo visa analisar as mudanças no mercado de varejo farmacêutico, seguindo as alterações de diretiva no Programa Farmácia Popular (FP), que realiza subvenção de medicamentos no Brasil, em parceria pública privada. Foi realizada análise longitudinal retrospectiva dos medicamentos da classe terapêutica dos agentes que atuam sobre o sistema renina-angiotensina. Os dados obtidos do QuintilesIMS incluíram o varejo farmacêutico em termos do volume e valores de vendas de 2002 a 2013. Análises realizadas consideraram intervenções e reformas ocorridas no FP e seu impacto no mercado farmacêutico da classe terapêutica selecionada, devido a sua relevância para o tratamento da hipertensão. Também se examinou o comportamento do mercado tomando por base as empresas farmacêuticas produtoras. Losartan monodroga representou a maior fatia de mercado entre os antagonistas de angiotensina II. Empresas nacionais obtiveram maior volume de vendas durante o período de estudo, enquanto as empresas multinacionais exibiram maior valor de vendas. Mudanças no mercado farmacêutico coincidiram com a inclusão de produtos específicos na lista de medicamentos abrangidos pelo FP e com aumentos ou isenção de copagamento pelos pacientes.

Effects of intraoperative diltiazem infusion on flow changes in arterial and venous grafts in coronary artery bypass graft surgery / Efeitos da infusão intraoperatória de diltiazem sobre as mudanças do fluxo em enxertos arteriais e venosos em cirurgia de revascularização do miocárdio

AbstractObjective:This study aimed to show the effects of intra-operative diltiazem infusion on flow in arterial and venous grafts in coronary artery bypass graft surgery.Methods:Hundred fourty patients with a total of 361 grafts [205 (57%) arterial and 156 (43%) venous] underwent isolated coronary surgery. All the grafts were measured by intraoperative transit time flow meter intra-operatively. Group A (n=70) consisted of patients who received diltiazem infusion (dose of 2.5 microgram/kg/min), and Group B (n=70) didn't receive diltiazem infusion.Results:Mean graft flow values of left internal mammary artery were 53 ml/min in Group A and 40 ml/min in Group B (P<0.001). Pulsatility index (PI) values of left internal mammary artery for Group A and Group B were 2.6 and 3.0 respectively (P<0.001). No statistically significant difference was found between venous graft parameters.Conclusion:We recommend an effect of diltiazem infusion in increasing graft flows in coronary artery bypass graft operations.

ResumoObjetivo:Este estudo teve como objetivo mostrar os efeitos da infusão de diltiazem intraoperatória no fluxo arterial e enxertos venosos em cirurgia de revascularização do miocárdio.Métodos:Cento e quarenta pacientes com um total de 361 enxertos [205 (57%) arteriais e 156 (43%) venosos] passaram por uma cirurgia coronária isolada. Todos os enxertos foram medidos pelo medidor de fluxo de tempo de trânsito intraoperatório. Grupo A (n=70), formado por pacientes que receberam infusão de diltiazem (dose de 2,5 micrograma/kg/min), e Grupo B (n=70), por aqueles que não receberam infusão de diltiazem.Resultados:Os valores médios de fluxo de enxerto de artéria mamária interna esquerda foram 53 ml/min no grupo A e 40 ml/min no Grupo B (P<0,001). Valores do índice de pulsatilidade da artéria mamária interna esquerda para o Grupo A e do Grupo B foram de 2,6 e 3,0, respectivamente (P<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os parâmetros do enxerto venoso.Conclusão:Sugerimos um efeito da infusão de diltiazem em aumentar os fluxos de enxerto em operações de bypass de artéria coronária.

Evaluation of Nosocomial Infection Control Programs in health services / Avaliação dos Programas de Controle de Infecção Hospitalar em serviços de saúde / Evaluación de los Programas de Control de Infección Hospitalaria en servicios de salud

OBJECTIVES: to evaluate the Nosocomial Infection Control Programs in hospital institutions regarding structure and process indicators. METHOD: this is a descriptive, exploratory and quantitative study conducted in 2013. The study population comprised 13 Nosocomial Infection Control Programs of health services in a Brazilian city of the state of São Paulo. Public domain instruments available in the Manual of Evaluation Indicators of Nosocomial Infection Control Practices were used. RESULTS: The indicators with the highest average compliance were "Evaluation of the Structure of the Nosocomial Infection Control Programs" (75%) and "Evaluation of the Epidemiological Surveillance System of Nosocomial Infection" (82%) and those with the lowest mean compliance scores were "Evaluation of Operational Guidelines" (58.97%) and "Evaluation of Activities of Control and Prevention of Nosocomial Infection" (60.29%). CONCLUSION: The use of indicators identified that, despite having produced knowledge about prevention and control of nosocomial infections, there is still a large gap between the practice and the recommendations. .

OBJETIVOS: avaliar os Programas de Controle de Infecção Hospitalar nas instituições hospitalares, quanto aos indicadores de estrutura e processo. MÉTODO: trata-se de um estudo descritivo, exploratório e quantitativo, realizado em 2013. A população foi composta por 13 Programas de Controle de Infecção Hospitalar de serviços de saúde, de uma cidade brasileira do interior paulista. Foram utilizados instrumentos de domínio público, disponibilizados no Manual de Indicadores de Avaliação de Práticas de Controle de Infecção Hospitalar. RESULTADOS: os indicadores com maior média de conformidade foram "Avaliação da Estrutura dos Programas de Controle de Infecção Hospitalar" (75%) e "Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica de Infecção Hospitalar" (82%) e os com menores médias foram "Avaliação das Diretrizes Operacionais" (58,97%) e "Avaliação das Atividades de Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar" (60,29%). CONCLUSÃO: o uso de indicadores identificou que, apesar do conhecimento produzido sobre ações de prevenção e controle de infecções hospitalares, ainda existe um grande hiato entre prática e recomendações. .

OBJETIVOS: evaluar los Programas de Control de Infección Hospitalaria en las instituciones hospitalarias respecto a los indicadores de estructura y proceso. MÉTODO: se trata de un estudio descriptivo, exploratorio y cuantitativo, desarrollado en 2013. La población fue compuesta por 13 Programas de Control de Infección Hospitalaria de servicios de salud de una ciudad brasileña del interior paulista. Fueron utilizados instrumentos de dominio público, disponibles en el Manual de Indicadores de Evaluación de Prácticas de Control de Infección Hospitalaria. RESULTADOS: los indicadores con mayor promedio de conformidad fueron "Evaluación de la Estructura de los Programas de Control de Infección Hospitalaria" (75%) y "Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Infección Hospitalaria" (82%) y aquellos con menores promedios "Evaluación de las Directivas Operacionales" (58,97%) y "Evaluación de las Actividades de Control y Prevención de Infección Hospitalaria" (60,29%). CONCLUSIÓN: el uso de indicadores posibilitó identificar que, a pesar del conocimiento producido sobre acciones de prevención y control de infecciones hospitalarias, todavía existe un gran hiato entre la práctica y las recomendaciones. .

Avaliação da farmacoterapia anti-hipertensiva em pacientes diabéticos atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS) na rede municipal de saúde de Salto Grande, SP / Assessment of anti-hypertensive pharmacotherapy given to diabetic patients attended by the Brazilian National Health Service at the municipal health care center of Salto Grande, SP

Este trabalho objetivou avaliar o padrão de prescrição de medicamentos anti-hipertensivos e os níveis pressóricos de pacientes diabéticos hipertensos atendidos na Unidade Básica de Saúde "Cidinha Leite" do município de Salto Grande, interior do Estado de São Paulo. Trata-se de um estudo de caráter descritivo, transversal utilizando cópias das receitas e prontuários dos pacientes com idade > 40 anos atendidos na UBS estudada, com pressão arterial >130/80mmHg e/ou utilizando medicamentos anti-hipertensivos concomitantemente com medicamentos antidiabéticos (antidiabéticos orais e parenterais), tendo sido excluídos todos os indivíduos com queixas associadas ao aparelho cardiovascular, com encaminhamentos para serviços de cardiologia, que pudessem influenciar no padrão de prescrição de medicamentos anti-hipertensivos. Duzentos e quatorze (67,5%) indivíduos atenderam aos critérios de inclusão do estudo, sendo 143 (66,8%) pessoas do sexo feminino; com idade média de 59,44 anos, com 45 (21,0%) destes pacientes apresentando valores de PA <130/80mmHg. O padrão de prescrição de anti-hipertensivos para estes pacientes segue parcialmente as recomendações baseadas em evidências existentes, ocorrendo algumas escolhas de monoterapia, posologia de medicamentos e terapias medicamentosas em associação irracionais, sendo extremamente importante a adoção de estratégias educativas junto aos clínicos gerais para melhorar o tratamento medicamentoso dos diabéticos hipertensos atendidos na UBS "Cidinha Leite".

This article reviews critically the prescription patterns of antihypertensive drugs and the recorded blood pressure levels in diabetic hypertensive patients treated at the "Cidinha Leite" Primary Healthcare Center in the city of Salto Grande, in upstate Sao Paulo, Brazil. This is a descriptive, cross-sectional survey based on copies of medical records of patients aged > 40 years treated at this public health clinic, with blood pressure levels > 130/80 mmHg and/or taking antihypertensive drugs concomitantly with (oral and parenteral) antidiabetic drugs. All individuals with complaints associated with the cardiovascular system, with referrals to cardiology services, which could influence the pattern of prescription of antihypertensive drugs, were excluded. Two hundred and fourteen (67.5%) individuals met the inclusion criteria of the survey, 143 (66.8%) of whom were female; the average age of the patients was 59.44 years and 45 (21.0%) had BP values < 130/80mmHg. The prescription patterns of antihypertensive drugs for these patients partially followed the recommendations based on available evidence, but some choices of monotherapy, drug doses and drug combinations were irrational, making it extremely important to introduce educational programs for the general practitioners, so as to improve the drug treatment of diabetic hypertensive patients at the "Cidinha Leite" clinic.

Acute AT1 receptor blockade does not improve the depressed baroreflex in rats with chronic renal hypertension

To assess the role of angiotensin II in the sensitivity of the baroreflex control of heart rate (HR) in normotensive rats (N = 6) and chronically hypertensive rats (1K1C, 2 months, N = 7), reflex changes of HR were evaluated before and after (15 min) the administration of a selective angiotensin II receptor antagonist (losartan, 10 mg/kg, iv). Baseline values of mean arterial pressure (MAP) were higher in hypertensive rats (195 ± 6 mmHg) than in normotensive rats (110 ± 2 mmHg). Losartan administration promoted a decrease in MAP only in hypertensive rats (16 percent), with no changes in HR. During the control period, the sensitivity of the bradycardic and tachycardic responses to acute MAP changes were depressed in hypertensive rats (~70 percent and ~65 percent, respectively) and remained unchanged after losartan administration. Plasma renin activity was similar in the two groups. The present study demonstrates that acute blockade of AT1 receptors with losartan lowers the MAP in chronic renal hypertensive rats without reversal of baroreflex hyposensitivity, suggesting that the impairment of baroreflex control of HR is not dependent on an increased angiotensin II level