Techniques, timing & prognosis of post infarct ventricular septal repair: a re-look at old dogmas

Abstract Objective: The study aimed to identify the factors affecting the prognosis of post myocardial infarction (MI) ventricular septal rupture (VSR) and to develop a protocol for its management. Methods: This was a single center, retrospective-prospective study (2009-2014), involving 55 patients with post MI VSR. The strengths of association between risk factors and prognosis were assessed using multivariate logistic regression analysis. The UNM Post MI VSR management and prognosis scoring systems (UPMS & UPPS) were developed. Results: Thirty-day mortality was 52.5% (35% in the last 3 years). Twenty-eight (70%) patients underwent concomitant coronary artery bypass grafting. Residual ventricular septal defect was found in 3 (7.5%) patients. The multivariate analysis showed low mean blood pressure with intra-aortic balloon pump (OR 11.43, P=0.001), higher EuroSCORE II (OR 7.47, P=0.006), higher Killip class (OR 27.95, P=0.00), and shorter intervals between MI and VSR (OR 7.90, P=0.005) as well as VSR and Surgery (OR 5.76, P=0.016) to be strong predictors of mortality. Concomitant coronary artery bypass grafting (P=0.17) and location (P=0.25) of VSR did not affect the outcome. Mean follow-up was 635.8±472.5 days and 17 out of 19 discharged patients were in NYHA class I-II. Conclusion: The UNM Post-MI VSR Scoring Systems (UPMS & UPPS) help in management and prognosis, respectively. They divide patients into 3 groups: 1) Immediate Surgery - Patients with scores of <25 require immediate surgery, preferably with extracorporeal membrane oxygenation support, and have poor prognosis; 2) Those with scores of 25-75 should be managed with "Optimal Delay" and they have intermediate outcomes; 3) Patients with scores of >75 can undergo Elective Repair and they are likely to have good outcomes.

Uso do balão intra-aórtico no trans e pós-operatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos consecutivos / Use of intra-aortic balloon pump in cardiac surgery: analysis of 80 consecutive cases

FUNDAMENTO: A síndrome de baixo débito cardíaco no perioperatório de cirurgia cardíaca pode incidir em cerca de 10 a 15% dos pacientes; desse total, 2% necessitam de suporte mecânico para adequado controle hemodinâmico. OBJETIVOS: Descrever a mortalidade de pacientes que necessitaram utilizar balão intra-aórtico (BIAo) no trans ou pós-operatório de cirurgia cardíaca, identificando variáveis pré-operatórias associadas a pior desfecho, assim como descrever as complicações pós-operatórias e a sobrevida em médio prazo. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo incluindo 80 casos consecutivos entre janeiro/2009 e setembro/2011. Os pacientes possuíam, em média, 62,9 ± 11,3 anos e 58,8% eram do sexo masculino. Na amostra, 81,3% dos pacientes eram hipertensos, 50% tinham infarto do miocárdio prévio e 38,8%, insuficiência cardíaca NYHA III/IV. A principal cirurgia realizada foi a revascularização miocárdica isolada (37,5%). RESULTADOS:A mortalidade hospitalar nesta série foi de 53,8% (IC95%: 42,7-64,9), sendo o tempo de isquemia > 90 minutos preditor independente de mortalidade em análise multivariada (RR 1,52 IC95%: 1,04-2,22). Em relação às complicações, 71,3% (IC95%: 61,2-81,4) dos pacientes apresentaram ao menos uma complicação adicional no período perioperatório, sendo a isquemia do membro inferior observada em 5% dos pacientes. A sobrevida em 1 ano foi de 43,6%, observando-se um platô na curva de sobrevida após uma queda acentuada inicial, relacionada à mortalidade hospitalar. CONCLUSÕES: Os pacientes que necessitam do BIAo compõem um grupo de muito alto risco para morbidade e mortalidade; seu emprego, entretanto, permite recuperar muitos pacientes de uma evolução que seria invariavelmente fatal, tendo os pacientes com alta hospitalar uma boa sobrevida em médio prazo.

BACKGROUND: About 10% to 15% of patients undergoing cardiac surgery may develop low cardiac output syndrome in the perioperative period; of this total, 2% require mechanical support for adequate hemodynamic control. OBJECTIVE: To describe the mortality rates of patients who required the use of IABP in the perioperative or postoperative period of cardiac surgery, identifying preoperative variables associated with a worse outcome, as well as to describe the postoperative complications and medium-term survival. METHODS: Retrospective cohort study including 80 consecutive cases between January/2009 and September/ 2011. The patients had on average 62.9 ± 11.3 years and 58.8% were male; 81.3% were hypertensive, 50.0% had prior myocardial infarction and 38.8% has NYHA III/IV heart failure. The mainsurgery performed was isolated coronary artery bypass grafting (37.5%). RESULTS: Hospital mortality was 53.8% (IC 95%: 42.7-64.9), and cross-clamp time > 90 minutes was an independent predictor of mortality in multivariate analysis (OR 1.52 CI 95%: 1.04-2.22). 71.3% of patients (CI 95%: 61.2-81.4) had at least one additional complication in the perioperative period, with lower limb ischemia observed in 5.0% patients. One-year survival was 43.6%, with a plateau in survival rates after a sharp initial drop, related to hospital mortality. CONCLUSION: Patients who require IABP comprise a group of very high risk for morbidity and mortality. IABP use, however, enables the recovery of many patients from an evolution that would invariably be fatal, and patients discharged from hospital have a good medium-term survival.

Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica / Risk factors for mortality in octogenarians undergoing myocardial revascularization surgery / Factores de riesgo para mortalidad en octogenarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica

FUNDAMENTO: Idade maior a 80 anos não é, por si só, o único fator de risco para a mortalidade em revascularização miocárdica. OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a mortalidade em pacientes octogenários submetidos a revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudamos 164 pacientes, com idade igual ou maior a 80 anos. As variáveis estudadas foram: sexo, idade (em anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda (ATIE), uso de circulação extracorpórea (CEC), cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior (AIVA) e uso de balão intra-aórtico (BIA). A análise estatística foi feita por meio de análises descritiva, univariada e multivariada por regressão logística. Foram considerados significância estatística os valores de p < 0,05, e a análise multivariada foi realizada com variáveis cujo valor era p < 0,20. RESULTADOS: A mortalidade foi de 11 por cento. Na análise univariada, evidenciou-se que baixa FEVE (p = 0,008), cirurgia de emergência (p < 0,001) e uso de balão intra-aórtico (p = 0,049) relacionaram-se à maior chance de mortalidade. Ao ajustar pela regressão logística, revelou-se que a idade acima de 85 anos correlacionou-se com uma chance de mortalidade 6,31 vezes maior (p = 0,012) e que a cirurgia de emergência esteve relacionada a uma chance de mortalidade 55,39 vezes maior (p < 0,001). CONCLUSÃO: Em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, idade superior a 85 anos e cirurgia de emergência são fatores preditivos importantes de maior mortalidade.

BACKGROUND: The complexity of reentrant circuits related to ventricular tachycardias decreases the success rate of radiofrequency ablation procedures. OBJECTIVE: To evaluate whether the epicardial mapping with multiple electrodes carried out simultaneously with the endocardial mapping helps in ablation procedures of sustained ventricular tachycardia (VT) in patients with nonischemic heart disease. METHODS: Twenty-six patients with recurrent sustained VT, of which 22 (84.6 percent) presenting chronic chagasic cardiomyopathy, 2 (7.7 percent) with idiopathic dilated cardiomyopathy and 2 with right ventricular arrhythmogenic dysplasia (RVAD), were submitted to epicardial mapping with two or three microcatheters, with 8 electrodes each, simultaneously to the conventional endocardial mapping. A catheter with a 4-mm tip was used for the ablation by radiofrequency (RF) carried out during the induced VT. RESULTS: Of the 33 induced VT, 25 were mapped and 20 had their origin defined. Eleven had epicardial and 9 had endocardial origin. The programmed ventricular stimulation did not induce sustained VT in 11 (42.0 percent) of the 26 patients after the ablation. Events such as VT recurrence and death occurred in 10.0 percent of the patients submitted to successful ablation and in 59.0 percent of the unsuccessful cases, during a mean ambulatory follow-up of 357 ± 208 days. CONCLUSION: Subepicardial circuits are frequent in patients with nonischemic heart disease. The epicardial mapping with multiple catheters carried out simultaneously with the endocardial mapping contributes to the identification of these circuits in a same procedure.

FUNDAMENTO: Edad mayor a 80 años no es, por si sola, el único factor de riesgo para la mortalidad en revascularización miocárdica. OBJETIVO: Identificar factores de riesgo para la mortalidad en pacientes octogenarios sometidos a revascularización miocárdica. MÉTODOS: Estudiamos 164 pacientes, con edad igual o mayor a 80 años. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad (en años), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), reoperación, cirugía de emergencia, número de arterias revascularizadas, uso de la arteria torácica interna izquierda (ATII), uso de circulación extracorpórea (CEC), cirugía asociada, revascularización de la arteria interventricular anterior (AIVA) y uso de balón intraaórtico (BIA). El análisis estadístico fue hecho por medio de análisis descriptivo, univariado y multivariado por regresión logística. Fueron considerados de significación estadística los valores de p < 0,05, y el análisis multivariado fue realizado con variables cuyo valor era p < 0,20. RESULTADOS: La mortalidad fue de 11 por ciento. En el análisis univariado, se evidenció que baja FEVI (p=0,008), cirugía de emergencia (p < 0,001) y uso de balón intraaórtico (p=0,049) se relacionaron a mayor posibilidad de mortalidad. Al ajustar por regresión logística, se reveló que la edad encima de 85 años se correlacionó con una posibilidad de mortalidad 6,31 veces mayor (p=0,012) y que la cirugía de emergencia estuvo relacionada a una posibilidad de mortalidad 55,39 veces mayor (p < 0,001). CONCLUSIÓN: En octogenarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, edad superior a 85 años y cirugía de emergencia son factores predictivos importantes de mayor mortalidad.

O uso do balão intra-aórtico no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, associada à disfunção ventricular grave / The use of preoperative intra-aortic balloon in myocardial revascularization surgery associated to severe ventricular dysfunction

OBJETIVO: Avaliar a efetividade do Balão Intra-Aórtico (BIAo) profilático em cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva, para prevenir o infarto trans ou pós-operatório e para reduzir a mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com baixa fração de ejeção ventricular esquerda. MÉTODOS: Em modelo de estudo de coorte, foram analisados 239 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior ou igual a 40 por cento, submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), no período compreendido entre março de 1995 a fevereiro de 2001. RESULTADOS: Destes, 58 pacientes receberam BIAo pré-operatório e os demais foram operados sem assistência circulatória (grupo controle). Os dois grupos de pacientes tinham características semelhantes quanto a fatores associados aos desfechos em questão. Ocorreram 5 (8,6 por cento) óbitos no grupo com BIAo e 21 (11,6 por cento), no grupo controle (diferença não-signifícativa). Ocorreram 2 (3,4 por cento) infartos no grupo com BIAo e 28 (15,5 por cento), no grupo controle BIAo (p < 0,05), risco relativo de 0,22 com intervalo de confiança de 95 por cento de 0,05 a 0,85. CONCLUSÃO: O BIAo, em uso pré-operatório, pode reduzir de forma significativa o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) trans ou pós-operatório, em pacientes com função sistólica diminuída, sem incremento de complicações vasculares. Nesta mesma situação, o BIAo não diminui de forma significativa a mortalidade. Estudos randomizados devem ser conduzidos para se ter conclusões mais precisas.

Contrapulsación intraaórtica en cirugía coronaria: factores predictivos de mortalidad hospitalaria / Intraaortic countenpulsation in coronary surgery: prediction factors of hospital mortality

La contrapulsación aórtica (CPIA) es el método más básico y difundido de asistencia circulatoria. Su utilidad en el síndrome de bajo gasto postcardiotomía aún comporta alta mortalidad. Pretendemos identiificar factores relacionados con el perfil preoperatoriodel paciente y el procedimiento realizado, que tenga carácter predictivo de mortalidad hospitalaria (MH) en la utilización de CPIA por bajo gasto tras cirugía coronaria. Entre septiembre de 1995 y abril de 1998 hemos intervenido 382 pacientes coronarios. Se utilizó CPIA en 54 casos (14 por ciento). Analizamos 50 variables pre e intraoperatorias de potencial carácter predictivo en el grupo A (29 supervivientes) y B (25 fallecidos). La MH por CPIA en coronarios fue del 46 por ciento. Todos los scores de riesgo preoperatorio fueron más elevados en el grupo B, aunque el score de Parsonnet mostró diferencias significativas (grupo A: 6 vs B: 12,9) (p<0,01). La mayor utilización de venas (grupo A:1,3 vs B:2) (p<0,05), el menor uso de injertos arteriales (A:79 por ciento vs B:56 por ciento) y el carácter emergente de la cirugía (A:7 por ciento vs B:20 por ciento) también se relacionaron con la MH. La CPIA en el sindrome postcardiotomía tras revascularización coronaria aún presenta altas cifras de MH. En nuestra experiencia la MH se asocia a un perfil de riesgo elevado del paciente, así como con el tipo de injerto empleado y con el carácter emergente de la cirugía