Cobertura de aseguramiento en salud: el caso peruano desde la Ley de Aseguramiento Universal / Health insurance coverage: the peruvian case since the universal insurance act

RESUMEN Objetivo. Describir la evolución de la cobertura de aseguramiento en salud (CAS) en Perú para el periodo 2009-2017 y evaluar los principales factores demográficos, sociales y económicos asociados. Materiales y métodos. Realizamos un análisis secundario de la Encuesta Nacional de Hogares. Para cada año estimamos la CAS global, del Seguro Integral de Salud (SIS) y del Seguro Social en Salud (EsSalud), y realizamos pruebas de tendencias anuales. Para los años 2009 (Ley de Aseguramiento Universal en Salud), 2013 (reforma del sector salud) y 2017, construimos una variable politómica del tipo de aseguramiento (SIS/EsSalud/No asegurado) y estimamos razones relativas de prevalencia (RRP) con intervalos de confianza (IC) al 95% mediante modelos logísticos multinomiales para muestras complejas. Resultados. Observamos un incremento en la CAS global (2009: 60,5%; 2013: 65,5%; 2017: 76,4%), en el SIS (2009: 34%; 2013: 35,4%; 2017: 47%) y en EsSalud (2009: 22,8%; 2013: 26,4%; 2017: 26,3%). Observamos que ser mujer aumentó la posibilidad de afiliación al SIS (RRP=2009: 1,64 y 2017: 1,53), mientras que tener entre 18 y 39 años, residir Lima Metropolitana y ser no pobre redujeron esa posibilidad (RRP=2009: 0,16 y 2017: 0,31; 2009: 0,17 y 2017: 0,37; 2009: 0,51 y 2017: 0,53; respectivamente). Por su parte, ser mujer, tener más de 65 años, ser del ámbito urbano, residir en Lima Metropolitana y ser no pobre aumentó la probabilidad de estar afiliados a EsSalud (RRP=2013: 1,12 y 2017: 1,24; 2013: 1,32 y 2017: 1,34; 2009: 2,18 y 2017: 2,08; 2009: 2,14 y 2017: 2,54; 2009: 3,57 y 2017: 2,53; respectivamente). Conclusiones. La CAS ha incrementado durante el periodo 2009-2017. No obstante, las características de la población asegurada difieren de acuerdo con el tipo de seguro.

ABSTRACT Objective. To describe the trends in health insurance coverage (HIC) in Peru during the period 2009-2017 and evaluate associations with demographic, social and economic factors. Materials and Methods. We carried out a secondary data-analysis from the Peruvian National Household Survey. For each year, we estimated the global HIC, for the Integral Health Insurance (SIS) and the Social Security system (EsSalud). In addition, we performed a trend analysis. For 2009 (Universal Health Insurance Act), 2013 (health care reform act) and 2017, we used a polytomous variable for the insurance type (SIS/EsSalud/Non-affiliated). We performed logistic multinomial regressions to estimate relative prevalence ratios (RPR) and their 95% CI with correction for complex sampling. Results. We observed an increasing trend in the global HIC (2009:60.5%; 2013:65.5%; 2017:76.4%), SIS coverage (2009:34%; 2013:35.4%; 2017:47%) and EsSalud coverage (2009:22.8%; 2013:26.4%; 2017:26.3%). Multinomial logistic regressions showed that being a woman increased the likelihood to be affiliated to the SIS (RPR= 2009:1.64 and 2017:1.53), while people between 18 and 39 years old, living in Lima Metropolitan area under non-poverty conditions reduced the likelihood to be affiliated to the SIS (RPR= 2009:0.16 and 2017:0.31; 2009:0.17 and 2017:0.37; 2009:0.51 and 2017:0.53; respectively). Furthermore, being a woman, 65 years old or over, living in urban Lima, and under non-poverty conditions increased the likelihood of being affiliated with the EsSalud (RPR= 2013:1.12 and 2017:1.24; 2013:1.32 and 2017:1.34; 2009:2.18 and 2017:2.08; 2009:2.14 and 2017:2.54; 2009:3.57 and 2017:2.53; respectively). Conclusions. HIC has increased during the period 2009-2017. However, the characteristics of those affiliated are different between the various types of health insurance.

Tendências no uso de serviços de saúde médicos e odontológicos e a relação com nível educacional e posse de plano privado de saúde no Brasil, 1998-2013 / Trends in the use of medical and dental services and associations with educational level and private health plan coverage in Brazil, 1998-2013 / Tendencias en el uso de servicios de salud médicos y odontológicos, y su relación con el nivel educacional y la adquisición de un plan privado de salud en Brasil, 1998-2013

O mix público-privado do sistema de saúde brasileiro favorece cobertura duplicada aos serviços de saúde aos indivíduos que possuem plano privado de saúde e pode aumentar as iniquidades no uso dos serviços. O objetivo deste estudo é descrever as tendências no uso dos serviços de saúde médicos e odontológicos e a relação com nível educacional e posse de plano privado de saúde. Os dados foram obtidos de inquéritos domiciliares nacionais com amostras representativas dos anos de 1998, 2003, 2008 e 2013. Foram descritas as tendências no uso de serviços de saúde por adultos ajustadas por posse de plano privado de saúde, nível de educação, sexo e idade. Há tendência de aumento no uso dos serviços de saúde em adultos sem plano privado e, entre adultos com plano privado, a tendência no uso variou de forma não linear. O serviço médico apresentou alternância no uso a longo dos anos e o serviço odontológico apresentou tendência de declínio após o ano de 2003. Acompanhar as tendências na posse de planos privados de saúde e no uso dos serviços de saúde é necessário para auxiliar o Estado na regulação dos planos privados e evitar o aumento das iniquidades no acesso e uso dos serviços de saúde entre os cidadãos.

The public-private mix in the Brazilian health system favors double coverage of health services for individuals with private health plans and may aggravate inequities in the use of services. The aim of this study was to describe trends in the use of medical and dental services and associations with schooling and private health coverage. Data were obtained from a national household survey with representative samples in the years 1998, 2003, 2008, and 2013. The study described trends in the use of health services by adults, adjusted by private health coverage, years of schooling, sex, and age. There was an upward trend in the use of health services in adults without a private plan and among adults with a private plan the trend in use varied in a non-linear way. The medical service presented alternation in use over the years and the dental service showed a tendency to decline after 2003. It is necessary to monitor trends in private health coverage and the use of health services to assist government in regulating private plans and avoid increasing inequities among citizens in access to and use of health services.

El mix público-privado del sistema de salud brasileño favorece la cobertura duplicada a los servicios de salud para individuos que posean un plan privado de salud, y puede aumentar las inequidades en el uso de los servicios. El objetivo de este estudio es describir las tendencias en el uso de los servicios de salud médicos y odontológicos, y su relación con el nivel educacional y la tenencia de un plan privado de salud. Los datos se obtuvieron de encuestas domiciliarias nacionales, con muestras representativas de los años de 1998, 2003, 2008 y 2013. Se describieron las tendencias en el uso de servicios de salud por parte de adultos, ajustadas por la tenencia de un plan privado de salud, nivel de educación, sexo y edad. Existe una tendencia de aumento en el uso de los servicios de salud en adultos sin plan privado y, entre los adultos con plan privado, la tendencia en el uso varió de forma no lineal. El servicio médico presentó alternancia en el uso a lo largo de los años y el servicio odontológico presentó tendencia de declinación después del año 2003 Acompañar las tendencias en la obtención de planes privados de salud y en el uso de los servicios de salud es necesario para auxiliar al Estado en la regulación de los planes privados, y así evitar el aumento de las inequidades en el acceso y uso de los servicios de salud entre los ciudadanos.

Nociones e ideas en torno al universalismo en salud: derivas en la trama intergubernamental del Gran Buenos Aires (Argentina) entre 2003 y 2011 / Concepts and ideas concerning universal health care: results of the intergovernmental arrangement in Greater Metropolitan Buenos Aires, Argentina, from 2003 to 2011 / Noções e ideias em torno ao universalismo em saúde: derivas na trama intergovernamental da Grande Buenos Aires, Argentina, entre 2003 e 2011

En el contexto del marco institucional federal y fuertemente fragmentado de Argentina, este artículo analiza las nociones e ideas que los actores gubernamentales organizan alrededor de los instrumentos de política sanitaria en los tres niveles de gobierno diferenciados. A partir de este enfoque, se pretende indagar acerca de las convergencias, divergencias y tensiones que atraviesan el ejercicio del derecho a la salud. El análisis se organiza en tres dimensiones del universalismo que se convirtieron en desafíos de la política nacional durante el período analizado: facilitación en el acceso a los servicios, aseguramiento de la cobertura y garantía de un conjunto de beneficios explícitos para toda la población. En torno a estos desafíos, los actores deconstruyen y reconstruyen el significado de las políticas orientadas a la universalidad en salud, según los problemas que forman parte de su agenda, las ideas previas a la llegada de los programas (y a partir de las cuales conciben los cambios) y la lógica política a través de la que viabilizan sus decisiones. Esta perspectiva busca transcender las nociones técnicas que justifican los programas, con el fin de captar la dimensión política de la implementación, entendida como una construcción social compleja, que enfrenta también problemas estructurales que componen la agenda en cada nivel de gobierno, en relación a la provisión de servicios de salud.

In the context of a federal and highly fragmented institutional framework like that Argentina, the article analyzes the concepts and ideas on which government actors organize their health policy instruments at three different levels of government. Based on this focus, the article investigates the convergences, divergences, and tensions permeating the exercising of the right to health. The analysis is organized in three dimensions of universal care that became challenges for the national policy during the period in question: ease of access to services, insured coverage, and a guaranteed set of explicit benefits for the entire population. Concerning these challenges, the actors deconstruct and reconstruct the meaning of the policies for universal health care, based on the issues on their agendas, the ideas existing prior to the programs (and based on which the changes are conceived), and the political logic by which their decisions are made. This perspective seeks to transcend the programs' underlying technical ideas in order to capture the political dimension of their implementation, seen as a complex social construction, which also faces structural problems that are part of the agenda at each level of government in relation to health services provision.

No contexto de um órgão institucional federal e fortemente fragmentado como a Argentina, este artigo analisa as noções e ideias sobre as quais os atores governamentais organizam ao redor seus instrumentos de política sanitária em três níveis de governo diferenciados. A partir desta abordagem, foi feita uma pesquisa sobre as convergências, divergências e tensões que atravessam as tentativas de mudanças, orientadas ao restabelecimento de condições mais igualitárias no exercício do direito à saúde. A análise foi organizada em três dimensões de universalidade que foram convertidas em desafios da política nacional durante o período analisado: facilitação no acesso aos serviços, garantia de cobertura, além de um conjunto de benefícios explícitos para toda a população. Em torno desses desafios, os atores desconstroem e reconstroem o significado das políticas orientadas pela universalidade em saúde, segundo os problemas que fazem parte da agenda deles, as ideias prévias com a chegada dos programas (e a partir das quais concebem as mudanças) e a lógica política através da qual viabilizam as decisões deles. Esta perspectiva procura transcender as noções técnicas que justificam os programas, a fim de obter a dimensão política da implementação, entendida como uma construção social complexa, que faz frente também a problemas estruturais que compõem a agenda em cada nível de governo, em relação a provisão de serviços de saúde.

Nuevos cambios, viejos esquemas: las políticas de salud en México y Colombia en los años 2000 / New changes, old systems: health policies in Mexico and Colombia in the 21st century / Novas mudanças, velhos esquemas: as políticas de saúde no México e na Colômbia nos anos 2000

Resumen: En años recientes se viene discutiendo la necesidad de incorporar modificaciones a los sistemas de salud en América Latina. Esta iniciativa, promovida nuevamente por el Banco Mundial como Universal Health Coverage (Cobertura Universal en Salud), se enfoca en las estrategias de protección contra riesgos financieros y en el acceso unificado a servicios y medicinas esenciales. A pesar de que las tendencias del Banco Mundial han sido incorporadas de diferentes formas en los países de la región, desde finales de los ochenta, también se han producido rupturas importantes en casos como los de Argentina, Brasil, Uruguay y Ecuador, quienes en momentos distintos han buscado implementar políticas y programas que enfatizan valores diferentes a los del mercado. Sin embargo, los cambios políticos, acaecidos recientemente con la crisis de los llamados gobiernos progresistas, han incidido para que la visión economicista de la salud vuelva con fuerza a las agendas públicas. Países de ingresos medios como México y Colombia se han caracterizado por implementar cambios inspirados en este modelo, en ambos casos distintos actores afines a este enfoque vienen impulsando la re-adecuación de los sistemas de salud a la perspectiva de los organismos financieros internacionales. Este trabajo plantea que estos cambios, promovidos como una alternativa "renovada" para responder a los problemas derivados de las transformaciones realizadas desde hace poco más de dos décadas, mantienen las bases del modelo neoliberal para la salud.

Abstract: Recent years have witnessed discussion on the need for changes in the health systems of Latin America. This initiative, spearheaded once again by the World Bank as Universal Health Coverage, focuses on strategies for protection against financial risks and unified access to essential services and medicines. Although the World Bank approaches have been incorporated in different ways by the region's countries since the 1980s, there have also been important breaks with this trend, for example in Argentina, Brazil, Uruguay, and Ecuador, which have sought at different times to implement policies and programs emphasizing non-market-driven values. Nevertheless, recent political changes with the crisis of the so-called progressive governments have meant that the market-driven view of health has reappeared insistently on the public agendas. Middle-income countries like Mexico and Colombia have implemented changes based on this model, and in both cases different stakeholders have pushed the readjustment of the health systems towards the perspective of the international financial agencies. The current study contends that these changes, promoted as a "renewed" alternative to respond to the problems resulting from the transformations, conducted for slightly more than twenty years, actually maintain the basis of the neoliberal model for health care.

Resumo: Nos últimos anos, vem se discutindo a necessidade de alterar os sistemas de saúde da América Latina. Mais uma vez desenvolvida pelo Banco Mundial a iniciativa conhecida como Universal Health Coverage (Cobertura Universal em Saúde) foca as estratégias de proteção contra os riscos financeiros e o acesso unificado à atenção à saúde e aos serviços básicos. Embora os conceitos do Banco Mundial tenham sido incorporados de maneiras diferentes conforme os países da região desde o final da década de oitenta, ocorreram importantes rupturas nos casos de Argentina, Brasil, Uruguai e Equador que, em épocas distintas procuraram implementar políticas e programas enfatizando valores diferentes do mercado. Entretanto, as recentes mudanças políticas, com a crise dos chamados governos progressistas, permitiram que a visão economicista da saúde voltasse com toda a força às agendas públicas. Países de renda média como México e Colômbia se destacaram por implementar mudanças inspiradas neste modelo, e em ambos os casos diversos atores vinculados a esta abordagem vêm impulsionando a readequação dos sistemas de saúde à orientação das entidades financeiras internacionais. Este trabalho sustenta que as mudanças divulgadas como sendo uma alternativa "renovada" para enfrentar os problemas gerados pelas transformações promovidas há pouco mais de duas décadas, mantêm as bases do modelo neoliberal para a saúde.