Cirugía ambulatoria electiva en patología proctológica: experiencia prospectiva de 14 años en un hospital público docente / Elective ambulatory surgery in proctological pathology: 14 years of prospective experience in a public teaching hospital

INTRODUCCIÓN: Se presenta nuestra experiencia en cirugía ambulatoria en patología proctológica. MATERIALES Y MÉTODO: La serie corresponde al análisis de 1.399 pacientes tratados entre agosto de 2003 y diciembre de 2017 en forma prospectiva, RESULTADOS: Fueron intervenidos por fístula anorrectal (20%), enfermedad hemorroidaria (19%), enfermedad pilonidal sacro coccígea (EPSC) (15%), fisura anal (13%), biopsia rectal quirúrgica o resección local endoanal (12%), condilomas (10%) y otras (10%). La morbilidad inmediata es de un caso, por un hematoma luego de una cirugía por EPSC que requirió hemostasia y cierre primario. La tasa de hospitalización inmediata fue de 0,3% y corresponde a 5 casos de retención aguda de orina. La hospitalización tardía fue de un 1,6% y corresponde a 22 pacientes, hospitalizados por sangrado tardío (9), dolor intratable (9) y fiebre (4). Todos fueron tratados en forma conservadora con resolución entre los 2 y 5 días. No se registra morbilidad mayor en esta serie. CONCLUSIONES: La cirugía ambulatoria en patología proctológica es factible y segura.

INTRODUCTION: We present our prospective experience in ambulatory anorectal surgery between August 2003 and December 2017. MATERIALS AND METHOD: The series corresponds to the analysis of 1399 patients treated between August 2003 and December 2017 prospectively. RESULTS: The etiology of the surgerys were anal fistula (20%), hemorrhoidal disease (19%), sacrococcygeal pilonidal disease (15%), anal fissure (13%), rectal surgical biopsy or local resection (12%), condylomata (10%) and others (10%). The immediate morbidity was seen one case, a hematoma after an EPSC surgery that required hemostasis and primary closure. The immediate hospitalization rate was 0.3% and corresponds to 5 cases of acute urinary retention. The late hospitalization was 1.6% and corresponds to 22 patients, due to late bleeding (9), severe pain (9) and fever (4). All were treated conservatively with resolution between 2 and 5 days. No major morbidity is recorded in this series. CONCLUSION: We concluded that outpatient surgery in proctologic pathology is feasible and safe.

Factors related to the reduction of the risk of complications in colorectal surgery within perioperative care recommended by the acerto protocol / Fatores associados à redução do risco de complicações na cirurgia colorretal com cuidados peri-operatórios recomendados pelo projeto acerto

ABSTRACT Background: Perioperative care multimodal protocol significantly improve outcome in surgery. Aim: To investigate risk factors to various endpoints in patients submitted to elective colorectal operations under the ACERTO protocol. Methods: Cohort study analyzing through a logistic regression model able to assess independent risk factors for morbidity and mortality, patients submitted to elective open colon and/or rectum resection and primary anastomosis who were either exposed or non-exposed to demographic, clinical, and ACERTO interventions. Results: Two hundred thirty four patients were analyzed and submitted to 156 (66.7%) rectal and 78 (33.3%) colonic procedures. The length of hospital postoperative stay (LOS) ≥ 7 days was related to rectal surgery and high NNIS risk index; preoperative fasting ≤4 h (OR=0.250; CI95=0.114-0.551) and intravenous volume of crystalloid infused > 30ml/kg/day (OR=0.290; CI95=0.119-0.706). The risk of postoperative site infection (SSI) was approximately four times greater in malnourished; eight in rectal surgery and four in high NNIS index. The duration of preoperative fasting ≤4 h was a protective factor by reducing by 81.3% the risk of surgical site infection (SSI). An increased risk for anastomotic fistula was found in malnutrition, rectal surgery and high NNIS index. Conversely, preoperative fasting ≤4 h (OR=0.11; CI95=0.05-0.25; p<0.0001) decreased the risk of fistula. Factors associated with pneumonia-atelectasis were cancer and rectal surgery, while preoperative fasting ≤ 4 h (OR=0.10; CI95=0.04-0.24; p<0.0001) and intravenous crystalloid ≤ 30 ml/kg/day (OR=0.36; CI95=0.13-0.97, p=0.044) shown to decrease the risk. Mortality was lower with preoperative fasting ≤4 h and intravenous crystalloids infused ≤30 ml/kg/day. Conclusion: This study allows to conclude that rectal procedures, high NNIS index, preoperative fasting higher than 4 h and intravenous fluids greater than 30 ml/kg/day during the first 48 h after surgery are independent risk factors for: 1) prolonged LOS; 2) surgical site infection and anastomotic fistula associated with malnutrition; 3) postoperative pneumonia-atelectasis; and 4) postoperative mortality.

RESUMO Racional: Protocolos multimodais de cuidados perioperatórios melhoram significativamente resultados na cirurgia. Objetivo: Investigar fatores de risco para vários desfechos clínicos em pacientes submetidos às operações colorretais eletivas com o emprego do protocolo ACERTO. Métodos: Coorte analisando indivíduos expostos ou não expostos às variáveis de risco demográficas, clínicas e intervenções ACERTO, através de um modelo de regressão logística, determinando fatores independentes de risco para morbidade e mortalidade. Resultados: Duzentos e trinta e quatro pacientes foram submetidos a 156 (66,7%) operações retais e 78 (33,3%) colônicas. Mantiveram relação com tempo de internação ≥7 dias operação retal e escore NNIS alto; jejum pré-operatório > 4h e volume de cristalóides >30 ml/kg/dia. O risco de infecção de sítio cirúrgico foi aproximadamente quatro vezes maior em desnutridos; oito em operações retais; e quatro com NNIS alto. Tempo de jejum pré-operatório ≤4 h reduziu em 81,3% o risco de infecção de sitio cirúrgico. Risco aumentado para fístula ocorreu em desnutridos, operação retal e escore NNIS elevado. Tempo de jejum pré-operatório ≤4 h constituiu fator de proteção para ocorrência de fístulas. Os fatores associados à pneumonia/atelectasia foram câncer e operação retal, enquanto que tempo de jejum pré-operatório ≤4 h e volume de cristalóides intravenoso ≤30 ml/kg/dia foram fatores de proteção. Mortalidade foi menor com jejum ≤4 h e fluidos endovenosos ≤30 ml/kg/dia. Conclusão: Este estudo permite concluir que operações retais, presença de fator de risco NNIS, tempo de jejum pré-operatório superior a 4 h e fluidoterapia com cristaloides endovenosos superior a 30 ml/kg/dia nas primeiras 48 h de pós-operatório constituem-se em fatores de risco independentes e aplicáveis para: 1) tempo de internação pós-operatória prolongada; 2) para infecção do sítio cirúrgico e fístula anastomótica associadas à desnutrição; 3) para pneumonia/atelectasia no pós-operatório; e 4) para mortalidade pós-operatória.

Cirugía abierta vs. laparoscópica: calidad de vida y sintomatología ansioso-depresiva en cáncer colorrectal / Laparoscopic vs. open surgery: quality of life and anxious-depressive symptomatology in colorectal cancer

Introducción: El objetivo del presente estudio es evaluar la calidad de vida, y la sintomatología ansioso-depresiva, en una muestra de pacientes de cáncer colorrectal sometidos a tratamiento quirúrgico, por vía abierta o laparoscópica. Material y Métodos: 60 pacientes fueron evaluados en Calidad de vida, mediante el cuestionario de la EORTC QLQ-C30, y sintomatología ansioso-depresiva mediante la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS). Además se realizaron análisis en función de tres variables sociodemográficas: edad, género y nivel socioeducativo. Resultados: No se encontraron diferencias significativas en función de la modalidad quirúrgica en calidad de vida y sintomatología ansioso-depresiva. La mayor parte de los pacientes presenta niveles de calidad de vida muy satisfactorios, si bien un 27% presentan problemas de calidad de vida. Las medias en sintomatología ansioso-depresiva se encuentran en los rangos normales, no obstante el 18% presenta sintomatología depresiva y el 22% ansiosa. Discusión y Conclusiones: Se puede concluir que los dos tipos de cirugía, a medio y largo plazo, tienen efectos similares sobre la calidad de vida y la sintomatología ansioso-depresiva de los pacientes. No obstante, aun estando libres de tratamiento activo y habiendo transcurrido más de un año de media desde la cirugía, se ha encontrado que hay pacientes que presentan problemas en su calidad de vida, y sintomatología ansioso-depresiva. Por ello es necesario que éstos sean evaluados psicológicamente para prestarles la atención necesaria, y así optimizar la calidad asistencial.

Background: The aim of this study was to assess the quality of life, and anxious-depressive symptoms in a sample of colorectal cancer patients undergoing surgical treatment, open or laparoscopic approach. Material and Method: 60 patients were assessed on quality of life, through the questionnaire of the EORTC QLQ-C30, and anxious-depressive symptomatology scale by Hospital Anxiety and Depression (HADS). Further analyzes were conducted according to three demographic variables: age, gender and socio-educational level. Results: No significant differences were found related to surgical type in quality of life and anxious-depressive symptomatology. Most of the patients have very satisfactory quality of life levels, while 27% of them have problems about it. Means in anxious-depressive symptoms are at normal range, despite of 18% whom presented depressive symptoms and 22% anxiety. Conclusion: It can be concluded that the two types of surgery, in a medium and long term, have similar effects on quality of life and anxious-depressive symptoms of patients. However, even free of active treatment and over a year after surgery, we found that there are patients who have problems in their quality of life and anxious-depressive syndrome. Therefore it is necessary to evaluate and to give them the attention needed and optimize quality of care.

El colgajo cutáneo pentagonal por deslizamiento en la reparación de la estenosis anal / Cuteaneous house sliding flap to treat anal stricture

Antecedentes: Se han descripto numerosas operaciones para el tratamiento quirúrgico de la estrechez anal, pero aún hay controversia sobre cuál es la más adecuada. La intervención propuesta por Christensen con un colgajo pentagonal por deslizamiento ("House Flap") parece reunir las mayores ventajas, pero no existen publicaciones sobre sus resultados alejados. Objetivo: Describir y analizar la técnica de Christensen y comunicar sus resultados para la estrechez anal a mediano y largo plazo. Material y Método: Se analizaron en forna retrospectiva 25 pacientes operados por los autores entre mayo de 1998 y junio de 2009 en tres instituciones privadas. Resultados: Fueron 17 mujeres y 8 varones. En 4 pacientes se realizaron 2 colgajos simultáneos laterales. La duración promedio de la operación fue 27 minutos cuando se realizó un colgajo y de 47,5 minutos cuando se emplearon dos. El tiempo de internación fue de 24 horas en 23 pacientes y 48 horas en los otros dos. El seguimiento mínimo fue de 3 meses y el máximo de 11 años, con un seguimiento promedio de 67 meses. Seis pacientes presentaron dehiscencias parciales laterales sin repercusión clínica. Hubo 6 retenciones urinarias postoperatorias. Un caso debió ser reintervenido por una complicación hemorrágica no dependiente del colgajo de Christensen, con buena evolución postoperatoria. Una paciente de 84 años presentó incontinencia para gases y escurrimientos fecales. En los restantes 24 pacientes los resultados fueron muy satisfactorios, sin recidiva de la estenosis. Conclusiones: El empleo del colgajo cutáneo pentagonal por deslizamiento en la reparación de las estenosis anales presentó en nuestra experiencia muy buenos resultados y baja tasa de complicaciones.

Background: Many operations have been described for the surgical treatment of anal stricture, but the best one is still controversial. The procedure proposed by Christensen with a sliding pentagonal flap (“Flap House”) seems to provide the greatest advantages, but there are no reports with long term results. Objective: To describe and analyze Christensen's procedure and report its results for anal stricture in the medium and long term follow-up. Material and Methods: We analyzed retrospectively 25 patients operated on by the authors between May 1998 and June 2009. Results: There were 17 women and 8 men. Four patients underwent two simultaneous lateral flaps. The average duration of the operation was 27 minutes with one flap and 47.5 minutes when two flaps were performed. The length of hospital stay was 24 hours in 23 patients and 48 hours in the other two. Minimum and maximum follow-up were 3 months and 11 years, with an average of 67 months. Six patients had partial lateral dehiscence with no clinical problems. There were 6 postoperative urinary retentions. One case was reoperated due to postoperative bleeding, not caused by the House Flap, with good results. One patient aged 84 years remained with soiling and incontinence for gases. In the rest 24 patients the results were very satisfactory, with no recurrence. Conclusions: The use of pentagonal sliding skin flap in the repair of anal stenosis showed very good results and low complication rate in our experience.

Tratamiento quirúrgico del megacolon. Valoración retrospectiva / Surgical treatment of the megacolon. Retrospective valoration

Antecedentes: El megacolon adquirido del adulto es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio, ha sido y es motivo de estudio y preocupación nuestra y de numerosos autores tanto nacionales como extranjeros.Objetivo: Analizar una serie consecutiva de pacientes operados usando distintos procedimientos quirúrgicos y valorar los resultados obtenidos. Lugar de aplicación: Centro público terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: 176 pacientes portadores de dolicomegacolon adquirido del adulto, operados en dos periodos distintos: julio de 1981 a julio 1987 (122 enfermos) y julio de 1999 a julio de 2004 (54 enfermos). Método: Se analiza retrospectivamente la experiencia de los Servicios de Cirugía Gral. del Hospital San Vicente de Paúl, Orán, Prov. de Salta y del Hospital Obrero de Tarija, Bolivia sobre una serie de 176 enfermos portadores de dolicomegacolon adquirido del adulto a quienes se intervino quirúrgicamente usando distintos procedimientos. Se muestran los datos estadísticos de los pacientes, los días de estada, el tipo de anestesia empleado, la anatomía patológica y las complicaciones intra y postoperatorias, a la vez que se realizan algunas consideraciones sobre la epidemiología, la patogenia y otras características de la enfermedad. Resultados: De los 176 enfermos operados por nosotros, solamente se presentaron complicaciones de importancia en quince de ellos, (9 fistulas anastomóticas, 1 hemorragia digestiva, 1 absceso del Douglas, 1 necrosis de ileon, 1 obstrucción intestinal, 1 sindrome febril y 1 ileo por bridas), todos ellas resueltas sin problemas. Como complicación menor, solamente reportamos la presencia de 6 abscesos de pared. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico del dolicomegacolon adquirido del adulto es una opción que se emplea solamente en las complicaciones del mismo (vólvulo, fecaloma, obstrucción intestinal, etc.). La elección del procedimiento operatorio a emplear tiene que ver con un a...

La colectomía subtotal y cecorrecto anastomosis en el tratamiento del megacolon adquirido del adulto: una alternativa válida / The subtotal colectomy and cecum rectum anastomosis in the acquired adult megacolon treatment: a valid alternative

Antecedentes: la constipación crónica secundaria a megacolon adquirido puede conducir a una incapacidad socio-laboral. El tratamiento a efectuar en pacientes que no responden a la terapia médica genera un desafío para el cirujano. Objetivo: Mostrar la experiencia desarrollada en el manejo de pacientes portadores de megacolon adquirido y la vigencia del empleo de la colectomía subtotal y cecorrecto anastomosis. Lugar de aplicación: Hospital Público Polivalente. Diseño: Retrospectivo. Población: 27 pacientes portadores de megacolon adquirido seleccionados para este procedimiento, desde enero de 1989 a enero de 2005. Método: Se incluyeron los portadores de megacolon adquirido recidivado o con compromiso colónico proximal al sigmoide, dentro del período consignado. Se analizó: edad, sexo, procedencia de zona endémica, patología chagásica concomitante, sintomatología, métodos complementarios, preparación colónica, cirugía practicada, complicaciones y resultados funcionales postoperatorios. Resultados: 15 pacientes fueron varones (55,55 por ciento) con un promedio de 48,25 años (16/76). Veinticuatro provenían de zonas endémicas para enfermedad de Chagas (88,9 por ciento); veinte de ellos tenían serología positiva (83,33 por ciento) y el 80 por ciento cardiomiopatía chagásica. Todos fueron estudiados mediante colon por enema y fibrocolonoscopía, practicándoseles una colectomía subtotal y cecorrecto anastomosis. En tres oportunidades se confeccionó una ileostomía lateral. Las complicaciones observadas alcanzaron a 11 pacientes. No hubo mortalidad en la serie. Los controles postoperatorios se efectuaron en 22 casos (81,5 por ciento), constatándose buen funcionamiento evacuatorio, sin dilatación, con buena continencia y sin trastornos urogenitales. Conclusiones: a la fecha, la colectomía subtotal con cecorrecto anastomosis resulta una alternativa válida para el tratamiento del megacolon del adulto, especialmente en los recidivados o extendidos, exhibiendo algunas venta...

Anemia y hemorroides / Anemia and hemorrhoids

Antecedentes: La enfermedad hemorroidal es una de las afecciones nás comunes en el ser humano. Las formas de expresión clínica más frecuentes son la proctorragia, el prolapso y la trombosis. La anemia asociada a hemorroides es poco frecuente pero puede ser intensa y fundamenta el diagnóstico diferencial. Objetivo: Evaluar una serie de enfermos operados por hemorroides cuya expresión clínica fue anemia. Lugar de realización: Servicio de Coloproctología del Instituto Dupuytren de Buenos Aires. Diseño: Estudio retrospectivo consecutivo. Población: Fueron operados 203 enfermos por hemorroides de 3 y 4 grado. Cuatro de ellos (1.97 por ciento), tres varones y una mujer, tenían anemia crónica microcitocaliponaica. Se descartaron causas de anemia generales y por enfermedades del tubo digestivo. Resultados: Los pacientes operados recuperaron el nivel normal de hemoglobina entre los 2 y 6 meses postoperatorios sin necesidad de tratamiento médico con hierro. Conclusiones: En los enfermos con anemia crónica asociada a hemorroides, descartadas otras causas de anemia, el tratamiento electivo es la hemorroidectomía. La recuperación de los niveles de hemoglobina sin otro tipo de medidas corrobora la etiología de este tipo de anemia y enfatiza la necesidad de la cirugía.

Defectos parietales como complicación de la cirugía colorrectal: tratamiento y profilaxis / Abdominal walls defects as complications of colorectal surgery: treatment and prophylaxis

Antecedentes: La cirugía colorrectal está gravada por una importante cantidad de complicaciones que, en grado variable, modifican la evolución de los pacientes sometidos a este tipo de operaciones. Objetivo: Analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la prevención de estas complicaciones. Material y método: Conforman esta presentación 14 fallas agudas de la herida operatoria con evisceración y 52 eventraciones, de estos, 7 pacientes presentaban colostomía. Todos recibieron antibioticoterapia preoperatoria y a los que presentaban colostomias se les realizó limpieza mecánica del colon. Resultados: Las fallas agudas de la herida operatoria con evisceración se produjeron todas durante la 1er. semana del posoperatorio. Los factores predisponentes más frecuentemente hallados fueron la edad, incisiones verticales, operaciones de urgencia, sexo masculino, neoplasias, inmunosupresión, infección de la herida, desnutrición y obesidad. Se realizó el cierre parcial anatómico en 4 casos (28,7 por ciento), sutura monoplano capitonada en ocho (57,1 por ciento), y utilizando la modalidad del abdomen abierto y contenido en los dos restantes (14,3 por ciento). La morbilidad fue del 57 por ciento y la mortalidad del 14,3 por ciento. La plástica de las eventraciones se efectuó de forma anatómica en 46 casos (88,4 por ciento). Se asoció en ocho pacientes a incisiones de descarga (15,3 por ciento) y en doce a la colocación de una malla de polipropileno como refuerzo parietal (23 por ciento). En los seis restantes fue necesario colocar una malla como sustitutivo parietal (11,5 por ciento). Se cambió el sitio del ostoma en dos casos y se reconstruyó el transito intestinal en tres. La morbilidad fue del 26,9 por ciento. Conclusiones: La causa de estas complicaciones es el desgarro de la sutura a nivel fascial, producto de la asociación de factores predisponentes y el aumento de la presión intraabdominal. En la evisceración la única alternativa es el tratamiento quirúrgico inmediato. En las eventraciones para el cierre de la brecha aponeurótica se prefiere el cierre anatómico. Para aquellos casos en que sea necesario reemplazar tejidos perdidos, reforzar aquellos debilitados o de mala calidad, se recomienda la colocación de mallas protésicas, de preferencia irreabsorbibles (polipropileno) y en ubicación preperitoneal o retroaponeurótica.

Cirugía anorrectal en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana / Anorectal surgery in patients infected with the human immunodeficiency virus

Objetivo: describir las características de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sometidos a cirugía anorrectal con énfasis en el tiempo de cicatrización. Método: se evaluaron prospectivamente de julio de 1998 a julio de 1999 un total de 23 pacientes VIH (+) (grupo I) sometidos a cirugía anorrectal. Fueron comparados con un grupo control de pacientes VIH (-) (grupo II), escogidos al azar para establecer las características de cada grupo, la morbilidad, y el tiempo de cicatrización. El Análisis estadístico fue mediante la prueba de t de Student. Resultados: en el grupo I los diagnósticos fueron fístula perianal, fisura anal, absceso anorrectal, condiloma acuminado, úlcera anal y colgajo cutáneo hipertrófico. A siete pacientes se les realizó fistulotomía, drenaje de absceso en uno, resección de diferentes lesiones perineales en 12, electrofulguración de condilomas en dos, fisurectomía en tres y biopsia únicamente en tres. El tiempo de cicatrización en el grupo I fue de 26.087 días mientras que en el grupo II fue de 23.21 días. Se comparó tiempo de cicatrización y complicaciones de estos dos grupos, para determinar si existe diferencia en estos parámetros. No se encontró diferencia significativa entre cada grupo pero se encontraron márgenes desiguales de tiempo de cicatrización (26.087, DE ñ 10.778 días vs 23.21, DE ñ 6.259 días, p = n.s.) y complicaciones para procedimientos similares. Conclusiones: el tiempo de cicatrización en pacientes VIH (+) sometidos a cirugía anorrectal no varía en forma importante cuando se compara con pacientes VIH (-).

Proctocolectomía total con anastamosis ileo-anal de reservorio en "J"- Experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán / Total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis. Experience at the Instituto Nacional de la Nutricion Zubiran in Mexico

Antecedentes. La proctocolectomía total y anastomosis ileo-anal (PCTAIA) es el procedimiento de elección para los pacientes con colitis ulcerativa crónica inespecífica y poliposis adenomatosa familiar que requieren cirugía. La frecuencia de presentación de estas enfermedades es baja en México, por lo que la experiencia con este procedimiento es escasa. Objetivo. Analizar la morbi-mortalidad operatoria y resultados funcionales a largo plazo en una serie de pacientes sometidos a esta operación en un hospital de referencia en México. Material y métodos. Se analizan retrospectivamente 44 pacientes consecutivos operados de PCTAIA entre 1987 y 1997. La operación incluyó resección mucosa de la zona de transición, anastomosis manual del reservorio ileal en "J" e ileostomía temporal en todos los pacientes. Se determinaron las causas y cifras de morbilidad y mortalidad posoperatorias, así como los resultados funcionales y complicaciones a largo plazo. Resultados. La edad promedio fue de 33 ñ 15 años. Hubo 23 mujeres (52 por ciento) y 21 hombres (48 por ciento). Los principales diagnósticos fueron colitis ulcerativa crónica inespecífica en 59 por ciento y poliposis adenomatosa familiar en 36 por ciento. La morbilidad global fue del 39 por ciento y la mortalidad del 2 por ciento. Con un seguimiento promedio de 24 meses, el promedio de evacuaciones diurnas que presentaron los pacientes fue de 4, 10 por ciento presentaron escurrimiento diurno, 30 por ciento escurrimiento nocturno, y ninguno presentó incontinencia. Tres pacientes han presentado inflamación del reservorio, con respuesta adecuada a antibióticos. Dos pacientes han presentado fístulas del reservorio ileal a largo plazo, pero ninguno requirió de su resección. Conclusiones. PCTAIA es una operación factible en nuestro medio que se acompaña de cifras aceptable de morbi-mortalidad y resultados funcionales satisfactorios