Diastolic dysfunction for nephrologists: diagnosis at the point of care

SUMMARY Cardiovascular diseases are important causes of morbidity and mortality in the course of chronic kidney disease (CKD). Diastolic dysfunction (DD) may progress with the clinical manifestation of heart failure, known as heart failure with preserved ejection fraction, a condition that precedes systolic dysfunction. The early identification of DD by echocardiography at the point-of-care before the appearance of symptoms and signs of pulmonary congestion and the implementation of appropriate treatment can improve the prognosis of CKD. This review article briefly addresses DD in kidney disease and presents a practical approach to the echocardiographic diagnosis of DD at the point of care.

SUMÁRIO As doenças cardiovasculares são causa importante de morbidade e mortalidade no curso da doença renal crônica (DRC). A disfunção diastólica (DD) pode evoluir com insuficiência cardíaca manifesta clinicamente, denominada insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, e precede a disfunção sistólica. A identificação precoce da DD pela ecocardiografia "point of care", antes do aparecimento dos sintomas e sinais de congestão pulmonar, e a implementação de tratamento adequado podem melhorar o prognóstico da DRC. Este artigo de revisão aborda brevemente a DD na doença renal e apresenta uma abordagem prática para o diagnóstico ecocardiográfico da DD à beira do leito

Risk of Obstructive Sleep Apnea and Echocardiographic Parameters / Correlação entre Risco de Apneia Obstrutiva do Sono e Parâmetros do Ecocardiograma

Abstract Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is a chronic progressive disorder with high mortality and morbidity rate, associated with cardiovascular diseases (CVD), especially heart failure (HF). The pathophysiological changes related to OSA can directly affect the diastolic function of the left ventricle. Objectives: To assess the association of the risk of OSA, evaluated by the Berlin Questionnaire (BQ), and echocardiographic (ECHO) parameters related to diastolic dysfunction in individuals without HF assisted in primary care. Methods: A cross-sectional study that included 354 individuals (51% women) aged 45 years or older. All individuals selected were submitted to an evaluation that included the following procedures: consultation, filling out the BQ, clinical examination, laboratory examination and transthoracic Doppler echocardiography (TDE). Continuous data are presented as medians and interquartile intervals, and categoric variables in absolute and relative frequencies. The variables associated with risk of OSA and at the 0.05 level integrated the gamma regression models with a log link function. A value of p < 0.05 was considered an indicator of statistical significance. Exclusion criteria were presence of HF, to fill out the BQ and patients with hypertension and obesity not classified as high risk for OSA by other criteria. All individuals were evaluated on a single day with the following procedures: medical appointment, BQ, laboratory tests and ECHO. Results: Of the 354 individuals assessed, 63% were classified as having high risk for OSA. The patients with high risk for OSA present significantly abnormal diastolic function parameters. High risk for OSA confirmed positive and statistically significant association, after adjustments, with indicators of diastolic function, such as indexed left atrium volume LAV-i (p = 0.02); E'/A' (p < 0.01), A (p = 0.02), E/A (p < 0.01). Conclusion: Our data show that patients at high risk for OSA present worsened diastolic function parameters measured by TDE.

Resumo Fundamento: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um transtorno crônico, progressivo, com alta morbimortalidade e associado às doenças cardiovasculares (DCV), entre elas a insuficiência cardíaca (IC). As alterações fisiopatológicas relacionadas com a AOS podem impactar diretamente a função diastólica do ventrículo esquerdo. Objetivo: Estimar a associação entre risco de AOS, avaliada pelo Questionário de Berlim (QB), e parâmetros do ecocardiograma, relacionados com a função diastólica, em indivíduos sem IC na atenção primária. Métodos: Estudo transversal que incluiu 354 indivíduos (51% mulheres) com idade igual ou superior a 45 anos. Todos os indivíduos selecionados foram submetidos a uma avaliação que constou dos seguintes procedimentos: consulta, preenchimento do QB e exame clínico, realização de exames laboratoriais e ecocardiograma Doppler transtorácico (EDT). Os dados contínuos são apresentados em medianas e intervalos interquartílicos e os categóricos em frequências absolutas e relativas. As variáveis que apresentaram associação ao risco de AOS em nível de 0,05 integraram os modelos de regressão gama com função de ligação log link. Análise bruta: Um valor de p < 0,05 foi considerado como indicador de significância estatística. Resultados: Dos 354 indivíduos analisados, 63% foram classificados como tendo alto risco para AOS. Os pacientes com alto risco para AOS apresentam alterações significativas dos parâmetros que avaliam a função diastólica. Alto risco para AOS confirmou sua associação positiva e estatisticamente significativa, após ajuste, a indicadores de disfunção diastólica - VAE-i (p = 0,02); E'/A' (p < 0,01); A (p = 0,02); E/A (p < 0,01). Conclusão: Nossos dados mostram que pacientes com alto risco de AOS apresentam piora dos parâmetros de função diastólica medidos pelo EDT.

Autologous Transplantation of Bone Marrow Adult Stem Cells for the Treatment of Idiopathic Dilated Cardiomyopathy / Transplante Autólogo de Células-Tronco Adultas para Tratamento da Cardiomiopatia Dilatada Idiopática

Background: Morbimortality in patients with dilated idiopathic cardiomyopathy is high, even under optimal medical treatment. Autologous infusion of bone marrow adult stem cells has shown promising preliminary results in these patients. Objective: Determine the effectiveness of autologous transplantation of bone marrow adult stem cells on systolic and diastolic left ventricular function, and on the degree of mitral regurgitation in patients with dilated idiopathic cardiomyopathy in functional classes NYHA II and III. Methods: We administered 4,54 x 108 ± 0,89 x 108 bone marrow adult stem cells into the coronary arteries of 24 patients with dilated idiopathic cardiomyopathy in functional classes NYHA II and III. Changes in functional class, systolic and diastolic left ventricular function and degree of mitral regurgitation were assessed after 3 months, 6 months and 1 year. Results: During follow-up, six patients (25%) improved functional class and eight (33.3%) kept stable. Left ventricular ejection fraction improved 8.9%, 9.7% e 13.6%, after 3, 6 and 12 months (p = 0.024; 0.017 and 0.018), respectively. There were no significant changes neither in diastolic left ventricular function nor in mitral regurgitation degree. A combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation was implanted in two patients (8.3%). Four patients (16.6%) had sudden death and four patients died due to terminal cardiac failure. Average survival of these eight patients was 2.6 years. Conclusion: Intracoronary infusion of bone marrow adult stem cells was associated with an improvement or stabilization of functional class and an improvement in left ventricular ejection fraction, suggesting the efficacy of this intervention. There were no significant changes neither in left ventricular diastolic function nor in the degree of mitral regurgitation. .

Fundamento: Pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática apresentam alta morbimortalidade, mesmo em tratamento clínico otimizado. A infusão autóloga de células-tronco adultas da medula óssea mostrou resultados clínicos preliminares promissores nesses pacientes. Objetivo: Determinar a eficácia do transplante autólogo de células-tronco adultas da medula óssea sobre as funções sistólica e diastólica, e o grau de insuficiência mitral em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática em classes funcionais NYHA II e III. Métodos: Infundiram-se 4,54 x 108 ± 0,89 x 108 células-tronco adultas da medula óssea nas artérias coronárias de 24 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática em classes funcionais NYHA II e III. Após 3 meses, 6 meses e 1 ano, avaliaram-se as mudanças de classe funcional, das funções ventricular esquerda sistólica e diastólica, e do grau da insuficiência mitral. Resultados: No seguimento, seis (25%) pacientes melhoraram sua classe funcional e oito (33,3%) mantiveram sua classe funcional inicial. A fração de ejeção ventricular esquerda aumentou 8,9%, 9,7% e 13,6%, após 3 e 6 meses e 1 ano (p = 0,024; p = 0,017 e p = 0,018), respectivamente. A função diastólica ventricular esquerda e o grau de insuficiência mitral não demonstraram mudanças significativas. Dois pacientes (8,3%) receberam cardioversor e ressincronizador implantável. Ocorreram quatro (16,6%) mortes súbitas e quatro (16,6%) mortes por insuficiência cardíaca terminal. A sobrevida média desses oitos pacientes foi de 2,6 anos. Conclusão: A infusão intracoronariana de células-tronco adultas da medula óssea em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática promoveu melhora ...

Desfecho de Curto e Longo Prazo na Cardiomiopatia Induzida por Estresse: O que Podemos Esperar? / Short and Long-Term Outcome of Stress-Induced Cardiomyopathy: What Can We Expect?

Fundamento: A cardiomiopatia de estresse/Takotsubo (CT) é uma entidade diagnóstica cada vez mais reconhecida. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência e os preditores clínicos de complicações de curto e longo prazo de pacientes (pts) com CT. Métodos: Foram incluídos todos os pts consecutivamente admitidos no nosso centro, entre novembro de 2006 e agosto de 2011, que preenchiam os critérios diagnósticos da Clínica Mayo. Resultados: Analisaram-se 37 pts (35 mulheres), com idade média de 63 ± 13 anos. A CT foi precipitada na maioria dos casos por eventos de estresse emocional (57%) e dor torácica foi o sintoma de apresentação mais frequente (89%). O electrocardiograma na admissão mostrou supradesnivelamento do segmento ST em 12 pts (32%) e inversão da onda T em 15 casos (41%). Verificou-se disfunção sistólica ventricular esquerda (VE) grave em 16 pts (45%) e a elevação média de troponina I foi de 2,6 ± 1,8 ng/mL. A taxa de complicações intra-hospitalares foi de 30%, sendo o choque cardiogênico a situação mais comum. O estresse físico, a disfunção sistólica grave do VE e o valor de pico do peptídeo natriurético cerebral (BNP) foram preditores de complicações agudas. Não foi encontrada associação entre o pico de troponina I e a apresentação eletrocardiográfica. Trinta e cinco pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 482 ± 512 dias, sem recorrência clínica. Conclusão: Na nossa série de pacientes, a CT foi associada a uma alta taxa de complicações intra-hospitalares. O estresse físico, a disfunção sistólica do VE e o valor de pico do BNP foram preditores de desfechos adversos agudos. .

Background: Stress-induced/Takotsubo cardiomyopathy (TC) is an increasingly recognized diagnostic entity. Objective: This study was aimed to assess the prevalence and clinical predictors of short and long-term outcome of patients (pts) diagnosed with TC. Methods: We included all consecutive pts admitted in our department, from November 2006 to August 2011, who met the Mayo Clinic criteria for TC diagnosis. Results: We evaluated 37 pts (35 women) with a mean age of 63 ±13 years. TC was precipitated by a stressful emotional event in the majority (57%) and chest pain was the most common symptom (89%). Twelve pts (32%) had ST-segment elevation and 15 pts (41%) had T-wave inversion on the electrocardiogram at admission. Severe left ventricular (LV) dysfunction was found in 16 pts (43%) and the mean troponin I level was 2.6±1.8 ng/mL. The in-hospital complication rate was 30%, with cardiogenic shock being the most common situation. Physical stress, severe LV systolic dysfunction and peak brain natriuretic peptide (BNP) were predictors of acute complications. On the other hand, we found no association between peak troponin I and electrocardiographic presentation. Thirty-five pts were followed for a mean time of 482 ± 512 days, without clinic recurrence. Conclusion: In our cohort of pts, TC was associated with a high in-hospital complications rate. Physical stress, LV dysfunction and peak BNP could predict acute adverse outcomes. .

Diastolic function and functional capacity after a single session of continuous positive airway pressure in patients with compensated heart failure

OBJECTIVE: The effects of acute continuous positive airway pressure therapy on left ventricular diastolic function and functional capacity in patients with compensated systolic heart failure remain unclear. METHODS: This randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial included 43 patients with heart failure and a left ventricular ejection fraction <0.50 who were in functional classes I-III according to the New York Heart Association criteria. Twenty-three patients were assigned to continuous positive airway pressure therapy (10 cmH2O), while 20 patients received placebo with null pressure for 30 minutes. All patients underwent a 6-minute walk test (6MWT) and Doppler echocardiography before and immediately after intervention. Clinicaltrials.gov: NCT01088854. RESULTS: The groups had similar clinical and echocardiographic baseline variables. Variation in the diastolic function index (e′) after intervention was associated with differences in the distance walked in both groups. However, in the continuous positive airway pressure group, this difference was greater (continuous positive airway pressure group: Δ6MWT = 9.44+16.05×Δe′, p = 0.002; sham group: Δ6MWT = 7.49+5.38×Δe′; p = 0.015). There was a statistically significant interaction between e′ index variation and continuous positive airway pressure for the improvement of functional capacity (p = 0.020). CONCLUSIONS: Continuous positive airway pressure does not acurately change the echocardiographic indexes of left ventricle systolic or diastolic function in patients with compensated systolic heart failure. However, 30-minute continuous positive airway pressure therapy appears to have an effect on left ventricular diastolic function by increasing functional capacity. .

Diastolic function is associated with quality of life and exercise capacity in stable heart failure patients with reduced ejection fraction

Exercise capacity and quality of life (QOL) are important outcome predictors in patients with systolic heart failure (HF), independent of left ventricular (LV) ejection fraction (LVEF). LV diastolic function has been shown to be a better predictor of aerobic exercise capacity in patients with systolic dysfunction and a New York Heart Association (NYHA) classification ≥II. We hypothesized that the currently used index of diastolic function E/e' is associated with exercise capacity and QOL, even in optimally treated HF patients with reduced LVEF. This prospective study included 44 consecutive patients aged 55±11 years (27 men and 17 women), with LVEF<0.50 and NYHA functional class I-III, receiving optimal pharmacological treatment and in a stable clinical condition, as shown by the absence of dyspnea exacerbation for at least 3 months. All patients had conventional transthoracic echocardiography and answered the Minnesota Living with HF Questionnaire, followed by the 6-min walk test (6MWT). In a multivariable model with 6MWT as the dependent variable, age and E/e' explained 27% of the walked distance in 6MWT (P=0.002; multivariate regression analysis). No association was found between walk distance and LVEF or mitral annulus systolic velocity. Only normalized left atrium volume, a sensitive index of diastolic function, was associated with decreased QOL. Despite the small number of patients included, this study offers evidence that diastolic function is associated with physical capacity and QOL and should be considered along with ejection fraction in patients with compensated systolic HF.

Association between left ventricular diastolic dysfunction and severity of chronic obstructive pulmonary disease

OBJECTIVES: The prevalence of electrocardiographic and echocardiographic abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease according to disease severity has not yet been established. The aim of this study was to assess the prevalence of electrocardiographic and echocardiographic abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease patients according to disease severity. METHODS: The study included 25 mild/moderate chronic obstructive pulmonary disease patients and 25 severe/very severe chronic obstructive pulmonary disease patients. All participants underwent clinical evaluation, spirometry and electrocardiography/echocardiography. RESULTS: Electrocardiography and echocardiography showed Q-wave alterations and segmental contractility in five (10%) patients. The most frequent echocardiographic finding was mild left diastolic dysfunction (88%), independent of chronic obstructive pulmonary disease stage. The proportion of right ventricular overload (p<0.05) and blockage of the anterosuperior division of the left bundle branch were higher in patients with greater obstruction. In an echocardiographic analysis, mild/moderate chronic obstructive pulmonary disease patients showed more abnormalities in segmental contractility (p<0.05), whereas severe/very severe chronic obstructive pulmonary disease patients showed a higher prevalence of right ventricular overload (p<0.05), increased right cardiac chamber (p<0.05) and higher values of E-wave deceleration time (p<0.05). Age, sex, systemic arterial hypertension, C-reactive protein and disease were included as independent variables in a multiple linear regression; only disease severity was predictive of the E-wave deceleration time [r2 = 0.26, p = 0.01]. CONCLUSION: Chronic obstructive pulmonary disease patients have a high prevalence of left ventricular diastolic dysfunction, which ...

Função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica / Left ventricular diastolic function in morbidly obese patients in the preoperative for bariatric surgery

FUNDAMENTO: Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, associada a aumento do risco cardiovascular, especialmente a insuficiência cardíaca diastólica. OBJETIVO: Avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica, relacionando com os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, com 132 pacientes candidatos a cirurgia bariátrica, submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica e dos fatores de risco cardiovascular, sendo: 97 mulheres (73,5%), idade média de 38,5 ± 10,5 anos e IMC de 43,7 ± 7,2 Kg/m². Foram divididos em três grupos: 61 com função diastólica normal, 24 com disfunção diastólica leve e 47 com disfunção diastólica moderada/grave, dos quais 41 com disfunção diastólica moderada (padrão pseudonormal) e seis com disfunção diastólica grave (padrão restritivo). RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica, idade e gênero foram diferentes nos grupos com disfunção diastólica. Os grupos com disfunção tiveram maior diâmetro do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo, volume do átrio esquerdo em quatro e duas câmaras, índice de volume atrial esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo corrigido para a superfície corpórea e para altura. CONCLUSÃO: A elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo na fase pré-clínica em obesos graves justifica a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, para que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.

BACKGROUND: Obesity is a chronic and multifactorial disease, associated with increased cardiovascular risk, especially diastolic heart failure. OBJECTIVE: To evaluate left ventricular diastolic function in morbidly obese patients in the pre-operative for bariatric surgery, correlating it with cardiovascular risk factors and heart structure. METHODS: This is a cross-sectional study with 132 patients eligible for bariatric surgery submitted to transthoracic echocardiography assessment and of cardiovascular risk factors, as follows: 97 women (73.5%), mean age 38.5 ± 10.5 years and BMI of 43.7 ± 7.2 kg / m². Patients were divided into three groups: 61 with normal diastolic function, 24 with mild diastolic dysfunction and 47 with moderate/severe diastolic dysfunction, of which 41 with moderate diastolic dysfunction (pseudonormal pattern) and six with severe diastolic dysfunction (restrictive pattern). RESULTS: Hypertension, age and gender were different in the groups with diastolic dysfunction. Groups with dysfunction had higher left atrial diameter, left ventricular diameter, left atrial volume in four and two chambers, left atrial volume index and left ventricular mass index corrected for body surface area and height. CONCLUSION: The high frequency of left ventricular diastolic dysfunction in the preclinical phase in morbidly obese patients justifies the need for careful echocardiographic assessment, aiming at identifying individuals at higher risk, so that early intervention measures can be carried out.

Comparação e correlação entre automedida, medida casual e monitorização ambulatorial da pressão arterial / Comparison and correlation between self-measured blood pressure, casual blood pressure measurement and ambulatory blood pressure monitoring / Comparación y correlación entre automedida, medida casual y monitorización ambulatoria de la presión arterial

FUNDAMENTO: A medida casual da pressão arterial (PA) pelos profissionais de saúde está sujeita a uma grande variabilidade, sendo necessário buscar novos métodos que possam superar essa limitação. OBJETIVO: Comparar e avaliar a correlação entre os níveis de PA obtidos por meio da automedida da pressão arterial (AMPA) com a medida casual e com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). MÉTODOS: Avaliamos hipertensos que realizaram as três metodologias de medida da PA com intervalo menor que 30 dias; as médias das pressões foram utilizadas para comparação e correlação. Foram empregados os aparelhos: OMRON 705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) e SPACELABS 9002 (MAPA). RESULTADOS: Foram avaliados 32 pacientes, 50,09 por cento mulheres, idade média 59,7 (± 11,2) anos, média do IMC 26,04 (± 3,3) kg/m². Valores médios de pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD) para a AMPA foram de 134 (± 15,71)mmHg e 79,32 (± 12,38) mmHg. Na medida casual as médias da PAS e PAD foram, respectivamente, 140,84 (± 16,15)mmHg e 85 (± 9,68) mmHg. Os valores médios da MAPA na vigília foram 130,47 (± 13,26) mmHg e 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Na análise comparativa, a AMPA apresentou valores semelhantes aos da MAPA (p > 0,05) e diferentes da medida casual (p < 0,05). Na análise de correlação a AMPA foi superior à medida casual, considerando a MAPA como o padrão de referência nas medidas tensionais. CONCLUSÃO: A AMPA apresentou melhor comparação com a MAPA do que a medida casual e também se correlacionou melhor com a aquela, especialmente para a pressão diastólica, devendo ser considerada uma alternativa com baixo custo para o acompanhamento do paciente hipertenso.

BACKGROUND: Casual blood pressure (BP) measurement by healthcare professionals is subject to great variability and new methods are necessary to overcome this limitation. OBJECTIVE: To compare and assess the correlation between the BP levels obtained by self-measured BP (SMBP), casual BP measurement and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). METHODS: We assessed hypertensive individuals submitted to the three methods of BP measurement at an interval < 30 days; the BP means were used for comparison and correlation. The following devices were used: OMRON 705 CP (casual measurement), OMRON HEM 714 (SMBP) and SPACELABS 9002 (ABPM). RESULTS: A total of 32 patients were assessed, of which 50.09 percent were females, with a mean age of 59.7 (± 11.2), BMI mean of 26.04 (± 3.3) kg/m². Mean systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) for SMBP were 134 (± 15.71) mmHg and 79.32 (± 12.38) mmHg. The casual measurement means of SBP and DBP were, respectively, 140.84 (± 16.15) mmHg and 85 (± 9.68) mmHg. The mean values of ABPM during the wakefulness period were 130.47 (± 13.26) mmHg and 79.84 (± 9.82) mmHg for SBP and DBP, respectively. At the comparative analysis, the SMBP had similar results to those obtained at ABPM (p > 0.05) and different from the casual measurement (p < 0.05). At the analysis of correlation, SMBP values were higher than the casual measurements, considering ABPM as the reference standard in BP measurements. CONCLUSION: SMBP showed a better correlation with ABPM than the casual measurement and was also better correlated with the latter, especially regarding the DBP and should be considered as a low-cost alternative for the follow-up of the hypertensive patient.

FUNDAMENTO: La medida casual de la presión arterial (PA), por los profesionales de la salud está sujeta a una gran variabilidad, siendo necesario buscar nuevos métodos que puedan superar esa limitación. OBJETIVO: Comparar y evaluar la correlación entre los niveles de PA obtenidos por medio de la automedida de la presión arterial (AMPA) con la medida casual y con la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). MÉTODOS: Evaluamos hipertensos que realizaron las tres metodologías de medida de la PA con un intervalo menor que 30 días. Los promedios de las presiones fueron utilizados para la comparación y la correlación. Fueron usados los aparatos: OMRON 705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) y SPACELABS 9002 (MAPA). RESULTADOS: Se evaluaron 32 pacientes, 50,09 por ciento mujeres, edad promedio 59,7(± 11,2) años, promedio del IMC 26,04 (± 3,3) kg/m². Los valores promedios de presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD) para la AMPA fueron de 134 (± 15,71) mmHg y 79,32(± 12,38) mmHg. En la medida casual los promedios de la PAS y PAD fueron, respectivamente, 140,84 (± 16,15) mmHg y 85 (± 9,68) mmHg. Los valores promedios de la MAPA en la vigilia fueron 130,47 (± 13,26) mmHg y 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS y PAD, respectivamente. En el análisis comparativo, la AMPA tuvo valores similares a los de la MAPA (p > 0,05) y diferentes de la medida casual (p < 0,05). En el análisis de correlación la AMPA fue superior a la medida casual, considerando la MAPA como el estándar de referencia en las medidas tensionales. CONCLUSIÓN: La AMPA presentó una mejor comparación con la MAPA que la medida casual y también se correlacionó mejor con aquella, especialmente para la presión diastólica, debiendo ser considerada como una alternativa con bajo coste para el seguimiento del paciente hipertenso.

Influência da aterosclerose subclínica na função diastólica em indivíduos sem doença cardiovascular / Influence of subclinical atherosclerosis on diastolic function in individuals free of cardiovascular disease / Influencia de la aterosclerosis subclínica en la función diastólica en individuos sin enfermedad cardiovascular

FUNDAMENTO: É plausível que a aterosclerose subclínica altere a reserva coronariana e comprometa a função diastólica do ventrículo esquerdo. Entretanto, a associação entre os estágios subclínicos da aterosclerose e a função diastólica não foi estabelecida em indivíduos livres de doença cardiovascular. OBJETIVO: Testar a hipótese de que a aterosclerose subclínica tenha uma associação negativa com a função diastólica. MÉTODOS: Indivíduos > 35 anos de idade, sem doença cardiovascular, com pressão arterial normal e teste de esforço na esteira negativo, foram selecionados para avaliação da espessura da camada íntima-média (EIM) carotídea através de ultrassonografia e dos parâmetros de função diastólica através de ecocardiografia, primariamente a razão E'/A' através do Doppler tecidual. RESULTADOS: Quarenta e oito indivíduos, com idade de 56 ± 10 anos, 67 por cento do sexo feminino foram estudados. A EIM carotídea apresentou uma correlação negativa significante com a razão E'/A' no Doppler tecidual (r = - 0,437, p = 0,002). Indivíduos no quarto quartil da EIM apresentavam uma razão E'/A' significantemente mais baixa no Doppler tecidual (0,76 ± 0,25), quando comparados a indivíduos no primeiro (1,2 ± 0,29), segundo (1,2 ± 0,36) e terceiro quartis (1,1 ± 0,25) - p = 0,002. A EIM carotídea no quarto quartil (> 0,8 mm) foi preditor independente da razão E'/A' (p = 0,02), após ajustes para variáveis potencialmente confundidoras, tais como idade, sexo feminino, circunferência da cintura, pressão arterial diastólica, HDL-colesterol e Risco de Framingham. CONCLUSÃO: O estágio inicial da doença arterial aterosclerótica está negativamente associado com os parâmetros de função diastólica em indivíduos saudáveis, independente da idade e características clínicas.

BACKGROUND: It is plausible that subclinical atherosclerosis alters coronary reserve and impairs diastolic function of the left ventricle. However, the relationship between subclinical stages of atherosclerosis and diastolic function has not been established in subjects free of cardiovascular disease. OBJECTIVE: To test the hypothesis that subclinical atherosclerosis has a negative association with diastolic function. METHODS: Individuals > 35 years old, free of cardiovascular disease, with normal blood pressure and negative treadmill stress test, were selected to have common carotid intima-media thickness (IMT) assessed by ultrasound and parameters of diastolic function by echocardiography, primarily tissue Doppler E'/A' ratio. RESULTS: Forty-eight subjects were studied, aged 56 ± 10 years, 67 percent females. Composite common carotid IMT had a significant negative correlation with tissue Doppler E'/A' ratio (r = - 0.437, p = 0.002). Individuals in the fourth quartile of IMT had a significant lower tissue Doppler E'/A' ratio (0.76 ± 0.25), as compared with the first (1.2 ± 0.29), second (1.2 ± 0.36) and third quartiles (1.1 ± 0.25) - p = 0.002. Composite common carotid IMT in the fourth quartile (> 0.8 mm) independently predicted E'/A' ratio (p = 0.02), after adjustment for potentially confounding variables, such as age, female gender, waist circumference, diastolic blood pressure, HDL-cholesterol and Framingham Risk. CONCLUSION: Early stage of subclinical atherosclerotic disease is negatively associated with diastolic function parameters in healthy individuals, regardless of age and clinical characteristics.

FUNDAMENTO: Es plausible que la aterosclerosis subclínica altere la reserva coronaria y comprometa la función diastólica del ventrículo izquierdo. Entre tanto, la asociación entre los niveles subclínicos de la aterosclerosis y la función diastólica no fue establecida en individuos libres de enfermedad cardiovascular. OBJETIVO: Testear la hipótesis de que la aterosclerosis subclínica tenga una asociación negativa con la función diastólica. MÉTODOS: Individuos > 35 años de edad, sin enfermedad cardiovascular, con presión arterial normal y test de esfuerzo en la cinta negativo, fueron seleccionados para evaluación del espesor de la capa íntima-media (EIM) carotídea a través de ultrasonografía y de los parámetros de función diastólica a través de ecocardiografia, primariamente a razón E'/A' a través del Doppler tisular. RESULTADOS: Cuarenta y ocho individuos, con edad 56 ± 10 años, 67 por ciento del sexo femenino. La EIM carotídea presentó una correlación negativa significativa con la razón E'/A' en el Doppler tisular (r = - 0,437, P = 0,002). Individuos en el cuarto cuartil de la EIM presentaban una razón E'/A' significativamente más baja en el Doppler tisular (0,76 ± 0,25), cuando fueron comparados a individuos en el primero (1,2 ± 0,29), segundo (1,2 ± 0,36) y tercer cuartiles (1,1 ± 0,25) - P = 0,002. La EIM carotídea en el cuarto cuartil (> 0,8 mm) fue predictor independiente de la razón E'/A' (P = 0,02), después de ajustes para variables potencialmente confundidoras, tales como edad, sexo femenino, circunferencia de la cintura, presión arterial diastólica, HDL-colesterol y Riesgo de Framingham. CONCLUSIÓN: El nivel inicial de la enfermedad arterial aterosclerótica está negativamente asociado a los parámetros de función diastólica en individuos sanos, independientemente de la edad y características clínicas.

Effect of maintenance hemodialysis on diastolic left ventricular function in end-stage renal disease

PURPOSE: To analyze the effect of maintenance hemodialysis on left ventricular diastolic function in patients with end-stage renal disease. METHODS: Study population consisted of 42 patients with end-stage renal disease. Before an arteriovenous fistula was surgically created, the patients were evaluated by conventional and Doppler echocardiography and Doppler tissue imaging. Then, the patients undergoing hemodialysis treatment when the arteriovenous fistula was compleated. After the first hemodialysis session (mean 76.14 ± 11.37 days) the second echocardiographic evaluations were performed. RESULTS: Mean age was 58 ± 13 years and 21 ( percent50) of the patients were female. After maintenance hemodialysis treatment; peak early (E) and peak late (A) diastolic mitral inflow velocities and E/A ratio were not significantly change however the deceleration time of E wave and left atrial diameter were significantly increased. Also there was no change in the early (Em) and late (Am) diastolic myocardial velocities and Em/Am ratios of lateral and septal walls of left ventricular. E/Em ratio was decreased insignificantly. Pulmonary vein velocities and right ventricular functions are remained almost unchanged after hemodialysis treatment. DISCUSSION: The acute and long-term effect of hemodialysis on left ventricular diastolic function is unclearly. Patients with end-stage renal disease treatment with hemodialysis via arteriovenous fistula experience a variety of hemodynamic and metabolic abnormalities that predispose to alterations in left and right ventricular functions. The present study showed that left ventricular diastolic function except left atrial diameter and right ventricular functions were not significantly change, however left ventricular systolic functions were impaired after maintenance hemodialysis treatment in patients with end-stage renal disease. CONCLUSION: It has been suggested that echocardiographic parameters are useful markers for evaluation of left ventricular and right ventricular functions in patients with end-stage renal disease. However, in patients with endstage renal disease treated with hemodialysis, repeated assessment of echocardiographic examinations to observe serial changes in left and right ventricular functions are not yet well established. In this study, we showed that acute changes of volume status and electrolytes and autonomic regulation by hemodialysis session did not affect left ventricular diastolic and right ventricular functions in a relatively long term.

Medindo a pressão arterial em exercício aeróbico: subsídios para reabilitação cardíaca / Medición de la presión arterial en ejercicio aeróbico: aportes para la rehabilitación cardiaca / Blood pressure measurement during aerobic exercise: subsidies for cardiac rehabilitation

FUNDAMENTO: Documentos institucionais recomendam que variáveis hemodinâmicas - frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) - sejam rotineiramente controladas na parte aeróbica de sessões de exercício supervisionado para cardiopatas. OBJETIVO: a) Determinar o comportamento e a reprodutibilidade da PA ao longo de 15 minutos de exercício de intensidade constante e moderada; b) comparar a medida de PA obtida com equipamentos digital e convencional no exercício. MÉTODOS: Trinta adultos de ambos os sexos (de 65 ± 11 anos) foram avaliados em 15 minutos no cicloergômetro de membros inferiores. A PA foi medida a cada dois minutos: entre o 3º e o 13º minutos, pelo esfigmomanômetro digital Tango (Suntech, Estados Unidos da América) e, no 14º minuto, pelo esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Sete dias depois e em horário similar, seis indivíduos repetiram o protocolo para avaliar a reprodutibilidade. RESULTADOS: Enquanto a PAD não variou ao longo do exercício (p > 0,05), a PAS aumentou do 3º para o 7º minuto (146±4,1 versus 158±4,5 mmHg, p < 0,05) e depois se manteve praticamente constante. As medidas digital e convencional correlacionaram-se fortemente - r = 0,83 para PAS e 0,84 para PAD -, sem diferenças para PAS (163±4,5 versus 162±4,3 mmHg; p > 0,05) e uma pequena diferença para a PAD (72±2,4 versus 78±2,3 mmHg; p < 0,05). CONCLUSÃO: Para exercícios de intensidade moderada e constante no cicloergômetro com 15 minutos de duração, a medida da PA deverá ser feita a partir do sétimo minuto. As medidas digitais com o Tango e convencionais de PA foram, para efeitos clínicos, muito similares e reprodutíveis.

BACKGROUND: Institutional documents recommend that hemodynamic variables - heart rate (HR) and systolic (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) - be routinely controlled at the aerobic part of supervised exercise sessions for coronary disease patients. OBJECTIVE: a) to determine the pattern and reproducibility of the blood pressure (BP) throughout 15 minutes of physical exercise at constant and moderate intensity; and b) to compare the BP measurement obtained with digital and conventional device during the exercise. METHODS: Thirty adult individuals of both sexes (65±11 yrs) were assessed for 15 minutes during lower-limb cycle ergometry and the BP was measured every 2 minutes, between the 3rd and the 13th minutes, using a Tango digital sphygmomanometer (Suntech, USA) and in the 14th minute, using a mercury column sphygmomanometer. Seven days later, at similar time of the day, six individuals had the test repeated to evaluate reproducibility. RESULTS: Whereas the DAP did not vary throughout the exercise (p > 0.05), SAP increased from the 3rd to 7th minute (146±4.1 versus 158±4.5 mmHg, p<0.05) and thereafter remained practically constant. The digital and conventional measurements showed a strong correlation - r = 0.83 for SAP and 0.84 for DAP - with no differences for SAP (163±4.5 versus 162±4.3 mmHg; p >0.05) and a small difference for DAP (72±2.4 versus 78±2.3 mmHg; p<0.05). CONCLUSION: For exercises of moderate and constant intensity in a cycle ergometer with a 15-minute duration, BP measurements must be carried out from the 7th minute on. The digital measurements with the Tango equipment and those obtained with the conventional mercury-column sphygmomanometer were, for clinical purposes, very similar and reproducible.

FUNDAMENTO: Documentos institucionales recomiendan que las variables hemodinámicas - frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) - se mantengan bajo control en la parte aeróbica de sesiones de ejercicio bajo supervisión para cardiópatas. OBJETIVO: : a) Determinar el comportamiento y la reproductibilidad de la PA a lo largo de 15 minutos de ejercicio de intensidad constante y moderada; b) Comparar la medición de PA obtenida con aparatos digital y convencional en el ejercicio. MÉTODOS: Se Evaluaron a 30 adultos de ambos sexos (de 65 ± 11 años) en 15 minutos en el cicloergómetro de miembros inferiores. La PA se midió a cada 2 minutos: entre el 3º y el 13º minutos, por esfigmomanómetro digital Tango (Suntech, Estados Unidos de América) y, en el 14º minuto, por esfigmomanómetro de columna de mercurio. Luego de 7 días y en horario similar, 6 individuos repitieron el protocolo para evaluar la reproductibilidad. RESULTADOS: La PAD no varió a lo largo del ejercicio (p > 0,05), mientras que la PAS aumentó del 3º al 7º minuto (146±4,1 versus 158±4,5 mm Hg, p < 0,05) y después se mantuvo prácticamente constante. Las mediciones digital y convencional se correlacionaron fuertemente - r = 0,83 para PAS y 0,84 para PAD -, sin diferencias para PAS (163±4,5 versus 162±4,3 mm Hg; p > 0,05) y una pequeña diferencia para la PAD (72±2,4 versus 78±2,3 mm Hg; p < 0,05). CONCLUSIÓN: Para ejercicios de intensidad moderada y constante en el cicloergómetro con 15 minutos de duración, la medición de la PA se deberá llevar a cabo a partir del 7º minuto. Las mediciones digitales con el aparato Tango y las convencionales de PA resultaron, para efectos clínicos, muy semejantes y reproductibles.

Influência da redução da pré-carga sobre o índice de desempenho miocárdico (índice de Tei) e outros parâmetros Doppler ecocardiográficos da função ventricular esquerda / Influence of preload reduction on Tei index and other Doppler echocardiographic parameters of left ventricular function

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da redução da pré-carga induzida por uma sessão de hemodiálise sobre o índice de desempenho miocárdico (Tei) e outros parâmetros ecocardiográficos de função cardíaca. MÉTODOS: Estimamos o índice de Tei e parâmetros de função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE), antes e depois de uma sessão de hemodiálise. Incluímos no estudo indivíduos em ritmo sinusal e sem antecedentes de insuficiência coronariana ou evidências de valvopatia e derrame pericárdico. RESULTADOS: 15 pacientes (8 homens, idade 53 ± 14 anos) completaram o estudo. Após ultrafiltração de 2,2 ± 1,1 litros, a onda E diminuiu (p < 0,05) e a onda A permaneceu inalterada (p = ns), resultando em decréscimo de E/A (p < 0,01). O índice de Tei aumentou (0,57 ± 0,07 para 0,65 ± 0,09, p < 0,01) através do prolongamento do TRIV (101 ± 14 para 113 ± 17 ms, p < 0,01) e encurtamento do TEJ (271 ± 22 para 252 ± 22 ms, p < 0,05). O TCIV não variou (p = ns). Os parâmetros diastólicos ao Doppler tecidual não mudaram (p = ns), enquanto a velocidade sistólica (S) aumentou (p < 0,05). CONCLUSÃO: O índice de Tei foi afetado pela alteração da pré-carga induzida pela hemodiálise, assim como outros parâmetros derivados do Doppler transvalvar mitral. Os parâmetros diastólicos do Doppler tecidual do anel mitral foram independentes da pré-carga, enquanto a velocidade sistólica sugeriu melhora na função sistólica do VE após o procedimento.

Evaluacion de la funcion diastolica durante y post-ejercicio isometrico en pacientes con hipertension arterial / Evaluation of diastolic function during and post-exercise in patients with arterial hypertension

Es conocido que los pacientes con hipertrofia ventricular por hipertensión arterial presentan alteraciones diastólicas, particularmente durante el ejercicio. Sin embargo, es controvertido si luego del esfuerzo esta disfuncion se normaliza. El objetivo fue evaluar la función diastólica durante y después de la realización de ejercicio, en pacientes con hipertensión arterial. Se estudiaron 6 pacientes controles (grupo 1, G1) y 7 con diagnóstico de hipertensión arterial (Grupo 2, G2). Los pacientes fueron sometidos a un cateterismo cardíaco y realizaron ejercicio isométrico durante el estudio, hasta que la frecuencia cardíaca se incrementó un 43+ o -7% (p<0.05), con respecto al valor basal. Se midió la presión sistólica ventricular izquierda (PSVI) y la presión de fin de diástole (PFDVI) y se calculó la máxima velocidad de ascenso de la presión (+dP/dtmáx), la constante de tiempo de caída de la presión ventricular tau, el tiempo que tarda en caer la presión hasta un 50% de su valor al momento de la -dP/dtmáx (t1/2, mseg). La PSVI se incrementó, durante el ejercicio, desde 140+ o -3 hasta 195+ o -14 mm Hg (p<0.05) en G1 y de 161¡À9 hasta 238 + o -15 mm Hg en G2; retornando luego a susvalores basales. El tau y el t1/2 se incrementaron en G2, durante el ejercicio, desde un valor de 23+ o -2 y 15 + o -2 mseg hasta 35 + o - 7 y 23¡ + o - 4 mseg, respectivamente. Luego del esfuerzo, ambas variables permanecieron elevadas con respecto al basal, alcanzando valores de 41 + o - 6 mseg (p<0.05) y 23 + o -3 mseg (p<0.05), respectivamente. El ejercicio isométrico disminuye la velocidad de relajación e incrementa la PFDVI en pacientes con hypertension arterial e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Luego del ejercicio la relajación permaneció alterada, a pesar de que el resto de las variables hemodinámicas retornaron a su valor basal, sugiriendo la presencia de atontamiento miocárdico

It is known that patients with arterial hypertension and ventricular hypertrophy have diastolicalterations, in particular during exercise. However, it is controversial if diastolic dysfunction continues once exercisehad concluded. The objective was to assess the effects of isometric exercise on the diastolic function in patientswith arterial hypertension. Five control patients (group 1, G1) and 7 patients with arterial hyper-tension (group 2,G2) were studied. All patients underwent cardiac catheterization and performed isometric exercise until heartrate increased 43+or -7%. Left ventricular systolic pressure (LVSP) and end diastolic pressure (LVEDP) weremeasured. We calculated, +dP/dtmax, the time constant of isovolumic pressure decay (tau) and t1/2 were allmeasured. Results: The LVSP increased in G1 and G2 during exercise from 140+ or -3 to 195+ or -14 mm Hg (p<0.05)and 161+ or -9 to 238+ or -15 mm Hg, respectively; returning to their basal values once exercise had concluded. The tau and t1/2 increased, while exercising in G2, from 23+ or -2 and 15+ or - msec to 35+ or -7 and 23+ or -4 msec, respectively. After exercise both variables continued elevated reaching 41+ or -6 msec (p<0.05) and 23+ or -3 msec (p<0.05), respectively. In conclusion, isometric exercise decreases relaxation rate and increases LVEDP in patients with arterial hypertension and ventricular hypertrophy. After exercise, isovolumic relaxation remained altered suggesting the presence of stunned myocardium

Asociación entre presión de pulso y cardiopatía isquémica en pacientes en diálisis en Uruguay / Association between pulse pressure and ischemic heart disease in patients on dialysis in Uruguay

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares y en particular la cardiopatía isquémica (CI), son la principal causa de muerte en pacientes con IRC (insuficiencia renal crónica) en diálisis. Varios trabajos recientes que han tratado de demostrar asociación entre la PP (presión de pulso) como marcador de rigidez arterial y complicaciones a nivel cardiovascular, concluyen que esta asociación aparece como probable. Objetivos: Analizar la asociación de los diferentes valores de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y de pulso (PP) y la presencia de Cl;, postulando como hipótesis de trabajo que la PP puede ser mejor marcador de CI, que la PAS y la PAD. Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional de tipo corte transversal. Se incluyen 2005 pacientes con IRC en diálisis crónica; con edad mayor o igual a 30 años. Se registran las variables: edad, tabaquismo actual, PAS, PAD, PP, hematocrito, colesterolemia, nefropatía y presencia de CI. Resultados: La Cl (Cl) se presentó en el 22.7 por ciento de los pacientes. En el análisis univariado se asoció en forma significativa a: PAS, diabetes, edad, nefropatía diabética y nefroangioesclerosis, hematocrito menor a 25 por ciento y PP (p: 0.0007). El análisis multivariado (modelo de regresión de Cox) identifica como variables independientes asociadas a Cl a: edad; diabetes y PP. La asociación con PP es más fuerte cuando se utiliza como punto de corte un valor igual o superior a 65 mmHg. La colesterolemia no pudo ser incluida en el análisis inicial por carecer de dicho valor en el 16 por ciento de los casos; pero cuando se analiza el subgrupo de pacientes en los que el dato estaba disponible, se asocia como variable independiente a Cl al igual que edad, diabetes y PP, tanto en el análisis univariado como multivariado. Conclusiones: En la población analizada se asociaron como variables independientes con CI: edad, diabetes y PP. La PP fue el único valor de presión arterial que por análisis multivariad...

Troca valvar com preservação de cordas e plástica na cirurgia da insuficiência mitral crônica / Valve replacement with chordal preservation and valvuloplasty for chronic mitral insufficiency

OBJETIVO: Comparar, clinica e laboratorialmente, três grupos de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da insuficiência mitral crônica isolada; um grupo submetido à plástica valvar e dois à troca da valva mitral com diferentes técnicas de preservação das cordas. MÉTODOS: Operados 28 pacientes com idade média de 54,1 anos, sem doença coronariana, multivalvar ou reoperações: 9 tiveram plástica valvar, 10 troca valvar mitral com preservação das cordas de ambas as cúspides, e 9 apenas da cúspide posterior. Avaliações clínicas, ecodopplercardiográfica e radioisotópica foram realizadas até o 6º mês de seguimento. RESULTADOS: Ao final, 88,8 por cento encontravam-se em classe funcional I. Um faleceu por hemorragia intracraniana durante tratamento anticoagulante. Houve queda no diâmetro diastólico (p<0,0001) e volume diastólico final do ventrículo esquerdo (p<0,0001) nos três grupos. Apenas os pacientes submetidos à plástica tiveram queda no diâmetro sistólico (p=0,0003) e no volume sistólico final (p=0,0040), sem alterações na fração de ejeção (p=0,5586). Os submetidos à troca valvar mitral tiveram queda similar na fração de ejeção (p=0,0001 e p=0,0296). CONCLUSAO: Houve melhora clínica com as três técnicas empregadas. Os pacientes submetidos à plástica valvar tiveram melhor preservação da função ventricular. Não houve diferença significativa no desempenho cardíaco entre os dois grupos submetidos à troca valvar mitral com preservação das cordas até o 6º mês de seguimento.

Melhora da disfunçäo ventricular esquerda após a correçäo cirúrgica da insuficiência mitral crônica grave / Improvement in left ventricular dysfunction after surgical correction of mitral regurgitation

OBJECTIVE: To evaluate whether left ventricular end-systolic (ESD) diameters £ 51mm in patients (pt) with severe chronic mitral regurgitation (MR) are predictors of a poor prognosis after mitral valve surgery (MVS). METHODS: Eleven pt (aged 36±13 years) were studied in the preoperative period (pre), median of 36 days; in the early postoperative period (post1), median of 9 days; and in the late postoperative period (post2), mean of 38.5±37.6 months. Clinical and echocardiographic data were gathered from each pt with MR and systolic diameter 51mm (mean = 57±4mm) to evaluate the result of MVS. Ten patients were in NYHA Class III/IV. RESULTS: All but 2 pt improved in functional class. Two pt died from heart failure and infectious endocarditis 14 and 11 months, respectively, after valve replacement. According to ejection fraction (EF) in post2, we identified 2 groups: group 1 (n=6), whose EF decreased in post1, but increased in post2 (p=0.01) and group 2 (n=5), whose EF decreased progressively from post1 to post2 (p=0.10). All pt with symptoms lasting £ 48 months had improvement in EF in post2 (p=0.01). CONCLUSION: ESD 51mm are not always associated with a poor prognosis after MVS in patients with MR. Symptoms lasting up to 48 months are associated with improvement in left ventricular function

Obito fetal em gestacoes com diastole zero ou reversa na dopplervelocimetria das arterias umbilicais: analise do perfil hemodinamico fetal / Fetal death in pregnancies with absent or reversed end-distolic flow velocity in the umbilical arteries: analisys of fetal hemodinamic profile

Objetivo: descrever o perfil hemodinamico fetal e as caracteristicas de gestacoes com diagnosticos de diastole zero (DZ) ou reversa (DR) na dopplervelocimetria das arterias umbilicais que apresentaram diagnosticos de obito fetal. Metodos: foram estudados retrospectivamente 29 casos de gestantes que evoluiram com...