Enfermedad por IgG4 multisistémica: a propósito de un caso: revisión de la literatura / Multisystemic IgG4 disease: a case report: literature review

We report a 63-year-old male patient who consulted for a 4-month history of xerophthalmia, xerostomia and cervicalgia, associated with jaundice, choluria, low weight and night sweats. Exams show an obstructive pattern and abdominal ultrasound describes a possible mass in the pancreatic head with secondary dilation of the bile duct. Colangio-MRI (magnetic resonance imaging) confirms a focal pancreatic head lesion that determines intrapancreatic bile duct stenosis, proximal dilation of the bile duct and stenosis of the main pancreatic duct. Pancreatic neoplasia versus autoimmune pancreatitis (PAI) is proposed, complementing a study with a count of IgG subclasses where IgG4 stands out at 1050 mg/dl (normal range: 3.9-86) and computed tomography (CT) of the thorax, abdomen and pelvis, that in addition to the biliary-pancreatic alterations, shows thickening of the vesicular wall, multiple bilateral lesions in the renal parenchyma and peri-aortic soft tissue. Salivary gland biopsy reports lymphoplasmacytic infiltrate characteristic of IgG4 disease. A disease related to IgG4 (ER-IgG4) is diagnosed with pancreatic, renal, biliary, vascular, lymphatic, salivary and lacrimal glands involvement. It is treated with corticoidal therapy, evolving favorably with resolution of the symptomatology and regression of imaging alterations.

Se reporta caso de paciente de sexo masculino de 63 años que consulta por cuadro de 4 meses de xeroftalmia, xerostomía y cervicalgia, asociado a ictericia, coluria, baja de peso y sudoración nocturna. En exámenes destaca pruebas hepáticas con un patrón obstructivo y ecografía abdominal que muestra una posible masa en la cabeza pancreática con dilatación secundaria de la vía biliar. Colangio-resonancia (resonancia magnética-RM) confirma una lesión focal en la cabeza pancreática que determina estenosis del colédoco intrapancreático, dilatación proximal de la vía biliar y estenosis del conducto pancreático principal. Se plantea neoplasia de páncreas versus pancreatitis autoinmune (PAI), complementando estudio con recuento de subclases de IgG donde destaca IgG4 de 1.050 mg/dl (rango normal: 3,9-86) y tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, que además de las alteraciones bilio-pancreáticas, demuestra engrosamiento de la pared vesicular, lesiones múltiples bilaterales en el parénquima renal y tejido de partes blandas peri-aórtico. Biopsia de las glándulas salivales informa sialoadenitis crónica e inespecífica. Se diagnostica una enfermedad relacionada a IgG4 (ER-IgG4) con compromiso pancreático, renal, biliar, vascular, linfático, de glándulas salivales y lagrimales. Se trata con terapia corticoidal, evolucionando favorablemente con resolución de la sintomatología y regresión de las alteraciones imagenológicas.

Comparative evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography and perioperative cholangiography in patients with suspect choledocholithiasis / Avaliação comparativa da colangiopancreatografia por ressonância magnética e da colangiografia peroperatória na suspeita de coledocolitíase

ABSTRACT Background: Cholelithiasis is a highly prevalent condition, and choledocholitiasis is a high morbidity complication and requires accurate methods for its diagnosis. Aim: To evaluate the population of patients with suspected choledocholitiasis and check the statistical value of magnetic resonance cholangiopancreatography, ultrasonography, the laboratory and the clinic of these patients comparing them to the results obtained by perioperative cholangiography. Methods: This is a retrospective cohort study, which were evaluated 76 patients with cholelithiasis and suspected choledocholithiasis. Results: It was observed that the presence of dilatation of the biliary tract or choledocholithiasis in the ultrasonography was four and eight times increased risk of perioperative cholangiography for positive choledocholithiasis, respectively. For each unit increased in serum alkaline phosphatase was 0.3% increased the risk of perioperative cholangiography for positive choledocholithiasis. In the presence of dilatation of the bile ducts in the ultrasonography was four times greater risk of positive magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis. In the presence of pancreatitis these patients had five times higher risk of positive magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis. On the positive magnetic resonance cholangiopancreatography presence to choledocholithiasis was 104 times greater of positive perioperative cholangiography for choledocholithiasis. Conclusions: The magnetic resonance cholangiopancreatography is a method with good accuracy for propedeutic follow-up for the diagnosis of choledocholithiasis, consistent with the results obtained from the perioperative cholangiography; however, it is less invasive, with less risk to the patient and promote decreased surgical time when compared with perioperative cholangiography.

RESUMO Racional: A colelitíase é afecção de alta prevalência, sendo a coledocolitíase complicação de elevada morbidade e que necessita de métodos acurados para seu diagnóstico. Objetivo: Avaliar o perfil populacional de pacientes com suspeita de coledocolitíase e verificar o valor estatístico da colangiopancreatografia por ressonância magnética, da ultrassonografia, dos exames laboratoriais e da clínica desses pacientes e compará-los aos resultados obtidos pela colangiografia peroperatória. Métodos: Trata-se de estudo longitudinal, de coorte, retrospectivo, no qual foram avaliados 76 pacientes com diagnóstico de colelitíase e suspeita de coledocolitíase. Resultados: Observou-se que na presença de dilatação das vias biliares ou coledocolitíase na ultrassonografia havia risco quatro e oito vezes maior, respectivamente, de colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase. Para cada unidade de aumento na fosfatase alcalina sérica houve aumento em 0,3% no risco de colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase. Na presença de dilatação das vias biliares na ultrassonografia ou clínica de pancreatite havia risco quatro e cinco vezes maior, respectivamente, de colangiopancreatografia por ressonância magnética positiva para coledocolitíase. Na presença de colangiopancreatografia por ressonância magnética positiva para coledocolitíase o risco foi 104 vezes maior de colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase. Conclusão: A colangiopancreatografia por ressonância magnética para seguimento propedêutico tem boa acurácia para o diagnóstico de coledocolitíase, e concordante com os resultados obtidos na colangiografia peroperatória. O método é menos invasivo, com menores riscos ao paciente e com diminuição do tempo cirúrgico dispendido para realização da colangiografia peroperatória.

Coledocolitiasis en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins (2010-2011): incidencia, factores de Riesgo, aspectos diagnósticos y terapéuticos / Choledocholithiasis in Edgardo Rebaglitti Martins Hospital: Lima-Peru: 2010-2011: incidence, risk factors, diagnostic and therapeutic aspects

OBJETIVO: Determinar la incidencia, frecuencia de factores de riesgo, aspectos diagnóstico (clínicos, bioquímica, imágenes) y terapéuticos de la coledocolitiasis. Pacientes y Métodos : Análisis descriptivo y prospectivo de 51 pacientes, quienes firmaron consentimiento informado para estudio de coledocolitiasis por CPRE (colangiopancreatografía retrograda endoscópica). Resultados : De 51 pacientes, en 36 (70.6%) se confirma coledocolitiasis por CPRE. Su incidencia fue de 10.4%. Edad promedio de 63.75 años, IMC promedio de 25.59 Kg/m2 y 55.6% fueron mujeres. La dolorabilidad se presentó en el 94.4% de los pacientes con coledocolitiasis. El promedio de BT (bilirrubina total) en el grupo de coledocolitiasis fue de 5.8 mg/dl al ingreso y 4.2 mg/dl en hospitalización. 11.1% debutaron con pancreatitis y 30.6% con colangitis. En el 68.7% de los pacientes con colangitis se confirmó coledocolitiasis. La especificidad de la ecografía fue 0.80 (IC95% 0.6-1). La especificidad de la colangioresonancia (CRM) fue de 0.25 (IC 95% 0.17-0.67). De los 51 pacientes con CPRE, 4 (7.80%) presentaron pancreatitis, 1 (1.96%) colangitis y 2 (3.92%) sangrado Conclusiones: La coledocolitiasis afecta a personas mayores, sexo femenino y con sobrepeso, con una incidencia de 10.4%. La dolorabilidad fue el síntoma más frecuente. La bilirrubina total fue mayor a 4mg/dl en pacientes con coledocolitiasis. Las complicaciones de coledocolitiasis (pancreatitis y colangitis) fueron más frecuentes que la reportada en la literatura. Tanto la especificidad de colangitis para coledocolitiasis, la especificidad de la ecografía y la especificidad de la CRM fueron menores a la reportada en la literatura. Las complicaciones de CPRE fueron levemente mayores que la reportada en la literatura.

OBJECTIVE: to determine the incidence, frequency of risk factors, diagnostic aspects (clinics, biochemical, and images) and therapeutic aspects of the choledocholithiasis. Patients and methods: Descriptive and prospective analysis of 51 patients who signed informed consent for study of choledocholithiasis by ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Results : Of the 51 patients, 36 (70.6%) confirmed choledocholithiasis by ERCP. It sincidence was 10.4%. The mean age was 63.75 years, BMI 25.59 kg/m2 and 55.6% were women. Abdominal pain was present in 94.4% of patients. Total bilirubin in the group with choledocholithiasis was 5.8 mg / dl at baseline and 4.2 mg / dl in hospitalization. 11.1% debuted with pancreatitis and 30.6% with cholangitis. In 68.7% of patients with cholangitis was confirmed choledocholithiasis by ERCP. The specificity of ultrasound was 0.80 (95% CI0.6- 1). The specificity of the nuclear magnetic resonance was 0.25 (95% CI 0.17-0.67). Of the 51 patients with ERCP, 4 (7.80%) do pancreatitis, 1 (1.96%) cholangitis and 2 (3.92%) bleeding. Conclusions. Choledocholithiasis occurs in older people, female and overweight with an incidence of 10.4%. Abdominal pain is the most common symptom. A total bilirubin more than 4mg/dl occurs in patients with choledocholithiasis. The complications of choledocholithiasis (pancreatitis and cholangitis) were more frequent than reported in the literature. Both thespecificity of cholangitis for choledocholithiasis, the specificity of ultrasound and the specificity of the nuclear magnetic resonance were lower than reported in the literature. ERCP complications were slightly higher than that reported in the literature.

Colangite esclerosante primária / Primary sclerosing cholangitis

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença hepática colestática crônica caracteriza»da por estenoses da árvore biliar intra e extra»hepática, que pode causar cirrose e colangiocar»cinoma em 10% a 30% dos pacientes. Comu»mente está associada à doença inflamatória intestinal e pode causar morte por insuficiência hepática. A CEP é considerada doença hepática imunomediada, multifatorial, multigenética de causa desconhecida. CPRE e colangiopancreato»grafia-ressonância são recomendadas para o diag»nóstico de CEPo O clássico achado em "contas de rosário" é resultado de áreas multifocais de estenoses de duetos biliares intra ou extra-hepá»ticas, intercalados com segmentos normais ou di»latados. Citologia de duetos biliares com esteno»ses e dados histológicos de material obtidos por punção possibilitam o diagnóstico de colangio»carcinoma. Não há tratamento eficaz para a CEPo O ácido ursodesoxicólico pode reduzir as eleva»ções de enzimas hepáticas; seu efeito sobre a his»tologia hepática e o prognóstico são inconclusi»vos. O transplante hepático continua sendo o único tratamento comprovado a longo prazo para a CEP, porém, com recorrência em 20% a 40% dos pacientes.

Avaliação do pâncreas através da ecoendoscopia em pacientes portadores de Doença de Crohn / Pancreas evaluation using the endoscopic ultrasound in Crohns disease

INTRODUÇÃO: O comprometimento pancreático em pacientes com Doença de Crohn (DC) é objeto de poucos estudos, porém as poucas séries sobre o assunto indicam um acometimento de uma parcela significativa dos pacientes, variando de 1,2% a 58%. O ultra-som endoscópico (EUS) apresenta a vantagem de apresentar uma sensibilidade muito maior que o ultra-som abdominal e a tomografia computadorizada. Quando comparado à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, este possui, além de uma maior sensibilidade, um índice de complicações significativamente menor. OBJETIVOS: Avaliar a incidência de alterações pancreáticas ao ultra-som endoscópico em pacientes com Doença de Crohn, correlacionando com fatores clínicos, bioquímicos e endoscópicos. MÉTODOS: Cinqüenta e um pacientes com DC, com idade entre 18 e 60 anos (média de 38 anos), sem história prévia de doença pancreática, diabetes mellitus ou alcoolismo, foram submetidos ao exame de EUS. O grupo controle foi formado por 20 pacientes submetidos ao EUS e que não apresentavam história de doença pancreato-biliar ou de Crohn. Dados clínicos, endoscópicos e laboratoriais foram coletados para posterior correlação. Onze variáveis ecoendoscópicas foram analisadas, tanto ductais quanto parenquimatosas. Os pacientes com três ou mais alterações foram submetidos à colangiorressonância magnética (CRNM). Para análise da função pancreática, foi realizado dosagens de elastase fecal em 39 pacientes. RESULTADOS: Dos pacientes analisados, 56% pertenciam ao sexo feminino, com tempo médio de diagnóstico da enfermidade de 7 anos e índice de atividade da doença (CDAI) médio de 102. Dois pacientes, (3,9%) apresentaram quatro alterações ecoendoscópicas, três pacientes, (5,9%) possuíram três alterações, 11 pacientes, (21,5%) tiveram duas alterações e 13 pacientes, (25,5%) apresentaram apenas uma alteração ao EUS. As alterações parenquimatosas totalizaram 39 achados, contra 11 alterações ductais. Apenas três pacientes (16%) do grupo...

BACKGROUND: Pancreas injury usually is not mentioned as an extra-intestinal manifestation of Crohns disease, but the few available series suggest pancreatic injury in a significant proportion of these patients, ranging from 1.2% to 58% in this series. Endoscopic ultrasound (EUS) presents the advantage of having a much higher sensitivity than the abdominal ultrasound or computadorized tomography in evaluating pancreas abnormalities. Compared to the endoscopic retrograde cholangiopancreatography, EUS has at least an equal sensitivity, with a lower complication rate. AIMS: To evaluate the incidence of pancreatic alterations by means of the EUS in Crohns disease, correlating them with clinical, endoscopic and biochemical data. METHODS: Fifty one patients with Crohns disease, age between 18 and 60 years-old (mean = 38), without previous history of pancreatic disease, diabetes mellitus or alcoholism, were submitted to EUS. The control-group was formed by 20 patients submitted to EUS with no previous history of pancreatic or Crohns disease. Clinical, endoscopic and biochemical data were collected in order to determine possible predictive factors. Eleven variables were analyzed, both in pancreatic parenchyma and ducts. The patients with 3 or more alterations were submitted to magnetic resonance. Pancreatic function was determined using fecal elastase assay in 39 patients. RESULTS: Of the 51 analyzed patients, 56% were female, with mean diagnosis time of seven years (1-25) and Crohns disease Activity Index (CDAI) of 102 (20-419). Two patients (3.9%) presented 4 alterations in the EUS exam, 3 (5.9%) presented 3 alterations, 11 (21.5%) had 2 alterations and 13 (25.5%) had 1 alteration in the EUS, which were statistically significant when compared to the control-group, in whom only 16% presented 1 exam alteration (p<0.001). The parenchymal abnormalities were more common, totalizing 39 findings when compared to 11 ductal abnormalities. The patients with 3 or...

The influence of treatment access regulation and technological resources on the mortality profile of acute biliary pancreatitis / A influência da regulação do acesso aos serviços de saúde e da incorporação tecnológica no perfil de mortalidade da pancreatite aguda biliar

PURPOSE: The influence of treatment access regulation and technological resources on the mortality profile of acute biliary pancreatitis (ABP) was evaluated. METHODS: The cases seen in a tertiary hospital were studied during two periods of time: 1995-1999 and 2000-2004, i.e., before and after the implementation of medical regulation. RESULTS: Among the 727 patients with acute pancreatitis, 267 had ABP and were classified according to APACHE II scores. The cases being referred to the tertiary hospital decreased from 441 to 286 (p < 0.001). The patients' profile regarding age, gender, severity, cholestasis incidence and mortality were similar during the first and second periods of study (n = 154 and n = 113, respectively). The number of patients with hematocrit > 44 percent was smaller during the second study period (p<0.002). The use of magnetic resonance cholangiography, videolaparoscopic cholecystectomy, and access to the ICU were found to be more frequent during the second study period. Regarding the deaths occurring within 14 days of hospitalisation, 73.4 percent and 81.3 percent were observed during the first and second study periods, respectively. CONCLUSION: Since the improvement in clinical and technological approach was not enough to modify the mortality profile of ABP, further studies on the treatment of inflammatory responses should be carried out.

OBJETIVO: Avaliou-se a influência do acesso aos recursos assistenciais e tecnológicos sobre a mortalidade na pancreatite aguda biliar (PAB). MÉTODOS: Os casos de PAB tratados num hospital universitário foram estudados em dois períodos: 1995 a 1999 e 2000 a 2004, antes e depois da implantação da Regulação Médica. RESULTADOS: Do total de 727 casos com pancreatite aguda atendidos, 267 apresentavam PAB e tiveram a gravidade avaliada pelo escore de APACHE II. Houve redução dos encaminhamentos de casos entre os períodos, de 441 para 286 (p < 0,001). O perfil dos pacientes com PAB no primeiro período (n = 154) e no segundo (n =113) foi semelhante quanto à idade, sexo, gravidade, incidência de colestase e mortalidade. A incidência de pacientes com hematócrito > 44 foi menor no segundo período (p < 0,002). O emprego de colangiografia por ressonância magnética, da colecistectomia por videolaparoscopia e do acesso à terapia intensiva foi significantemente maior no segundo período. A maioria dos óbitos ocorreu até os 14 dias de admissão, 73,4 por cento no primeiro período e 81,3 por cento no segundo. CONCLUSÃO:A melhora do suporte tecnológico e clínico não foi suficiente para modificar o perfil de mortalidade na PAB, o que indica a necessidade de avaliar terapêuticas para a sua resposta inflamatória.

Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones: is cholangioscopic guidance necessary?

BACKGROUND: Endoscopic papillotomy is successful in more than 95 percent of the cases of choledocholithiasis. For patients with difficult bile duct stones not responding to mechanical lithotripsy, different methods for stone fragmentation have been developed. AIM: To compare the results of laser lithotripsy with a stone-tissue recognizing system, when guided by fluoroscopy only or by cholangioscopy. METHODS: Between 1992 and 2002 we have treated 89 patients with difficult bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laser lithotripsy. Unsuccessful extracorporeal shock-wave lithotripsy and electrohydraulic were also performed before laser in 35 percent and 26 percent of the cases, respectively. RESULTS: Laser was effective in 79.2 percent of 72 patients guided by cholangioscopy and in 82.4 percent of 17 cases steered by fluoroscopy. The median number of impulses in the latter was 4,335 and 1,800 with the former technique. Two parameters influenced the manner of laser guidance. In cases of stones situated above a stricture, cholangioscopic control was more effective (64.7 percent vs. 31.9 percent). When the stones were in the distal bile duct, fluoroscopic control was more successful. CONCLUSION: In cases of difficult stones in the distal bile duct, laser lithotripsy under fluoroscopic control is very effective and easily performed. Cholangioscopic guidance should be recommended just in cases of intrahepatic stones or in patients with stones situated proximal to a bile duct stenosis. In these cases, cholangioscopy should be performed either endoscopically or percutaneously.

RACIONAL: A papilotomia endoscópica é efetiva em mais de 95 por cento dos casos de coledocolitíase . Para pacientes com cálculos de difícil extração (gigantes ou proximais a uma estenose), que não respondem à litotripsia mecânica, diferentes métodos de fragmentação foram desenvolvidos. OBJETIVO: Comparar os resultados da litotripsia à laser com um sistema de reconhecimento cálculo-tecido, quando guiada por fluoroscopia somente ou por colangioscopia. MÉTODOS: Entre 1992 e 2002 foram tratados 89 pacientes com cálculos biliares de difícil extração pela colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e litotripsia à laser. Litotripsia extracorpórea e eletro-hidráulica sem sucesso foram executados antes do laser em 35 por cento e 26 por cento dos casos, respectivamente. RESULTADOS: O laser foi efetivo em 79,2 por cento dos 72 pacientes guiados por colangioscopia e, em 82,4 por cento dos 17 casos guiados por fluoroscopia. A média de impulsos do último foi de 4 335 e da primeira técnica de 1 800. Dois parâmetros influenciaram o modo de orientação da litotripsia à laser. Nos casos de cálculos situados proximais a uma estenose, o controle colangioscópico foi mais efetivo (64,7 por cento vs 31,9 por cento). Quando os cálculos estavam na via biliar distal, o controle fluoroscópico era mais efetivo. CONCLUSÃO: Nos casos de cálculos biliares de difícil extração na via biliar distal, litotripsia à laser com controle fluoroscópico é muito efetiva e de fácil execução. A orientação colangioscópica deve ser recomendada somente nos casos de cálculos intra-hepáticos ou em pacientes com cálculos situados proximamente a uma estenose de via biliar. Nesses casos, colangioscopia pode ser executada tanto por via endoscópica quanto percutânea.

Páncreas divisum / Pancreas divisum

El páncreas divisum es la malformación congénita más frecuente del páncreas. Se produce por una alteración en la migración de los esbozos pancreáticos en el embrión. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y su principal síntoma es el dolor abdominal. Se ha asociado como etiología de pancreatitis aguda y/o crónica, para lo cual el estudio diagnóstico con una colangiopancreatografía ha sido fundamental. El tratamiento inicial en los pacientes sintomáticos es médico y endoscópico. La cirugía sólo se utiliza como tratamiento de última línea y en casos seleccionados.

Avaliação da funçäo mitocondrial hepática em crianças portadoras de colestase neonatal / Evaluation of hepatic mitocondrial function in infants with neonatal cholestasis

A dificuldade em se excluir o diagnóstico de atresia de vias biliares através de exames não invasivos freqüentemente leva à realização de biópsia hepática, cirúrgica ou transparietal. Apesar de inúmeros estudos a respeito de muitos de seus aspectos, esta moléstia ainda é considerada idiopática. Com a finalidade de compreender melhor as alterações hepáticas decorrentes da atresia de vias biliares, estudamos a função mitocondrial dos hepatócitos em crianças portadoras de colestase neonatal. Foram estudadas dez crianças portadoras de colestase neonatal, das quais sete foram submetidas à laparotomia para realização de biópsia hepática, colangiografia intra-operatória e portoenterostomia. Os valores obtidos para o consumo de oxigênio no estado 3 de ativação mitocondrial foram semelhantes aos de fígados normais, o que reflete uma boa capacidade de oxidação/fosforilação, transformando ADP em ATP. Estes resultados revelam uma capacidade compensatória mitocondrial para enfrentar a situação adversa conseqüente à doença hepática. Os valores para o estado 4 foram significativamente maiores que os de fígados normais, o que indica um aumento de permeabilidade de membrana mitocondrial. A diminuição do potencial de membrana, com lesão do tipo desacoplamento oxidação/fosforilação também sugere deficiência na capacidade energética dos hepatócitos. A diminuição da razão de controle respiratório foi outro achado significativo, que pode ser parte da alteração típica de colestase neonatal crônica, com algum grau de cirrose biliar.

Comparaçäo da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e por endoscopia retrógrada(CPER) em pacientes com suspeita de doenças biliares ou pancreáticas / Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic retrograde cholamgiopancreatography (ERCP) compared in patients with suspicion of biliary or pancreatic disease

Introdução: A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um método recente, não invasivo, que proporciona imagens de alta resolução dos dutos biliares e pancreáticos, e que provavelmente substituirá a colangiografia endoscópica retrógrada (CPER). Objetivo: Avaliar a acurácia da CPRM comparada a CPER. Casuística e Método: Foi realizado estudo prospectivo em 45 pacientes com 32 a 75 anos. A CPRM foi realizada em média três dias antes da CPER. Resultados: Os pacientes foram divididos em quatro grupos: normais, coledocolitíase, lesões estenosantes e pancreatite crônica. A CPRM foi realizada com sucesso em 44/45 pacientes (97,8 por cento) e a CPER falhou em três pacientes (93,3 por cento de sucesso). O diagnóstico da CPRM estava correto em 40/41 pacientes (97,5 por cento). A acurácia geral do diagnóstico foi de 92 por cento. Treze de 41 (31,7 por cento) pacientes tiveram exame de CPER normal. Se a CPRM fosse o exame de escolha, seria possível ganhar tempo, recursos econômicos e evitar complicações. Conclusões: Os resultados da CPRM e da CPER são quase superponíveis. Pacientes com suspeita de doença biliar ou pancreática sem evidências claras de estreitamente da via biliar ao US devem realizar primeiro a CPRM

Colagiopancreatografia por ressonância magnética: aplicaçöes clínicas / MR cholangiopancreatography: clinical applications

Resumo: A colangiopancreatograia por ressonância magnética (colangio-RM) vem ocupando, progressivamente, o espaço da pancreatocolangio retrógrada endoscópica (PCRE) diagnósticada, por ser considerada o padräo reduzido, boa aceitaçäo e elevada resoluçäo anatômica. Apesar de a PCRE ainda ser considerada o padräo ouro para o estudo das vias biliares, a colangio-RM tem demonstrado grande utilidade quando os exames de tomografia computadorizada e ultra-sonografia säo inconclusivos ou discrepantes na investigaçäo do paciente ictérico ou com suspeita de doença das vias biliares. O objetivo deste trabalho é apresentar um painel das principais indicaçöes da colagio-RM, ilustrando com casos clínicos a capacidade e os limites do método. O material exposto baseia-se em 60 exames de colangio-RM considerados anormais, demonstrando aspectos de coledocolitíase, colelitíase, colangite esclerosante, colecistite aguda, estenose biliar cicatricial e inflamatória, pancreatite crônica, neoplasia de cabeça de pâncreas e da papila.

Colecistectomía laparoscópica en colecistitis crónica / Laparoscopic cholecystectomy in chronic cholecystitis

La colecistectomía laparoscópica se ha constituido en el tratamiento de elección para tratar de enfermedad litiásica vesicular. En el presente artículo se informa la experiencia del equipo quirúrgco del Hospital General Regional del Instituto Mexicano del Seguro Social. En Puebla con este procedimiento, desde septiembre de 1993 hasta enero de 1997. Se analizaron los expedientes clínicos de todos los pacientes intervenidos por medio de colecistectomía laparoscópica. Los datos registrados fueron edad, sexo, fecha de ejecución de la cirugía, hallasgos transoperatorios, causas de conversión, días de estancia de incpacidad y diagnóstico histopatológico. En el periodo referido fueron intervenidos 364 pacientes, 317 del sexo femenino y 47 del masculino, con promedio de 41 años de edad, En 85 por ciento el informe histopatológico fue de colecistitis crónica litiásica y en 146 (40 por ciento) se realizó colangiografía transoperatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue de 97 minutos. En 32 pacientes (8.7 por ciento) hubo conversión a procedimiento abierto debido a coledocolitiasis, sangrado, alteraciones anatómicas, fuga biliar del muñón cístico, lesión del hepático derecho, Fasciola hepatica o falla del equipo. El promedio de hospitalización fue de 1.7 días y a 88 pacientes se les incapacitó con promedio de 18 días; la morbilidad fue de 4.5 por ciento y no se presentó mortalidad. En manos expertas la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo para tratar la enfermedad litiásica vesicular. Es importante promover la realización de colecistectomía laparoscópica ya que actualmente sólo 15 por ciento de los pacientes que requieren procedimiento quirúrgico son intervenidos por esta técnica

Carcinoma de la vesícula biliar / Gallbladder carcinoma

El cáncer primitivo de la vesícula es poco frecuente y de difícil diagnóstico. Afecta con mayor frecuencia a mujeres (75 por ciento) mayores de 65 años. Los principales factores de riesgo como el sexo femenino y la edad avanzada se vinculan con la colelitiasis (la cual se asocia entre el 45 y el 100 por ciento). Su presentación clínica no es característica y la mayoría de los pacientes concurren a la consulta con la enfermedad avanzada. El 90 por ciento apróximadamente son adenocarcinomas.

Laparoscopic cholecystectomy in children and adolescents

During the period between August 1991 and November 1995, seven patients under age 17 were submitted to videolaparoscopic cholecystectomy (LC). Two were males and five females with ages ranging from 12 to 16 years (mean 13.8 years). The diagnosis of chronic cholecystitis with gallstones was made by the clinical history and physical and ultrasonographic examinations. There was no evidence of an association with hemolytic diseases, familial hyperlipidemia or Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. The surgery was performed under general anesthesia and the abdomen approached by four ports: a 10 mm umbilical incision, a 5 mm cystic, a 5 mm one at the xiphoid appendix and a 10 mm one at the left lateral margin of the left rectus abdominal muscle between the umbilical scar and the xiphoid appendix. Operative time averaged 120 minutes (105-150 min). One case required conversion to laparotomic approach because of Mirizzi's Syndrome, which was diagnosed by intraoperative cholangiography performed in all cases. There were no deaths or major postoperative complications. Hospital stays ranged from 1-3 days in the six patients submitted to LC. Thus LC in children can be considered a good method, requiring only more care regarding the use of proper equipment, complete and careful dissection of the biliary hilus, and intraoperative cholangiography. The latter is indispensable, as these children can present a higher rate of anatomic anomalies. The advantages of this techniques include a less painful postoperative period with a faster recovery, and it is especially recommended in children, who are less tolerant to physical restriction and pain than adults.

Enfermedad de Caroli / Caroliïs disease

La enfermedad de Caroli es una causa poco común de colangitis recurrente secundaria a obstrucción ductal segmentaria. Dicha entidad, cuya transmisión es de carácter autosómico recesivo, se caracteriza por la dilatación sacular de los conductos biliares intrahepáticos, que predispone a la estasis de bilis, y precipitación de cristales que contribuyen a la obstrucción del árbol biliar con la formación de cálculos intraductales. El diagnóstico se apoya en imágenes tomográficas y ultrasonográficas; sin embargo, el estudio de elección para estudiar el árbol biliar es la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos y en la remoción de los litos de la vía biliar. Cuando la enfermedad se limita a un solo lóbulo hepático, debe de efectuarse lobactomía. Se presenta el caso de un paciente masculino de 42 años de edad, con cuadro de colangitis, en el que posteriormente se demostró dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos. Se expone la metodología diagnóstica seguida y el tratamiento adoptado

Enfermedad de Caroli: presentación de un caso clínico / Caroli's disease: presentation of a clinic case

La Enfermedad de Caroli es una malformación congénita caracterizada por dilatación multifocal de los conductos biliares segmentarios, generalmente asociada con fibrosis hepática y colangitis recurrente. Se presenta el caso de una paciente femenina de 15 años de edad, con epigastralgia crónica, ictericia, fiebre, vómitos y pérdida de peso, con múltiples episodios de colangitis que ameritaron hospitalización y estudios paraclínicos (Eco y TC abdominal y PCRE) compatibles con síndrome hepatoesplénico, dilatación de las vías biliares intrahepáticas y litisiasis múltiple intrahepática. Inicialmente, en otro centro asistencial, se le practicó colecistostomia, apendicectomia y biopsia hepática, la cual reportó fibrosis portal y septal, colestasis y daño hepatocelular focal. Es referencia a nuestro centro, concluyéndose el diagnóstico de Enfermedad Caroli, por lo cual se le realizó una hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux y colocación de tutores a cada conducto hepático para drenaje y lavado con solución estéril heparinizada de las vías biliares intrahepáticas. La colangiografía a través de los tutores evidenció la indemnidad de la anastomosis y dilatación de las vías biliares intrahepáticas con obstrucción parcial de pequeños conductos biliares.

Enfoque terapeutico actual en colecistitis aguda alitiasica / Current therapeutic view in acute acalculous cholecystitis

La Colecistostomía Transhepática Percutánea (CTR) guiada por imágenes fue realizada en l5 pacientes con sospecha de Colecistitis Aguda Alitiásica (CAA), siete de ellos desarrollaron la patologia durante su hospitalización por una enfermedad crítica. La CTR se realizó según técnica de Seldinger guiada en 13 por ecografía y en 2 por tomografía computada. En todos los casos el cateter fue colocado exitosamente. La CAA se confirmó en 14/15 pacientes. No hubo complicaciones severas relacionadas con el procedimiento. Todos los pacientes, a excepción de 3, mejoraron luego de la CTR: 2 requirieron colecistectomía por gangrena vesicular difusa y el otro falleció por sepsis 45 hs. luego de la CTR. Complicaciones leves fueron una hemobilia leve y fiebre por 36 hs. La morbilidad de la serie fue de 35 por ciento y la mortalidad de 21 por ciento. Por lo tanto, 9 pacientes en CAA fueron curados mediante CTP y están vivos y libres de síntomas sin cirugía. La CTR fracasó en 3/14 pacientes y otros 2 fallecieron por causas no relacionadas con su patología biliar. Nosotros concluímos que la CTR temperaria es un método seguro y efectivo para el tratamiento definitivo de la CAA. La cirugía queda limitada a aquellos casos con peritonitis generalizada y a aquellos en que la CTR haya fracasado.

Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 200 casos en el Hospital Central Militar / Laparoscopic cholecistectomy: experience opf 200 cases from de Military Central Hospital

Se comunica la experiencia de 200 casos de colecistectomías laparoscópicas efectuadas en el Hospital Central Militar de México, de diciembre de 1992 a febrero de 1993. El límite de edad fue de 16 a 80 años con promedio de 40. Predominó el sexo femenino en 92.5 por ciento. La litiasis se presentó en 97.2 por ciento de los casos, la colecistitis crónica fue la más frecuente en 86.5 por ciento. Solamente en 2.5 por ciento se terminó la cirugía en forma abierta. En 121 pacientes la duración del procedimiento fue entre 60 y 120 minutos. El dolor postoperatrio se catalogó como leve en 75 por ciento de los casos y como intenso en 4.3 por ciento. Al 53 por ciento se le reinició via oral a las 12 horas del postoperatorio. El 80 por ciento egresó dentro de las primeras 48 horas de su internamiento. Sólo se reoperó a un paciente que resultó con una fístula biliar; no hubo casos de mueste

Colangiografía transvesicular en colecistectomía laparoscópica / Gallbladder Cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

A 50 pacientes operados de colecistitis crónica se les efectuó una colangiografía intraoperatoria transvesicular. Se describe en detalle la técnica utilizada. Los resultados obtenidos según definición previa, fueron los siguientes: 1) Satisfactorios cuando se visualizó bacinete cístico vía biliar y paso del medio a duodeno, 86 porciento. 2) Parcial cuando hubo visión total de vía biliar, 6 porciento. 3) Insatisfactora, cuando no hubo paso de contraste a vía biliar, 8 porciento. En 5 pacientes (10 porciento) demostró coledocolitiasis. En 6 pacientes, en que la técnica se utilizó por necesidad, ésta se reveló como muy útil para la ubicación quirúrgica de vía biliar y/o bacinete difícil. La técnica es recomendable por ser fácil, rápida y segura. Contrasta muy bien la vía biliar, diagnostica la coledocolitiasis y proporciona un mapa de la zona bacinete, cístico, vía biliar (road map), útil para visualizar anomalías y evitar o detectar lesiones de la vía biliar