Estratificação de Risco e Avaliação da Atividade Simpática Cardíaca Utilizando Imagem Miocárdica com [123I] MIBG na Denervação Renal / Risk Stratification and Cardiac Sympathetic Activity Assessment Using Myocardial [123I] MIBG Imaging in Renal Denervation

Resumo A hiperativação do sistema nervoso simpático desempenha um papel central na fisiopatologia da hipertensão. O objetivo deste estudo foi avaliar a atividade simpática cardíaca e investigar o papel da cintigrafia miocárdica com metaiodobenzilguanidina com 123I ([123I] MIBG) na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com hipertensão resistente tratados com denervação renal (DR). Dezoito pacientes foram incluídos neste estudo prospectivo (média de idade de 56 ± 10 anos, 27,8% mulheres). Ecocardiograma transtorácico, análise geral do sangue e cintilografia miocárdica com [(123I) MIBG] foram realizados antes e seis meses após a DR. Um paciente era considerado respondedor (R) se uma diminuição ≥ 5 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) média ambulatorial fosse observada no seguimento de seis meses. 66,7% dos pacientes foram R (diminuição na PAS de 20,6 ± 14,5 mmHg, vs. menos 8 ± 11,6 mmHg em não-respondedores (NR), p = 0,001). A relação coração-mediastino (RCM) inicial foi significativamente menor na linha basal no grupo R (1,6 ± 0,1 vs. 1,72 ± 0,1, p <0,02), mas semelhante em seis meses. Considerando os dois momentos no tempo, o grupo R teve valores iniciais de RCM mais baixos do que o grupo NR (p <0,05). Tanto o RCM tardio quanto a taxa de washout foram idênticos e nenhuma correlação significativa entre a resposta à DR ou qualquer índice de imagem com MIBG foi encontrada. A denervação renal efetivamente reduziu a pressão arterial na maioria dos pacientes, mas a imagem com [123I] MIBG não foi útil na previsão da resposta. Entretanto, houve evidência de overdrive do sistema nervoso simpático e, tanto a RCM inicial quanto tardia estavam reduzidas em geral, provavelmente colocando essa população em um risco maior de eventos adversos.

Abstract Hyperactivation of the sympathetic nervous system plays a central role in the pathophysiology of hypertension. The aim of this study was to assess cardiac sympathetic activity and investigate the role of myocardial123I-labelled meta-iodo benzyl guanidine ([123I] MIBG) scintigraphy in cardiovascular risk stratification of patients with resistant hypertension treated with renal denervation (RDN). Eighteen patients were included in this prospective study (mean age 56 ± 10 years old, 27.8% females). Transthoracic echocardiogram, general blood analysis and myocardial ([123I] MIBG scintigraphy were performed before and six-months after RDN. A patient was considered a responder (R) if a drop ≥ 5mmHg on mean systolic ambulatory blood pressure (BP) monitoring was observed at the six-month follow-up. 66.7% of patients were R (drop in systolic BP of 20.6 ± 14.5mmHg, vs minus 8 ± 11.6mmHg in non-responders (NR), p=0.001). Early heart-mediastinum ratio (HMR) was significantly lower at baseline in the R group (1.6 ± 0.1 vs 1.72 ± 0.1, p<0.02) but similar at six months. Considering both instants in time, the R group had lower early HMR values than the NR group (p<0.05). Both the late HMR and the washout rate were identical and no significant correlation between response to RDN or any MIBG imaging index was found. Renal denervation effectively lowered blood pressure in the majority of patients but [123I] MIBG was not useful in predicting the response. However, there was evidence of sympathetic overdrive and, both early and late HMR were overall reduced, probably putting this population at a higher risk of adverse events.

Elevated Heart Rate is Associated with Cardiac Denervation in Patients with Heart Failure: A 123-Iodine-MIBG Myocardial Scintigraphy Study / Frequência Cardíaca Elevada está Associada com Desnervação Cardíaca em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Um Estudo com Cintilografia Miocárdica com 123-Iodo-MIBG

Abstract Background: In the Systolic Heart Failure Treatment With the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT), heart rate (HR) reduction with ivabradine was associated with improved survival and reduced hospitalizations in patients with heart failure (HF). The mechanisms by which elevated HR increases mortality are not fully understood. Objective: To assess the relationship of baseline HR with clinical, neurohormonal and cardiac sympathetic activity in patients with chronic HF and elevated HR. Method: Patients with chronic HF who were in sinus rhythm and had resting HR>70 bpm despite optimal medical treatment were included in a randomized, double-blind study comparing ivabradine versus pyridostigmine. This report refers to the baseline data of 16 initial patients. Baseline HR (before randomization to one of the drugs) was assessed, and patients were classified into two groups, with HR below or above mean values. Cardiac sympathetic activity was assessed by 123-iodine-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy. Results: Mean HR was 83.5±11.5 bpm (range 72 to 104), and seven (43.7%) patients had HR above the mean. These patients had lower 6-min walk distance (292.3±93 vs 465.2±97.1 m, p=0.0029), higher values of N-Terminal-proBNP (median 708.4 vs 76.1, p=0.035) and lower late heart/mediastinum rate, indicating cardiac denervation (1.48±0.12 vs 1.74±0.09, p<0.001). Conclusion: Elevated resting HR in patients with HF under optimal medical treatment was associated with cardiac denervation, worse functional capacity, and neurohormonal activation.

Resumo Fundamento: No SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment With the If Inhibitor Ivabradine Trial, ou Estudo do Tratamento da Insuficiência Cardíaca Sistólica com o Inibidor de If Ivabradina), a redução da frequência cardíaca (FC) com ivabradina associou-se com melhor sobrevida e redução das hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Os mecanismos pelos quais a FC elevada aumenta a mortalidade não são totalmente compreendidos. Objetivo: Avaliar a relação da FC basal com atividade clínica, neuro-hormonal e simpática cardíaca em pacientes com IC crônica e FC elevada. Método: Pacientes com IC crônica em ritmo sinusal e FC≥70 apesar de tratamento adequado foram incluídos em um estudo duplo-cego, randomizado, que comparou ivabradina com piridostigmina. Este artigo refere-se a dados basais dos primeiros 16 pacientes. A FC basal (antes da randomização para um dos medicamentos) foi avaliada, e os pacientes classificados em dois grupos, com FC abaixo ou acima dos valores médios. A atividade simpática cardíaca foi avaliada por cintilografia com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo 123. Resultados: A FC média foi 83,5±11,5 bpm (intervalo 72 a 104), e sete pacientes (43.7%) tinham FC acima da média. Esses pacientes apresentaram menor distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (292,3±93 vs 465,2±97,1 m, p=0,0029), valores mais altos de N-terminal do pró-BNP (mediana 708,4 vs 76,1, p=0,035) e menor relação coração/mediastino tardia, indicando desnervação cardíaca (1,48±0,12 vs 1,74±0,09, p<0,001). Conclusão: A FC de repouso elevada em pacientes com IC em tratamento médico adequado associou-se com desnervação cardíaca, pior capacidade funcional e ativação neuro-hormonal.

Long-term follow-up in sacroiliac joint pain patients treated with radiofrequency ablative therapy / Seguimento longo em pacientes com sacroileíte submetidos a terapia de radiofrequência ablativa

Sacroiliac joint (SIJ) pain is responsible for up to 40% of all cases of lumbar back pain. Objective Report the long-term efficacy of radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain at six, twelve and eighteen months.Method Third-two adults’ patients with sacroiliac join pain diagnosis were included for a prospective study. Primary outcome measure was pain intensity on the Numeric Rating Scale (NRS). Secondary outcome measure was Patient Global Impression of Change Scale (PGIC).Results Short-term pain relief was observed, with the mean NRS pain score decreasing from 7.7 ± 1.8 at baseline to 2.8 ± 1.2 at one month and to 3.1 ± 1.9 at six months post-procedure (p < 0.001). Long-term pain relief was sustained at twelve and eighteen months post-procedure, with NRS pain remaining at 3.4 ± 2.1 and 4.0 ± 2.7, respectively.Conclusion Radiofrequency denervation of the SIJ can significantly reduce pain in selected patients with sacroiliac syndrome.

A Sacroileíte pode ser responsável por até 40% dos casos de dor lombar crônica. Objetivo Análise da eficácia da denervação por radiofrequência na articulação sacro-ilíaca em seis, doze e dezoito meses.Método Trinta e dois pacientes com diagnóstico de sacroileíte foram incluídos em estudo prospectivo. O prognóstico primário foi avaliado pela escala visual analógico (NRS). O prognóstico secundário foi avaliado pela escala de impressão global de mudança pelo paciente (PGIC).Resultados Melhora a curto prazo da dor foi observada, com redução media na NRS de 7,7 ± 1,8 para 2,8 ± 1,2 após 1 mês e para 3,1 ± 1,9 em 6 meses do procedimento (p < 0,001). Após 12 e 18 meses, o NRS manteve-se 3,4 ± 2,1 e 4,0 ± 2,7, respectivamente.Conclusão A denervação da articulação sacro-ilíaca por radiofrequência pode reduzir significativamente a dor em pacientes com sacroileíte.

Tratamento farmacológico e intervencionista do sistema nervoso simpático / Pharmacological and interventional treatment of sympathetic system

o sistema nervoso autônomo contribui diretamente para uma série de atividades biológicas e está envolvido em inúmeras doenças. A hiperatividade simpática é um dos vários mecanismos envolvidos na patogênese da hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária. A transmissão da informação nervosa através de sinapses é mediada por agentes químicos específicos conhecidos como neurotransmissores, representados pela acetilcolina e pelas catecolaminas. O bloqueio dos receptores pré e pós-sinapse permite que a ação de fárrnacos alcance sua plenitude no controle dos portadores de hiperati vidade simpática. Um percentual significativo de hipertensos são resistentes ao tratamento farrnacológico. A denervação simpática renal surgiu como estratégia terapêutica adjunta no controle de hipertensos resistentes ao tratamento clínico. Nos últimos cinco anos, diversos estudos demonstraram resultados consistentes na redução da pressão arterial. Diversas outras condições clínicas associam-se à hiperatividade do sistema adrenérgico, tais como a insuficiência cardíaca, o diabetes mellitus, a doença renal crônica, a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono e as arritmias cardíacas. Nestes contextos, a redução da atividade simpática renal também mostrou-se ser benéfica em estudos clínicos iniciais. Uma variedade de dispositivos dedicados foram e estão sendo desenvolvidos com o objetivo de ampliar a segurança e a eficácia do método, além de facilitar o procedimento. Estudos multicêntricos, prospectivos, randomizados e controlados em andamento investigam desfechos como mortalidade cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral em longo prazo.

The autonomic nervous system contributes directly to a number of biological activities and is involved in numerous diseases. Sympathetic hyperactivity is one of several mechanisms involved in the pathogenesis of primary hypertension. The transmission through the nerve synapses is mediated by specific chemical agents known as neurotransmitters represented by the acetylcholine and catecholarnine. Blockade of specific pre-and post-synapse receptors allows the treatment of patients with sympathetic hyperactivity. A large proportion of hypertensive patients are resistant to pharmacological treatment. Renal sympathetic denervation emerged as adjunctive therapeutic strategy in controlling hypertension resistant to medical treatrnent. ln the last five years, several studies have shown consistent results in lowering blood pressure. Several other clinica! conditions are associated with hyperactivity of the adrenergic system such as heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease, obstructive sleep apnea, polycystic ovary syndrome and cardiac arrhythrnias. ln these contexts, the reduction in renal sympathetic activity also proved to be beneficial in initial clinical studies. A substantial variety of dedicated devices have been developed in order to reduce variability between operators, reduce renal artery manipulation, improve vessel contact, reduce radiation exposure and procedure time, and therefore improving safety and efficacy. Mu!ticenter, prospective, randomized, controlled trials are ongoing to investigate long term outcomes such as cardiovascular mortality, acute myocardial infarction and stroke.

Inactivation of capsaicin-sensitive nerves reduces pulmonary remodeling in guinea pigs with chronic allergic pulmonary inflammation

Pulmonary remodeling is an important feature of asthma physiopathology that can contribute to irreversible changes in lung function. Although neurokinins influence lung inflammation, their exact role in the extracellular matrix (ECM) remodeling remains to be determined. Our objective was to investigate whether inactivation of capsaicin-sensitive nerves modulates pulmonary ECM remodeling in animals with chronic lung inflammation. After 14 days of capsaicin (50 mg/kg, sc) or vehicle administration, male Hartley guinea pigs weighing 250-300 g were submitted to seven inhalations of increasing doses of ovalbumin (1, 2.5, and 5 mg/mL) or saline for 4 weeks. Seventy-two hours after the seventh inhalation, animals were anesthetized and mechanically ventilated and the lung mechanics and collagen and elastic fiber content in the airways, vessels and lung parenchyma were evaluated. Ovalbumin-exposed animals presented increasing collagen and elastic fiber content, respectively, in the airways (9.2 ± 0.9; 13.8 ± 1.2), vessels (19.8 ± 0.8; 13.4 ± 0.5) and lung parenchyma (9.2 ± 0.9; 13.8 ± 1.2) compared to control (P < 0.05). Capsaicin treatment reduced collagen and elastic fibers, respectively, in airways (1.7 ± 1.1; 7.9 ± 1.5), vessels (2.8 ± 1.1; 4.4 ± 1.1) and lung tissue (2.8 ± 1.1; 4.4 ± 1.1) of ovalbumin-exposed animals (P < 0.05). These findings were positively correlated with lung mechanical responses to antigenic challenge (P < 0.05). In conclusion, inactivation of capsaicin-sensitive nerve fibers reduces pulmonary remodeling, particularly collagen and elastic fibers, which contributes to the attenuation of pulmonary functional parameters.

Denervación de la articulación sacroilíaca por radiofrecuencia: una descripción de las técnicas disponibles / Sacroiliac joint denervation radiofrequency: an overview of available techniques

La articulación sacroilíaca es una fuente de dolor lumbar y dolor referido en la extremidad inferior. Aún no existen rasgos históricos, clínicos o radiológicos definitivos para hacer un diagnóstico preciso del dolor originado en la articulación sacroilíaca. La inervación de esta articulación continúa siendo objeto de debate y en la literatura se describen muchos abordajes diferentes. Los bloqueos diagnósticos son la herramienta diagnóstica más precisa pues la reducción del dolor confirma el rol de la articulación sacroilíaca como generadora del mismo. En muchos pacientes, cuando la reducción del dolor se logra luego de bloqueos intraarticulares únicos o consecutivos, se realiza una denervación por radiofrecuencia, con el objetivo de obtener una analgesia de larga duración. El propósito de este artículo es describir las técnicas disponibles actualmente para la denervación por radiofrecuencia.

The sacroiliac joint is a source of low back pain and referred pain in the lower extremity. There are still no definite historical, clinical or radiological features to make a precise diagnosis of pain originating from the sacroiliac joint. The innervation of the sacroiliac joint remains a subject of much debate and different approaches are described in the literature. Diagnostic blockades are the most accurate diagnostic tool, since pain reduction confirms the role of sacroiliac joint as a generator of it. In many patients, when pain reduction is achieved after single or consecutive intra-articular blockades, a radiofrequency denervation is performed for the purpose of obtaining a long term analgesia. The purpose of this paper is to describe the techniques currently available for radiofrequency denervation.

Microsurgical testicular denervation for the treatment of chronic testicular pain initial results

INTRODUCTION: Chronic testicular pain remains an important challenge for urologists. Currently, the treatment plan is primarily empirical, with the first approach consisting of clinical measures. However, some patients remain in pain despite a conservative treatment protocol and, for them, it is possible to perform a surgical procedure that involves severing the scrotal and spermatic branches of the genitofemoral and ilioinguinal nerve fibers. METHODS: In our institution, 60 patients were evaluated and treated for idiopathic chronic testicular pain between January 2003 and July 2007. Priority was give to clinical treatment, which evolved from simple to more complex measures. Microsurgical treatment was performed on those who experienced no considerable pain relief (10 individuals in our study). RESULTS: Over a twenty-four-month follow-up period, 70 percent of patients showed complete remission and 20 percent exhibited partial relief from pain.

Denervación testicular minilaparoscópica / Mini-laparoscopy testicular denervation

El dolor testicular crónico es un problema complejo para el urólogo y el paciente, ya que por la falta de elementos objetivos al examen, habitualmente es sub diagnosticado y puede llegar a constituir un trastorno en la vida diaria de quienes lo padecen. Sólo cuando las múltiples terapias conservadoras han fallado en busca de una solución satisfactoria para su problema, se les ofrece a los pacientes una alternativa quirúrgica. Para estos casos hemos utilizado la cirugía laparoscópica con instrumentos de dos mm de diámetro como una alternativa mínimamente invasiva para realizar una denervación testicular uni o bilateral, con una mínima morbilidad y una alta eficacia. Se efectúa un estudio descriptivo en 11 pacientes con dolor testicular crónico con fracaso en la terapia médica y quirúrgica previa, quienes fueron sometidos a una denervación testicular laparoscópica entre los años 2000 y 2004. Los 11 pacientes presentaron un alivio total del dolor testicular por el cual consultaron. Un paciente diabético, en que se realizó una técnica abierta por tener el abdomen sellado por adherencias, presentó una infección de la herida operatoria, otro paciente presento un hidrocele leve que no requirió tratamiento posterior. La denervación testicular efectuada por mini laparoscopia demostró ser un método simple, seguro y eficaz en el tratamiento del dolor testicular crónico.

Denervación testicular laparoscópica en el dolor crónico / Laparoscopic testicular denervation in the chronic pain

El dolor testicular crónico representa un desafío importante para el urólogo y es una afección de consulta frecuente. Cuando los métodos conservadores no dan resultado y no se encuentra un factor etiológico claro, la denervación testicular ha demostrado ser un método útil. Presentamos nuestra experiencia en 2 pacientes portadores de orquialgia crónica intratable que se resolvieron exitosamente con una denervación testicular laparoscópica. El abordaje laparoscópico en el tratamiento de la orquialgia crónica refractaria provee una denervación testicular nociceptiva completa y segura.

Estudo do esvaziamento gástrico de partículas sólidas e digeríveis marcadas com 99m Tc na gastropatia chagásica crônica / Study of gastric emptying of solid particles labelled with 99m Tc in chronic Chagas gastropathy

A doença de Chagas é um modelo de desnervaçäo autônoma do tubo digestivo. O presente estudo do esvaziamento gástrico (EG) na gastropatia chagásica crônica visa a contribuir para o esclarecimento das alteraçöes da motricidade do estômago cujas conexöes vagais estäo extensamente lesadas. Com o emprego de refeiçäo de prova contendo 30g de fígado de galinha previamente marcado com 99mTc, estudou-se o EG de 45 pacientes chagásicos crônicos (PCC) e de 12 indivíduos normais, que constituíram o grupo padräo (GP). Trinta e seis PCC queixavam-se de plenitude pós-prandial e nove eram assintomáticos. As medidas foram feitas na posiçäo supina a cada 15 minutos durante duas horas, através de um contador gama (Ohio - série-On-150). Areas de interesse proximal (AIP) sobre o corpo e fundo gástrico e distal (AID) sobre o antro foram designadas para a quantificaçäo do EG pelo T 1/2, dos índices percentuais do esvaziamento (IE) em ambas as áreas e do fenômeno de retropropulsäo antroproximal. O EG expresso pela média do T1/2 foi 91,49 + ou - 19,31 min. no GP. O T 1/2 nos PCC foi significantemente maior (130,09 + ou - 58,78min). Näo houve diferença entre os que apresentavam sintomas de estase gástrica (128,91 + ou - 61,92min.) e os que näo referiram estes sintomas (134,75 + ou - 46,96min). Nos PCC, o IE foi significantemente maior no início do EG e mais rápido na AIP; o IE na AID näo se mostrou diferente nos PCC e no GP. A retropropulsäo antroproximal foi significantemente mais freqüente nos PCC. Os presentes resultados indicam que nos PCC, enquanto a complacência do estômago proximal está reduzida, a motricidade antral permanece eficiente e que a maior freqüência da retropropulsäo antroproximal justificaria o retarde do EG verificado na gastropatia chagásica crônica