Health-related quality of life in patients with bronchiolitis obliterans / Qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com bronquiolite obliterante

Abstract Objective: To evaluate the overall health-related quality of life in patients with bronchiolitis obliterans. Methods: Participants with a diagnosis of post-infectious bronchiolitis obliterans, who were being followed-up at two specialized outpatient clinics of Pediatric Pulmonology in Porto Alegre, Brazil, and controls aged between 8 and 17 years, of both genders, were included in the study. Controls were paired by gender, age, and socioeconomic level in relation to the group of participants with post-infectious bronchiolitis obliterans. The version of the Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQ) tool validated for Brazil was applied for the assessment of Health-related Quality of Life, through an interview. The comparison of the Health-related Quality of Life means between the groups was performed using Student's t-test for independent samples and the chi-squared test, for categorical variables. Results: 34 patients diagnosed with post-infectious bronchiolitis obliterans and 34 controls participated in the study. The mean age of the children included in the study was 11.2 ± 2.5 years, and 49 (72%) of them were males. The groups showed no significant differences in relation to these variables. The quality of life score was significantly and clinically lower in the post-infectious bronchiolitis obliterans group when compared with controls in the health (72.36 ± 15.6, 81.06 ± 16.4, p = 0.031) and school domains (62.34 ± 20.7, 72.94 ± 21.3, p = 0.043), as well as in the total score (69.53 ± 14.9, 78.02 ± 14.8, p = 0.024), respectively. Conclusion: Patients with post-infectious bronchiolitis obliterans presented lower health-related quality of life scores when compared with healthy individuals in the total score and in the health and school domains.

Resumo Objetivo: Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde geral em participantes com bronquiolite obliterante. Métodos: Foram incluídos no estudo participantes com diagnóstico de bronquiolite obliterante pós-infecciosa que estavam em acompanhamento em dois ambulatórios especializados de pneumologia pediátrica em Porto Alegre, Brasil e controles, entre 8 e 17 anos, de ambos os sexos. Os controles foram pareados por sexo, idade e nível socioeconômico em relação ao grupo de participantes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa. Para avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde geral foi aplicado a versão validada para o Brasil do instrumento PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), por meio de entrevista. A comparação entre as médias da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde entre os grupos foi realizada mediante o teste t para amostras independentes e para as variáveis categóricas por teste qui-quadrado. Resultados: Participaram do estudo 34 pacientes com diagnóstico de bronquiolite obliterante pós-infecciosa e 34 controles. A média da idade das crianças incluídas foi de 11,2 ± 2,5 anos e 49 (72%) deles eram do sexo masculino. Os grupos não apresentaram diferenças significativas em relação a essas variáveis. O escore de qualidade de vida foi significativamente e clinicamente menor no grupo bronquiolite obliterante pós-infecciosa em comparação com o controle nos domínios saúde: (72,36 ± 15,6; 81,06 ± 16,4; p = 0,031); escolar: (62,34 ± 20,7; 72,94 ± 21,3; p = 0,043) e no escore total (69,53 ± 14,9; 78,02 ± 14,8, p = 0,024), respectivamente. Conclusão: Os pacientes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa apresentam escores de qualidade de vida relacionados à saúde menor do que indivíduos saudáveis no escore total e nos domínios saúde e escolares.

Evolución clínica, funcional y radiológica de pacientes trasplantados pulmonares con síndrome de bronquiolitis obliterante y disfunción de injerto pulmonar restrictivo / Clinical, functional and radiological evolution of pulmonary transplant patients with bronchiolitis obliterans syndrome and restrictive graft dysfunction

Resumen La principal complicación a largo plazo en trasplantados de pulmón es la disfunción crónica de injerto identificado como bronquiolitis obliterante, existiendo un nuevo patrón denominado Disfunción de Injerto Restrictivo. Objetivo: Evaluar seguimiento espirométrico, radiológico y clínico entre pacientes con síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) y Disfunción de Injerto Restrictivo (DIR) post trasplante pulmonar. Metodología: Se revisaron registros clínicos de trasplantados pulmonares desde 1999 hasta 2017. Se efectuó seguimiento espirométrico e imágenes por tomografía de tórax y factores asociados: infección por Citomegalovirus(CMV), reflujo gastro-esofágico (RGE) y episodios de rechazo agudo. Se analizó sobrevida por Kaplan Meier. Resultados: De 88 pacientes trasplantados de pulmón, 40 desarrollaron disfunción crónica de injerto: 31 (80%) presentaron SBO y 9 (20%) tuvieron DIR. Edad promedio: 47 años en SBO y 46 años en DIR. Siendo fibrosis pulmonar la patología basal predominante en ambos. En SBO se consignaron 14 episodios de rechazo agudo (50%), infección por CMV en 18% y RGE activo en 26%. En la serie DIR hubo 5 episodios de rechazo agudo (62%), 13% de infección por CMV y 67% de RGE activo 6 (p = 0,02). En el seguimiento a 1-2-4-5 años el promedio del VEF1 en SBO fue: 67,3,65, 60 y 48% del valor predicho y en DIR fue 61, 65, 62 y 45% respectivamente. Las imágenes tomográficas en SBO mostraron: hiperinflación y en DIR: fibrosis pleuropulmonar superior. La sobrevida fue de 96,9 meses en SBO y 65,6 meses en DIR (p = 0,06). Conclusions: La disfunción restrictiva presentó menor sobrevida que SBO. RGE se asoció a rechazo restrictivo. La tomografía de tórax difiere en ambos tipos de rechazo crónico.

The main long-term complication in lung transplant patients is chronic graft dysfunction identified as bronchiolitis obliterans, and there is a new pattern called Restrictive Graft Dysfunction. Objective: To evaluate spirometric, radiological and clinical follow-up among patients with bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) and Restrictive Allograft Syndrome (RAS) after lung transplantation. Methodology: Lung transplant recipients ' clinical records were reviewed from 1999 to 2017. We carried out a follow up of spirometry, chest tomography imaging and associated factors: cytomegalovirus (CMV) infection, gastroesophageal reflux (GER) and episodes of acute rejection. Survival was analyzed by Kaplan Meier. Results: Out of 88 lung transplant patients, 40 developed chronic graft dysfunction: 31 (80%) presented BOS and 9 (20%) had RAS. Mean age: 47 yr.o. in BOS and 46 yr. o. in RAS. Lung fibrosis was the primary pathology predominant in both conditions. In BOS were reported 14 episodes of acute rejection (50%), CMV infection in 18% and active GER in 26%. In RAS there were 5 episodes of acute rejection (62%), CMV infection in 13% and active GER in 67% (p = 0.02). VEF1 follow-up at 1-2-4-5 years averaged 67, 65, 60 and 8% of reference value in BOS and 61, 65, 62 and 45% in RAS respectively. CT scans showed hyperinflation in BOS and upper pleuropulmonary fibrosis in RAS. BOS survival time was 96.9 months versus 65.6 months in RAS (p = 0.06). Conclusiones: Restrictive dysfunction presented a lower survival rate than BOS. GER was associated with restrictive rejection. Chest tomography differs in both types of chronic rejection.

Bronquiolite obliterante pós-infecciosa em crianças / Post-infectious bronchiolitis obliterans in children

OBJETIVOS: Revisar os trabalhos publicados sobre os principais aspectos da bronquiolite obliterante pós-infecciosa, relacionados com sua história, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, patogenia, alterações histológicas, manifestações clínicas, exames complementares, critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico. FONTES DOS DADOS: Realizou-se uma revisão não sistemática nas bases de dados MEDLINE e LILACS, selecionando-se 66 referências mais relevantes. SÍNTESE DOS DADOS: Na bronquiolite obliterante pós-infecciosa ocorre lesão do epitélio respiratório, e a gravidade clínica está relacionada aos diferentes graus de lesão e ao processo inflamatório. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, na exclusão dos principais diagnósticos diferenciais e no auxílio dos exames complementares. A tomografia computadorizada de alta resolução, principalmente com imagens em inspiração e expiração, possibilta a avaliação das pequenas vias aéreas. As provas de função pulmonar caracterizam-se por padrão obstrutivo fixo com redução acentuada do FEF25-75 por cento. O tratamento não está bem estabelecido, e o uso de corticoides tem sido preconizado em forma de pulsoterapia ou por via inalatória em elevadas doses, no entanto, os dados da literatura a respeito de sua eficácia ainda são escassos. O prognóstico a longo prazo é variável, podendo haver melhora clínica ou evolução para insuficiência respiratória crônica e óbito. CONCLUSÃO: A bronquiolite obliterante pós-infecciosa é uma doença que cursa com elevada morbidade e deve ser abordada por equipe multidisciplinar com acompanhamento em longo prazo.

OBJECTIVES: To review publications about the main features of post-infectious bronchiolitis obliterans and its history, etiology, epidemiology, risk factors, pathogenesis, histological findings, clinical presentation, complementary tests, diagnostic criteria, differential diagnosis, treatment and prognosis. SOURCES: Non-systematic review of MEDLINE and LILACS databases and selection of 66 most relevant studies. SUMMARY OF THE FINDINGS: In the post-infectious bronchiolitis obliterans there is an insult to respiratory epithelial cells, and its clinical severity is associated with the degree of lesion and inflammation. Diagnosis is made according to clinical signs and symptoms, by exclusion of main differential diagnoses and with the aid of complementary tests. High resolution CT, particularly images obtained during inspiration and expiration, provide information for the evaluation of the small airways. Pulmonary function tests show fixed airway obstructions and marked decrease of FEF25-75 percent. Treatment has not been definitely established, and corticoids have been administered as pulse therapy or by inhalation of high doses of steroids. However, data about its efficacy are scarce in the literature. Long-term prognosis is variable, and there might be either clinical improvement or deterioration into respiratory insufficiency and death. CONCLUSION: Post-infectious bronchiolitis obliterans is a disease with a high morbidity rate; it should be treated by a multidisciplinary team, and patients should be followed up for a long period of time.

Bronquiolitis obliterante posinfecciosa / Postinfectious bronchiolitis obliterans

La bronquiolitis obliterante es una enfermedad pulmonar crónica infrecuente y grave producto de una lesión del tracto respiratorio inferior.Puede ocurrir luego de un trasplante de médula ósea o de pulmón, de enfermedades infecciosas o, menos frecuentemente, luego de inhalaciones tóxicas o enfermedades del tejido conectivo. La patología, patogenia y biología molecular, como así también el mejor tratamiento para la bronquiolitisobliterante son áreas aún en investigación. Esta revisión discute el estado actual del conocimiento en las diferentes áreas de la bronquiolitis obliterante secundaria a una lesión infecciosa.

Bronchiolitis obliterans is an uncommon and severe form of chronic obstructive lung disease that results from an insult tothe lower respiratory tract. The bronchiolitis obliterans was described as a complication of graft versus host disease in bone marrow or lung transplant recipients. Bronchiolitis obliterans is most commonly seen in children after severe viral lower respiratory tract infections. The understanding of pathology, pathogenesis and molecular pathology, as well as the best treatment in bronchiolitis obliterans remain the subject of ongoing investigations. This review discusses our current knowledge on the different areas of bronchiolitisobliterans associated to infectious disease.

Guía clínica para el diagnóstico y cuidado de niños/adolescentes con bronquiolitis obliterante post-infecciosa, 2009 / Clinical guidelines for the diagnosis and care of children and adolescents with post-infectious bronchiolitis obliterans, 2009

La bronquiolitis obliterante (BO) es un síndrome clínico poco frecuente en niños, caracterizado por la obstrucción crónica al flujo de aire asociado a cambios inflamatorios y distintos grados de fibrosis en la vía aérea pequeña. Si bien existen muchas etiologías, la causa mas frecuente se asocia a infeccionesrespiratorias virales, principalmente adenovirus. No existe un consenso para establecer su diagnóstico; sin embargo, se considera un espectro de síntomas persistentes asociados a un patrón en mosaico, bronquiectasias y atelectasias persistentes. El rol de la biopsia pulmonar ha sido cuestionado por subajo rendimiento, invasividad y complicaciones. No existe un tratamiento específico por lo que elmanejo es soporte. Probablemente la mejor estrategia constituya el empleo de antibióticos en forma agresiva, soporte kinésico y nutricional constante y una precoz rehabilitación pulmonar. Estas guías clínicas representan un esfuerzo multidisciplinario, basado en evidencias actuales para brindarherramientas prácticas para el diagnóstico y cuidado de niños y adolescentes con BO post infecciosa.

Bronquitis obliterante / Bronchiolitis obliterans

Bronquiolitis Obliterante (BO) en niños es una entidad nosológica pulmonar poco frecuente y de escaso entendimiento fisiológico. Sin embargo, para el kinesiólogo es fundamental conocerla a fondo, pues cuenta con un importante papel en la prevención, reconocimiento y tratamiento, tanto en la etapa aguda como secuelar. En este artículo se da a conocer el estado del arte de esta patología con énfasis en la BO post viral que en nuestro país es la más importante. El desarrollar estrategias terapéuticas innovadoras en ésta y otras patologías crónicas debe ser nuestro desafío en el futuro próximo.

Trasplante de pulmón / Lung transplantation

Lung transplantation (LT) has evolved to become an Important alternative in the management of patients with end-stage pulmonary disease and chronic respiratory failure. The beginnings of this technique can be traced back to the experiments of Carrel and Guthrie over a hundred years ago. However, it was not until 1963 when the first clinical experience was performed by Hardy. Clinical success did not arrive until the 1980's thanks to the works of the Toronto Lung Transplant Group. Well established criteria have been described in order to consider a patient as a potential candidate to receive a lung. Several diseases are capable of causing terminal lung damage and in general they can be classified according to their origin as obstructive (COPD, emphysema), restrictive (fibrosis), chronic infectious (cystic fibrosis, bronquiectasis), and vascular (primary pulmonary hypertension). The most frecuent diagnosis is COPD. Clynically relevant modes of LT include the implant of one lung (single LT), or both lungs (bilateral sequential LT). Transplantation of the cardiopulmonary block is reserved for special situations and lobar transplantation is still considered experimental. Donor condition is essential to the success of LT. The potential donor patient frecuently suffers deterioration in lung function due to edema formation or infection and both complications restrict lung's using for transplantation. Lung preservation is also limited to a short period of time which rarely exceeds 6 hours in spite of specially-designed preservative solutions such as the low potassium dextran. Outcome after LT shows current one-year survival between 65-70% with reduction to 40-45% after five years. Mortality within the first year is usually related to primary graft failure and infection. Long-term survival depends on controlling infectious problems due to immunosupresion as well as the development of bronchilitis obliterans as a manifestation of chronic rejection. LT is a therapeutic modality reserved for selected patients with chronic respiratory failure due to end-stage lung disease.

El trasplante de pulmón se ha desarrollado como parte del manejo de pacientes con enfermedad pulmonar terminal que presentan insuficiencia respiratoria. Si bien los inicios de la técnica se encuentran en los experimentos de Carrel y Guthrie a principios del siglo XX, no fue sino hasta 1963 en que Hardy efectuó el primer trasplante pulmonar. Sin embargo, el éxito clínico no se tradujo en realidad sino hasta fines de los años ochenta gracias al esfuerzo del Grupo de Trasplante de la Universidad de Toronto. Existen criterios bien establecidos para considerar cuando un enfermo pulmonar terminal se encuentra en condiciones de ameritar un trasplante. Las patologías capaces de producir daño pulmonar terminal son muy variadas, pero en términos generales pueden dividirse en aquellas de origen obstructivo (EPOC, enfisema), las de tipo intersticial (fibrosis pulmonar), las de origen infeccioso crónico (fibrosis quística, bronquiectasias) y las de patología vascular (hipertensión pulmonar primaria). Con mucho el diagnóstico más frecuente es la EPOC. Es posible trasplantar un solo pulmón (trasplante unilateral) o bien los dos pulmones (trasplante bilateral secuencial). El trasplante del bloque cardiopulmonar se reserva para situaciones especiales y el trasplante lobar se considera aún experimental. Las condiciones del donador son especialmente importantes y constituyen muchas veces el principal obstáculo a vencer debido al deterioro pulmonar que sufren estos pacientes durante el manejo previo a la toma de decisión sobre la donación de los órganos. El deterioro pulmonar y la infección sobreagregada son los principales problemas que limitan la procuración de pulmones. La preservación pulmonar aún se encuentra limitada a un tiempo corto que rara vez excede las seis horas a pesar de utilizar soluciones especialmente diseñadas como lo es la de dextrán baja en potasio. Los resultados muestran una sobrevida a un año de entre 65-70% disminuyendo a 40-45% a los cinco años. Las causas de mortalidad dentro del primer año se relacionan con falla primaria del injerto, así como infecciones oportunistas. A largo plazo, además de infecciones oportunistas por la inmunosupresión se agrega el problema del desarrollo de bronquiolitis obliterante como manifestación de rechazo crónico. El trasplante pulmonar es una modalidad de manejo adecuada para pacientes seleccionados con falla respiratoria crónica secundaria a enfermedad terminal, sin embargo, se encuentra limitada por la disponibilidad de órganos para trasplantar.

Bronquiolite obliterante pós-infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças / Post-infectious bronchiolitis obliterans: clinical aspects and complementary testing of 48 children

INTRODUÇAO: A evolução clínica da bronquiolite obliterante pós infecciosa é variável. OBJETIVO: Verificar as características clínicas, a evolução e os exames complementares de 48 pacientes com bronquiolite obliterante (BO) pós-infecciosa. MÉTODO: Estudo observacional e retrospecitvo. O diagnóstico de bronquiolite obliterante foi baseado em critérios clínicos, tomográficos e pela exclusão de outras doenças. Avaliou-se a história prévia ao diagnóstico e exames complementares. A saturação arterial foi avaliada pela primeira e última medidas. RESULTADOS: A média da idade dos pacientes (32 do sexo masculino e 16 do feminino) no quadro agudo da doença infecciosa foi de 9,6 meses e na primeira consulta de 30,5 meses, com um tempo médio de acompanhamento de 3,3 anos. Todos foram internados no quadro agudo, sendo que 14 (29 por cento) em UTI.Quatro pacientes faleceram dois anos após o quadro de bronquiolite aguda. Na evolução, todos necessitaram de consultas de emergência por exacerbação do quadro pulmonar e 24 (50 por cento) de hospitalização, dos quais 2 em UTI. A maioria persistiu com tosse, sibilos e estertores, porém em menor intensidade. A média da saturação arterial inicial foi de 89 por cento e a final de 92 por cento. Na cultura de escarro, os agentes infecciosos mais comuns foram: H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis. As imunoglobulinas séricas M e G encontravam-se elevadas em 9 e 7 pacientes, respectivamente. Os achados mais freqüentes na tomografia axial computadorizada de tórax foram: perfusão em mosaico, bronquiectasias, aprisionamento de ar, atelectasia e espessamento brônquico. CONCLUSAO: A BO pós-infecciosa é uma doença crônica e grave, com sintomas contínuos, que geralmente compromete lactentes. A microbiologia de escarro e as imunoglubulinas séricas aumentadas refletem um processo infeccioso e inflamatório crônico persitente.