Administración prolongada de morfina intratecal por bomba de infusión implantada, en un caso de dolor crónico no oncológico / Prolonged administration of intratecal morphine by infusion pump implanted in a case of non-oncological chronic pain / Administração prolongada de morfina intratecal por bomba de infusão implantada, em caso de dor crônica não oncológica

Introducción: Se describe la evolución de un paciente que recibe morfina intratecal mediante una bomba de infusión, que le fuera implantada hace 14 años para tratamiento de su dolor lumbar crónico post-laminectomía. Material y método: Requería la administración de 60 mg/día de morfina subcutánea que le provocaban efectos secundarios que no toleraba, y múltiples internaciones para control del dolor. Se le implantó una bomba de infusión continua (Isomed) conectada a un catéter subaracnoideo, que libera 1 ml/día, y requiere ser llenada cada 60 días. Resultados: Se observó una disminución del dolor promedio de 50% al año, y de 75% a los 6 y 14 años. Requirió un aumento progresivo de las dosis de llenado, que pasaron de 30 mg de morfina (0.5 mg/día) al inicio, a 40 mg de morfina (0.66 mg /día) al año, a 70 mg de morfina (1.16 mg/día) a los 6 años, a 140 mg (2.33 mg/día) a los 14 años. No se registraron complicaciones médicas graves. Mantuvo constipación y sudoración durante todo el período, e instaló un hipogonadismo secundario con trastornos de la libido y de la erección que fueron corregidos con la administración de testosterona. No requirió más internaciones por dolor. No se observaron complicaciones relacionadas con el funcionamiento o llenado de la bomba, ni vinculadas al catéter. El paciente manifestó estar satisfecho con el implante. Discusión: A pesar del aumento de las dosis de llenado, expresión del desarrollo de tolerancia, las dosis de morfina/día requeridas son francamente inferiores al límite recomendado. Conclusiones: El balance del riesgo-beneficio del implante resultó positivo, considerando el mejor control del dolor logrado, las menores dosis de morfina utilizadas, así como la ausencia de complicaciones graves y de internaciones para control del dolor.

Introduction: The evolution of a patient receiving intrathecal morphine through an infusion pump that was implanted 14 years ago for the treatment of chronic post-laminectomy low back pain is described. Material and method: It required the administration of 60 mg / day of subcutaneous morphine that caused side effects that did not tolerate, and multiple hospitalizations for pain control. He was implanted with a continuous infusion pump (Isomed) connected to a subarachnoid catheter, which releases 1 ml / day, and needs to be filled every 60 days. Results: An average pain decrease of 50% per year, and 75% at 6 and 12 years was observed. It required a progressive increase in filling doses, which went from 30 mg of morphine (0.5 mg / day) at the beginning, to 40 mg of morphine (0.66 mg / day at the first year, to 70 mg of morphine (1.16 mg / day) at the sixth year, at 140 mg (2.33 mg / day) at the fourteen year. No serious medical complications were recorded, he maintained constipation and sweating throughout the period, and installed secondary hypogonadism with libido and erection disorders, that were corrected with the administration of testosterone. No further hospitalizations were required due to pain. No complications were observed related to the operation or filling of the pump or linked to the catheter. The patient stated that he was satisfied with the implant. Discussion: Despite the increase in filling doses, expression of tolerance development, the required morphine / day doses are frankly below the recommended limit. Conclusions: The risk-benefit balance of the implant was positive, considering the best pain control, the lowest doses used, the absence of serious complications, and the lack of hospitalizations for pain control.

Introdução: Descreve-se a evolução de um paciente que recebeu morfina intratecal através de uma bomba de infusão, implantada há 14 anos para o tratamento de lombalgia crônica pós-laminectomia. Material e método: Necessitou de administração de 60 mg/dia de morfina por via subcutânea, que provocou efeitos colaterais intolerantes, e múltiplas internações para controle da dor. Foi implantada uma bomba de infusão contínua (Isomed) conectada a um cateter subaracnóideo, que libera 1 ml/dia, necessitando de reenchimento a cada 60 dias. Resultados: Observou-se redução média da dor de 50% em um ano e 75% em 6 e 14 anos. Foi necessário um aumento progressivo das doses de enchimento, que passaram de 30 mg de morfina (0,5 mg/dia) no início, para 40 mg de morfina (0,66 mg/dia) por ano, para 70 mg de morfina (1,16 mg/dia) dia) aos 6 anos, para 140 mg (2,33 mg/dia) aos 14 anos. Não foram registradas complicações médicas graves. Manteve constipação e sudorese durante todo o período e desenvolveu hipogonadismo secundário com distúrbios de libido e ereção que foram corrigidos com administração de testosterona. Ele não necessitou de mais hospitalizações por dor. Não foram observadas complicações relacionadas à operação ou enchimento da bomba, ou relacionadas ao cateter. O paciente afirmou estar satisfeito com o implante. Discussão: Apesar do aumento das doses de enchimento, expressão do desenvolvimento da tolerância, as doses necessárias de morfina/dia são francamente inferiores ao limite recomendado. Conclusões: A relação risco-benefício do implante foi positiva, considerando o melhor controle da dor alcançado, as menores doses de morfina utilizadas, bem como a ausência de complicações graves e internações para controle da dor.

Impacto no sistema imunológico da utilização prolongada de morfina para tratamento da dor / Impact on the immune system of long-term morphine used through oral or spinal route in the treatment of neuropathic non-cancer pain

Introdução. Apesar das evidências dos efeitos imunomodulatórios da morfina, não há na literatura estudos que tenham comparado a interação entre citocinas, imunidade celular (linfócitos T, B e NK) e a administração prolongada de morfina administrada pelas vias oral ou intratecal em doentes com dor crônica neuropática não relacionada ao câncer. Foram avaliados de forma transversal e comparativa 50 doentes com diagnóstico de dor lombar crônica e com presença de radiculopatia (dor neuropática) previamente operados para tratar hérnia discal lombar (Síndrome Dolorosa Pós- Laminectomia), sendo 18 doentes tratados prolongadamente com infusão de morfina pela via intratecal com uso de sistema implantável no compartimento subaracnóideo (grupo intratecal); 17 doentes tratados prolongadamente com morfina pela via oral (n=17) e 15 doentes tratados com fármacos mas sem opióides (grupo sem opioide). Foram analisadas as concentração das citocinas IL-2, IL-4, IL-8, TNFalfa, IFNy, IL-5, GM-CSF, IL-6, IL-10 e IL-1beta no plasma e no líquido cefalorraquidiano; imunofenotipagem de linfócitos T, B e células NK e avaliados os Índice de Escalonamento de Opióide (em percentagem de opióide utilizada e em mg), dose cumulativa de morfina (mg), duração do tratamento em meses, dose final de morfina utilizada (em mg), e equivalente de morfina por via oral (em mg). Resultados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de linfócitos T, B e NK nos doentes com morfina administrada pelas vias IT, VO e os não usuários de morfina. Houve correlação positiva entre as concentrações de linfócitos T CD4 e o Índice de Escalonamento de Opióide (em % e mg) nos doentes tratados com morfina por via intratecal. Houve correlação negativa entre as concentrações de células NK (CD56+) e o Índice de Escalonamento de Opióide (em % e mg) nos doentes tratados com morfina por via intratecal. Houve correlação positiva entre o número de células NK (CD56+) e a dose cumulativa...

Objective: To analyze plasma and cerebrospinal fluid (CSF) cytokine levels and cell-mediated immunity (T, B and NK cells) of chronic neuropathic pain patients under long-term morphine treatment administered through the oral or spinal routes. Design: Cross- sectional clinical and laboratory analysis. Subjects:Fifty ambulatory patients with diagnosis of chronic low back pain and presence of radiculopathy (neuropathic pain) previously operated to treat lumbar disc hernia (failed back surgery syndrome) receiving long term morphine treatment (minimum 180 days); 18 patients receiving long term morphine into the intrathecal space through a implanted pump ("spinal group"); 17 patients treated with long-term oral morphine ("oral group") and 15 patients treated with non-opioid analgesics ("without opioid group"). Methods: Were analyzed plasma and cerebrospinal fluid concentrations of 10 cytokines using a multiplex system (Luminex®) for the following cytokines: IL- 2, IL-4, IL-8, TNFalfa, IFNy, IL-5, GM-CSF, IL-6, IL-10 and IL-1beta; immunophenotyping of lymphocytes T, B and NK cells. Results: There were no significant group demographic differences. No significant T, B and NK cells differences were observed between the 3 groups. CD4 levels and Opioid Escalation Index (OEI) were positively correlated in spninal group. NK cells levels and OEI were negatively correlated in spinal group. NK cells levels and cumulative morphine dose were positively correlated in spninal and oral groups. CSF concentrations of IL-8 and IL-1beta were higher than plasma concentrations in all groups. CSF concentration of FNg were higher in oral and without opioid group. Plasma IL-5 concentrations were higher in the oral and spinal groups compared to without opioid group. CSF concentration of IL-5 was negatively correlated with pain intensity in the oral and spinal groups. CSF concentrations of IL-2 was positively correlated with pain intensity and negatively correlated with OEI and...

Analgesia con morfina intratecal por bomba de infusión implantada en un caso de dolor crónico no oncológico / Analgesia with intrathecal morphine infusion pump implanted in a case of chronic non cancer pain

Se comunica el caso de un paciente portador de dolor lumbar crónico post-cirugía de columna, al que se le implantó un sistema para infusión de morfina intratecal. Los resultados mostraron una disminución de las dosis de morfina sistémica y un satisfactorio control del dolor que disminuyó un 50% al año y un 75% a los 6 años. La interferencia del dolor sobre la capacidad de caminar disminuyó un 25% al año y un 50% a los 6 años, mientras que su repercusión sobre la calidad de vida disminuyó un 37.5% al año y un 62.5% a los 6 años, no habiendo requerido internaciones por dolor durante el período analizado. Si bien el requerimiento de morfina intratecal aumentó a lo largo de los 6 años, las dosis utilizadas fueron bajas, siendo 1.16 mg/d la dosis máxima alcanzada...

O impacto neuroendocrinológico do uso prolongado de morfina por vias espinal e oral no tratamento da dor crônica / Neuroendocrine and metabolic effect of the treatment of non-cancer pain patients with morphine used through oral or spinal route

Introdução. Foram avaliados prospectivamente com o questionário de qualidade de vida Treatment Outcomes in Pain Survey (TOPS) escala visual analógica (EVA) e a função hipotálamo-hipofisária de 57 doentes com dor não decorrente de doença oncológica; 20 doentes eram do sexo feminino (18 a 45 anos) e 37 do sexo masculino (18 a 60 anos), sendo 19 tratados com 60 ao 120mg/dia de morfina por via oral (grupo oral), 19 com 0,2 a 10 mg/dia de morfina por via espinal (grupo espinal) e 19 sem morfina (grupo controle). Resultados. Ocorreu alteração significativa da libido em ambos os sexos nos doentes tratados com morfina por ambas as vias de administração; 84,2% dos doentes do grupo controle não referiram alterações clínicas na esfera sexual. Comprometimento da potência sexual foi significativamente mais referida nos homens do grupo oral que nos do grupo controle, fogacho foi mais prevalente nas doentes do sexo feminino tratadas com morfina por ambas a as vias de administração e ocorreu alteração do ciclo menstrual em todas as doentes do sexo feminino tratadas com morfina por via espinal. As concentrações séricas de testosterona total inferiores a < 271 ng/dl foram significativamente mais prevalentes nos doentes dos grupos espinal (58,33%) e oral (70%) do que nos do grupo controle (16,7%)(p=0,012). A concentração sérica do DHEAS foi baixa nos doentes dos grupos espinal e oral. As respostas estimuladas do TSH após estímulo com TRH foram subnormais nos grupos espinal e oral (p=0,020). As concentrações basais e estimuladas de LH, FSH, as plasmáticas basais do ACTH, as plasmáticas do pico e basais do cortisol, a excreção urinária do cortisol, as concentrações basais do IGF-I e do pico do GH durante o teste de tolerância da insulina e concentração sérica dos hormônios tireoidianos. não diferiram estatisticamente entre os grupos. As concentrações séricas do colesterol total acima de 200mg/dl e concentrações elevadas do PCR foram significantemente mais frequentes nos doentes...

Abstract: The hypothalamic-pituitary function, the quality of life and the pain severity of 57 non-cancer pain patients treated or not with morphine through the oral or spinal route were prospective analyzed. Twenty were females (18 - 60 yr) and 37, males (18 - 45 yr). Nineteen were treated with 60 to 120mg/day of morphine sulfate trough the oral route (oral group), 19, with 0.2 to 10 mg/day of morphine infusioned into the intrathecal space through a implanted pump (spinal group), and 19, with non-opioid analgesics and adjuvants (control group). Results. Patients treated with morphine developed significant impairment of the libido and more men of the oral group developed reduction of sexual potency than of the control group, more women treated with morphine presented hot flushes than women of the control group, and all women of the spinal group had menstrual cycle dysfunction. More patients treated with morphine presented total serum testosterone levels <271 ng/dL than patients of the control group (p=0.012). Serum basal or stimulated LH and FSH levels, basal ACTH plasma levels, basal and peak cortisol plasma levels, basal serum IGF-I levels, GH serum peak during the insulin tolerance test, 24h free cortisol urinary excretion, serum concentration of thyroid hormones, serum fibrinogen, cholesterol fractions, triglycerides and Lpa levels were not statistically different among the patients included in any of the three study groups. More patients treated with morphine presented reduced DHEAS serum levels and subnormal TSH serum responses stimulated with TRH (p=0.020). More patients treated with morphine presented total cholesterol serum levels >200mg/dL and higher C-reactive protein levels (p=0.03) than those of the control group. The serum 25-OH-vitamin D levels were lower than 30ng/mL in 69% to 94% of the patients in patients belonging to all 3 study groups. More men of the spinal group presented total body BMD bellow normal than patients of the other...

Sistema de acceso vascular totalmente implantable: tecnica quirugica y morbilidad

Un sistema de acceso venoso totalmente implantado ha sido usado en 41 pacientes con cáncer. La colocación en la vena cefálica o acromiotorácica por una sola incisión parece ser un abordaje satisfactorio. la tasa de complicaciones ha sido baja y relacionada a infección local, trombosis, extravasación y necrosis cutánea. Sólo en 6 casos se requirió retirar el dispositivo. Este parece ser un excelente método de acceso venoso, a largo plazo, con una baja tasa de complicaciones si se lo compara con catéteres de acceso vascular externo.