Safety of transcranial direct current stimulation in a patient with deep brain stimulation electrodes / Segurança da estimulação transcraniana por corrente contínua em uma paciente com implante de eletrodos de estimulação cerebral profunda

ABSTRACT Background: Transcranial direct current stimulation (tDCS) has been investigated in movement disorders, making it a therapeutic alternative in clinical settings. However, there is still no consensus on the most appropriate treatment protocols in most cases, and the presence of deep brain stimulation (DBS) electrodes has been regarded as a contraindication to the procedure. We recently studied the effects of cerebellar tDCS on a female patient already undergoing subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN-DBS) for generalized dystonia. She also presented with chronic pain and depression. With STN-DBS, there was improvement of dystonia, and botulinum toxin significantly reduced pain. However, depressive symptoms were worse after STN-DBS surgery. Methods: Neuromodulation with 2 mA anodal cerebellar tDCS was initiated, targeting both hemispheres in each daily 30 minute session: 15 minutes of left cerebellar stimulation followed by 15 minutes of right cerebellar stimulation. The DBS electrodes were in place and functional, but the current was turned off during tDCS. Results: Although our goal was to improve dystonic movements, after 10 tDCS sessions there was also improvement in mood with normalization of Beck Depression Inventory scores. There were no complications in spite of the implanted STN-DBS leads. Conclusion: Our results indicate that tDCS is safe in patients with DBS electrodes and may be an effective add-on neuromodulatory tool in the treatment of potential DBS partial efficacy in patients with movement disorders.

RESUMO Descrição: A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) tem sido investigada nos distúrbios de movimento, tornando-a uma alternativa terapêutica no contexto clínico. Contudo, não há consenso quanto aos protocolos mais apropriados na maioria dos casos e a presença de eletrodos de estimulação cerebral profunda (ECP) é geralmente considerada uma contraindicação. Recentemente, estudamos os efeitos da ETCC cerebelar em uma paciente do sexo feminino com implante de eletrodos de estimulação cerebral profunda (ECP) para distonia generalizada. Ela também apresentava dor crônica e depressão. A ETCC foi realizada dois anos após o implante de eletrodos de ECP. Com a ECP houve melhora da distonia e a toxina botulínica reduziu a dor. Contudo, os sintomas depressivos pioraram após a cirurgia de ECP. Métodos: Foi proposta ETCC cerebelar anódica de 2mA, sobre os dois hemisférios em cada sessão de 30min: 15 min de ETCC cerebelar esquerda seguida de 15min de ETCC cerebelar direita. Resultados: Embora o nosso objetivo tenha sido melhorar os movimentos distônicos, após 10 sessões de ETCC houve melhora também do humor da paciente. Não houve nenhuma complicação, apesar da presença de eletrodos de ECP. Conclusão: Nossos resultados apontam para a segurança da tDCS e sua aplicação potencial e efetiva como ferramenta neuromodulatória adicional no tratamento de possíveis sintomas persistentes após a ECP em pacientes com distúrbios de movimento.

Cervical dystonia: about familial and sporadic cases in 88 patients / Distonia cervical: consideracoes sobre casos esporadicos e familiares em 88 pacientes

Cervical dystonia (CD) affects the musculature of the neck in a focal way or associated to other parts of the body. The aim of this study was to identify clinical differences between patients with dystonia patients without family history and with family history (sporadic). Eighty-eight patients with CD were recruited in a Movement Disorders Clinic between June of 2008 and June of 2009. Only patients with no etiological diagnosis were accepted for analysis. The age of onset of symptoms was later in patients with focal and segmental dystonia than in patients with generalized dystonia (p<0.001). The severity of symptoms was higher in patients with sporadic dystonia than in familial patients (p<0.01). Generalized cases were more severe in patients with a family history (p<0.01). Sporadic patients had higher levels of pain than familial cases (p<0.05). We expect soon to present the results of genetic analyzes of these patients.

A distonia cervical (CD) afeta a musculatura do pescoço de modo focal ou em combinação com outras partes do corpo. O objetivo deste estudo foi identificar diferenças clínicas entre pacientes com distonia com história familiar e pacientes sem história familiar (esporádicos). Foram selecionados 88 pacientes com DC no Setor de Distúrbios do Movimento entre julho de 2008 e junho de 2009. Somente os pacientes sem diagnóstico etiológico foram admitidos para análise. A idade de início dos sintomas foi mais tardia em pacientes com distonia focal e segmentar do que em pacientes com distonia generalizada (p<0,001). A gravidade dos sintomas foi maior em pacientes com distonia focal esporádicos do que naqueles com história familiar (p<0,01). Os casos generalizados foram mais graves nos pacientes com história familiar (p<0,01). Pacientes esporádicos tiveram níveis maiores de dor em relação aos casos familiares (p<0,05). Esperamos apresentar em breve resultados de análises genéticas desses pacientes.

Desordens musculoesqueléticas em violinistas e violistas profissionais: revisão sistemática / Musculoskeletal disorders in professional violinists and violists: systematic review

Devido à alta demanda física e psicológica de trabalho, os músicos possuem grande risco de desenvolver uma variedade de problemas de saúde. As maiores causas de desordens musculoesqueléticas observadas em instrumentistas são excesso de uso, compressão nervosa e distonia focal. O objetivo deste artigo é identificar as desordens musculoesqueléticas que acometem com maior freqüência os violinistas e violistas profissionais. Foram lidos 50 artigos, desses, 24 foram utilizados. A escala PEDro foi utilizada para atestar a qualidade dos artigos. A definição dos fatores de risco pode ajudar na elaboração de programas de prevenção. Tocar instrumentos musicais envolve combinação de ações, incluindo movimentos rápidos, repetitivos e complicados das mãos e dedos. As cadeiras não oferecem outra opção senão a adaptação do corpo frente às exigências posturais. Para atingir destreza necessária para se tornar um músico de alto nível, são necessárias muitas horas de treinamento e aperfeiçoamento. O pescoço, ombro e a articulação temporomandibular são os mais afetados devido à posição prolongada de flexão da cabeça e ombro para segurar o violino, cotovelo e dedos também são alvos de desordens. É necessário alertar aos músicos de como são os sintomas iniciais para evitar que o distúrbio se agrave. Nível de Evidência I, Centro de Medicina baseada em Evidência, Oxford, Reino Unido.

Due to the high physical and psychological demands of their work, musicians have a high risk of developing a range of health problems. The main causes of musculoskeletal disorders seen in instrumentalists are overuse, nerve compression and focal dystonia. The aim of this paper is to identify the musculoskeletal disorders that most frequently affect professional violinists and violists. 50 articles were read, of which 24 were used. The PEDro scale was used to determine the quality of the articles. The definition of risk factors can help in the development of prevention programs. Playing a musical instrument involves a combination of actions, including rapid, repetitive and complicated movements of the hands and fingers. The chairs used offer no other option than to adapt to the demands of body posture. To achieve the necessary skills to become a musician of a high standard, many hours of training and perfection are required. The neck, shoulder and temporomandibular joints are the most commonly affected areas, due to prolonged flexion of the head and shoulder required to hold the violin. The elbow and fingers are also common sites of disorders. It is necessary to warn musicians of the initial symptoms, and how they can prevent the disorder from worsening. Level I Evidence (Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, UK).

Toxina botulínica no tratamento de distonias faciais: avaliação da eficácia e da satisfação dos pacientes ao longo do tratamento / Botulinum toxin in the treatment of facial dystonia: evaluation of its efficacy and patients' satisfaction along the treatment

OBJETIVO: Estudar a eficácia do tratamento com toxina botulínica nos pacientes com distonia facial e a satisfação com o tratamento ao longo do tempo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 42 pacientes portadores de distonia facial acompanhados no setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Após as primeiras aplicações, 45,2 por cento dos pacientes deram notas entre 9-10 para melhora do espasmo, 35,7 por cento deram notas entre 7-8, 16,7 por cento deram notas entre 5-6 e apenas um paciente deu nota 4. Em relação ao intervalo de reaparecimento do espasmo, 4,8 por cento dos pacientes referiram entre 5-6 meses, 64,2 por cento entre 3-4 meses e 31 por cento entre 1-2 meses. Ao longo do tratamento, 76,1 por cento dos pacientes referiram manter a mesma nota sobre a melhora do espasmo, 19,1 por cento referiram melhora do resultado nas aplicações e apenas 4,8 por cento referiram piora da eficácia nas aplicações atuais. Quanto ao tempo de retorno do espasmo após aplicação, 64,2 por cento relataram não haver mudança ao longo do seguimento no serviço, 16,7 por cento relataram aumento e 19,1 por cento relataram diminuição do intervalo de remissão dos sintomas. Após aplicação, 19 por cento dos pacientes apresentaram efeitos colaterais e 73,8 por cento dos pacientes referiram desconforto apenas leve ou moderado em relação à aplicação. CONCLUSÕES: O uso da toxina botulínica foi eficaz e não houve alteração da eficácia ao longo do tempo. São poucos os efeitos colaterais e boa tolerância à administração. É boa alternativa para melhorar a qualidade de vida desses pacientes evitando a cegueira funcional causada por essas doenças.