Hemoperitoneo como manifestación inicial de carcinoma hepatocelular: reporte de tres casos / Hemoperitoneum as initial manifestation of hepatocellular carcinoma: report of three cases

Hepatocellular carcinoma (HCC) is the main primary liver malignancy. Its prevalence is increasing and is associated in 90% to cirrhotic patients. Hemoperitoneum secondary to spontaneous rupture of the tumor is an uncommon complication in Latin America and the Western world, being more prevalent in Asian races. However, it is associated to hemodynamic repercussion with high mortality, therefore high level of suspicion and early treatment are required. Regarding the management of the condition, in addition to hemodynamic stabilization, active hemostatic control is recommended over conservative management, transarterial chemoembolization being currently the chosen alternative. We present a series of three clinical cases of patients who debuted with clinical manifestation of hemoperitoneum during the diagnostic process of a HCC.

El carcinoma hepatocelular (CHC) corresponde a la principal neoplasia maligna primaria hepática. Su prevalencia va en aumento y se asocia en 90% a pacientes cirróticos. El hemoperitoneo secundario a rotura espontánea del tumor constituye una complicación infrecuente en Latinoamérica y Occidente, siendo más prevalente en razas asiáticas. Sin embargo, se asocia a repercusión hemodinámica con alta mortalidad, por lo que requiere un alto índice de sospecha y tratamiento oportuno precoz. En cuanto al manejo del cuadro, junto a la estabilización hemodinámica se recomienda un control hemostático activo por sobre manejo conservador, siendo la embolización transarterial la alternativa de elección actualmente. Describimos a continuación una serie de tres casos clínicos de pacientes que debutan con manifestación clínica de hemoperitoneo durante el proceso diagnóstico de un CHC.

Nonalcoholic steatohepatitis and hepatocellular carcinoma: Brazilian survey

OBJECTIVE: The majority of cases of hepatocellular carcinoma have been reported in individuals with cirrhosis due to chronic viral hepatitis and alcoholism, but recently, the prevalence has become increasingly related to nonalcoholic steatohepatitis around the world. The study aimed to evaluate the clinical and histophatological characteristics of hepatocellular carcinoma in Brazilians' patients with nonalcoholic steatohepatitis at the present time. METHODS: Members of the Brazilian Society of Hepatology were invited to complete a survey regarding patients with hepatocellular carcinoma related to nonalcoholic steatohepatitis. Patients with a history of alcohol intake (>20 g/day) and other liver diseases were excluded. Hepatocellular carcinoma diagnosis was performed by liver biopsy or imaging methods according to the American Association for the Study of Liver Diseases’ 2011 guidelines. RESULTS: The survey included 110 patients with a diagnosis of hepatocellular carcinoma and nonalcoholic fatty liver disease from nine hepatology units in six Brazilian states (Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná and Rio Grande do Sul). The mean age was 67±11 years old, and 65.5% were male. Obesity was observed in 52.7% of the cases; diabetes, in 73.6%; dyslipidemia, in 41.0%; arterial hypertension, in 60%; and metabolic syndrome, in 57.2%. Steatohepatitis without fibrosis was observed in 3.8% of cases; steatohepatitis with fibrosis (grades 1-3), in 27%; and cirrhosis, in 61.5%. Histological diagnosis of hepatocellular carcinoma was performed in 47.2% of the patients, with hepatocellular carcinoma without cirrhosis accounting for 7.7%. In total, 58 patients with cirrhosis had their diagnosis by ultrasound confirmed by computed tomography or magnetic resonance imaging. Of these, 55% had 1 nodule; 17%, 2 nodules; and 28%, ≥3 nodules. CONCLUSIONS: Nonalcoholic steatohepatitis is a relevant risk factor associated with hepatocellular carcinoma in patients with and without cirrhosis in Brazil. In this survey, hepatocellular carcinoma was observed in elevated numbers of patients with steatohepatitis without cirrhosis.

Las hepatitis B y C bajo la lupa La respuesta de salud pública en la Región de las Américas, 2016 / Hepatitis B and C in the Spotlight. A public health response in the Americas, 2016

El presente informe ofrece un panorama de las epidemias actuales de hepatitis B y hepatitis C, así como de la respuesta del sector de la salud en la Región de las Américas. Su finalidad es proporcionar, en el marco de un entorno en constante cambio, un conocimiento básico de los temas principales relacionados con la respuesta a estas epidemias en la Región, para lo cual presenta un panorama de los grupos de población afectados y de la carga de las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) en la Región, además de las actuales políticas y de las prácticas del sector de la salud. Este informe, el primero en su tipo que aborda el seguimiento de los progresos en la consecución de las metas establecidas en el Plan de acción para la prevención y el control de las hepatitis virales,tiene por objeto ayudar a los Estados Miembros a adaptar sus políticas y prioridades para que puedan establecer una respuesta de salud pública eficaz e integral. Se ha producido un cambio importante en la conciencia mundial sobre las epidemias de hepatitis virales: ya no se consideran silenciosas y actualmente se observa una evolución hacia la adopción de medidas a escala mundial para eliminarlas como problema de salud pública. En la Región de las Américas, la principal carga de las hepatitis virales se debe a las hepatitis B y C; unos 2,8 millones de personas (2,2 a 8,0 millones)1presentan la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), de las cuales 2,1 millones viven...

Liver transplant outcome: a comparison between high and low MELD score recipients / Comparação da evolução do transplante hepático em receptores com MELD alto e baixo

Objective: To compare low and high MELD scores and investigate whether existing renal dysfunction has an effect on transplant outcome. Methods: Data was prospectively collected among 237 liver transplants (216 patients) between March 2003 and March 2009. Patients with cirrhotic disease submitted to transplantation were divided into three groups: MELD greater than or equal to 30, MELD < 30, and hepatocellular carcinoma. Renal failure was defined as a ± 25% decline in estimated glomerular filtration rate as observed 1 week after the transplant. Median MELD scores were 35, 21, and 13 for groups MELD greater than or equal to 30, MELD < 30, and hepatocellular carcinoma, respectively. Results: Recipients with MELD greater than or equal to 30 had more days in Intensive Care Unit, longer hospital stay, and received more blood product transfusions. Moreover, their renal function improved after liver transplant. All other groups presented with impairment of renal function. Mortality was similar in all groups, but renal function was the most important variable associated with morbidity and length of hospital stay. Conclusion: High MELD score recipients had an improvement in the glomerular filtration rate after 1 week of liver transplantation.

Objetivo: Comparar MELDs altos e baixos, sua relação com a disfunção renal e o efeito no resultado do transplante. Métodos: Realizou-se coleta prospectiva de dados em 237 transplantes de fígado (216 pacientes) entre março de 2003 e março de 2009. Pacientes com cirrose submetidos a transplante foram divididos em três grupos: MELD maior ou igual a 30, MELD < 30, e carcinoma hepatocelular. Insuficiência renal foi definida como uma diminuição de ± 25% na taxa de filtração glomerular estimada, observada 1 semana após o transplante. As medianas do MELD foram 35, 21, e 13 para os grupos MELD maior ou igual a 30, MELD < 30, e de carcinoma hepatocelular, respectivamente. Resultados: Receptores com MELD maior ou igual a 30 tiveram mais dias na Unidade de Terapia Intensiva, maior período de internação, e receberam mais transfusões de sangue. Além disso, sua função renal melhorou após o transplante de fígado. Os demais grupos apresentaram diminuição da função renal. A mortalidade foi semelhante em todos os grupos, mas a função renal foi a variável mais importante associada com morbidade e tempo de internação hospitalar. Conclusão: Em receptores com escores MELD altos houve melhora da taxa de filtração glomerular 1 semana após o transplante de fígado.

Ictericia obstructiva secundaria a migración de fragmentos de hepatocarcinoma a la vía biliar / Obstructive jaundice secondary to hepatocellular carcinoma fragments migrated to common bile duct

Obstructive j aundice is a rare presentation of hepatocellular carcinoma (HC), and when it occurs, usually is due to progressive damage from cirrhosis, or extensive tumor infiltration. Tumor growth through the bile duct is being described with increasing frequency as a cause of obstructive j aundice. Rarely, it may be hepatocarcinoma fragments that migrate to the bile duct, obstructing it. We present a case of obstructive jaundice due to migration of fragments of hepatocellular carcinoma to the bile duct in a patient treated 7 years before, for an HC with a curative resection.

La ictericia obstructiva es una presentación poco común en un hepatocarcinoma (HC). Cuando en estos casos existe ictericia, habitualmente se debe a daño progresivo por cirrosis, o a infiltración tumoral extensa. El crecimiento o vaciamiento tumoral hacia la vía biliar se ha descrito ocasionalmente como causa de ictericia obstructiva. En raras ocasiones, puede tratarse de fragmentos de hepatocarcinoma que migran hacia la vía biliar, obstruyéndola. Presentamos un caso de ictericia obstructiva por migración de fragmentos de hepatocarcinoma a la vía biliar, en un paciente tratado 7 años antes por un HC, con resección curativa.

Nódulo sincrônico pulmonar e hepático em paciente com antecedente de carcinoma broncogênico: a importância da confirmação histopatológica / Synchronous pulmonary and hepatic nodules in a patient with previous bronchogenic carcinoma: the relevance of histopathological confirmation

A apresentação de lesão sincrônica pulmonar e hepática em um paciente com antecedente de carcinoma broncogênico operado gera a suspeita de recidiva tumoral e indica a necessidade de re-estadiamento. Apresentamos o caso de um paciente de 71 anos submetido à lobectomia pulmonar com ressecção de pericárdio e linfadenectomia mediastinal (T3N0M0). Cinco anos após a cirurgia, detectou-se a presença de uma nova lesão pulmonar. No re-estadiamento, foi diagnosticada uma lesão sincrônica no fígado. Apesar da forte suspeita de recidiva tumoral, prosseguiu-se a investigação e uma punção hepática revelou carcinoma hepatocelular. Para esclarecer a etiologia da lesão pulmonar (hipóteses de recidiva de carcinoma brônquico ou de metástase de carcinoma hepatocelular), foi realizada uma biópsia a céu aberto, compatível com reação inflamatória crônica com focos de antracose e de calcificação distrófica. O paciente foi então submetido à ressecção hepática não-regrada com intuito curativo. Teve boa evolução, com alta no 10º dia de pós-operatório. O presente relato destaca a importância do diagnóstico histopatológico em pacientes com antecedente de carcinoma broncogênico e suspeita de recidiva. Hipóteses diagnósticas e condutas terapêuticas são discutidas.

The synchronous presentation of pulmonary and hepatic nodules in a patient with previously resected bronchogenic carcinoma raises suspicion of recurrence and mandates restaging. We present the case of a 71-year-old male with a history of lobectomy with pericardial resection and mediastinal lymphadenectomy (T3N0M0). At five years after the operation, he presented with a new pulmonary lesion. Restaging detected a synchronous nodule in the liver. Despite the strong suspicion of tumor recurrence, further investigation with a percutaneous liver biopsy revealed hepatocellular carcinoma. In order to investigate the etiology of the pulmonary lesion (hypotheses of recurrent bronchial cancer and of metastatic hepatocellular carcinoma), an open lung biopsy was performed, which revealed chronic inflammatory tissue with foci of anthracosis and dystrophic calcification. The patient was submitted to a non-anatomic resection of the liver lesion. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on postoperative day 10. This report highlights the relevance of the histopathological diagnosis in patients with a history of bronchogenic carcinoma and suspicion of tumor recurrence. Differential diagnoses and the treatment administered are discussed.

Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic liver disease due to hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma in Brazil

BACKGROUND: The prevalence and consequences of occult HBV infection in patients with chronic liver disease by HCV remain unknown. AIMS: To evaluate the prevalence of occult HBV infection in a population of HCV-infected patients with hepatocellular carcinoma. METHODS: The serum samples were tested for HBV DNA by nested PCR and liver tissue analysis was carried out using the immunohistochemical technique of 66 HBsAg-negative patients: 26 patients with chronic hepatitis by HCV (group 1), 20 with hepatocellular carcinoma related to chronic infection by HCV (group 2) and 20 with negative viral markers for hepatitis B and C (control group). RESULTS: Occult HBV infection was diagnosed in the liver tissue of 9/46 (19.5 percent) HCV-infected patients. Prevalence of occult B infection was evaluated in the HCV-infected patients with and without hepatocellular carcinoma, and there were seven (77.7 percent) of whom from group 2, conferring a 35 percent prevalence of this group. No serum sample was positive for HBV DNA in the three groups. CONCLUSION: Occult infection B is frequently detected in liver tissue of HCV-infected patients, especially in cases of hepatocellular carcinoma. However large studies are needed to confirm that co-infection could determine a worse progress of chronic liver disease in this population.

RACIONAL: A prevalência e as conseqüências da infecção oculta pelo VHB em pacientes com infecção crônica pelo VHC permanecem desconhecidas. OBJETIVO: Avaliar a prevalência da infecção oculta pelo VHB em uma população de pacientes infectados com o VHC e carcinoma hepatocelular. MÉTODOS: Amostras de soro foram testadas para o DNA do VHB por "nested" PCR e análise do tecido hepático utilizando imunoistoquímica de 66 pacientes HBsAg negativos: 26 pacientes com hepatite crônica pelo VHC (grupo 1), 20 com carcinoma hepatocelular relacionado ao VHC (grupo 2) e 20 com marcadores negativos para os vírus das hepatites B e C (grupo controle). RESULTADOS: Infecção oculta pelo VHB foi diagnosticada no tecido hepático de 9/46 (19.5 por cento) pacientes com infecção pelo VHC. A prevalência foi avaliada nos pacientes com VHC com e sem carcinoma hepatocelular, estando presente em sete (77.7 por cento) deste último grupo, conferindo 35 por cento de infecção oculta pelo VHB nos pacientes com carcinoma hepatocelular. Nenhuma amostra de soro foi positiva para o DNA-VHB nos três grupos. CONCLUSÃO: A infecção oculta B é freqüentemente detectada no tecido hepático de pacientes infectados com VHC, especialmente nos casos de carcinoma hepatocelular. Entretanto, outros estudos com maior número de pacientes são necessários para confirmar se a co-infecção determina a progressão da doença hepática nesta população.

Resecciones por hepatocarcinoma en pacientes con hepatopatía crónica subyacente / Resections by hepatocarcinoma in patients with underlying chronic hepatopatía

Antecedentes: Algunos factores que generan una alta morbilidad de hapatectomías en pacientes con carcinoma hepatocelular sobre hepatopatías crónicas pueden modificarse para aumentar la aplicabilidad y reducir la morbilidad. Objetivo: Analizar las estrategias utilizadas en la selección de pacientes candidatos a la resección, su evaluación funcional y el manejo preoperatorio. Lugar: Unidad de cirugía hepatobiliar. Diseño: Coherte retrospectivo. Población: 42 pacientes con CHC sobre hepatopatía crónica (11 fibrosis, 31 cirrosis) que recibieron 44 hepatectomías entre 1995 y 2005. Método: Se analizaron los criterios de selección, tipos de resección, manejo anestésico, requerimientos transfusionales, morbilidad y supervivencia alejada. Análisis estadísticos con log-rank test y Kaplan Meier. Resultados: De las 44 resecciones, 33 (75%) fueron hepatectomías menores. de ellas, 20 (60%) resecciones segmento-orientadas. Sólo 25% de los casos recibió sangre de banco. La morbilidad fue de 23% y la mortalidad 2,3%. La supervivencia actuarial a 1 y 5 años fue de 85 y 50% respectivamente, 72 y 50% libre de enfermedad. Conclusiones: Una correcta selección y racional manejo anestésico y de táctica quirúrgica permite obtener resultados alentadores con morbimortalidad similar a las hepatectomías en pacientes con fusión hepática normal.

Porfiria cutánea tarda: análisis de datos y criterios prospectivos para su manejo clínico / Porphyria cutanea tarda: data analysis and prospective criteria for the clinical manegement

Objetivo: realizar un análisis retrospectivo de los datos obtenidos en pacientes con porfiria cutánea tarda (PCT); establecer pautas de manejo diagnóstico y de seguimiento; evaluar enfermedades asociadas y/o vinculadas a PCT. Material y métodos: pacientes provenientes de la Sección Dermatología del Hospital J. B. Iturraspe de la ciudad de Santa Fe (1985-1997) y del Servicio de Gastroenterología del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba (1997). Resultados: del total de 14 pacientes, 11 se diagnosticaron en Santa Fe y 3 en Córdoba; rango etario: 36-63; edad promedio 53,2; 11 hombres y 3 mujeres. Signos dermatológicos más frecuentes: lesiones ampollares, hiperpigmentación y fotosensibilidad. Signos oculares encontrados: fotofobias e inyección conjuntival. Factores precipitantes: tóxicos: etilismo (10), alcohol metílico (1), agroquímicos (1). Farmacológicos: estrógenos (1); psicofármacos (1). Enfermedades asociadas: lepra (2), carcinoma testicular y enfermedad de von Recklinghausen, psoriasis, diabetes, anemia hemolítica autoinmune. Determinación de marcadores virales: total de pacientes: 5; resultados: VIH (-) 3/3; VHB (-) 5/5; VHC (+) 4/5. Conclusión: se enfatiza la importancia de la asociación de PCT y hepatopatía crónica, en especial por virus C