Síndrome de Mirizzi: estudo de 11 casos / Mirizzis syndrome: report of eleven cases

Objetivo: descrever série de onze pacientes com síndrome de Mirizzi, submetidos a tratamento cirúrgico, comentando os aspectos etiopatogênicos e apresentação clínica, com ênfase no diagnóstico e tratamento. Métodos: estudo retrospectivo de onze pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico. Foram considerados para apreciação: aspectos demográfico, clínicos, laboratoriais, meios diagnósticos, achados intraoperatórios, classificação dos doentes de acordo com Csendes et al., tática cirúrgica empregada e evolução pós-operatória. Resultados: dez pacientes (91,0%) eram mulheres e um (9,0%) homem. Os seguintes sintomas foram observados: dor e icterícia em todos os pacientes, colúria em nove (81,0%), náuseas e vômitos em sete (63,0%), acolia fecal em cinco (45,0%) e tumor palpável em um (9,0%). Os exames de laboratório mostraram leucocitose igual ou superior a 15.000 /mm3 em 45,0%. A bilirrubina total variou de 3,1 a 19,0 mg/dl. A ultrassonografia feita em todos pacientes mostrou presença de colelitíase e dilatação de V.B. em 77,7% e vesícula escleroatrófica em 27,0%. A tomografia computadorizada abdominal foi realizada em 9,0% e colangiopancreatografia em 18,0%. Os casos foram classificados, segundo Csendes, em: tipo I (quatro), tipo II (dois), tipo III (três) e tipo IV (dois) pacientes. Todos foram operados por cirurgia convencional. Destes, quatro (36,0%) apresentavam colangite, sendo três (27,0%) operados na urgência e um outro evoluiu com colangite durante a investigação, sendo operado no 19 dia. Os demais foram internados e operados eletivamente. Realizou-se: colecistectomia e derivação biliodigestiva em seis pacientes (54,0%), colecistectomia e coledocotomia em três (27,0%) e colecistectomia simples em dois casos (18%). No pós-operatório, nove (82,0%) evoluíram bem e tiveram alta hospitalar. Dois pacientes (18,0%) foram a óbito. Conclusões: todos os pacientes apresentavam sinais e sintomas de icterícia obstrutiva e em quase metade o hemograma era infeccioso. Apenas em três casos houve suspeita diagnóstica no pré-operatório. Os pacientes estáveis, sem infecção, que permitiram melhor investigação evoluíram favoravelmente. O tratamento da síndrome de Mirizzi é cirúrgico, variando a tática de acordo com o tipo da lesão.

Objectives: to report a series of eleven patients with Mirizzis syndrome submitted to surgical treatment. The authors present the etiopathogenic and clinical aspects of the disease. Methods: retrospective study of the eleven patients consecutive submitted to surgical treatment. The authors analysed the demografic, clinical and laboratory data, as well as intraoperative findings. They also classified the lesion according to Csendes classification, and presented the surgical management and post-operative follow-up. Results: there were 10 female patients (91.0 %) and 1 male patient (9.0%). Symptoms and signs were diffuse upper abdominal pain and jaundice in all patients, choluria in 9 (81%), nausea and vomit in 7 (63%), fecal acholia in 5 (45.0%) and a palpable tumor in 1 patient (9.0%). The laboratory exams showed leucocytosis equal or superior to 15.000/mm³ (45%) and the plasma bilirrubin varied between 3.1 mg/dL and 19.0 mg/dL. Ultrasonography showed in all patients the presence of cholelithiasis. There was dilation of gallbladder in 77.5% of the cases and scleroatrophic gallbladder in 27.0% patients. CT scan was realized in 9.0% and cholangiopancreatography in 18% of patients. The cases were classified according to Csendes classification. There were four type I, two type II, three type III and two type IV. All eleven cases were managed by classical open technique. Four patients (36%) presented with cholangitis; three of these patients had emergency operations and one presented cholangitis during the workup investigation, being operated on day 19 of admission. The others had elective operations. The surgical operations were: cholecystectomy and biliodigestive deviation in 6 patients (54%), cholecystectomy and choledochotomy in 3 patients (27%) and only cholecystectomy in 2 patients (18%). The postoperative course was uneventful in 9 patients (82%), but 2 patients (18%) died. Conclusion: all patients presented symptoms and signs of obstructive jaundice, and nearly half of these had infectious hemogram. The diagnosis of Mirizzis syndrome was suspected in only three patients. A complete diagnostic investigation was possible only in stable patients without infection, and these patients had a favorable course. Treatment of Mirizzis syndrome is surgical and the choice of operative approach varies according to the type of lesion.

An acqueous extract of Bidens pilosa L. protects liver from cholestatic disease: experimental study in young rats / Um extrato aquoso de Bidens pilosa L. protege o fígado da doença colestática: estudo experimental em ratos jovens

PURPOSE: To test the hepatoprotective effect of water extract from Bidens Pilosa L. (BPE) in cholestatic liver disease induced by ligature and resection of the common bile ducts (LRBD) in young rats. METHODS: We studied four groups of ten 21 days old (P21) Wistar rats, Group SW: sham operation and water; Group SD: sham operation and BPE (160 mg of fresh leaves/100 g of body weight/day); Group LW: LRBD and water and Group LD: LRBD and BPE daily. Pentobarbital sleeping time (PST) and serum activities of aspartate aminotransferase (AST) and of alanine aminotransferase (ALT) were determined after the sacrifice (P70). A Ruwart's score for hepatic fibrosis (RS) was given to each animal. Were employed two way ANOVA and the test of Tukey or a non-parametric test for multiple comparisons. RESULTS: There were statistically significant differences between LW and LD in the measurements of the PST ((means LW=390; LD=173), AST (means LW=8, LD=5), ALT (medians LW=2; LD=1) e RS (medians LW=2; LD=1). CONCLUSION: BPE could be used in the phytotherapy of the hepatic damage induced by chronic obstructive cholestasis, because protects liver function, decreases the rate of necrosis and liver fibrosis in cholestatic liver disease.

OBJETIVO: Testar o efeito hepatoprotetor do extrato aquoso de Bidens pilosa L. (EBP) na doença hepática induzida pela ligadura e ressecção do ducto biliar comum (LRDBC) em ratos jovens. MÉTODOS: Estudamos ratos Wistar com 21º. dia de vida (P21) divididos em quatro grupos de 10 animais, Grupo SA: operação simulada e água; Grupo SD: operação simulada e EBP (160mg de folhas frescas/100g de peso corporal/dia); Grupo LA: LRDBC e água e Grupo LD: LRDBC e EBP diariamente. O tempo de sono por pentobarbital (TSP), aspartato (AST) e alanina (ALT) aminotransferase foram determinadas após o sacrifício (P70). O Score de Ruwart (SR) para fibrose hepática foi atribuído para cada animal. Foi realizada análise de variância com dois fatores e pelo teste de Tukey para comparações múltiplas ou por teste não paramétrico. RESULTADOS: Houve diferença estatisticamente significativa entre LA e LD nas variáveis: TSP (médias LA=390; LD=173), AST (médias LA=8, LD=5), ALT (medianas LA=2; LD=1) e SR (medianas LA=2; LD=1). CONCLUSÃO: EBP poderá ser empregado na fitoterapia da doença hepática induzida pela colestase obstrutiva crônica, pois protege a função hepática, diminui a velocidade de necrose e a intensidade da fibrose hepática na obstrução biliar extra-hepática.

Perfil das formas hepática e óssea da fosfatase alcalina em crianças e adolescentes com osteopenia colestática / Features of hepatic and alkaline phosphatase in children and adolescents with cholestatic osteopenia

Osteopenia pode acometer tanto adultos quanto crianças e adolescentes com hepatopatia crônica. Os estudos envolvendo a faixa etária pediátrica säo escassos de métodos indiretos de avaliaçäo do metabolismo ósseo, desde que existem restriçöes à realizaçäo de biópsia óssea nesse grupo. Os objetivos deste estudo foram avaliar a densidade óssea mineral (DOM) e as atividades séricas das fosfatases alcalinas óssea (FAO) e hepática (FAH) em crianças e adolescentes com colestase crônica. Foram estudados prospectivamente 20 pacientes caucasóides, entre 3-18 anos (X=8.20+ou- 4,6 anos, 12 masculinos). Cirrose criptogênica (6 :25 por cento) foram diagnosticados mais prevalentes. A DOM foi determinada por densitometria óssea de dupla emissäo com fonte de raios X (DEXA), comparadas com valores normais para idade e sexo e o escore z calculado. As atividades das FAH e FAO foram determinadas pelo método da inativaçäo pelo calor, cuja precisäo e exatidäo foram estudadas. Dezesseis crianças e adolescentes saudáveis foram estudados como controle para as atividades de FA (X=6,65+ou- 6,06 anos). Foram ainda realizados estudos de correlaçäo entre DOM e FAO e FAH com provas de funçäo hepática (correlaçäo de Spearman). Osteopenia foi observada em todos os pacientes. O método de inativaçäo pelo calor para determinaçäo das isofromas da FA mostrou boas reprodutibilidade (CV<10 por cento) e a exatidäo (recupeou 95 por cento da atividade da FA presente nos soros de pacientes com doença de Paget). Todos os pacientes apresentavam FAH elevada, com significativa diferença estatística entre os grupos (p=0,006). Dezenove pacientes (94 por cento) apresentavam atividades elevadas de FAO, sendo estatisticamente significativa a diferença entre pacientes e controles (p<0,0001). Só houve correlaçäo estatisticamente significativa entre FAH e GT (r=0,71;p<0,001) e FAH e 5`N (r=0,56;p<0,007). Os resultados sugerem alta prevalência de osteodistrofia hepática nesse grupo. A concomitância de achados radiológicos e bioquímicos comuns tanto à osteoporose quanto à osteomalacia, verificados no presente estudo, parece sugerir a presença de uma lesäo que combine ambas as caracteristicas

Osteodistrofia hepática: revisão da literatura e relato de experiência pessoal em um grupo de crianças em adolescentes com colestase crônica / Hepatic osteodystrophy: literature review and report of personal experience with children and adolescents with chronic cholestasis

Osteodistrofia hepática é o termo usado para definir a doença óssea metabólica associada à hepatopatia crônica. Estudada principalmente em indivíduos adultos com colestase crônica, é igualmente prevalente em adolescentes e crianças hepatopatas crônicos. A patogênese é desconhecida mas parece ser multifatorial. Na maioria dos pacientes ocorre perda progressiva de densidade óssea, causa de importante fragilidade esquelética. Esta predispõe à perda de estatura, dor óssea e surgimento de fraturas associadas ou não ao trauma. A densidade óssea mineral pode ser medida por densitometria óssea de dupla emissão. Nenhuma medida, farmacológica ou profilática, tem se mostrado efetiva para reduzir a osteopenia da hepatopatia crônica, observando-se porém que aproximadamente um ano após transplante hepático, ocorre aumento de massa óssea em grande parte dos pacientes. Nesta revisão, discutimos a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da osteodistrofia hepática e relatamos nossa experiência com 20 pacientes com colestase crônica acompanhados na Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do HCPA

Colangite esclerosante primária / Primary Sclerosing Cholangitis

Colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença colástica crônica e progressiva, de etiologia desconhecida, caracterizada por inflamação e fibrose das biliares intra e extra- hepáticas. Dois terços dos pacientes são portadores, também, de retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), por outro lado, CEP é a hepatopatia crônica mais comum entre os portadores de doença inflamatória intestinal (DII)...

Síndrome ductopênica / Vanishing Bile Duct Syndrome

O autor faz uma revisão da patologia da síndrome ductopênica (SD), de suas causas e de seu papel na patogenia da colestase crônica. São considerados na sua gênese fatores congênitos, metabólico, imunológicos, circulatórios e fibrogênicos. As causas de SD são subdivididas em congênitas e adquiridas, sendo analisadas entre as primeiras a tresia de vias biliares extra-hepáticas ressaltando-se a importância do patologista na classificação morfológica da porta hepatis de pacientes submetidos à cirurgia de Kasai, com vistas ao prognóstico da mesma. Na atresia de vias biliares intra-hepáticas, são consideradas a forma sindromática com sua composição clínico-patológica e a não sindromática, suas causas mais frequêntes e sua historia natural , habitualmente mais grave. Entre as causas adquiridas são estudadas as drogas e sua importância crescente na gênese de SD, além de outros temas de interesse atual, como a SD resultante de lesões ductais encontradas na AIDS, na rejeição celular aguda e na rejeição crônica do enxerto hepático, assim como reação enxerto versus hospedeiro. è dado destaque especial às causas mais frequentes de SD no adulto, quais sejam a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária. Sua análise segue um plano de comparação entre ambas, incluindos dados epidemiológicos e clínicos, doemças associadas e métodos de laboratório e imagem indispensáveis para seu diagnóstico. São mencionados dados anatomopatologicos ainda dentro de analogias que ligam ambas as condições, fazendo-se referência à tipagem de linfócitos, maração de antígenos de histocompatibilidade no tecido, dados sobre suscetibilidade genética e mecanismos patogênicos envolvidos . São Mencionadas ainda outras condições capazes de levar à SD, entre as quais sarcoidose, histiocitose X doença de Hodgkin e sepsis, conceituando-se finalmente a ductopenia idiopática do adulto como diagnóstico de exclusão, sendo analisadas algumas hipóteses sobre sua etiopatogenia

O ácido ursodesoxicólico (AUDC) no tratamento das hepatites crônicas e nas colestases / Ursodeoxycholic acid (UCDA) for the treatment of chronic hepatitis and cholestasis

Como poderá observar o leitor, este assunto está em ebuliçäo, necessitando de mais trabalhos, para nos mostrar onde e como empregar o AUDC. Achamos ser o mesmo eficaz nas colestases de qualquer etiologia, e estamos empregando-o nas hepatites crônicas e cirroses, esperando trazer, em breve, nossos resultados nestas patologias

Prótesis endoscópicas de las vías biliares / Endoscopic prothesis of bile ducts

Se estudiaron las concentraciones (pg/mg de tejido) de los neurotrasnmisores (NT) 5-Hidroxitriptamina (5HT), Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA) en mucosa del fundus gástrico (F), antro (A) y bulbo duodenal (D) de 21 pacientes con mucosa normal y con diversos grados de inflamación crónica. Se correlacionaron las concentraciones de los NT entre sí, en conjuntos en cada región y con parámetros clínicos, de motilidad indirectos e histológicos. Los valores promedios hallados en cada región fueron para 5HT: F=940+/-457, en A=787+/-407 y en D=601+/-272; para NA en F=217+/-138, en A=228+/-126 y en D=245+/-118; y para DA en F=50+/-32, en A=46_/-31 y en D=53+/-45. Se observó que a mayores infiltrados inflamtorios en bulbo duodenal se encontraron mayores concentraciones de Da (r=0,94). Ningún otro parámetro tuvo reación significativa con las variaciones de los NT. Se pudo establecer que las variaciones de las concentraciones de los NT de la mucosa del antro gástrico están más asociadas a las del bulbo duodenal que a las del fundus gástrico

Síndrome de Mirizzi y fístulas bilio-biliares: su diagnóstico preoperatorio / Mirizzi syndrome and bilio-biliary fistula: preoperative diagnosis

El Síndrome de Mirizzi se describe como una obstrucción benigna al flujo biliar en el conducto hepático común por el enclavamiento de un cálculo a nivel del cuello vesicular o el conducto cístico. Es una patología poco frecuente, sin embargo se debe tener en cuenta ante un paciente con ictericia obstructiva y con signos de colecistitis subaguda o crónica. Se estuduaron 3 pacientes con Síndrome de Mirizzi a los cuales se le realizaron radiográfias de abdomen, ecografía abdominal, colangiografía tranparietohepática y en uno de los casos TC. El motivo de este trabajo es describir los hallazgos de los estudios por imágenes que permiten sospechar la presencia de este síndrome: a)vía biliar intra y extrahepática dilatada por encima del conducto cístico; b)cálculo biliar en el cuello de la vesícula o conducto cístico; c)vesícula con paredes engrosadas y retraídas y d)colédoco distal de diámetro normal. La metodología de estudio radiológico mencionada por diferentes autores y utilizada con éxito por nosotros es la siguiente: ecografía abdominal; TC; CTPH. Los dos primeros métodos nos informan sobre el estado de la vía biliar, la presencia de cálculos, el tamaño y espesor de la pared vesicular y descartar otras patologías que provocan ictericia obstructiva. La CTPH determina con mayor precición la zona de obstrucción, delimita el cálculo causante de la misma y pone en evidencia la presencia de una fístula bilio-biliar cuya sola presencia confirma el diagnóstico. Poder llegar a establecer un diagnóstico preoperativo correcto ayuda al cirujano alertándolo sobre la complejidad del acto quirúrgico al cual va a ser sometido el paciente

Serum gama-glutamyl transpeptidase in chronic extrahepatic cholestasis

Studies in the literature have shown the inhibitory action action of bilirubin on serum gama-glutamyl transpeptidase (CGT) activity. In spite of this, CGT is a sensitive diagnostic indicator, comparable to alkaline phosphatase for the diagnosis of chronic extrahepatic cholestais (CEHC). To evaluate the relationship of bilirubin, alkaline phosphatase (AP) activity and GGT activity in CEHC we studied 30 patients with CEHC divided into two groups: A, 14 male and female subjects with bilirubin levels of 10.1 to 44 mg/dl. Serum GGT activity was meaured by diluting serum samples 1:5 and 1:10. GGT values were equivalent in the two groups, there was no correlation between bilirubin and GGT (r = +0.179, P > 0.01) and there was a significant correlation between GGT and AP(r = +0.627, P < 0.01). The present results show that, if GGT inhibition by bilirubin did occur, this inhibitions was not sufficient to prevent the increase in serum GGT levels and that the sensitivity of GGT as a marker for CEHC is simular to that of alkaline phosphatase

Hepaticojejunostomia no tratamento da colestase causada por pancreatite crônica / Hepaticojejunostomy in the treatment of cholestasis due to chronic pancreatitis

Numa série cirúrgica de 60 pacientes com pancreatite crônica alcoólica, 12 foram operados, eletivamente, devido a pseudocisto de pâncreas e 48, fundamentalmente, à dor intratável, sofrendo intervençäo direta sobre o parênquima pancreático. Do grupo total, 11 pacientes tinham, concomitantemente, estenose do colédoco terminal, sendo que cinco destes apresentavam pseudocisto cefálico. Nesta série, a hepaticojejunostomia em alça isolada foi a cirurgia de escolha

Persistent jaundice in calcifying chronic pancreatitis

A icterícia persistente como resultado de estenose de colédoco distal, em indivíduos com pancreatite crônica, é encontrada entre dez e 25% de casuísticas publicadas. A conseqüência observada nestes pacientes é, em período variável de evoluçäo, a cirrose biliar. Este fato, no entanto, näo é verificado unanimente por todos os autores. Entre janeiro de 1972 e dezembro de 1980, 149 pacientes foram internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, na Universidade de Säo Paulo para tratamento cirúrgico de pancreatite crônica. Entre eles, 45 (30,2%) foram operados concomitantemente por estenose de ducto biliar. Deste grupo, onze pacientes tiveram, no período pré-operatório colestase persistente e seu tratamento cirúrgico e posterior seguimento säo objeto desta comunicaçäo. Dois dos pacientes deste grupo já haviam sido operados: um havia sido submetido à pancreatojejunostomia e outro à pseudocistojejunostomia associada à colecistojejunostomia. Dois outros pacientes haviam sido submetidos à drenagem externa da via biliar para tratamento de colangite. Os onze pacientes foram submetidos à hepaticojejunostomia em Y de Roux. A exceçäo dos dois pacientes que já haviam tido operaçäo que tratasse a pancreatite crônica, os nove restantes tiveram diferentes abordagens do pâncreas, concomitante à derivaçäo biliar. Seis destes foram submetidos à pancreatojejunostomia à Puestow II, dois a pseudocistojejunostomia e um à operaçäo de Whipple. O seguimento pós-operatório foi de seis meses a sete anos. A ocorrência de fístula biliar que se fechou espontaneamente foi a única complicaçäo pós-operatória imediata. No período tardio houve dois óbitos por úlcera gástrica hemorrágica. Em um desses casos, o evento fatal ocorreu após quadro de colangite, e no outro a úlcera se desenvolveu no período pós-operatório. Com base nestes bons resultados, os autores recomendam o uso da hepaticojejunostomia em Y de Roux para tratamento da colestase persistente concomitante à pancreatite crônica