Litiasis vesicular asintomática: ¿expectar o intervenir?. Revisión de literatura / Asymptomatic biliary lithiasis . Expectant behaviour or active treatment?

Contexto: La litiasis vesicular asintomática es un cuadro clínico cuyo abordaje terapéutico resulta controversial. Objetivos: Definir qué pacientes con litiasis vesicular son asintomáticos, identificar riesgos y beneficios de la conducta expectante en pacientes asintomáticos, mencionar qué grupos de pacientes asintomáticos se beneficia con la cirugía preventiva. Material y métodos: Se realizó una revisión de trabajos publicados en la plataforma. Pubmed para identificar y analizar aquellos que consideramos más representativos sobre litiasis vesicular asintomática, y así describir la conducta más apropiada ante dicha situación. Resultados: Al realizar la revisión de artículos con bajo nivel de evidencia (C-D) observamos que par la litiasis vesicular asintomática la conducta expectante es la más recomendada. Sin embargo varios trabajos hacen referencia a grupos de pacientes seleccionados que debido a su condición de base se beneficiarían con la cirugía. Conclusiones: Con la información obtenida de los artículos analizados se concluye que No está recomendada de forma rutinaria la colecistectomía profiláctica en los pacientes con litiasis asintomática; los pacientes que se benefician de la cirugía y en los cuales la indicación de colecistectomía es clara son: pacientes con riesgo elevado de desarrollar cáncer de vesícula (existencia de pólipos vesiculares con crecimiento rápido o mayor de 1 cm, vesícula en porcelana, cáculo mayor de 3 cm, mujer joven de origen ameroindio) y pacientes con mayor riesgo de desarrollar coplicaciones como son los jóvenes con anemia hemolítica crónica. El procedimiento quirúrgico iindicado es la colecistectomía por vía laparoscópica, siendo éste el procedimiento quirúrgico con menor tasa de morbimortalidad y mejor recuperarción postoperatoria disponibe (AU)

The presence of stones in the gallbladder is a condition relatively common in many parts of the world, being present in 10% to 15% of the adult population, and the presence of stones in the gallbladder afficts more than 21.9 % of the population of the city of Buenos Aires. When patients present with symptoms of biliary lithiasis, there is consense toward the surgical removal. But in the patients with asymptomatic gallstones that have no pain and do not have compications, the management of these silent gallstones is somewhat controversial. Data coupled with results suggesting that persons's life expectancy is not increased by prophylactic cholecystectomy, have discouraged surgical tratment of gallstones unless symptoms are present. The aim of this report was to determine which patients with biliary lithiasis should be considered as asymptomatic patients, and to consider which group of the expectant management in asymptomatic patients, and to consider which group of these patients can be beneficiated with a preventive cholecystectomy. A revision of the literature was performed, considering the management of the asymptomatic gallstone disease, whether if it should be preferable the expectant management or instead an active treatment. The expectant management was the mos recommended procedure fot these patients (AU)

Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones: is cholangioscopic guidance necessary?

BACKGROUND: Endoscopic papillotomy is successful in more than 95 percent of the cases of choledocholithiasis. For patients with difficult bile duct stones not responding to mechanical lithotripsy, different methods for stone fragmentation have been developed. AIM: To compare the results of laser lithotripsy with a stone-tissue recognizing system, when guided by fluoroscopy only or by cholangioscopy. METHODS: Between 1992 and 2002 we have treated 89 patients with difficult bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laser lithotripsy. Unsuccessful extracorporeal shock-wave lithotripsy and electrohydraulic were also performed before laser in 35 percent and 26 percent of the cases, respectively. RESULTS: Laser was effective in 79.2 percent of 72 patients guided by cholangioscopy and in 82.4 percent of 17 cases steered by fluoroscopy. The median number of impulses in the latter was 4,335 and 1,800 with the former technique. Two parameters influenced the manner of laser guidance. In cases of stones situated above a stricture, cholangioscopic control was more effective (64.7 percent vs. 31.9 percent). When the stones were in the distal bile duct, fluoroscopic control was more successful. CONCLUSION: In cases of difficult stones in the distal bile duct, laser lithotripsy under fluoroscopic control is very effective and easily performed. Cholangioscopic guidance should be recommended just in cases of intrahepatic stones or in patients with stones situated proximal to a bile duct stenosis. In these cases, cholangioscopy should be performed either endoscopically or percutaneously.

RACIONAL: A papilotomia endoscópica é efetiva em mais de 95 por cento dos casos de coledocolitíase . Para pacientes com cálculos de difícil extração (gigantes ou proximais a uma estenose), que não respondem à litotripsia mecânica, diferentes métodos de fragmentação foram desenvolvidos. OBJETIVO: Comparar os resultados da litotripsia à laser com um sistema de reconhecimento cálculo-tecido, quando guiada por fluoroscopia somente ou por colangioscopia. MÉTODOS: Entre 1992 e 2002 foram tratados 89 pacientes com cálculos biliares de difícil extração pela colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e litotripsia à laser. Litotripsia extracorpórea e eletro-hidráulica sem sucesso foram executados antes do laser em 35 por cento e 26 por cento dos casos, respectivamente. RESULTADOS: O laser foi efetivo em 79,2 por cento dos 72 pacientes guiados por colangioscopia e, em 82,4 por cento dos 17 casos guiados por fluoroscopia. A média de impulsos do último foi de 4 335 e da primeira técnica de 1 800. Dois parâmetros influenciaram o modo de orientação da litotripsia à laser. Nos casos de cálculos situados proximais a uma estenose, o controle colangioscópico foi mais efetivo (64,7 por cento vs 31,9 por cento). Quando os cálculos estavam na via biliar distal, o controle fluoroscópico era mais efetivo. CONCLUSÃO: Nos casos de cálculos biliares de difícil extração na via biliar distal, litotripsia à laser com controle fluoroscópico é muito efetiva e de fácil execução. A orientação colangioscópica deve ser recomendada somente nos casos de cálculos intra-hepáticos ou em pacientes com cálculos situados proximamente a uma estenose de via biliar. Nesses casos, colangioscopia pode ser executada tanto por via endoscópica quanto percutânea.

Coledocoscopia transoperatoria. Experiencia con 42 casos / Intraoperative choledochoscopy. Experience with 42 cases

Antecedentes: La coledocoscopia es una técnica de exploración bajo visión directa de las vías biliares que disminuye la incidencia de litiasis residual. Objetivo: Determinar la eficacia de la coledocoscopia transoperatoria en la detección de cálculos de las vías biliares y en la disminución de litiasis residual. Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, no aleatorio y no comparativo. Material y métodos: Entre enero de 1987 y enero de 1990, 42 pacientes fueron sometidos a coledocoscopia transoperatoria. Fueron incluidos pacientes con diagnóstico de colecistitis litiásica aguda o crónica sometidos a colecistectomía tradicional, que presentaban datos clínicos o de gabinete de sospecha o de confirmación de coledocolitiasis. Resultados: Se obtuvo el 100 por ciento de éxito técnico y el 88 por ciento en la detección de cálculos. Hubo un caso de litiasis residual. No hubo mortalidad. Conclusión: La coledocoscopia transoperatoria es un procedimiento útil en el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis y disminuye la litiasis residual

Litotripsia endoscópica à laser em cálculos difíceis näo responsivos à litotripsia extracorpórea por ondas de choque / Endoscopic laser lithotripsy for difficult bile duct stones after unsuccessful extracorporeal shock wave lithotripsy

Introduçao: Em torno de 97 por cento dos casos de coledocolitíase podem ser resolvidos através da papilotomia endoscópica aliada à litotripsia mecânica intracoledociana ou à litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Neste estudo avaliou-se o papel da litotripsia intracoledociana à laser após insucesso dos métodos de litotripsia citados acima, em pacientes com "cálculos coledocianos difíceis", ou seja, aqueles que nao respondem à terapêutica endoscópica habitual, ou por seu tamanho, ou por se situarem proximal a uma estenose. Métodos: Dezoito pacientes (l5M, 3H; idade mediana = 69 (28-83) anos) foram tratados por litotripsia à laser, por via endoscópica transpapilar, após insucesso de litotripsia mecânica ou extracorpórea. Utilizou-se um sistema de raios laser capaz de diferenciar tecido humano de cálculos biliares a base de Rodamina 6 G. Resultados: Dezessete pacientes foram tratados endoscopicamente e um por via percutânea após insucesso do método transpapilar, devido a uma estenose biliar. Em 14 (78 por cento) a via biliar foi liberada de cálculos após uma média de 1,56 sessoes de terapia com laser. Em outros dois pacientes, ocorreu fragmentaçao parcial dos cálculos, possibilitando o uso de litotripsia mecânica ou eletrohidráulica. No geral, a terapêutica foi bem sucedida em 89 por cento dos casos. Um paciente apresentou colangite como complicaçao e a mortalidade nessa série foi de zero. Conclusao: Conclui-se que a litotripsia por laser é uma alternativa eficaz e segura para uma populaçao altamente selecionada com cálculos coledocianos gigantes ou proximal a estenoses ("cálculos difíceis") e com considerável risco cirúrgico.

Endoprótesis biliares: utilidad terapéutica en ictericia obstructiva / Biliary endoprothesis: its therapeutic usefulness in obstructive jaundice

Entre octubre de 1990 y diciembre de 1994, se valoraron 200 pacientes en quienes se colocó endoprótesis en la vía biliar. La distribución por sexo fue de 102 mujeres y 98 hombres, con rangos de edad entre los 18 y los 94 años. Las indicaciones para el procedimiento fueron: obstrucción biliar maligna en 96 casos, coledocolitiasis de difícil manejo en 47, estenosis iatrogénica de la vía biliar en 27, fístula biliar en 12, compresión de colédoco por pancreatitis crónica en nueve, por pancreatitis aguda en seis, colangitis supurativa en dos y un paciente con estenosis de la papila de Vater. Inmediatamente después de la colocación de las prótesis se observó drenaje adecuado de bilis al duoneno. Como complicaciones, se presentaron cinco migraciones, 14 cuadros de obstrucción de las prótesis con colangitis subsecuente, una hemorragia secundaria a esfinterotomía y una prancreatitis grave con defunción. Se concluye que la colocación de endoprótesis es de gran utilidad para mantener permeable la vía biliar. Las pocas complicaciones en manos esperimentadas, su bajo costo y mínima morbimortalidad, la hacen el método de primera elección en los procesos obstructivos de la vía biliar.

Litiasis biliar: tratamiento no-quirúrgico / Biliary lithiasis: non surgical treatment

Se analizaron los resultados del tratamiento NO-QUIRURGICO de 46 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar vistos entte 1979 y 1989. Treinta y dos pacientes (70%) tenían ictericia. En 5 pacientes (11%) la litiasis biliar fue un hallazgo de la colangiografía endoscópica de la rutina preoperatoria. Cinco pacientes (11%) tenían cálculos de 30 ó más mm de diámetro. La extracción total de los cálculos se logró en 44 casos (95,7%). A 45 pacientes se les practicó una esfinterotomía endoscópica y el otro caso tenía papiloesfinteroplastia realizada durante la colecistectomía. En 8 casos (17,4%) hubo paso espontáneo de los cálculos. Como métodos de extracción se utilizaron balones, cestas, litotricia mecánica y por ondas de choque y disolventes químicos de contacto en forma individual o combinada. Hubo 2 fallas (4,3%), una en un intento con cesta y no existiendo, para ese momento otro recurso (1979), se indicó cirugía. El otro caso, tenía multiples cálculos intra extrahepáticos y al fallar todos los métodos disponibles, se indicó tratamiento quirúrgico. Hubo 1 complicación (2,2%), una perforación de duodeno que se trató medicamente. No hubo muertes