Accelerated rehabilitation versus conventional rehabilitation in total hip arthroplasty (ARTHA): a randomized double blinded clinical trial / Reabilitação acelerada versus reabilitação convencional na artroplastia total do quadril (ARTHA): um ensaio clínico randomizado, duplo cego

ABSTRACT Objectives: compare an accelerated physiotherapeutic protocol to a conventional physiotherapeutic protocol in total hip arthroplasty patients. Methods: a randomized double blinded clinical trial performed from August 2013 to November 2014. Forty-eight patients diagnosed with hip osteoarthritis submitted to a total hip arthroplasty surgery. An accelerated rehabilitation physiotherapy applied three times a day and start gait training on the first day or standard physiotherapy applied once a day and start gait training on the second or third day of hospitalization. The Merle dAubigné and Postel score (mobility, pain and gait), muscle strength force, range of motion, in hospital stay and time to start of gait training, were the outcomes. Results: the mean age was 64.46 years (10.37 years standard deviation). No differences were observed in age in different genders, and the two randomization groups were homogeneous. In hospital stay was lower in the intervention group compared to the control group, 3 (3-4) days [median (interquartile range)] versus 4 (4-5) days. Time to the start of gait training was early in the intervention group compared to the control group, 1 (1-1) days versus 2 (2-2) days. Higher muscle strength values were observed in the postoperative results in the intervention group compared to the control group for internal rotation, external rotation and abduction. Conclusions: an accelerated physiotherapeutic protocol should be encouraged, because it shows favourable results in gait, muscle strength and length of hospital stay, even upon hospital discharge.

RESUMO Objetivos: comparar um protocolo fisioterapêutico acelerado com um protocolo fisioterapêutico convencional em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril. Métodos: ensaio clínico randomizado, duplo-cego, realizado de agosto/2013 a novembro/2014. Quarenta e oito pacientes diagnosticados com coxartrose submetidos a cirurgia de artroplastia total do quadril. Fisioterapia de reabilitação acelerada aplicada três vezes ao dia com início de marcha no primeiro dia ou fisioterapia convencional aplicada uma vez ao dia e início de marcha no segundo ou terceiro dia de hospitalização. Os escores de Merle dAubigné e Postel (mobilidade, dor e marcha), força muscular, amplitude de movimento, internação hospitalar e tempo para o início de marcha foram os desfechos. Resultados: a idade média foi 64,46 anos (desvio padrão 10,37 anos). Não foram observadas diferenças na idade nos diferentes sexos, e os grupos de randomização foram homogêneos. O tempo de internação hospitalar foi menor no grupo intervenção em comparação ao grupo controle, 3 (3-4) dias [mediana (intervalo interquartil)] versus 4 (4-5) dias. O tempo para início da marcha foi precoce no grupo de intervenção em comparação ao grupo controle, 1 (1-1) dias versus 2 (2-2) dias. Maiores valores de força muscular foram observados nos resultados pós-operatórios no grupo intervenção em comparação ao grupo controle para rotação interna, rotação externa e abdução. Conclusões: um protocolo fisioterapêutico acelerado deve ser incentivado, pois apresenta resultados favoráveis na marcha, força muscular e tempo de internação, mesmo após a alta hospitalar.

Estandarización de una técnica en el tiempo y su impacto en los resultados para hiperhidrosis palmar primaria / Our technique standardization on time and how impact over outcomes for primary palmar hiperhidrosis

Resumen Introducción: La hiperhidrosis palmar primaria es un problema médico frecuente. Minimizar la invasión, simplificar y estandarizar la técnica supone mejores resultados. Objetivo: Evaluar eficacia y seguridad con la aplicación de nuestra técnica simplificada y estandarizada, a través de su impacto en los resultados trans y postoperatorio para la hiperhidrosis palmar primaria (HPP). Materiales y Método: Se realiza estudio observacional que evalúa los resultados obtenidos con la aplicación de nuestra técnica estandarizada para el tratamiento de HPP. El universo está constituido por 359 pacientes intervenidos entre 2007 y 2011. El control hasta los 5 años fue posible en 298, los que constituyeron la muestra definitiva. Resultados: Se analizaron 298 pacientes (596 procedimientos). En el transoperatorio solo 3 pacientes (1%) presentaron alguna complicación. El manejo del dolor torácico fue la mayor dificultad inmediata a la cirugía, con 61,7% de dolor moderado y 15,2% severo. Último control a 5 años con curación en el 99,7% y una recidiva. Los índices de satisfacción se muestran en rango excelente según encuestas validadas. Manejo ambulatorio en 99%. Discusión: Aplicar intubación endotraqueal simple permite extrapolar ventajas ya conocidas de esta técnica y menos complicaciones respiratorias, suspensiones, uso de recursos costosos o personal muy calificado. La combinación de simplificar aspectos quirúrgicos y anestésicos permitieron estandarizar y simplificar nuestra técnica y con ello: no necesitar drenajes pleurales, menos dolor, recuperación casi inmediata de la fisiología respiratoria y alta precoz. Conclusión: Combinar el empleo de tubo endotraqueal simple y oxigenación apneíca con minimizar la invasión quirúrgica: puerto único, sin drenaje pleural y manejo ambulatorio constituyen una práctica segura para la simpatectomía torácica endoscópica, con mejores resultados postoperatorios, una vez logrado en entrenamiento necesario.

Introduction: Primary palmar hyperhidrosis is a frequent medical problem. Minimizing invasion, simplifying and standardizing technique means better results. Aim: To evaluate efficacy and safety with the application of our simplified and standardized technique, through its impact on trans and post-operative outcomes for primary palmar hyperhidrosis (PPH). Minimizing approach, simplifying and standardizing the technique should lead to better outcomes. Materials and Method: An observational study is carried out to evaluate the outcomes obtained with the application of our standardized technique for the treatment of PPH. The universe constituted by 359 patients treated between 2007 and 2011. Control up to 5 years was possible in 298, which constituted the definitive sample. Results: 298 patients (596 procedures) were analyzed. In the transoperative only 3 patients (1%) report minor complication. Thoracic pain management was the greatest difficulty immediate to surgery, with 61.7% moderate pain and 15.2% severe. Satisfaction indexes in excellent range according to validated surveys. Outpatient management in 99%. Discussion: Simple intubation avoids respiratory complications, suspensions, use of expensive resources or highly qualified personnel. Early pain relief, non-uses of pleural tubes or antibiotics allows rapid recovery and early discharge due to simplification and standardization of the technique. Conclusion: The use of simple endotraqueal tube and oxygenation in apnea, single port, without pleural drainage or antibiotics and ambulatory is a safe practice for endoscopic thoracic sympathectomy, once achieved in necessary training.

Risk factors for postoperative hypothermia in the post-anesthetic care unit: a prospective prognostic pilot study / Fatores de risco para hipotermia pós-operatória em sala de recuperação pós-anestésica: estudo piloto prospectivo de prognóstico

Abstract Background: Hypothermia occurs in up to 20% of perioperative patients. Systematic postoperative temperature monitoring is not a standard of care in Brazil and there are few publications about temperature recovery in the postoperative care unit. Design and setting: Multicenter, observational, cross-sectional study, at Hospital de Base do Distrito Federal and Hospital Materno Infantil de Brasília. Methods: At admission and discharge from postoperative care unit, patients undergoing elective or urgent surgical procedures were evaluated according to tympanic temperature, vital signs, perioperative adverse events, and length of stay in postoperative care unit and length of hospital stay. Results: 78 patients, from 18 to 85 years old, were assessed. The incidence of temperatures <36 ºC at postoperative care unit admission was 69.2%. Spinal anesthesia (p < 0.0001), cesarean section (p = 0.03), and patients who received morphine (p = 0.005) and sufentanil (p = 0.003) had significantly lower temperatures through time. During postoperative care unit stay, the elderly presented a greater tendency to hypothermia and lower recovery ability from this condition when compared to young patients (p < 0.001). Combined anesthesia was also associated to higher rates of hypothermia, followed by regional and general anesthesia alone (p < 0.001). Conclusion: In conclusion, this pilot study showed that perioperative hypothermia is still a prevalent problem in our anesthetic practice. More than half of the analyzed patients presented hypothermia through postoperative care unit admission. We have demonstrated the feasibility of a large, multicenter, cross-sectional study of postoperative hypothermia in the post-anesthetic care unit.

Resumo Justificativa: A hipotermia ocorre em até 20% dos pacientes no perioperatório. A monitoração sistemática pós-operatória da temperatura não é um padrão de atendimento no Brasil e há poucas publicações sobre recuperação da temperatura na sala de recuperação pós-anestésica. Desenho e cenário: Estudo multicêntrico, observacional, transversal, conduzido no Hospital de Base do Distrito Federal e no Hospital Materno Infantil de Brasília. Métodos: Na admissão e alta da sala de recuperação pós-anestesia, os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos ou de urgência foram avaliados de acordo com a temperatura timpânica, sinais vitais, eventos adversos perioperatórios, tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestesia e tempo de internação hospitalar. Resultados: Setenta e oito pacientes com idades entre 18 e 85 anos foram avaliados. A incidência de temperatura <36 ºC na admissão à sala de recuperação pós-anestesia foi de 69,2%. Raquianestesia (p < 0,0001), cesariana (p = 0,03) e os pacientes que receberam morfina (p = 0,005) e sufentanil (p = 0,003) apresentaram temperaturas significativamente menores ao longo do tempo. Durante a permanência na sala de recuperação pós-anestesia, os pacientes idosos apresentaram uma tendência maior a apresentarem hipotermia e menor capacidade de recuperação dessa condição, em comparação com os pacientes jovens (p < 0,001). Anestesia combinada também foi associada a taxas mais altas de hipotermia, seguida pelas anestesias regional e geral isoladas (p < 0,001). Conclusão: Em conclusão, este estudo piloto mostrou que a hipotermia perioperatória ainda é um problema prevalente em nossa prática anestésica. Mais de metade dos pacientes analisados apresentaram hipotermia durante a admissão à sala de recuperação pós-anestésica. Demonstramos a viabilidade de um grande estudo multicêntrico, transversal, de hipotermia pós-operatória em sala de recuperação pós-anestésica.

Acompanhamento por telefone de idosos submetidos a cirurgias de coxa e quadril: Estudo-piloto / Monitoring for elderly subject phone to thigh and hip for surgery: Pilot study / Acompañamiento por teléfono de ancianos sometidos a cirugías de muslo y cadera: Estudio piloto

Este estudo-piloto analisa o acompanhamento por telefone comparado ao tratamento convencional em idosos no pós-operatório de cirurgias de coxa e quadril. Observou-se uma redução sob o ponto de vista clínico entre a primeira e a última avaliação para "perda do apetite sem náuseas", "dificuldade para movimentar-se" e "fadiga". Houve tendência de queda da "dor" e da "infecção pós-operatória no local da incisão". As atividades de intervenção exercidas através do telefone mostram-se acessíveis à população, com boa adesão e baixo custo.

This pilot study analyzes the telephone follow-up compared to the conventional treatment in the elderly in the postoperative period of thigh and hip surgeries. He observed a clinical reduction between the first and last evaluation for "loss of appetite without nausea," "difficulty to move" and "fatigue". There was a tendency for "pain" and "postoperative infection at the incision site to drop." Intervention activities carried out through the telephone are accessible to the population, with good adherence and low cost.

Este estúdio-piloto analiza el seguimiento por teléfono comparado al tratamiento convencional en ancianos en el postoperatorio de cirugías de muslo y cadera. Se observó una reducción desde el punto de vista clínico entre la primera y la última evaluación para "pérdida del apetito sin náuseas", "dificultad para moverse" y "fatiga". En la mayoría de los casos, se observó un aumento de la mortalidad por rotavirus en el momento de la vacunación.

Transeptal suturing - a cost-efficient alternative for nasal packing in septal surgery / Sutura transeptal - uma alternativa custo-benefício para tamponamento nasal em cirurgia do septo

ABSTRACT INTRODUCTION: Nasal packing is routinely used in septal surgery to prevent postoperative bleeding. OBJECTIVE: To demonstrate the possibility of transeptal suture as a safe and effective way to avoid nasal packing and to improve efficiency. METHODS: This is a prospective, descriptive, inferential cost study comprising 92 patients. Two randomized groups of patients were analyzed, one with nasal packing and the other with transeptal suture. RESULTS: In the group of transeptal suture no patient experienced postoperative bleeding, and a statistically significant reduction of pain and headache was demonstrated. At the same time, we improved efficiency by saving on material costs. CONCLUSIONS: Transeptal suture is an effective and safe alternative to classic nasal packing in septal surgery. Moreover, it improves the efficiency of the intervention by saving costs.

Resumo Introdução: O tamponamento nasal é usado rotineiramente na cirurgia septal para evitar sangramentos no pós-operatório. Objetivo: Demonstrar a possibilidade de se realizar uma sutura transeptal como alternativa eficaz e segura ao tamponamento nasal, com melhora na eficiência da intervenção. Método: Este é um estudo prospectivo, descritivo e de custo inferencial, compreendendo 92 pacientes. Dois grupos aleatórios foram estudados: um com tamponamento nasal e o outro com sutura transeptal. Resultado: No grupo de sutura transeptal, nenhum paciente experimentou sangramento no pós-operatório, tendo sido estatisticamente demonstrada uma significante redução de cefaléia e dor. Ao mesmo tempo, houve melhora na eficiência da intervenção, com economia no custo de material. Conclusões: A sutura transeptal é uma alternativa eficaz e segura ao tamponamento nasal clássico. Além do mais, melhora a eficiência da intervenção, economizando no custo de material.

Early removal of nasogastric tube is beneficial for patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion

PURPOSE: Examine the beneficial effect of early nasogastric tube (NGT) removal in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion. PATIENTS AND METHODS: 43 consecutive patients underwent radical cystectomy with urinary diversion and were randomized into 2 groups. In the intervention group (n = 22), the NGT was removed 12 hours after the operation. Comparatively, in the control group (n = 21), the NGT remained in place until the appearance of the first flatus. The appearance of ileus, patient ambulation, time to regular diet, and hospital discharge of the two patient groups were assessed. Patient discomfort due to the NGT was also recorded. RESULTS: The 2 groups showed statistical homogeneity of their baseline characteristics. Two patients (9.09 percent) from the intervention and 3 patients (14.3 percent) from the control group developed postoperative ileus and were treated conservatively. No significant differences in intraoperative, postoperative, bowel outcomes or other complications were found between the two groups. All patients preferred the NGT to be removed first in comparison to their other co-existing drains. CONCLUSIONS: This is the first randomized, prospective study, to our knowledge, to assess early NGT removal after radical cystectomy. We advocate early removal, independently of the selected type of urinary diversion, since it is not correlated with ileus and is advantageous in terms of patient comfort and earlier ambulation.

Efeito da implementação de diretriz para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos / Effect of the implementation of a guideline for venous thromboembolism prophylaxis in surgical patients

INTRODUÇÃO: Estratégias efetivas para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) são amplamente disponíveis, mas são ainda subutilizadas, principalmente no nosso meio. OBJETIVO: Avaliar o efeito da implementação de diretriz para profilaxia do TEV, em pacientes cirúrgicos, sobre a conduta da equipe de saúde na prescrição dessa profilaxia. Método. Estudo retrospectivo pré-intervenção - pós-intervenção. Prontuários de 150 pacientes antes e 150 depois da implementação de uma diretriz para a profilaxia (AID e DID) foram sorteados dentre pacientes de mais de 40 anos internados para cirurgia maior abdominal ou ortopédica. Foram registrados dados demográficos, referência a risco de TEV no prontuário, prescrição de profilaxia para TEV e diagnóstico de TEV durante a internação. RESULTADOS: Não houve diferença entre os dois grupos, AID e DID, quanto aos dados demográficos e ao tempo de profilaxia (5,6 x 6,6 dias). A frequência de profilaxia AID x DID antes da cirurgia foi: profilaxia farmacológica (PF), 6 por cento x 9 por cento; meias de compressão graduada (MCG), 4 por cento x 3 por cento; compressão pneumática intermitente (CPI), 2 por cento x 3 por cento. Após cirurgia: PF 53 por cento x 53 por cento; MCG, 23 por cento x 40 por cento (P<0,05); CPI, 26 por cento x 32 por cento . No total, AP, foi prescrita profilaxia para 60,5 por cento dos pacientes AID e para 66,5 por cento DID, mas a profilaxia foi considerada adequada em 34 por cento dos pacientes AID e em 32 por cento DID. Conclusão. A adoção do protocolo, embora com maior a preocupação com a profilaxia, traduzida pelo aumento na prescrição de MCG, melhorou minimamente sua qualidade, indicando a necessidade de outras intervenções ativas e contínuas para aumentar a aderência ao mesmo.

INTRODUCTION: Effective strategies for prevention of venous thromboembolism (VTE) are widely available, but still remain underused, mainly in our country. OBJECTIVE: Our aim was to verify whether the implementation of a guideline for VTE prophylaxis for surgical patients influenced the prescription of prophylaxis by the medical staff. METHODS: This was a retrospective preintervention-postintervention study. Charts of 150 patients before guideline implementation (BGI) and 150 after (AGI) were randomized among all patients admitted during one year in each period. Inclusion criteria: >40 years-old, major abdominal or orthopedic surgeries. Exclusion criteria: Incomplete files and use of anticoagulants for any reason at admission. Data registered: demographic data, reference to VTE risk factors, VTE prophylaxis prescription, diagnosis of deep venous thrombosis or pulmonary embolism during hospitalization. Results. The two groups, BGI and AGI were similar for demographic data and duration of prophylaxis (5.6 x 6.6 days). Frequency of prophylaxis in percentages was BGI x AGI respectively, before surgery: pharmacologic prophylaxis (PP), 6 x 9; graduated compression stockings (GCS), 4 x 3; intermittent pneumatic compression (IPC), 2 x 3. After surgery: PP, 53 x 53; GCS, 23 x 40 (P<0.05); IPC, 26 x 32. Including all patients, prophylaxis was prescribed for 60.5 percent BGI and 66.5 percent AGI, but was considered adequate only in 34 percent BGI and 32 percent AGI. CONCLUSION: Adoption of a guideline, although increasing concern about prophylaxis, expressed by greater use of GCS, only minimally improved quality of prophylaxis , indicating that other active and continuous interventions are necessary to enforce compliance.

Dolor agudo: programa de dolor agudo Clínica Las Condes / Acute Pain: program of the acute pain of Clinica Las Condes

El cuidado óptimo del paciente quirúrgico incluye el control del dolor postoperatorio, pero la incidencia de dolor postoperatorio moderado y severo sigue siendo alta. Las complicaciones relacionadas con el trauma quirúrgico y el dolor asociado a éste justifican un manejo enérgico. En 1988 Ready y col. describió el concepto de Servicio de Dolor Agudo (SDA) como una entidad multiprofesional dedicada a evaluar el dolor, administrar la analgesia y monitorizarla en el postoperatorio. En noviembre de 1996 y dependiendo del Departamento de Anestesiología se da inicio al Programa de Dolor Agudo (PDA) de Clínica Las Condes. Hasta noviembre del 2006 se han atendido 6.913 pacientes. Junto a los pacientes postquirúrgicos, el PDA recibe un número significativo de pacientes no quirúrgicos (15,2 por ciento). Nuestros resultados muestran una caída significativa del dolor a las 12 horas estabilizándose en EVA 2 y efectos colaterales bajos. La incidencia de complicaciones severas es muy bajo. 90 por ciento de los pacientes encuestados se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la atención recibida.

Characteristics of patients requiring prolonged length of stay in a surgical intensive care unit in Barbados / Características de los pacientes que requieren una prolongada estancia en una unidad quirúrgica de cuidados intensivos en Barbados

OBJECTIVE: To evaluate the clinical characteristics and costs incurred for patients who stayed for a prolonged period in a surgical intensive care unit (ICU). DESIGN AND METHODS: Data of all patients admitted to a surgical ICU in Barbados during the period of two years from July 1999 to June 2001 were prospectively collected. Demographic data, diagnoses on admission and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score were recorded. Costs for treatment were calculated from using a cost block model. The characteristics of patients who had a prolonged stay (> 14 days) were compared with a concurrent cohort of patients who stayed less than 14 days. RESULTS: Of 438 admissions, 58 (13.2) stayed in the ICU for more than two weeks. The overall age, hospital outcome, APACHE II scores in the prolonged stay group were significantly higher than that of the patients who stayed less than two weeks. Cost analysis showed about six times more expenditure in the long stay patients (dollar US 3800 vs dollar US 24000). Of the prolonged stay ICU patients, 29.2would have required only a step-down unit due to less severity of illness as evidenced by their low mean APACHE II scores [7.3 +/- 2.6 (SD)] compared to overall mean APACHE II score 10.7 +/- 7.5 (SD). CONCLUSION: The study highlighted the need for a step-down unit and a protocol to transfer eligible patients to such a unit.

OBJETIVO: Evaluar las características clínicas y costos en que incurren los pacientes que permanecen un periodo prolongado de tiempo en una unidad quirúrgica de cuidados intensivos (UCI). DISEÑO Y MÉTODOS: Los datos de todos los pacientes ingresados en una UCI en Barbados durante el período de dos años de julio de 1999 a junio de 2001 de junio, fueron recopilados de manera prospectiva. Se registraron los datos demográficos, los diagnósticos al momento del ingreso, y la puntuación APACHE II. Se calcularon los costos del tratamiento mediante un modelo de bloques del costo. Las características de los pacientes que tuvieron una estancia prolongada (> 14 días) fueron comparadas con una cohorte concurrente de pacientes que permanecieron menos de 14 días. RESULTADOS: De 438 admisiones, 58 (13.2%) permaneció en la UCI por más de dos semanas. La edad general, el resultado hospitalario y la puntuación APACHE II fueron significativamente más altos en el grupo de estancia prolongada que en el de los pacientes que permanecieron menos de dos semanas. El análisis del costo mostró aproximadamente seis veces más gastos en relación con los pacientes de estancia prolongada ($3800 usd vs. 2 4000 usd). El 29.2% de los pacientes que tuvieron una estancia prolongada en la UCI, habrían requerido sólo un área de recuperación de fase II con una labor menos intensiva (step-down) debido al carácter menos severo de la enfermedad, tal cual lo pone de manifiesto la media baja de sus puntuaciones APACHE II [7.3 ± 2.6 (SD)] en comparación con la media general de la puntuación APACHE II (0.7 ± 7.5 (SD). CONCLUSIÓN: El estudio puso de relieve la necesidad de una unidad de recuperación de fase II (step-down) y un protocolo para transferir a los pacientes elegibles para esa unidad.

Anestesia e paralisia cerebral / Anesthesia and cerebral palsy

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A paralisia cerebral (PC) é uma doença não progressiva decorrente de lesão no sistema nervoso central, levando a um comprometimento motor do paciente. O portador de PC freqüentemente é submetido a procedimentos cirúrgicos devido a doenças usuais e situações particulares decorrentes da paralisia cerebral. Foi objetivo deste artigo revisar aspectos da paralisia cerebral de interesse para o anestesiologista, permitindo um adequado manuseio pré, intra e pós-operatório neste tipo de paciente. CONTEUDO: O artigo aborda aspectos da paralisia cerebral como etiologia, classificação, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, terapêuticas utilizadas bem como avaliação pré-operatória, medicação pré-anestésica, manuseio intra e pós-operatório, analgesia pós-operatória e dor crônica. CONCLUSÕES: O anestesiologista desempenha um papel importante na diminuição da morbidade e mortalidade anestésico-cirúrgica em pacientes portadores de paralisia cerebral. O conhecimento da fisiopatologia dos diferentes tipos de paralisia cerebral bem como das doenças associadas e suas terapêuticas é imprescindível, pois permite ao anestesiologista antecipar e prevenir complicações intra e pós-operatórias neste tipo de paciente.

Bloqueos regionales continuos en anestesiología pediátrica / Continuous regional blocks in pediatric anesthesia

La demanda por aumentar la eficiencia y disminuir la estadía hospitalaria ha llevado a los anestesiólogos a buscar técnicas que mejoren el bienestar del paciente tratando el dolor intra y post-operatorio, como también que permitan un alta precoz. Se describen en este artículo dos trabajos realizados en pacientes pediátricos de la Clínica Alemana basados en bloqueo continuo de nervios periféricos. El primero se relaciona con el bloqueo continuo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico bajo anestesia general en los casos de pacientes fisurados que presentan una fístula vestíbulo-oral cuya cirugía consiste en colocar injerto de cresta ilíaca en la fístula. El segundo es un bloqueo de fascia ilíaca en pacientes con ruptura de ligamento cruzado anterior de rodilla en los que se realiza una plastía de ligamento cruzado anterior de rodilla con injerto semitendinoso o hueso-tendón-hueso. Este tipo de bloqueos continuos periféricos son fáciles de realizar y seguros para manejar el dolor intra y post-operatorio; no se han reportado complicaciones ni efectos colaterales ya que las dosis utilizadas están muy por debajo de los máximos niveles de anestésicos locales permitidos. Se sugiere considerar los bloqueos regionales periféricos como primera opción en el tratamiento del dolor post-operatorio.

The demand for increased efficiency and decreased hospital stay force the anesthesiologist to find new techniques for acute postoperative pain management which are increasingly recognized for their positive effect on the length of hospital stay, functional recovery and patient and parent satisfaction. In this article we described two studies related with continuous peripheral blocks at Clínica Alemana of Santiago Chile performed in pediatric patients. The first is an ilioinguinal and iliohypogastric continuous block that we performed in children under general anesthesia who has oral vestibular fistulae and it is repair with iliaca bone graft. The second one is a fascia iliac compartment continuous block in patients with ruptured of anterior cruciated ligament of the knee repaired with semitendinous ligament or bone tendinose bone. These techniques have been shown to be effective and safe in controlling postoperative pain, both at rest and during physical therapy. There are no reports about complications or side effects. The local anesthetic doses are under the maximum level permitted. We suggest to consider as an option the peripheral nerve blocks in the post operative pain management and treatment.

Dolor postoperatorio en niños: diagnóstico de situación en unidad de recuperación / Postoperative pain in children: diagnosis of situation in recovery unit

Objetivo: Estudio descriptivo. Evaluación nivel del dolor en el postoperatorio inmediato de pacientes pediátricos y su correlación con técnica analgésica del intraoperatorio. Método: A través de una pauta previamente diseñada, se evaluó a niños operados de cirugía electiva y urgencia e ingresados en las unidades de recuperación (UR) de 2 hospitales de Santiago. Se registró el tipo de analgesia del intraoperatorio y el nivel de dolor durante el postoperatorio inmediato de acuerdo a escala visual análoga. También se registró la analgesia de rescate. Resultados: 173 niños ingresaron al estudio (febrero a junio de 2004). Todos recibieron analgésicos durante el intraoperatorio. El 99 por ciento de los casos recibió más de una droga. El AINE más usado fue ketoprofeno (70.3 por ciento) y de los opioides, fentanyl (90.8 por ciento). El 73 por ciento de los casos fueron candidatos a bloqueo analgésico regional, el cual se realizó en el 42 por ciento de ellos. El 62 por ciento, presentaba un EVA <3 al momento del ingreso a recuperación. A los 30 min, el 81 por ciento tenía EVA <3 y a los 60 min 96 por ciento. Ningún paciente presentaba dolor al momento del alta. Fué necesario rescate (EVA >3) en 37 por ciento, de los pacientes al ingreso a la UR, 18 por ciento requirió rescate a los 30 min y sólo 3 por ciento a los 60. Se eligió un opioide en 59 por ciento de casos y AINES en 40 por ciento (confeccionar tabla). Conclusiones: Los resultados muestran que el dolor postoperatorio inmediato en pediatría, es en la mayoría de los pacientes de intensidad sólo leve a moderada. Esto debido probablemente al adecuado uso de analgesia multimodal durante el intraoperatorio. Además, responde favorablemente tanto a AINES como a opioides. También sugieren que los analgésicos opioides son la droga de elección para rescate analgésico. En ningún paciente hubo retraso del alta por motivo de dolor.

Objective: To survey the analgesic technique used during surgery and its postoperative effectiveness. A modified Visual Analog Scale (VAS) and Clinical Scale Measurement were obtained from 173 operated children, from two hospitals of Santiago. We also registered requesting of aditional analgesia. Results: In recovery room, at the arrival time (T0), VAS was < 3 in 62 percent, of our patients, in 81 percent and 96 percent at 30 and 60 min respectively. And 100 percent at discharge. The request of aditional analgesia at T0 (VAS >3) was registered in 37 percent children, and at 30 and 60 min in 18 percent and 3 percent respectively. The choice of an opiod was in 59 percent of cases and NSAID'S in 40 percent. Conclusions: All the children had their postoperstive analgesia started during the surgery. In 99 percent of the cases more than one drug was selected. Being ketoprofen the most common NSAID and fentanyl in the opiods. Regional blockades were used in 73 percent in whom it was suiteble. All our patients were discharged without pain and no further treatment was needed.

Trasplante de pulmón / Lung transplantation

Lung transplantation (LT) has evolved to become an Important alternative in the management of patients with end-stage pulmonary disease and chronic respiratory failure. The beginnings of this technique can be traced back to the experiments of Carrel and Guthrie over a hundred years ago. However, it was not until 1963 when the first clinical experience was performed by Hardy. Clinical success did not arrive until the 1980's thanks to the works of the Toronto Lung Transplant Group. Well established criteria have been described in order to consider a patient as a potential candidate to receive a lung. Several diseases are capable of causing terminal lung damage and in general they can be classified according to their origin as obstructive (COPD, emphysema), restrictive (fibrosis), chronic infectious (cystic fibrosis, bronquiectasis), and vascular (primary pulmonary hypertension). The most frecuent diagnosis is COPD. Clynically relevant modes of LT include the implant of one lung (single LT), or both lungs (bilateral sequential LT). Transplantation of the cardiopulmonary block is reserved for special situations and lobar transplantation is still considered experimental. Donor condition is essential to the success of LT. The potential donor patient frecuently suffers deterioration in lung function due to edema formation or infection and both complications restrict lung's using for transplantation. Lung preservation is also limited to a short period of time which rarely exceeds 6 hours in spite of specially-designed preservative solutions such as the low potassium dextran. Outcome after LT shows current one-year survival between 65-70% with reduction to 40-45% after five years. Mortality within the first year is usually related to primary graft failure and infection. Long-term survival depends on controlling infectious problems due to immunosupresion as well as the development of bronchilitis obliterans as a manifestation of chronic rejection. LT is a therapeutic modality reserved for selected patients with chronic respiratory failure due to end-stage lung disease.

El trasplante de pulmón se ha desarrollado como parte del manejo de pacientes con enfermedad pulmonar terminal que presentan insuficiencia respiratoria. Si bien los inicios de la técnica se encuentran en los experimentos de Carrel y Guthrie a principios del siglo XX, no fue sino hasta 1963 en que Hardy efectuó el primer trasplante pulmonar. Sin embargo, el éxito clínico no se tradujo en realidad sino hasta fines de los años ochenta gracias al esfuerzo del Grupo de Trasplante de la Universidad de Toronto. Existen criterios bien establecidos para considerar cuando un enfermo pulmonar terminal se encuentra en condiciones de ameritar un trasplante. Las patologías capaces de producir daño pulmonar terminal son muy variadas, pero en términos generales pueden dividirse en aquellas de origen obstructivo (EPOC, enfisema), las de tipo intersticial (fibrosis pulmonar), las de origen infeccioso crónico (fibrosis quística, bronquiectasias) y las de patología vascular (hipertensión pulmonar primaria). Con mucho el diagnóstico más frecuente es la EPOC. Es posible trasplantar un solo pulmón (trasplante unilateral) o bien los dos pulmones (trasplante bilateral secuencial). El trasplante del bloque cardiopulmonar se reserva para situaciones especiales y el trasplante lobar se considera aún experimental. Las condiciones del donador son especialmente importantes y constituyen muchas veces el principal obstáculo a vencer debido al deterioro pulmonar que sufren estos pacientes durante el manejo previo a la toma de decisión sobre la donación de los órganos. El deterioro pulmonar y la infección sobreagregada son los principales problemas que limitan la procuración de pulmones. La preservación pulmonar aún se encuentra limitada a un tiempo corto que rara vez excede las seis horas a pesar de utilizar soluciones especialmente diseñadas como lo es la de dextrán baja en potasio. Los resultados muestran una sobrevida a un año de entre 65-70% disminuyendo a 40-45% a los cinco años. Las causas de mortalidad dentro del primer año se relacionan con falla primaria del injerto, así como infecciones oportunistas. A largo plazo, además de infecciones oportunistas por la inmunosupresión se agrega el problema del desarrollo de bronquiolitis obliterante como manifestación de rechazo crónico. El trasplante pulmonar es una modalidad de manejo adecuada para pacientes seleccionados con falla respiratoria crónica secundaria a enfermedad terminal, sin embargo, se encuentra limitada por la disponibilidad de órganos para trasplantar.

Improving access to liver transplantation: the University of Puerto Rico experience

Liver transplantation is the only treatment for end-stage liver disease. It is costly, difficult, and not performed in Puerto Rico. For these reasons, it has been a limited option for Puerto Ricans with advanced cirrhosis, especially for those with no medical insurance to cover for the procedure. In an effort to improve access to the procedure and offer this chance of life to more Puerto Ricans facing death from complications of advanced liver disease, the Gastroenterology and Liver Diseases Division of the University of Puerto Rico, in collaboration with LifeLink Transplant Institute in Tampa, Florida and the Office of Catastrophic Funds of the Commonwealth of Puerto Rico, opened a clinic for liver transplant evaluation at the Medical Sciences Campus. The purpose of this clinic is to coordinate the pre-transplant evaluation of candidates for this therapy, provide the evaluation by the transplant surgeon in Puerto Rico, expedite the process in seriously ill patients, and offer post-transplant follow-up upon the patient's return to Puerto Rico. The purpose of this article is to describe the experience in this clinic from 1999 to 2003. One hundred ninety-three patients were seen from September 1999 to January 2003. The most common causes for liver disease were hepatitis C and alcohol, alone or in combination. One hundred thirty four were accepted as candidates for evaluation. Of these, 63 had completed the process, 33 were listed for transplantation and 21 had been transplanted by January 2003. Neither education level, marital status, health insurance nor Child score were associated with successful outcome. This clinic offers Puerto Ricans, especially those with limited resources, with a viable access to liver transplantation.