Predictors of Total Mortality and Echocardiographic Response for Cardiac Resynchronization Therapy: A Cohort Study / Preditores de Mortalidade Total e de Resposta Ecocardiográfica à Terapia de Ressincronização Cardíaca: Um Estudo de Coorte

Abstract Background: Clinical studies demonstrate that up to 40% of patients do not respond to cardiac resynchronization therapy (CRT), thus, appropriate patient selection is critical to the success of CRT in heart failure. Objective: Evaluation of mortality predictors and response to CRT in the Brazilian scenario. Methods: Retrospective cohort study including patients submitted to CRT in a tertiary hospital in southern Brazil from 2008 to 2014. Survival was assessed through a database of the State Department of Health (RS). Predictors of echocardiographic response were evaluated using Poisson regression. Survival analysis was performed by Cox regression and Kaplan Meyer curves. A two-tailed p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 170 patients with an average follow-up of 1011 ± 632 days were included. The total mortality was 30%. The independent predictors of mortality were age (hazard ratio [HR] of 1.05, p = 0.027), previous acute myocardial infarction (AMI) (HR of 2.17, p = 0.049) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (HR of 3.13, p = 0.015). The percentage of biventricular stimulation at 6 months was identified as protective factor of mortality ([HR] 0.97, p = 0.048). The independent predictors associated with the echocardiographic response were absence of mitral insufficiency, presence of left bundle branch block and percentage of biventricular stimulation. Conclusion: Mortality in patients submitted to CRT in a tertiary hospital was independently associated with age, presence of COPD and previous AMI. The percentage of biventricular pacing evaluated 6 months after resynchronizer implantation was independently associated with improved survival and echocardiographic response.

Resumo Fundamento: Estudos Clínicos demonstram que até 40% dos pacientes não respondem à terapia de ressincronização cardíaca (TRC), assim a seleção apropriada dos pacientes é fundamental para o sucesso da TRC na insuficiência cardíaca. Objetivo: Avaliação de preditores de mortalidade e resposta à TRC no cenário brasileiro. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo incluindo os pacientes submetidos à TRC em hospital terciário no Sul do Brasil entre 2008-2014. A sobrevida foi avaliada através de banco de dados da Secretaria Estadual de Saúde (RS). Os preditores de resposta ecocardiográfica foram avaliados utilizando método de regressão de Poisson. A análise de sobrevida foi feita por regressão de Cox e curvas de Kaplan Meyer. Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: Foram incluídos 170 pacientes com seguimento médio de 1011 ± 632 dias. A mortalidade total foi de 30%. Os preditores independentes de mortalidade identificados foram idade (hazzard ratio [HR] de 1,05; p = 0,027), infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio (HR de 2,17; p = 0,049) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (HR de 3,13; p = 0,015). O percentual de estimulação biventricular em 6 meses foi identificado com fator protetor de mortalidade ([HR] 0,97; p = 0,048). Os preditores independentes associados à reposta ecocardiográfica foram ausência de insuficiência mitral, presença de bloqueio de ramo esquerdo e percentual de estimulação biventricular. Conclusão: A mortalidade nos pacientes submetidos à TRC em hospital terciário foi independentemente associada à idade, presença de DPOC e IAM prévio. O percentual de estimulação biventricular avaliado 6 meses após o implante do ressincronizador foi independentemente associado a melhora da sobrevida e resposta ecocardiográfica.

Complications after Surgical Procedures in Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Results of a Prospective Registry / Complicações após Procedimentos Cirúrgicos em Portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis: Resultados de um Registro Prospectivo

Abstract Background: Complications after surgical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices (CIED) are an emerging problem due to an increasing number of such procedures and aging of the population, which consequently increases the frequency of comorbidities. Objective: To identify the rates of postoperative complications, mortality, and hospital readmissions, and evaluate the risk factors for the occurrence of these events. Methods: Prospective and unicentric study that included all individuals undergoing CIED surgical procedures from February to August 2011. The patients were distributed by type of procedure into the following groups: initial implantations (cohort 1), generator exchange (cohort 2), and lead-related procedures (cohort 3). The outcomes were evaluated by an independent committee. Univariate and multivariate analyses assessed the risk factors, and the Kaplan-Meier method was used for survival analysis. Results: A total of 713 patients were included in the study and distributed as follows: 333 in cohort 1, 304 in cohort 2, and 76 in cohort 3. Postoperative complications were detected in 7.5%, 1.6%, and 11.8% of the patients in cohorts 1, 2, and 3, respectively (p = 0.014). During a 6-month follow-up, there were 58 (8.1%) deaths and 75 (10.5%) hospital readmissions. Predictors of hospital readmission included the use of implantable cardioverter-defibrillators (odds ratio [OR] = 4.2), functional class III­-IV (OR = 1.8), and warfarin administration (OR = 1.9). Predictors of mortality included age over 80 years (OR = 2.4), ventricular dysfunction (OR = 2.2), functional class III-IV (OR = 3.3), and warfarin administration (OR = 2.3). Conclusions: Postoperative complications, hospital readmissions, and deaths occurred frequently and were strongly related to the type of procedure performed, type of CIED, and severity of the patient's underlying heart disease.

Resumo Fundamento: Complicações após procedimentos cirúrgicos em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) são um problema emergente devido ao aumento crescente na taxa destes procedimentos e ao envelhecimento da população, com consequente aumento de comorbidades. Objetivos: Identificar as taxas de complicações pós-operatórias, mortalidade e readmissão hospitalar, e pesquisar fatores de risco para a ocorrência desses eventos. Métodos: Registro prospectivo e unicêntrico que incluiu todos os indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos em DCEI no período de fevereiro a agosto de 2011. Os pacientes foram distribuídos por tipos de procedimento nos seguintes grupos: implantes iniciais (coorte 1), troca de gerador (coorte 2) e procedimentos em cabos-eletrodos (coorte 3). Os desfechos foram avaliados por um comitê independente. Empregou-se a análise univariada e multivariada para a pesquisa de fatores de risco e o método de Kaplan-Meier para análise de sobrevida. Resultados: Foram incluídos 713 pacientes, sendo 333, 304 e 76 distribuídos nas coortes 1, 2 e 3, respectivamente. Complicações pós-operatórias foram detectadas em 7,5%, 1,6% e 11,8% dos pacientes nas coortes 1, 2 e 3, respectivamente (p = 0,014). Durante os 6 meses de seguimento, houve 58 (8,1%) óbitos e 75 (10,5%) readmissões hospitalares. Preditores de readmissão hospitalar incluíram o uso de cardioversor-desfibrilador implantável ( odds ratio [OR] = 4,2), classe funcional III-IV (OR = 1,8) e uso de warfarina (OR = 1,9). Preditores de mortalidade incluíram idade acima de 80 anos (OR = 2,4), disfunção ventricular (OR = 2,2), classe funcional III-IV (OR = 3,3) e uso de warfarina (OR = 2,3). Conclusões: Complicações pós-operatórias, readmissões hospitalares e óbitos foram frequentes. Esses eventos estiveram fortemente relacionados ao tipo de procedimento realizado, tipo de DCEI e gravidade da doença cardíaca do paciente.

Perfil dos pacientes chagásicos portadores de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) / Profile of chagasic patients with implantable cardioverter cefibrillators (ICD)

Fundamentos: A morte súbita é responsável por 55-65% dos óbitos na doença de Chagas, e o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar morte súbita em pacientes com taquiarritmias ventriculares. Objetivo: Descrever o perfil clínico dos pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI internados em hospital de referência.Métodos: Foram avaliados 75 pacientes chagásicos, portadores de CDI, internados na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, mediante revisão de prontuários. Resultados: A amostra (n=75) se constituiu de 57 (76,0%) pacientes do sexo masculino e 18 (24,0%) do sexo feminino. As internações clínicas representaram 60,0% da amostra e as de causas cirúrgicas 40,0%. Das causas clínicas, 40 (89,0%) foram de origem cardíaca: insuficiência cardíaca (IC) com 13 (32,0%) pacientes e a tempestade elétrica (TE) com 12 (30,0%) pacientes. Das 30 causas cirúrgicas, 17 (56,66%) se deveram a desgaste da bateria.Conclusão: O perfil clínico encontrado em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI apresenta as seguintes características: sexo masculino, faixa etária entre 51-60 anos, presença de dispositivos de dupla-câmara, uso adequado de antiarrítmico e beta bloqueador, presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 35-45%, internações clínicas por causas cardíacas (em especial IC e TE), e número de internações pós-implante entre zero e três.

Background: Sudden death accounts for 55-65% of the deaths from Chagas disease, and the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is the most effective therapy to prevent sudden death in patients with ventricular tachyarrhythmias. Objective: To describe the clinical profile of patients with chronic Chagas disease with ICD admitted to a referral hospital. Methods: 75 chagasic patients with ICD, admitted to Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, from January 2011 to December 2013, were evaluated by means of medical record review.Results: The sample (n=75) was composed of 57 (76.0%) male patients and 18 (24.0%) female patients. Clinical admissions accounted for 60.0% of the sample, while surgical ones accounted for 40.0%. Out of all clinical admissions, 40 (89.0%) were due to heart problems: heart failure (HF), with 13 (32.0%) patients, and electrical storm (ES), with 12 (30.0%) patients. Out of the 30 surgical admissions, 17 (56.66%) were due to battery depletion.Conclusion: The clinical profile of patients with chronic Chagas disease with CDI is characterized as follows: male, aged 51-60, presence of dual-chamber devices, appropriate use of antiarrhythmic drugs and beta-blockers, presence of systemic hypertension (SH),left ventricular ejection fraction (LVEF) of 35-45%, clinical admissions due to heart problems (particularly HF and ES), and zero to three post-implantation admissions.

Choques inapropriados em portadores de CDI VR versus DR: meta-análise de ensaios clínicos randomizados / Inappropriate shocks in patients with icds: single chamber versus dual chamber

FUNDAMENTO: Apesar da evolução tecnológica do cardiodesfibrilador implantável, uma das questões que permanece em aberto é sobre o eventual benefício do cardiodesfibrilador implantável de dupla câmara comparativamente ao de câmara única, para diminuir os choques inapropriados. OBJETIVO: Avaliar, em pacientes com cardiodesfibrilador implantável, qual é o tipo de dispositivo que proporciona menor número de choques inapropriados (câmara dupla versus câmara única). MÉTODOS: Meta-análise da literatura publicada, de estudos randomizados, comparando cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla ao de câmara única, que tenham, como endpoint avaliado, a ocorrência de choques inapropriados. RESULTADOS: O cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla não mostrou benefícios na redução do número de pacientes com choques inapropriados. Pelo contrário, na análise de efeitos fixos, a associação foi tendencialmente favorável ao cardiodesfibrilador implantável de câmara única (OR = 1,53; IC95%: 0,91-2,57), não obstante a ausência de significado estatístico (p = 0,11). Merece destaque a heterogenia observada nos resultados (I2 = 53%), o que motivou a replicação da análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. No entanto, as diferenças significativas permaneceram na ocorrência de choques inapropriados em ambos os grupos (OR = 1,1; IC95%: 0,37-3,31; p = 0,86). Para complementar a análise, procedeu-se à análise de sensibilidade, na qual se verificou que a exclusão de um estudo resultava na mais baixa heterogenia observada (I2=24%) e na associação com os choques inapropriados significativamente favorável ao cardiodesfibrilador de câmara única (OR = 1,91; IC95%: 1,09-3,37; p = 0,27). CONCLUSÕES: Verificou-se a não existência de evidência clara de superioridade de qualquer um dos dispositivos avaliados.

BACKGROUND: Despite the technological evolution of the implantable defibrillator, one of the questions that remains is the possible benefit of the dual chamber versus single chamber implantable cardioverter defibrillator (ICD) in reducing inappropriate shocks. OBJECTIVE: To evaluate which type of device provides fewer inappropriate shocks (dual chamber versus single chamber) in patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). METHODS: Meta-analysis of randomized studies published in the literature comparing dual-chamber implantable cardioverter defibrillators to single chamber devices which have been known to cause, as an evaluated endpoint, inappropriate shocks. RESULTS: The dual-chamber implantable cardioverter showed no benefit in reducing the number of inappropriate shocks. In fact, the opposite was shown. In the analysis of fixed effects, the association tended to favor single-chamber implantable cardioverter defibrillators (OR = 1.53, CI 95%: 0.91-2.57), despite the absence of statistical significance (p = 0.11). We highlight the heterogeneity observed in the results (I² = 53%), which motivated a replication of the analysis using a model of random effects. However, significant differences remained in the occurrence of inappropriate shocks in both groups (OR = 1.1, 95% CI: 0.37-3.31; p = 0.86). To complement the analysis, we proceeded to perform sensitivity analysis, which showed that the exclusion of a study resulted in the lowest heterogeneity observed (I²=24%) and the association with inappropriate shocks significantly favored the single chamber cardiodefibrillator (OR = 1.91; 95% CI: 1.09-3.37; p = 0.27). CONCLUSIONS: It was determined that there was no clear evidence of superiority of any of the devices evaluated.

Custo-efetividade de cardiodesfibriladores implantáveis no Brasil nos setores público e privado / Cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators in Brazil in the public and private sectors

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

BACKGROUND: Many randomized clinical trials have demonstrated the effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator (ICDs) in death reduction of chronic heart failure (CHF) patients. Some developed countries studies have evaluated its cost-effectiveness, but these data are not applicable to Brazil. OBJECTIVE: To evaluate the cost-effectiveness of ICD in CHF patients under two perspectives in Brazil: public and supplementary health systems. METHODS: A Markov model was developed to analyze the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of ICD compared to conventional therapy in patients with CHF. Effectiveness was measured in quality-adjusted life years (QALYs). We searched the literature for data regarding effectiveness and complications. Costs were retrieved from public and health insurances reimbursement codebooks and from mean cost of admissions from a public and a private hospital. One-way sensitivity analysis was performed in all variables of the model. RESULTS: ICER was R$ 68,318/QALY in the public and R$ 90,942/QALY in the private perspective. These values are much higher than the one suggested by the World Health Organization of 3 times the gross domestic product per head (R$ 40,545 in Brazil). The results were sensitive to the cost of the device, battery replacement interval and ICD effectiveness. In a simulation resembling MADIT-I population survival and ICD benefit, ICER was R$ R$ 23,739/QALY in the public and R$ 33,592/QALY in the private perspective. CONCLUSION: The ICER aof ICD is elevated in the general ICC population, in either the public or private perspective. A more favorable result occurs in patients with a high sudden death risk.

Acompanhamento clínico de pacientes portadores de cardioversor-desfibrilador implantável / Clinical follow-up of patients with implantable cardioverter-defibrillator

OBJETIVO: Relatar o perfil de terapias apropriadas (TA) e inapropriadas (TI) do cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) em portadores de cardiopatia isquêmica e não-isquêmica e as complicações precoces e tardias do procedimento. MÉTODOS: Foram analisados 155 pacientes (119 homens e 36 mulheres), idade média de 47 (21-88) anos, submetidos ao implante de CDI. Foram divididos em grupos I - pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) (n = 80), grupo II - cardiopatia não-isquêmica e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) < 40 por cento (n = 45): chagásicos (n = 18), portadores de cardiopatia dilatada idiopática (n = 12), hipertensiva (n = 8), hipertrófica (n = 4) e valvar (n = 3); grupo III - displasia arritmogênica do ventrículo direito (n = 13) e grupo IV- canalopatias: síndrome de Brugada (n = 8) e arritmias ventriculares primárias (n = 9). Os pacientes eram submetidos a estudo eletrofisiológico (EEF) antes do implante. RESULTADOS: No seguimento médio de 26 meses foi observado um alto índice (46 por cento) de TA (terapias antitaquicardia e/ou choques) do CDI nos 4 grupos, sem diferença estatística. Os 4 grupos não diferiram na mortalidade total (8,4 por cento) ou arrítmica (1,3 por cento). Não houve correlação entre as TA do CDI e a apresentação clínica dos pacientes ou arritmia ventricular indutível, com 4 por cento de complicações precoces e tardias do procedimento. CONCLUSÃO: A alta incidência de TA do CDI e a baixa incidência de morte súbita sugerem que o CDI é uma estratégia terapêutica valiosa no manejo de pacientes isquêmicos e não isquêmicos selecionados previamente com EEF.

OBJECTIVE: To report appropriate (AT) and inappropriate (IT) ICD therapies in patients with ischemic and nonischemic heart disease, as well as early and late procedure-related complications. METHODS: One hundred and fifty-five patients (119 male and 36 female), mean age 47 years (21-88), who underwent ICD implantation between 1994 and March 2003 were analyzed. Patients were divided into the following groups: Group I - Post-AMI patients (n = 80); Group II - Patients with nonischemic heart disease and LV ejection fraction < 40 percent (n = 45), Chagas disease (n = 18), idiopathic dilated cardiomyopathy (n= 12), hypertensive disease (n = 8), hypertrophic cardiomyopathy (n = 4) and valvular heart disease (n = 3); Group III - Patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia (n = 13); and Group IV - Patients with channelopathies: Brugada Syndrome (n = 8) and idiopathic ventricular arrhythmias (n = 9). All patients underwent electrophysiological study (EPS) with induction of sustained ventricular arrhythmia ICD implantation. RESULTS: During the 26-month mean follow up, a high rate of appropriate ICD therapies (antitachycardia pacing and/or shock) was observed (46 percent) in the four groups, with no statistically significant difference. The four groups did not differ in either overall (8.4 percent) or arrhythmic mortality (1.3 percent). There was no correlation between appropriate ICD therapies and initial clinical presentation or inducible ventricular arrhythmia at EPS, and a 4 percent incidence of early and late procedure-related complications was found. CONCLUSION: The high incidence of appropriate ICD therapy and low rate of sudden death in the patients studied suggest that ICD is a valuable strategy in the management of ischemic and nonischemic patients previously selected by means of EPS.