Crioglobulinemia: relação entre hepatite C e glomerulonefrite / Cryoglobulinemia: link between hepatitis C and glomerulonephritis

A Hepatite C é um problema de saúde mundial. Uma associação entre infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e crioglobulinemia mista com doença renal tem sido descrita, sendo a glomerulonefrite membranopoliferativa (GNMP) tipo I o acometimento renal mais comum. A GNMP é frequentemente associada com a crioglobulinemia mista tipo II. Esse relato de caso objetiva descrever fatores clínicos dos pacientes com crioglobulinemia mista, a qual é uma manifestação extra-hepática da infecção por HCV, assim como discutir a sua fisiopatologia e tratamento, baseado no relato de caso. (AU)

Hepatitis C is a public health concern worldwide. An association of hepatitis C virus (HCV) infection with mixed cryoglobulinemia and renal disease has been described, and type I membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) is the most common. MPGN is often associated with type II mixed cryoglobulinemia. This case report aimed to describe the clinical features of patients with mixed cryoglobulinemia, a major extrahepatic manifestation of HCV infection, and to discuss its pathophysiology and treatment of HCV infection based on the case report. (AU)

Manifestações dermatológicas em pacientes portadores do vírus da Hepatite C / Dermatologic manifestations in patients with Hepatitis C virus: review article

Desde a descoberta do vírus da hepatite C (VHC), em 1989, a hepatite C passou a ganhar especial relevância entre as causas de doença hepática crônica no mundo. Estima-se que aproximadamente 3% da população mundial estejam infectados pelo vírus da hepatite C, o que representa cerca de 170 milhões de indivíduos com infecção crônica e sob risco de desenvolver as complicações da doença. Trata-se, portanto, de um dos maiores problemas de saúde pública enfrentados mundialmente. A infecção pelo VHC está associada a um amplo espectro de manifestações clínicas: hepáticas, sistêmicas e cutâneas. As manifestações cutâneas são muitas vezes os primeiros sinais da infecção pelo VHC. Os médicos devem estar atentos a estas manifestações, pois o diagnóstico precoce é importante para o sucesso terapêutico. Deve-se suspeitar de contaminação pelo VHC em pacientes que apresentem: crioglobulinemia mista, liquen plano, livedo reticular, poliarterite nodosa, porfiria cutânea tarda, prurido e urticária crônica.

Since the discovery of hepatitis C virus (HCV) in 1989, hepatitis C has been gaining special importance among the causes of chronic liver disease worldwide. It is estimated that approximately 3% of world population are infected with hepatitis C, which represents about 170 million people chronically infected and at risk of developing complications of the disease. It is therefore a major public health problems facing the world². HCV infection is associated with a broad spectrum of clinical manifestations: liver, skin and systemic. Cutaneous manifestations are often the first signs of HCV infection. Physicians should be aware of these manifestations, because early diagnosis is important for successful treatment. Should be suspected of contamination by HCV in patients who have: mixed cryoglobulinemia, lichen planus, livedo reticularis, polyarteritis nodosa, porphyria cutanea tarda, pruritus and chronic urticaria.

Smooth muscle antibodies and cryoglobulinemia are associated with advanced liver fibrosis in Brazilian hepatitis C virus carriers

Cryoglobulinemia and non-organ-specific-autoantibody are biomarkers of autoimmunity of the chronic infection caused by hepatitis C virus (HCV). In this work, we report the association between the presence of smooth muscle antibodies (SMA) and cryoglobulinemia and chronic liver disease in HCV carriers. Sixty-five untreated HCV patients, 38 women and 27 men were included in this study. Cryoglobulinemia was tested by cryoprecipitation, SMA by indirect fluorescent antibody test, and liver fibrosis and hepatocellular inflammation activity was investigated by histology of liver biopsy using the METAVIR score. The prevalence of SMA in the patients was 33.8 percent and cryoglobulinemia was demonstrated in 36.9 percent patients. Cryoglobulinemia and SMA seropositivity was associated with advanced fibrosis (p < 0.05). The presence of SMA and cryoglobulinemia was not associated with hepatocellular inflammation activity, age, carrier gender or HCV genotype. We concluded that liver biopsy should be recommended for HCV carriers that are seropositive for SMA or cryoglobulinemia.

Hepatite C em associação com crioglobulinemia mista. Relato de caso / Hepatitis C virus infection associated with mixed crioglobulinemia. Case report

A relevância deste estudo foi a grande quantidade de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C (HCV) e a alta associação de crioglobulinemia e a HCV, enfatizando a importância da pesquisa de HCV em portadores de crioglobulinemia. Além disso, mostrar que com o tratamento efetivo da infecção pelo HCV, há controle da crioglobulinemia, resolvendo, portanto, a doença cutânea. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 57 anos, que apresentou quadro cutâneo na forma de placas eritemato-purpúricas, como sinal da associação entre hepatite C (HCV) e crioglobulinemia. A terapia antiviral com interferon e ribavirina pode ser efetiva no tratamento das manifestações cutâneas, assim como foi observado no presente caso. CONCLUSÃO: Devido à alta prevalência de infectados pelo vírus da hepatite C e a grande associação de crioglobulinemia em portadores de hepatite C, é mandatória a pesquisa do vírus C em pacientes que ainda não tenham a etiologia esclarecida na crioglobulinemia essencial. A presença de vasculite pode levar ao acometimento sistêmico com grande morbidade. Desta forma torna-se necessária a investigação de crioglobulinemia nestes casos, propiciando o diagnóstico precoce e a instituição terapêutica adequada.

Apresentação incomum de vasculite associada à infecção por vírus C da hepatite / Uncommon presentation of vasculitis associated to infection with hepatitis C vírus

A vasculite é uma síndrome pleomórfica composta por um grupo heterogêneo de processos inflamatórios que acometem principalmente a parede dos vasos sangüíneos. A infecção pelo vírus C da hepatite (VCH) pode associar-se a manifestações extra-hepáticas, incluindo doenças auto-imunes. Duas formas de vasculite podem associar-se ao VCH: a crioglobulinemia mista e a semelhante à poliarterite nodosa. O diagnóstico e o manuseio terapêutico nessas condições são desafios. Existem poucos dados a respeito da eficácia da terapia antiviral em pacientes com VCH crônica e doenças auto-imunes. Apresentamos um relato de caso de vasculite de pequenos vasos de apresentação incomum associado ao VCH.

Vasculitis is a pleomorfic inflammatory syndrome that involves mainly the wall of blood vessels. The hepatitis C virus infection may be associated to extra-hepatic manifestations, including autoimmune diseases. Two forms of vasculitis have been associated to hepatitis C virus, namely: mixed cryoglobulinemia and polyarteritis nodosa. The diagnosis and the therapeutic management of these conditions are clinical challenges. There are few data available in the literature about the antiviral treatment efficacy in patients with hepatitis C virus and autoimmune diseases. We describe an unusual patient displaying vasculitis of small vessels and with hepatitis C virus infection.

Cryoglobulinemia in chronic hepatitis C: clinical aspects and response to treatment with interferon alpha and ribavirin

INTRODUCTION: The main extra-hepatic manifestation of hepatitis C is mixed cryoglobulinemia (MC). The aim of this study was to evaluate its prevalence among patients with chronic hepatitis C (CHC), to correlate its presence to host and virological variables and to the response to combined therapy with interferon-alpha and ribavirin. CASUISTIC AND METHODS: 202 CHC naive patients (136 with chronic hepatitis and 66 with cirrhosis) were consecutively evaluated for the presence of cryoglobulins. Cryoprecipitates were characterized by immunoelectrophoresis and classified according to the Brouet's criteria. RESULTS: The prevalence of MC was 27 percent (54/202), and 24 percent of them (13/54) showed major clinical manifestation of the disease. Even though type III MC was more frequent (78 percent), symptomatic MC was more common in type II MC. The presence of cirrhosis (RR = 2.073; IC95 percent = 1.029 - 4.179; p = 0.041), and age of the patients (RR = 1.035; IC95 percent = 1.008 - 1.062; p = 0.01) were independently associated with the presence of cryoglobulins. No relationship was found with viral load and genotype. 102 patients were treated with interferon alpha and ribavirin. Among these, 31 had MC. Sustained virological response (around 30 percent) was similar in patients with and without MC (p = 0.971). CONCLUSION: MC represents a prevalent complication in patients with CHC, specially older and cirrhotic patients. Only 24 percent of these patients show clinical manifestation of the disease, specially those with type II MC. The presence of MC did not affect the response to therapy.

INTRODUÇÃO: A crioglobulinemia mista (CM) representa importante complicação extra-hepática da hepatite C. Nesse estudo avaliamos sua prevelência em pacientes com hepatite C crônica (HCC) e relacionamos sua presença com aspectos clínicos e resposta ao tratamento com interferon alfa e ribavirina. CASUíSTICA E MÉTODOS: 202 pacientes consecutivos com HCC (136 com hepatite crônica e 66 com cirrose) foram avaliados para a presença de CM. Os crioprecipitados foram caracterizados por imunoeletroforese e classificados de acordo com BROUET et al. RESULTADOS: A prevalência de CM nessa população foi de 27 por cento (54/202), e, desses, 24 por cento (13/54) apresentaram manifestações clínicas maiores da doença. Embora MC tipo III tenha sido a forma mais freqüentemente encontrada, a doença sintomática foi mais comum entre os pacientes com MC tipo II. A presença de cirrose (RR = 2,073; IC95 por cento = 1,029 - 4,179; p = 0,041) e a idade do paciente (RR = 1,035; IC95 por cento = 1,008 - 1,062; p = 0,01) estiveram independentemente associadas à presença de CM. Não houve associação entre a presença de CM e genótipo ou carga viral do vírus C. No total, 102 pacientes foram tratados com interferon alfa e ribavirina. Desses, 31 apresentavam CM. A resposta virológica sustentada (em torno de 30 por cento) não diferiu entre pacientes com e sem CM (p = 0,971). CONCLUSÃO: CM é uma freqüente complicação na HCC, especialmente em pacientes com idade avançada e com cirrose hepática. Apenas 24 por cento desses pacientes apresentam manifestações clínicas da doença, sendo mais freqüentes entre portadores de CM tipo II. A presença de crioglobulinemia não afetou a resposta virológica ao tratamento com interferon alfa e ribavirina.

The use of monoclonal antibody (Rituximab) in the treatment of type II mixed cryoglobulinemia

Anti-CD20 monoclonal antibody has been successfully used to treat several self-immune diseases. The authors report the case of a 71 year-old female patient under the use of pegylated form of interferon á associated with ribavirin for the treatment of hepatitis C, who, after concluding the therapeutic program - negative Polymerase Chain Reaction (PCR) - developed a severe cutaneous vasculitis, receiving the diagnostic of type II mixed cryoglobulinemia. Four sessions of plasmapheresis were prescribed along the period of 11 days, with no result. The choice made was to administer anti-CD 20 monoclonal antibody (rituximab), 375 mg/m², per week, during four consecutive weeks. One could observe fast recovery from the purpura, as well as total remission of urticaria.

Manifestaciones dermatólogicas asociadas al virus de la hepatitis C / Dermatological diseases associated with hepatitis C virus

Objetivo: Realizar una revisión bibliografíca del virus de la hepatitis C (VHC) y de las manifestaciones dermatológicas que pueden desencadenarse en los pacientes afectados por este virus. Observaciones: El VHC es actualmente reconocido como uno de los principales agentes causales de enfermedad hepática crónica. La infección viral suele acompañarse de manifestaciones dermatológicas en un gran número de casos. La patogénesis de estos cuadros cutáneos puede estar asociada directamente a la presencia viral, tal como ocurre en el eritema necrolítico acral, considerado actualmente como una patología específica del VHC. Otros cuadros, como la crioglobulimenia mixta, el liquen plano, la sialoadenitis, la urticaria crónica, la enfermedad de Behcet, el eritema polimorfo y nodoso (entre otras patologías), responden a mecanismos inmunológicos. Un segundo grupo, representado por la porfiria cutánea tarda y prurito, responde a mecanismos no inmunológicos. Tambien debemos incluir como manifestaciones dermatológicas del VHC a las farmacodermias generadas por la terapia antiviral con interferón, que desencadena patologías como psoriasis, liquen plano, síndrome de Sjögren, y la asociación del interferón con ribavirina, responsables de reacciones fotoalérgicas. Presentamos una nueva clasificación de la manifestaciones cutáneas del VHC, que facilita la compresión de las mismas desde el punto de vista etiopatogénico, a partir de la revisión bibliográfica realizada

Manifestações extra-hepáticas da Hepatite C / Extra-hepatic manifestations hepatittis C

A hepatite C, até recentemente considerada um diagnóstico de exclusäo e conhecida como hepatite näo-A näo-B, tornou-se uma das principais causas conhecidas de doença hepática. A hepatite C aguda é geralmente asintomática e raramente fulminate, porém na maioria dos casos leva à infecçäo crônica. Estima-se que a hepatite C seja a causa mais comum de doença hepática, cirrose e câncer de fígado, no mundo. O espectro clínico da hepatite C também inclui manifestações näo-hepáticas, e diferentemente das manifestações extra-hepáticas da hepatite viral aguda, que säo autolimitadas, as síndromes associadas com a hepatite viral crônica contribuem significantemente para a morbi-mortalidade da infecçäo viral persistentes. As mais descritas dentre essas incluem a crioglobulinemia mista e glomerulonefrite. Alguns mecanismos säo propostos para explicar as manifestações extra-hepáticas, principalmente de natureza auto-imune. O entendimento da fisiopatologia dessa associaçäo pode elucidar aspectos importantes da infecçäo e tornar mais precoce seu diagnóstico e mais adequado seu manuseio.