Resultados de un programa de recuperación mejorada (PRM) en cirugía colorrectal: efectos en la estadía hospitalaria / Shortening of hospital length of stay after the implementation of an Enhanced Recovery Program for elective colorectal surgery

Resumen Introducción Los Programas de Recuperación Mejorada (PRM) en cirugía colorrectal disminuyen las complicaciones y acortan la estadía hospitalaria. La implementación de un PRM representa un desafío en nuestro sistema de salud público, dado la alta demanda y recursos limitados. Objetivo Evaluar el efecto en la estadía hospitalaria (EH) posterior a la implementación de un PRM en cirugía colorrectal electiva en un hospital público. Materiales y Método Estudio retrospectivo, que incluyó pacientes entre 15 y 85 años operados electivamente de resecciones colorrectales en un hospital público entre 1 de enero de 2015 y 31 de diciembre de 2016. Se compararon dos grupos: 1) total de pacientes operados electivamente 1 año posterior a la implementación del PRM (post-PRM) y 2) total de pacientes operados electivamente un año previo a la implementación de PRM (pre-PRM), en términos de EH, reingresos, complicaciones y mortalidad a 30 días. Se realizó análisis de tiempo a evento para comparar la EH entre ambos grupos. Resultados Un total de 144 pacientes fueron incluidos: 92 en el grupo post-PRM y 52 en el grupo pre-PRM. No hubo diferencias clínicas entre ambos grupos. La mediana de EH en el grupo post-PRM fue 2 días menor que en el grupo control (5 vs 7 días, test de log-rank, p = 0,03). No hubo diferencia en complicaciones, reingresos ni mortalidad. Conclusión La implementación de un PRM en cirugía colorrectal electiva en un hospital público se asocia a una disminución de la EH sin aumento de morbimortalidad.

Background Enhanced Recovery Programs (ERP) in colorectal surgery has proved to decrease complications and shorten hospital stay. The implementation of an ERP could be a difficult task in a high-demanding public health system with limited resources. Aim Evaluate the effect on length of stay (LOS) after the implantation of an ERP for colorectal surgery in a resource-limited public hospital. Materials and Method This retrospective study included patients aged 15-85 years who underwent elective colorectal surgery at a resource-limited public hospital in Chile between January 1, 2015 and December 31, 2016. We compared two groups: (1) total number of patients operated electively after 1-year of ERP implementation (post-ERP group) and (2) total number of patients electively operated 1-year previous ERP (pre-ERP group) in terms of LOS, readmissions, complications, and 30-day mortality. A time to event analysis was performed to evaluate differences in LOS. Results A total of 144 patients were included in this study: 92 in the post-ERP group and 52 in the pre-ERP group. There were no clinical differences between groups. The median LOS in the post-ERP group was 2 days lower than that in the control group (5 vs 7 days, log-rank test p = 0.03). There were no differences in complications, readmissions, and 30-day mortality. Conclusions The implementation of an ERP for colorectal surgery in a resource-limited hospital was associated with decreased LOS without increasing morbidity.

Perioperative complications and mortality in elderly patients following surgery for femoral fracture: prospective observational study / Complicações perioperatórias e mortalidade em pacientes idosos submetidos a cirurgia para correção de fratura de fêmur: estudo prospectivo observacional

Abstract Background and objectives: Perioperative management of femoral fractures in elderly patients has been studied to determine modifiable causes of complications and death. The aim of this study was to evaluate the mortality rate and its causes in the elderly population with FF. We also evaluated perioperative complications and their association with postoperative mortality. Method: In this prospective and observational study, we evaluated 182 patients, by questionnaire and electronic medical record, from the moment of hospitalization to one year after surgery. Statistical analyzes using the multivariate Cox proportional hazards model and Kaplan-Meier curves were performed to detect independent mortality factors. Results: Fifty-six patients (30.8%) died within one year after surgery, and the main cause of death was infection followed by septic shock. The main complication, both preoperatively and postoperatively, was hydroelectrolytic disorder. For every one-unit (one-year) increase in age, the odds ratio for death increased by 4%. With each new preoperative complication, the odds ratio for death increased by 28%. Patients ASA III or IV had a 95% higher odds ratio for death than patients ASA I or II. Conclusions: Increasing age and number of preoperative complications, in addition to ASA classification III or IV, were independent factors of increased risk of death in the population studied. The mortality rate was 30.8%, and infection followed by septic shock was the leading cause of death.

Resumo Justificativa e objetivos: O manejo perioperatório das fraturas de fêmur em pacientes idosos tem sido estudado com o intuito de determinar causas modificáveis de complicações e óbito. Este estudo tem por objetivo avaliar taxa de mortalidade e suas causas na população idosa com fraturas de fêmur. Avaliamos também complicações perioperatórias e sua associação com mortalidade pós-operatória. Método: Neste estudo prospectivo e observacional, avaliamos 182 pacientes, por questionário e prontuário eletrônico, desde o momento da internação até um ano após a cirurgia. Análises estatísticas pelo modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox e curvas de Kaplan-Meier foram feitas para detectar fatores independentes de mortalidade. Resultados: Cinquenta e seis pacientes (30,8%) obituaram em até um ano de pós-operatório, sendo que a principal causa determinada de óbito foi infecção seguida de choque séptico. A principal complicação, tanto pré quanto pós-operatória, foi distúrbio hidroeletrolítico. Para cada aumento de uma unidade (em ano) na idade, a razão de chance de vir a óbito aumentou em 4%. A cada nova complicação pré-operatória apresentada, a razão de chance de óbito aumentou em 28%. Os pacientes ASA III ou IV apresentaram razão de chance de óbito, em um ano, 95% maior do que aqueles ASA I ou II. Conclusões: O aumento da idade e do número de complicações pré-operatórias, além da classificação de ASA III ou IV, foram fatores independentes de risco aumentado de óbito na população estudada. A taxa de mortalidade foi de 30,8%, sendo que a infecção seguida de choque séptico foi a principal causa determinada de óbito.

Effects of perioperative pelvic floor muscle training on early recovery of urinary continence and erectile function in men undergoing radical prostatectomy: a randomized clinical trial

ABSTRACT Aims: Radical prostatectomy (RP) can result in urinary incontinence (UI) and erectile dysfunction (ED), which negatively impact quality of life (QoL). This study aimed to evaluate the effects of a perioperative pelvic floor muscle training (PFMT) program versus usual care on early recovery of urinary continence and erectile function after RP. Materials and Methods: Of 59 eligible men, 31 were randomly allocated into 2 groups: Group 1 (Control, N=15) received usual post-RP care; and Group 2 (Physical therapy, N=16) received two pre-RP physical therapist-guided PFMT sessions, including exercises and electromyographic biofeedback, and verbal and written instructions to continue PFMT until RP, which was then resumed after urethral catheter removal. The International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) and the 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) questionnaire were used to evaluate UI and ED, respectively. Results: Demographic characteristics were similar in both groups. Three months after RP, the UI rate was 72.7% and 70.0% in Groups 1 and 2, respectively (P >0.05). The severity and frequency of UI and its impact on QoL were evaluated by the ICIQ-Short Form, with scores of 6.9±6.26 in Group 1 and 7.0±5.12 in Group 2 (P >0.05). The IIEF-5 scores were similar in Groups 1 and 2 (5.73±7.43 vs. 6.70±6.68, respectively) (P >0.05). Conclusion: Our pre-RP protocol of two physical therapist-assisted sessions of PFMT plus instructions did not significantly improve urinary continence or erectile function at 3 months after RP.

Factors related to the reduction of the risk of complications in colorectal surgery within perioperative care recommended by the acerto protocol / Fatores associados à redução do risco de complicações na cirurgia colorretal com cuidados peri-operatórios recomendados pelo projeto acerto

ABSTRACT Background: Perioperative care multimodal protocol significantly improve outcome in surgery. Aim: To investigate risk factors to various endpoints in patients submitted to elective colorectal operations under the ACERTO protocol. Methods: Cohort study analyzing through a logistic regression model able to assess independent risk factors for morbidity and mortality, patients submitted to elective open colon and/or rectum resection and primary anastomosis who were either exposed or non-exposed to demographic, clinical, and ACERTO interventions. Results: Two hundred thirty four patients were analyzed and submitted to 156 (66.7%) rectal and 78 (33.3%) colonic procedures. The length of hospital postoperative stay (LOS) ≥ 7 days was related to rectal surgery and high NNIS risk index; preoperative fasting ≤4 h (OR=0.250; CI95=0.114-0.551) and intravenous volume of crystalloid infused > 30ml/kg/day (OR=0.290; CI95=0.119-0.706). The risk of postoperative site infection (SSI) was approximately four times greater in malnourished; eight in rectal surgery and four in high NNIS index. The duration of preoperative fasting ≤4 h was a protective factor by reducing by 81.3% the risk of surgical site infection (SSI). An increased risk for anastomotic fistula was found in malnutrition, rectal surgery and high NNIS index. Conversely, preoperative fasting ≤4 h (OR=0.11; CI95=0.05-0.25; p<0.0001) decreased the risk of fistula. Factors associated with pneumonia-atelectasis were cancer and rectal surgery, while preoperative fasting ≤ 4 h (OR=0.10; CI95=0.04-0.24; p<0.0001) and intravenous crystalloid ≤ 30 ml/kg/day (OR=0.36; CI95=0.13-0.97, p=0.044) shown to decrease the risk. Mortality was lower with preoperative fasting ≤4 h and intravenous crystalloids infused ≤30 ml/kg/day. Conclusion: This study allows to conclude that rectal procedures, high NNIS index, preoperative fasting higher than 4 h and intravenous fluids greater than 30 ml/kg/day during the first 48 h after surgery are independent risk factors for: 1) prolonged LOS; 2) surgical site infection and anastomotic fistula associated with malnutrition; 3) postoperative pneumonia-atelectasis; and 4) postoperative mortality.

RESUMO Racional: Protocolos multimodais de cuidados perioperatórios melhoram significativamente resultados na cirurgia. Objetivo: Investigar fatores de risco para vários desfechos clínicos em pacientes submetidos às operações colorretais eletivas com o emprego do protocolo ACERTO. Métodos: Coorte analisando indivíduos expostos ou não expostos às variáveis de risco demográficas, clínicas e intervenções ACERTO, através de um modelo de regressão logística, determinando fatores independentes de risco para morbidade e mortalidade. Resultados: Duzentos e trinta e quatro pacientes foram submetidos a 156 (66,7%) operações retais e 78 (33,3%) colônicas. Mantiveram relação com tempo de internação ≥7 dias operação retal e escore NNIS alto; jejum pré-operatório > 4h e volume de cristalóides >30 ml/kg/dia. O risco de infecção de sítio cirúrgico foi aproximadamente quatro vezes maior em desnutridos; oito em operações retais; e quatro com NNIS alto. Tempo de jejum pré-operatório ≤4 h reduziu em 81,3% o risco de infecção de sitio cirúrgico. Risco aumentado para fístula ocorreu em desnutridos, operação retal e escore NNIS elevado. Tempo de jejum pré-operatório ≤4 h constituiu fator de proteção para ocorrência de fístulas. Os fatores associados à pneumonia/atelectasia foram câncer e operação retal, enquanto que tempo de jejum pré-operatório ≤4 h e volume de cristalóides intravenoso ≤30 ml/kg/dia foram fatores de proteção. Mortalidade foi menor com jejum ≤4 h e fluidos endovenosos ≤30 ml/kg/dia. Conclusão: Este estudo permite concluir que operações retais, presença de fator de risco NNIS, tempo de jejum pré-operatório superior a 4 h e fluidoterapia com cristaloides endovenosos superior a 30 ml/kg/dia nas primeiras 48 h de pós-operatório constituem-se em fatores de risco independentes e aplicáveis para: 1) tempo de internação pós-operatória prolongada; 2) para infecção do sítio cirúrgico e fístula anastomótica associadas à desnutrição; 3) para pneumonia/atelectasia no pós-operatório; e 4) para mortalidade pós-operatória.

Infecção de sítio cirúrgico após cirurgia bariátrica: resultados de uma abordagem com pacote de cuidados / Surgical site infection in bariatric surgery: results of a care bundle

RESUMO Objetivo: apresentar uma análise descritiva dos resultados de um pacote de cuidados aplicado em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, no que diz respeito ao controle de infecção. Métodos: um pacote de cuidados foi estruturado, visando a conter as taxas de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O pacote incluiu interrupção de tabagismo, banho com clorexidina 4% duas horas antes da cirurgia, cefazolina 2g em bolus na indução anestésica associada à administração da mesma droga com dose de 1g em infusão contínua, tricotomia apropriada, controle glicêmico, oxigênio suplementar, normotermia, controle da dor com morfina intrarraquidiana e remoção do curativo estéril 48 horas após a cirurgia. Todos os pacientes foram seguidos por 30 dias. Resultados: entre os 1.596 pacientes incluídos, 334 (20,9%) foram submetidos à cirurgia aberta e 1.262 (79,1%) à cirurgia videolaparoscópica. As taxas de ISC foram de 0,5% no grupo submetido à cirurgia laparoscópica e de 3% nos submetidos à cirurgia aberta. A incidência geral de ISC foi de 1%. Infecções intra-abdominal, do trato respiratório e do trato urinário ocorreram em 0,9%, 1,1% e 1,5% da amostra, respectivamente. Faixas mais elevadas de índice de massa corporal foram associadas a maiores incidências de ISC (p=0,001). Entre os pacientes com diabetes, 2,2% desenvolveram ISC, enquanto a taxa de infecção entre os não diabéticos foi de apenas 0,6%. Conclusão: o pacote de cuidados instituído, estruturado por estratégias centrais baseadas em evidências, associadas à medidas secundárias, foi capaz de manter baixas taxas de ISC após cirurgia bariátrica.

ABSTRACT Objective: to present a descriptive analysis of the results of a care bundle applied to obese patients submitted to bariatric surgery, regarding infection control. Methods: a care bundle was designed to control surgical site infection (SSI) rates in patients undergoing bariatric surgery. The bundle included smoking cessation, bathing with 4% chlorhexidine two hours before surgery, cefazolin (2g bolus) in anesthetic induction associated with a continuous infusion of the same drug at a dose of 1g over a two-hour period, appropriate trichotomy, glycemic control, supplemental oxygen, normothermia, intraspinal morphine for the relief of pain, and sterile dressing removal 48 hours after surgery. All patients were followed up for 30 days. Results: among the 1,596 included patients, 334 (20.9%) underwent open surgery and 1,262 (79.1%) underwent videolaparoscopic surgery. SSI rates were 0.5% in the group submitted to laparoscopic surgery and 3% in the one submitted to open surgery. The overall incidence of SSI was 1%. Intra-abdominal, respiratory tract, and urinary tract infections occurred in 0.9%, 1.1%, and 1.5% of the sample, respectively. Higher body mass index was associated with higher incidence of SSI (p=0.001). Among patients with diabetes, 2.2% developed SSI, while the rate of infection among non-diabetics was only 0.6%. Conclusion: the established care bundle, structured by core evidence-based strategies, associated with secondary measures, was able to maintain low SSI rates after bariatric surgery.

Factors Associated with Inadequate Management of Antiplatelet Agents in Perioperative Period of Non-Cardiac Surgeries / Fatores Associados com o Manejo Inadequado de Antiagregantes Plaquetários em Perioperatório de Cirurgias não Cardíacas

Abstract Background: The current guidelines dispose recommendations to manage antiplatelet agents in the perioperative period; however, the daily medical practices lack standardization. Objectives: To asses factors associated with inadequate management of antiplatelet agents in the perioperative period of non-cardiac surgeries. Methods: Cross-sectional Study conducted in hospital from October 2014 to October 2016. The study dependent variable was a therapy that did not comply with the recommendations in the Brazilian Association of Cardiology (SBC) guidelines. The independent variables included some characteristics, the people in charge of the management and causes of lack of adherence to those guidelines. Variables were included in the multivariate model. Analysis was based on the odds ratio (OR) value and its respective 95% confidence interval (CI) estimated by means of logistic regression with 5% significance level. Results: The sample was composed of adult patients submitted to non-cardiac surgeries and who would use acetylsalicylic acid (aspirin) or clopidogrel (n = 161). The management failed to comply with the recommendations in the guidelines in 80.75% of the sample. Surgeons had the highest number of noncomplying orientations (n = 63). After multivariate analysis it was observed that patients with a higher level of schooling (OR = 0.24; CI95% 0.07-0.78) and those with a previous episode of acute myocardial infarction (AMI) (OR = 0.18; CI95% 0.04-0.95) had a higher probability of using a therapy complying with the guidelines. Conclusion: Positive association between patients' schooling level, or those with a history of previous AMI, with management of the use of aspirin and clopidogrel in the perioperative period of non-cardiac surgeries. However, diverging conducts stress the need of having internal protocol defined.

Resumo Fundamento: As diretrizes atuais apresentam recomendações para o manejo de antiagregantes plaquetários em perioperatório, entretanto, na prática clínica diária há falta de padronização das condutas médicas. Objetivos: Avaliar os fatores associados ao manejo inadequado de antiagregantes plaquetários em perioperatório de cirurgias não cardíacas. Métodos: Estudo transversal, realizado de outubro de 2014 a outubro de 2016, em hospital. A variável dependente do estudo foi a terapia divergente das recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). As variáveis independentes incluíram algumas características, os responsáveis pelo manejo e as causas de não adesão às diretrizes. As variáveis foram incluídas no modelo multivariado. A análise se baseou no valor de oddsratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%, estimados por regressão logística com um nível de significância de 5%. Resultados: A amostra foi composta de pacientes adultos submetidos a cirurgias não cardíacas e que faziam uso de ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel (n = 161). O manejo esteve em desacordo com aquele preconizado pelas diretrizes em 80,75% da amostra. Os cirurgiões realizaram o maior número (n = 63) de orientações em desacordo. Após a análise multivariada, observou-se que os pacientes com nível de escolaridade superior (OR = 0,24; IC95% 0,07-0,78) e aqueles com episódio prévio de infarto agudo do miocárdio (IAM) (OR = 0,18; IC95% 0,04-0,95) possuem maior chance de utilizar a terapia em concordância com as recomendações. Conclusão: Associação positiva entre o nível de escolaridade dos pacientes ou histórico prévio de IAM com o manejo do uso de AAS e clopidogrel em perioperatório de cirurgias não cardíacas. Porém as divergências nas condutas reforçam a necessidade de definição de protocolos internos.

Predictors of in-hospital mortality in patients undergoing elective surgery in a university hospital: a prospective cohort / Preditores de mortalidade intra-hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias não eletivas em um hospital universitário: uma coorte prospectiva

Abstract Introduction Morbidity and mortality associated with urgent or emergency surgeries are high compared to elective procedures. Perioperative risk scores identify the non-elective character as an independent factor of complications and death. The present study aims to characterize the population undergoing non-elective surgeries at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre and identify the clinical and surgical factors associated with death within 30 days postoperatively. Methodology A prospective cohort study of 187 patients undergoing elective surgeries between April and May 2014 at the Hospital de Clínicas, Porto Alegre. Patient-related data, pre-operative risk situations, and surgical information were evaluated. Death in 30 days was the primary outcome measured. Results The mean age of the sample was 48.5 years, and 84.4% of the subjects had comorbidities. The primary endpoint was observed in 14.4% of the cases, with exploratory laparotomy being the procedure with the highest mortality (47.7%). After multivariate logistic regression, age (odds ratio [OR] 1.0360, p < 0.05), anemia (OR 3.961, p < 0.05), acute or chronic renal insufficiency (OR 6.075, p < 0.05), sepsis (OR 7.027, p < 0.05), and patient-related risk factors for mortality, in addition to the large surgery category (OR 7.502, p < 0.05) were identified. Conclusion The high mortality rate found may reflect the high complexity of the institution's patients. Knowing the profile of the patients assisted helps in the definition of management priorities, suggesting the need to create specific care lines for groups identified as high risk in order to reduce perioperative complications and deaths.

Resumo Introdução Quando comparada a procedimentos eletivos, a morbimortalidade associada às cirurgias de urgência ou emergência é alta. Escores de risco perioperatório identificam o caráter não eletivo como fator independente de complicações e morte. O presente estudo objetiva caracterizar a população submetida a cirurgias não eletivas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e identificar fatores clínicos e cirúrgicos associados à morte em 30 dias no pós-operatório. Metodologia Coorte prospectiva de 187 pacientes submetidos a cirurgias não eletivas entre abril e maio de 2014 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Avaliaram-se dados relacionados ao paciente, situações de risco pré-operatórias e informações do âmbito cirúrgico. Mensurou-se óbito em 30 dias como desfecho primário. Resultados A média de idade da amostra foi 48,5 anos; 84,4% dos indivíduos apresentavam comorbidades. O desfecho primário foi observado em 14,4% dos casos, laparotomia exploradora foi o procedimento com maior mortalidade (47,7%). Após regressão logística multivariada, identificaram-se idade (odds ratio [OR] 1.0360, p < 0,05), anemia (OR 3.961, p < 0,05), insuficiência renal aguda ou crônica agudizada (OR 6.075, p < 0,05) e sepse (OR 7.027, p < 0,05) como os fatores de risco relacionados ao paciente significativos para mortalidade, além da categoria cirurgia de grande porte (OR 7.502, p < 0,05). Conclusão A elevada taxa de mortalidade encontrada pode refletir a alta complexidade dos pacientes da instituição. O conhecimento do perfil dos pacientes atendidos auxilia na definição de prioridades de gerenciamento, sugere a necessidade de criação de linhas de cuidado específicas para grupos identificados como de alto risco, a fim de reduzir complicações e óbitos no perioperatório.

Marfan Syndrome: new diagnostic criteria, same anesthesia care? Case report and review / Síndrome de Marfan: novos critérios diagnósticos, mesma abordagem anestésica? Relato de caso e revisão

Abstract Background: Marfan's Syndrome (MFS) is a disorder of connective tissue, mainly involving the cardiovascular, musculoskeletal, and ocular systems. The most severe problems include aortic root dilatation and dissection. Anesthetic management is vital for the improvement on perioperative morbidity. Case report: 61-year-old male with MFS, presenting mainly with pectus carinatum, scoliosis, ectopia lens, previous spontaneous pneumothorax and aortal aneurysm and dissection submitted to thoracoabdominal aortic prosthesis placement. Underwent routine laparoscopic cholecystectomy due to lithiasis. Important findings on preoperative examination were thoracolumbar kyphoscoliosis, metallic murmur on cardiac exam. Chest radiograph revealed Cobb angle of 70°. Echocardiogram showed evidence of aortic mechanical prosthesis with no deficits. Discussion: Preoperative evaluation should focus on cardiopulmonary abnormalities. The anesthesiologist should be prepared for a potentially difficult intubation. Proper positioning and limb support prior to induction is crucial in order to avoid joint injuries. Consider antibiotic prophylaxis for subacute bacterial endocarditis. The patient should be carefully positioned to avoid joint injuries. Intraoperatively cardiovascular monitoring is mandatory: avoid maneuvers that can lead to tachycardia or hypertension, control airway pressure to prevent pneumothorax and maintain an adequate volemia to decrease chances of prolapse, especially if considering laparoscopic surgery. No single intraoperative anesthetic agent or technique has demonstrated superiority. Adequate postoperative pain management is vitally important to avoid the detrimental effects of hypertension and tachycardia.

Resumo Justificativa: A síndrome de Marfan (SMF) é uma doença do tecido conjuntivo que envolve principalmente os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e visual. Os problemas mais graves incluem dilatação da raiz da aorta e dissecção. O manejo anestésico é vital para a melhoria da morbidade perioperatória. Relato de caso: Homem de 61 anos com SMF, apresentou-se principalmente com pectus carinatum, escoliose, ectopia da lente, pneumotórax espontâneo anterior e aneurisma da aorta e dissecção, submetido à colocação de prótese aórtica toracoabdominal. O paciente foi submetido à colecistectomia videolaparoscópica de rotina devido à litíase. Os achados importantes ao exame pré-operatório foram cifoescoliose toracolombar e murmúrio metálico em exame cardíaco. A radiografia de tórax revelou ângulo de Cobb de 70° e o ecocardiograma mostrou evidência de prótese mecânica aórtica sem alterações. Discussão: A avaliação pré-operatória deve ter como foco as anormalidades cardiopulmonares. O anestesiologista deve estar preparado para uma intubação potencialmente difícil. O posicionamento adequado e o apoio para o membro antes da indução são fundamentais para evitar lesões nas articulações. Profilaxia antibiótica deve ser considerada para endocardite bacteriana subaguda. O paciente deve ser cuidadosamente posicionado para evitar lesões das articulações. O monitoramento cardiovascular é obrigatório no período intraoperatório: evitar manobras que podem levar à taquicardia ou hipertensão; controlar a pressão das vias aéreas para evitar pneumotórax e manter uma volemia adequada para diminuir as chances de prolapso, especialmente em caso de laparoscopia. Nenhum agente anestésico ou técnica demonstrou superioridade no período intraoperatório. O tratamento adequado da dor no pós-operatório é de vital importância para evitar os efeitos deletérios da hipertensão e da taquicardia.

Role of noninvasive ventilation in perioperative patients with neuromuscular disease: a clinical case / Papel da ventilação não invasiva no período perioperatório de doentes com patologia neuromuscular: caso clínico

The inclusion body myositis is an inflammatory myopathy that leads to chronic muscle inflammation associated with muscle weakness. It is characterized by a restrictive ventilatory syndrome requiring ventilatory support under non-invasive ventilation. The authors describe a clinical case and the anaesthetic management of a patient with inclusion body myopathy candidate for vertebroplasty, which highlights the importance of locoregional anaesthesia and of noninvasive ventilation and includes assisted cough techniques, maintained throughout the perioperative period.

A miosite por corpos de inclusão é uma miopatia inflamatória que cursa com inflamação crônica muscular associada à fraqueza muscular. Caracteriza-se por uma síndrome ventilatória restritiva com necessidade de suporte ventilatório sob ventilação não invasiva. Os autores descrevem caso clínico e respectivo manuseio anestésico de paciente com miopatia por corpos de inclusão proposta para vertebroplastia que realça a importância da anestesia locorregional e da ventilação não invasiva e inclui as técnicas de tosse assistida, mantidas durante todo o período perioperatório.

Control perioperatorio de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en cirugía electiva

Los pacientes anticoagulados crónicamente que son sometidos a cirugías electivas requieren la suspensión temporaria de los antagonistas de vitamina K. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en pacientes anticoagulados sometidos a un procedimiento invasivo, aplicando un protocolo de manejo de anticoagulación en el perioperatorio. Se realizó un estudio descriptivo, con datos obtenidos de manera prospectiva, donde se incluyeron mayores de 18 años que ingresaron para la realización de una cirugía electiva. Recibieron sustitución con enoxaparina aquellos con fibrilación auricular(FA) de moderado y alto riesgo de evento tromboembólico, pacientes con reemplazo con válvula cardíaca mecánica(VCM) de moderado y alto riesgo de evento tromboembólico y con tromboembolismo venoso(TEV) de alto riesgo de evento tromboembólico. Se evaluaron los eventos embólicos y hemorrágicos en el perioperatorio. Setenta y ocho recibieron sustitución con enoxaparina en el perioperatorio, edad promedio de 69.4 ± 11.9 años. Veintiocho tenían FA (36.4%), 12 TEV (15.6%) y 37 VCM (48.1%). En el postoperatorio hubo un evento embólico (1.6%) y 12 eventos hemorrágicos (15.4%) de los cuales 10 fueron menores (12.8%) y 2mayores (2.6%). La seguridad de la sustitución con enoxaparina aún es cuestionable, y se deberán esperar estudios aleatorizados, comparando diferentes estrategias de sustitución con heparinas versus la suspensión del tratamiento anticoagulante en el período perioperatorio para una conclusión definitiva.

Anti-coagulated patients who undergo elective surgery require temporary interruption of vitamin K antagonists. The aim of this study was to evaluate the incidence of thromboembolic events and bleeding complications in anti-coagulated patients undergoing elective invasive procedures by using an institutional management protocol. This was a descriptive study with prospective follow-up that included patients over 18 year old anti-coagulated with vitamin K antagonists, undergoing elective surgery. Those with atrial fibrillation (AF) at moderate and high risk of thromboembolic events, with mechanical heart valve (MCV) at moderate and high risk of thromboembolic events, and patients' venous thromboembolism (VTE) at high risk of thromboembolic events received bridging therapy with enoxaparin. Embolic and bleeding events in the pre-operative period were recorded. Seventy- eight received bridging, mean age 69.4 ± 11.9 years. Twenty-eight had AF (36.4 %), 12 had VTE (15.6 %) and 37 had MCV (48.1 %). Postoperatively, 1 embolic event (1.6 %) and 12 bleeding events (15.4 %) were documented, of which 10 were minor (12.8 %) and 2 major (2.6 %). The safety of bridging therapy is still under debate, and we should await the result of randomized studies comparing different strategies of bridging vs. interruption of anticoagulant therapy in the pre-operative period prior to reaching a definitive conclusion.

Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients / Benefícios clínicos após a implementação de um protocolo multimodal perioperatório em paciente idosos

CONTEXT: Multimodal protocol of perioperative care may enhance recovery after surgery. Based on evidence these new routines of perioperative care changed conventional prescriptions in surgery. OBJECTIVE: To evaluate the results of a multimodal protocol (ACERTO protocol) in elderly patients. METHODS: Non-randomized historical cohort study was performed at the surgical ward of a tertiary university hospital. One hundred seventeen patients aged 60 and older were submitted to elective abdominal operations under either conventional (n = 42; conventional group, January 2004-June 2005) or a fast-track perioperative protocol named ACERTO (n = 75; ACERTO group, July 2005-December 2007). Main endpoints were preoperative fasting time, postoperative day of re-feeding, volume of intravenous fluids, length of hospital stay and morbidity. RESULTS: The implantation of the ACERTO protocol was followed by a decrease in both preoperative fasting (15 [8-20] vs 4 [2-20] hours, P<0.001) and postoperative day of refeeding (1st [1st-10th] vs 0 [0-5th] PO day; P<0.01), and intravenous fluids (10.7 [2.5-57.5] vs 2.5 [0.5-82] L, P<0.001). The changing of protocols reduced the mean length of hospital stay by 4 days (6[1-43] vs 2[1-97] days; P = 0.002) and surgical site infection rate by 85.7 percent (19 percent; 8/42 vs 2.7 percent; 2/75, P<0.001; relative risk = 1.20; 95 percent confidence interval = 1.03-1.39). Per-protocol analysis showed that hospital stay in major operations diminished only in patients who completed the protocol (P<0.01). CONCLUSION: The implementation of multidisciplinary routines of the ACERTO protocol diminished both hospitalization and surgical site infection in elderly patients submitted to abdominal operations.

CONTEXTO: Protocolos multimodais de cuidados perioperatórios podem acelerar a recuperação pós-operatória. Fundamentadas na medicina baseada em evidência, essas novas rotinas mudam as prescrições convencionais em cirurgia. OBJETIVO: Avaliar os resultados de um protocolo multimodal (protocolo ACERTO) em pacientes idosos. MÉTODOS: Estudo de coorte histórica não aleatório realizado na enfermaria de cirurgia de um hospital universitário terciário. Cento e dezessete pacientes com idade igual ou superior a 60 anos foram submetidos a operações abdominais eletivas sob um protocolo convencional (n = 42; grupo convencional, janeiro 2004-junho 2005) ou um protocolo multimodal denominado ACERTO (n = 75; grupo ACERTO, julho 2005-dezembro 2007). As principais variáveis de resultado foram: tempo de jejum pré-operatório, tempo de realimentação pós-operatória, volume de fluidos intravenosos, tempo de internação e morbidade. RESULTADOS: A implantação do protocolo ACERTO foi acompanhada de queda do tempo de jejum pré-operatório (15 [8-20] vs 4 [2-20] horas, P<0.001), do dia de realimentação pós-operatória (1º [1º-10º] vs 0 [0-5º] dia de pós-operatório; P<0,01) e do volume de fluídos intravenosos (10,7 [2,5-57,5] vs 2,5 [0,5-82] L, P<0,001). A mudança de protocolo reduziu o tempo médio de internação hospitalar em quatro dias (6[1-43] vs 2[1-97] dias; P = 0,002) e a taxa de infecção do sítio cirúrgico em 85,7 por cento (19 por cento; 8/42 vs 2,7 por cento; 2/75, P<0,001; risco relativo = 1,20; 95 por cento intervalo de confiança = 1,03-1,39). Análise per-protocolo mostrou que a permanência hospitalar em operações de grande porte diminuiu apenas no subgrupo de pacientes nos quais o protocolo foi completo (P<0,01). CONCLUSÃO: A implantação de rotinas multidisciplinares do protocolo ACERTO diminuiu a hospitalização e a infecção de sitio cirúrgico em pacientes idosos submetidos a operações abdominais.

Manejo perioperatorio en un paciente portador de enfermedad pulmonar severa y coronariopatía crónicas, sometido a cirugía colónica mayor bajo anestesia peridural torácica continua. Comunicación de un caso clínico basado en la evidencia / Preoperative management of a patient with severe pulmonary and chronic coronary diseases, undergoing major colonic surgery under continous epidural thoracic anesthesia. Report of clinical case based on evidence

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la cardiopatía isquémica crónica son condiciones nosológicas que causan alta morbimortalidad en todo paciente sometido a anestesia y cirugía, principalmente en edades extremas de la vida. La decisión de intervenir quirúrgicamente a un paciente de estas características requiere aplicar una verdadera concepción de medicina perioperatoria de consenso entre los profesionales del equipo tratante que incluya: una evaluación y preparación preanestésicas y prequirúrgicas adecuadas, la programación de las estrategias quirúrgicas y anestésicas más eficaces y menos agresivas, y la planificación de los cuidados postoperatorios integrales -fundamentalmente dirigidos a un plan de analgesia postoperatoria- que optimice los patrones ventilatorios y hemodinámicos, entre otras variables. Un medio para lograr estos objetivos en esta ocasión fue la toma de decisiones basada en la evidencia disponible mediante el empleo de la base de datos Medline, información que también fue aprovechada para comparar dicha evidencia con los resultados de nuestra intervención y como contribución a la discusión en una eventual comunicación. Los objetivos de esta comunicación basada en la evidencia son: 1) presentar el caso clínico de un paciente añoso portador de una EPOC severa, coronariopatía crónica estable y un tumor colónico programado quirúrgicamente para una hemicolectomía izquierda bajo anestesia peridural torácica continua, como todo procedimiento anestésico y analgésico y 2) hacer una revisión que contribuya con una actualización en relación con el caso presentado, con la estrategia anestésica empleada y con el análisis de la evidencia científica disponible.