Risk factors associated with drug therapy among elderly people with Alzheimers disease: a cross-sectional study

ABSTRACT BACKGROUND: Improving knowledge and establishing strategies and policies for better patient safety are worldwide priorities. OBJECTIVE: To evaluate drug safety among elderly people with Alzheimer's disease (AD). DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study among elderly people within the National AD Assistance Protocol (PCDTDA/MS) who were living in the municipality of Araraquara, Brazil, in 2017. METHODS: Through interviews conducted with relatives/caregivers of elderly people with diagnoses of AD, the following variables were evaluated: comorbidities, drug therapy used, use of potentially inappropriate medications for the elderly (PIMs), presence of potentially inappropriate interactions (PIIs) and medication regimen complexity index. Factors associated with AD severity were also evaluated. Multivariate and simple logistic regressions were applied. RESULTS: 143 elderly people enrolled in PCDTDA/MS were analyzed. The majority were women (67.1%); assisted only through the public healthcare system (75.5%); polymedicated (57.4%); using at least one PIM (63.6%); presenting at least one PII (63.6%); and under drug therapy of low to medium complexity (92.2%). No semi-annual monitoring of the effectiveness of PCDTDA/MS drugs was identified. The proportion using AD drug therapy at daily doses differing from those recommended by the World Health Organization was 75.6%. However, these doses were not associated with drug risk. CONCLUSION: The data from this study raise the hypothesis that use of polypharmacy might show a correlation with severity of AD. The drug safety risk may be associated with comorbidities of the metabolic syndrome, anxiety and off-label use of PIMs, such as risperidone and quetiapine, and benzodiazepines (i.e. clonazepam and flunitrazepam).

Canabinoides como uma nova opção terapêutica nas doenças de Parkinson e de Alzheimer: uma revisão de literatura / Canabinoid as a new therapeutic option in Parkinson's and Alzheimer's diseases: a literature review

Os derivados canabinoides podem ser vistos como novos potenciais terapêuticos para o tratamento da doença de Parkinson e Alzheimer. Assim, esta revisão teve como objetivo descrever os efeitos terapêuticos e adversos do uso de canabidiol e de delta-9-tetrahidrocanabinol nas doenças de Parkinson e de Alzheimer. Para tanto, foi realizada uma busca na base de dados Medline no período entre 2007 e 2017. Os descritores utilizados foram (Tetrahydrocannabinol OR Cannabidiol) AND (Parkinson OR Alzheimer) AND (Treatment OR Therapeutics). Os resultados mostraram efeitos terapêuticos promissores do canabidiol e do delta-9-tetrahidrocanabinol nestas doenças, tais como redução de sintomas motores e cognitivos, e ação neuroprotetora. Estes resultados podem ser explicados, em parte, pelos efeitos antioxidante, antiinflamatório, antagonista de receptores CB1, ou pela ativação de receptores PPAR-gama produzido por estas substâncias. Além disso, poucos efeitos adversos foram descritos, como boca seca e sonolência. Nesse contexto, estes resultados evidenciam a necessidade de novas pesquisas a respeito dos efeitos terapêuticos e adversos de canabinoides com maiores doses e períodos de exposição, para quem sabe, em um futuro próximo, ser possível olhar estas substâncias como uma opção terapêutica mais eficaz e segura para estes pacientes.

Cannabinoid derivatives can be viewed as a novel therapeutic potentials for the treatment of Parkinson's and Alzheimer's disease. Thus, this review aimed to describe the therapeutic and adverse effects of the use of cannabidiol and delta-9-tetrahydrocannabinol in Parkinson's and Alzheimer's disease. A search of the Medline database was carried out between 2007 and 2017. The descriptors used were (Tetrahydrocannabinol OR Cannabidiol) AND (Parkinson OR Alzheimer) AND (Treatment OR Therapy). The results showed promising therapeutic effects of cannabidiol and delta-9-tetrahydrocannabinol in Parkinson and Alzheimer's diseases, such as the reduction of motor and cognitive symptoms and neuroprotective action. These results may be explained, in part, by the anti-inflammatory and antioxidant effects, by CB1 receptor antagonism, or by the activation of PPAR-gamma receptors, produced by these substances. In addition, few adverse effects have been reported, such as dry mouth and drowsiness. In this context, these results highlight the need for further research on the therapeutic and adverse effects of cannabinoids with higher doses and periods of exposure, for whom, in the near future, it is possible to view these substances as a more effective and safe therapeutic option for these patients.

Cost-effectiveness analysis of the treatment of mild and moderate Alzheimer's disease in Brazil

Objective: To perform a cost-effectiveness analysis of donepezil and rivastigmine therapy for mild and moderate Alzheimer's disease (AD) from the perspective of the Brazilian Unified Health System. Method: A hypothetical cohort of 1,000 individuals of both sexes, aged >65 years, and diagnosed with AD was simulated using a Markov model. The time horizon was 10 years, with 1-year cycles. A deterministic and probabilistic sensitivity analysis was performed. Results: For mild AD, the study showed an increase in quality-adjusted life years (QALYs) of 0.61 QALY/21,907.38 Brazilian reais (BRL) for patients treated with donepezil and 0.58 QALY/BRL 24,683.33 for patients treated with rivastigmine. In the moderate AD group, QALY increases of 0.05/BRL 27,414.96 were observed for patients treated with donepezil and 0.06/BRL 34,222.96 for patients treated with rivastigmine. Conclusions: The findings of this study contradict the standard of care for mild and moderate AD in Brazil, which is based on rivastigmine. A pharmacological treatment option based on current Brazilian clinical practice guidelines for AD suggests that rivastigmine is less cost-effective (0.39 QALY/BRL 32,685.77) than donepezil. Probabilistic analysis indicates that donepezil is the most cost-effective treatment for mild and moderate AD.

Prevalência da polifarmácia quantitativa e qualitativa em idosos com demência de alzheimer / Prevalence of quantitative and qualitative polypharmacy in older adults with Alzheimer dementia

INTRODUÇÃO: A polifarmácia pode ser classificada como quantitativa e qualitativa. Entre os conceitos para a quantitativa, está a utilização de dois ou mais medicamentos. Por sua vez, a polifarmácia qualitativa considera a racionalização da terapia farmacológica. OBJETIVOS: Com base nos dois conceitos apresentados, este estudo objetivou avaliar a prevalência da polifarmácia em idosos com demência e correlacioná-la às características socioclínicas, demográficas e farmacológicas. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal em um centro de referência em demência no Distrito Federal, incluindo 97 idosos com diagnóstico de demência de Alzheimer. Foram identificadas as prevalências da polifarmácia quantitativa e da qualitativa, e, valendo-se da análise univariada, correlacionou-se a presença de polifarmácia às características da população. A estatística descritiva foi calculada para todas as variáveis, as dependentes e as independentes. A correlação entre as variáveis secundárias e a polifarmácia foi determinada pela razão de prevalências. Para a análise univariada, utilizaram-se os seguintes testes estatísticos: χ2 de Pearson, Kruskal-Wallis e Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW). RESULTADOS: A prevalência da polifarmácia quantitativa foi de 92,8%, sendo 37,2% leve, 25,8% moderada e 29,8% grave, e a da qualitativa foi de 49,5%. Analisando-se os dados, as características socioclínicas e demográficas não estiveram associadas nem com a polifarmácia quantitativa nem com a qualitativa. CONCLUSÃO: A polifarmácia quantitativa e a qualitativa foram prevalentes entre os idosos com demência. O atendimento ambulatorial multiprofissional aos idosos mediante a metodologia de identificação e qualificação das polifarmácias quantitativa e qualitativa parece ser uma ferramenta útil para promover o uso racional de medicamentos

BACKGROUND: Polypharmacy can be defined quantitatively or qualitatively. One of the concepts underlying the quantitative definition of polypharmacy is the use of two or more medications. The qualitative definition, in turn, takes into account the rationalization of pharmacotherapy. OBJECTIVES: Based on these two concepts, this study aimed to determine the prevalence of polypharmacy in older adults with dementia and correlate it with sociodemographic, clinical, and pharmacological characteristics. METHODS: A cross-sectional study was conducted in a center of excellence for dementia care in the Federal District, including 97 older adults with a diagnosis of Alzheimer dementia. Prevalence rates were determined for quantitative and qualitative polypharmacy. The presence of polypharmacy was correlated with the characteristics of the sample by univariate analysis. Descriptive statistics were calculated for all dependent and independent variables. The correlation between secondary variables and polypharmacy was determined by prevalence ratio. Univariate analysis was performed using the following statistical tests: Pearson's χ2 test, Kruskal-Wallis test, and Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW) test. RESULTS: The prevalence of quantitative polypharmacy was 92.8%, of which 37.2% were characterized as minor, 25.8% as moderate, and 29.8% as major. The prevalence of qualitative polypharmacy was 49.5%. Sociodemographic and clinical characteristics were not associated with quantitative or qualitative polypharmacy. CONCLUSION: Both quantitative and qualitative polypharmacy were highly prevalent among older adults with dementia. The delivery of multidisciplinary care to older outpatients through a methodology that identifies and characterizes polypharmacy both quantitatively and qualitatively seems to be a useful tool to promote the rational use of medications

Trends and disparities in the use of cholinesterase inhibitors to treat Alzheimer's disease dispensed by the Brazilian public health system - 2008 to 2014: a nation-wide analysis / Tendência e desigualdade no uso de anticolinesterásicos para tratamento de doença de Alzheimer dispensados pelo sistema de saúde público do Brasil - 2008 e 2014: uma análise nacional

ABSTRACT In light of the high cost of dementia treatment, there is legislation authorizing free distribution of cholinesterase inhibitors to those suffering from Alzheimer's disease in Brazil. However, the existence of this free distribution does not guarantee adequate distribution. Objectives The present study aimed to investigate the trends of prescriptions and the coverage of Alzheimer's disease treatment using cholinesterase inhibitors from public pharmacies dispensing high-cost drugs in Brazil. Methods This was a retrospective study that collected data from the Brazilian public Unified Health System. All cholinesterase inhibitors distributed at no cost to Brazilians during the year 2014, as well as the estimated number and percentages of patients who used these medications, were evaluated and compared to data from the year 2008. Results Our estimates indicated that 9.7% of the population having dementia syndromes used cholinesterase inhibitors, as well as 16.1% of those with Alzheimer's disease in Brazil. A clear disparity was noted between the use and distribution of cholinesterase inhibitors, depending on the region in which they were found. Over time, an increase in the distribution of cholinesterase inhibitors has been noted. In 2008, that use was 12.0% whereas, in 2014, it was 16.1%, an increase of 34% in six years. Conclusion It was estimated that 16.1% of patients with Alzheimer's disease in Brazil use cholinesterase inhibitors. These values have increased and, in spite of not being satisfactory, they indicate a potential for improvement. However, there is still a significant disparity among the regions.

RESUMO Devido ao custo alto de tratamento, existe uma legislação autorizando a distribuição sem custo de anticolinesterásicos para pacientes com doença de Alzheimer no Brasil. Entretanto, a existência dessa distribuição gratuita nem sempre garante uma distribuição adequada. Objetivos O presente estudo objetiva investigar a distribuição e desigualdades no uso de anticolinesterásicos (AChE) dispensados pelo Sistema de Saúde Público do Brasil. Métodos Estudo retrospectivo que coletou dados do Sistema Único de Saúde brasileiro. Foram avaliados todos os anticolinesterásicos distribuídos sem custo no Brasil durante o ano de 2014, assim como o número estimado e a porcentagem de pacientes que usavam essa medicação. Esses dados foram comparados com o ano de 2008. Resultados Estima-se que 9,7% da população que possui síndromes demenciais usa anticolinesterásicos, assim como 16,1% dos pacientes com doença de Alzheimer. Uma clara desigualdade entre o uso e a distribuição dos anticolinesterásicos foi encontrada, variando de acordo com a região. Houve um aumento na distribuição de anticolinesterásicos ao longo do tempo. Em 2008, o uso era de 12% e, em 2014, foi de 16,1%, resultando em um aumento de 34% em 6 anos. Conclusão Estima-se que 16,1% dos pacientes com doença de Alzheimer no Brasil usam anticolinesterásicos. Esses valores tiveram um aumento e, embora ainda não sejam satisfatórios, eles indicam um potencial de melhora. Entretanto, ainda foi evidenciada uma significante desigualdade entre as regiões.

Desórdenes conativos en la enfermedad de Alzheimer. Presentación de un caso / Conative disorders in Alzheimer's disease. Case report

RESUMEN Se presenta el caso de una paciente femenina de 76 años, estudiada por demencia tipo Alzheimer con trastornos en la esfera conativa y agresividad. El contexto personal y social del paciente, por las características de su enfermedad, especialmente trastornos de conducta, comportamiento agresivo, agitación, irritabilidad, hiperactividad, desinhibición sexual, deambulación errática y reacciones catastróficas, hacen interesante el conocimiento de esta patología, sus implicaciones y el abordaje terapéutico. Por lo expuesto anteriormente se decide realizar esta investigación con el objetivo de describir los desórdenes conativos en la enfermedad de Alzheimer (AU).

ABSTRACT The case of a 76-years-old female patient, studied for Alzheimer-type dementia with disorders in the conative sphere and aggressiveness is presented. The patient´s personal and social context makes it interesting knowing this pathology, its implications and therapeutic approach due to the nature of the illness, especially the behavior disorder, aggressive behavior, agitation, irritability, hyperactivity, sexual disinhibition, erratic wandering and catastrophic reactions. For all the before said, it was decided to make this research with the aim of describing the conative disorders in Alzheimer's disease (AU).

Memantina para doença de Alzheimer / Memantine for Alzheimer's disease

CONTEXTO: A doença de Alzheimer (DA) é uma afecção crônica e progressiva que leva à neurodegeneração gradual e demência e se caracteriza por perda cognitiva progressiva, sintomas neuropsiquiátricos (comportamentais) e prejuízo das atividades da vida diária (funcionais) dos doentes. Por meio do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da DA o Ministério da Saúde preconiza tratamento com inibidores das colinesterases ­ donepezila, galantamina e rivastigmina - para melhorar a função cognitiva e o estado clínico geral de pacientes com doença de gravidade leve a moderada. O presente relatório foi elaborado como parte da conduta de revisão do PCDT da DA e tem por objetivo avaliar as evidências de segurança e eficácia de memantina como tratamento da DA leve, moderada e grave. TECNOLOGIA: Cloridrato de memantina. INDICAÇÃO: Doença de Alzheimer (CID-10 G30). PERGUNTA: Memantina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer leve, moderada e grave quando comparada a inibidores da colinesterase ou placebo na evolução de sintomas cognitivos, sintomas comportamentais ou neuropsiquiátricos, atividades da vida diária, impressão clínica global e efeitos adversos? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/PubMed, Embase e Cochrane Library por meio de estratégias elaboradas com termos específicos para cada base. Foram avaliadas 10 metanálises e 1 revisão sistemática da Cochrane. Dentre os 11 estudos incluídos, sete se referiam ao uso de memantina em monoterapia versus placebo e em 4 se avaliou a combinação de memantina com inibidores da acetilcolinesterase versus inibidores em monoterapia. Entre os estudos nos quais se avaliou a monoterapia com memantina, há um deles no qual se incluem somente participantes com DA leve à moderada, não havendo evidência de eficácia na DA leve, mas pequeno benefício na DA moderada nos desfechos de cognição e impressão clínica global. Em dois destes estudos se avaliou apenas o desfecho de sintomas comportamentais, com benefício em um deles. Dos 4 estudos restantes houve evidência de benefício em todos os desfechos da pergunta PICO, com exceção de 1 estudo em que não houve evidência de benefício em desfechos comportamentais e na impressão clínica global. A avaliação da combinação de memantina com inibidores da acetilcolinesterase versus monoterapia com inibidores da acetilcolinesterase, nos 4 estudos incluídos, mostra evidência de benefício em todos os desfechos (cognição, comportamento, funcional e impressão clínica global); benefício apenas para sintomas comportamentais em 1 e sem benefício para sintomas funcionais em 2 estudos. Sugere-se, dessa forma, a incorporação de memantina combinada a inibidores da acetilcolinesterase nos casos moderados e de memantina em monoterapia nos casos graves de DA. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário estimou quais seriam os gastos decorrentes de uma possível incorporação da memantina no SUS. Foram contemplados os pacientes com a forma moderada da doença além de um aumento da população elegível referente aos pacientes com a forma grave da doença. No primeiro ano, a estimativa foi de aproximadamente R$ 10 milhões, enquanto a estimativa para os 5 primeiros anos após a incorporação foi de aproximadamente R$ 73 milhões. A análise de sensibilidade apontou que os gastos para os 5 primeiros anos podem variar entre aproximadamente, R$ 50 milhões e R$ 131 milhões. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Apesar do tamanho do efeito ser pequeno, ele é significativo e influencia favoravelmente a qualidade de vida dos doentes e cuidadores. Assim a CONITEC, em sua 57ª reunião ordinária realizada nos dias 05 e 06 de julho de 2017, recomendou preliminarmente a incorporação no SUS da memantina combinada aos inibidores da acetilcolinesterase nos casos moderados e da memantina em monoterapia nos casos graves de Doença de Alzheimer conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. A matéria será disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 34, de 02 de agosto de 2017 referente à recomendação inicial da CONITEC favorável à incorporação de memantina para doença de Alzheimer apresentada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS) nos autos do processo MS/SIPAR nº 25000.063591/2017-11 ficou disponível para contribuições entre os dias 04/08 e 23/08/2017. Ao todo, foram recebidas 22 contribuições, sendo 4 do formulário "experiência ou opinião" e 18 do formulário "técnico-científico". Entre as contribuições recebidas 2 do formulário técnico-científico foram excluídas (9%); 4 apresentavam posicionamento contra ou parcialmente contra a recomendação (18% - 3 técnicas e 1 opinião) e 16 a favor ou parcialmente a favor da recomendação (73% - 13 técnicas e 3 opiniões). Em posicionamentos contrários reforçou-se o baixo efeito do medicamento nos desfechos apresentados nos estudos, mas não foram apresentadas novas evidências que pudessem modificar o parecer inicial, no qual se considerou como relevante o efeito na qualidade de vida dos pacientes e cuidadores como observados nos estudos selecionados para análise. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 31/08/2017 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de memantina para doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 292/2017. DECISÃO: publicou-se a Portaria nº 49, de 8 de novembro de 2017 por meio da qual se tornou pública a decisão de aprovar a incorporação da memantina para doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.(AU)

Acesso aos medicamentos para tratamento da doença de Alzheimer fornecidos pelo Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, Brasil / Access to medicines for Alzheimer's disease provided by the Brazilian Unified National Health System in Minas Gerais State, Brazil / Acceso a los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer disponibles en el Sistema Único de Salud en Minas Gerais, Brasil

Resumo: Avaliou-se as barreiras de acesso ao tratamento da doença de Alzheimer com base nos processos administrativos de medicamentos inibidores da colinesterase (IChE), enviados à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Brasil, entre 2012 e 2013. Utilizando-se informações de 165 processos selecionados aleatoriamente, abordaram-se as dimensões de acesso: acessibilidade geográfica, acomodação, aceitabilidade, disponibilidade e capacidade aquisitiva. O trâmite administrativo para o fornecimento dos IChE levou em média 39 dias e foi influenciado por características do trajeto percorrido pelo usuário. A maioria dos prescritores cumpriu menos de 80% dos critérios exigidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da doença de Alzheimer. Como resultado, 38% dos processos não foram deferidos. A capacidade aquisitiva para o tratamento privado mensal com IChE foi de cerca de 21 dias de salário mínimo. Conclui-se que a burocracia do trâmite administrativo e a dificuldade de seguimento do PCDT pelos prescritores prejudicam o acesso ao tratamento da doença de Alzheimer e constituem uma grande carga para o orçamento dos pacientes.

Abstract: This study evaluated barriers to access to treatment for Alzheimer's disease based on administrative cases involving cholinesterase inhibitors (ChEIs) and submitted to the Minas Gerais State Health Secretariat in Brazil in 2012 and 2013. Drawing on data from 165 randomly selected cases, the study addressed the following dimensions of access: geographic accessibility, accommodation, acceptability, availability, and affordability. The administrative processing to supply ChEIs took an average of 39 days and was influenced by characteristics of the path taken by the user. The majority of the prescribers met less than 80% of the required criteria in the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines (CPTG) for Alzheimer's disease. As a result, 38% of requests for medication were denied. Private treatment with ChEIs cost the equivalent of 21 days of the monthly minimum wage. In conclusion, bureaucratic administrative procedures and prescribers' difficulty in following the CPTG hindered access to treatment of Alzheimer's disease and imposed a heavy burden on patients' pockets.

Resumen: Se evaluaron las barreras de acceso al tratamiento de la enfermedad de Alzheimer a partir de los procesos administrativos de medicamentos inhibidores de la colinesterasis (IChE), enviados a la Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais, Brasil, entre 2012 y 2013. Utilizando información de 165 procesos seleccionados aleatoriamente, se abordaron las dimensiones de acceso: accesibilidad geográfica, comodidad, aceptabilidad, disponibilidad y capacidad adquisitiva. El trámite administrativo para la provisión de los IChE llevó un promedio de 39 días y fue influenciado por características del trayecto recorrido por el usuario. La mayoría de los prescriptores cumplió menos de 80% de los criterios exigidos por el Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas (PCDT) de la enfermedad de Alzheimer. Como resultado, un 38% de los procesos no fueron concedidos. La capacidad adquisitiva para el tratamiento privado mensual con IChE fue de cerca de 21 días de salario mínimo. Se concluyó que la burocracia del trámite administrativo y la dificultad de seguimiento del PCDT por los prescriptores perjudican el acceso al tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y constituye una gran carga económica para el bolsillo de los pacientes.

Aquisição de medicamentos para a Doença de Alzheimer no Brasil: uma análise no sistema federal de compras, 2008 a 2013 / The acquisition of medication to treat Alzheimer´s disease in Brazil: an analysis of federal purchases, 2008-2013

Resumo O processo de transição demográfica brasileiro tem levado a substancial envelhecimento populacional e a aumento na prevalência de síndromes demenciais, entre as quais se destaca a Doença de Alzheimer (DA). Desde 2002, o tratamento farmacológico da doença possui Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) específico e os medicamentos recomendados são de financiamento pelo Ministério da Saúde. O estudo investigou a aquisição dos medicamentos utilizados no tratamento da DA a partir do Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais, traçando um perfil evolutivo das quantidades adquiridas, gastos e preços praticados no período de 2008 a 2013. Foram analisados os dados relativos a todas as apresentações adquiridas, inclusive as ausentes do PCDT. Os preços unitários foram deflacionados para dezembro/2013, pelo IPCA. Foram compradas mais de 47 milhões de unidades e gastos R$ 90,1 milhões com medicamentos para DA. Destaca-se nos gastos a participação da rivastigmina em suas diversas apresentações. Medicamentos não indicados pelo PCDT representaram 3% dos gastos, com percentuais de compra associados ao atendimento de ações judiciais pouco expressivos. No período, ocorreu redução dos preços médios ponderados corrigidos de todos os medicamentos, mesmo dos não presentes no PCDT.

Abstract The demographic transition in Brazil has led to substantial aging of the population and an increased prevalence of age-related diseases such as dementia and Alzheimer’s Disease (AD). The Brazilian Ministry of Health finances AD medication and, since 2002, a Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines (PCDT) for this condition have been made available. This study investigated the acquisition of medication for AD in the Integrated System of Administration of General Services (SIASG) database. A profile of purchases, expenditures and prices from 2008 to 2013 was prepared. All medication and forms of treatment of AD were investigated, including those not contained in the PCDT protocol. Unit prices were deflated to December 2013 by the IPCA (Brazilian Pricing Index). More than 47 million units of medication for AD were acquired and expenditures attained 90.1 million Brazilian reals. The purchase of the various administration routes of rivastigmine were in the forefront. Medication not listed in the protocol represented 3% of expenditures and purchases resulting from health litigation were negligible. Over the period, a reduction of corrected weighted average prices of PCDT and non-PCDT medication was observed.

Effects of galantamine and galantamine combined with nimodipine on cognitive speed and quality of life in mixed dementia: a 24-week, randomized, placebo-controlled exploratory trial (the REMIX study) / Efeitos da galantamina e da galantamina combinada à nimodipina sobre a velocidade de processamento cognitivo e qualidade de vida na demência mista: ensaio clínico exploratório, randomizado e controlado com placebo (estudo REMIX)

The effects of galantamine (GAL) on quality of life (QoL) and cognitive speed, as well its effects combined with nimodipine (NIM) in Alzheimer disease (AD) with cerebrovascular disease (mixed dementia), have not been explored. Method : Double-blind, placebo-controlled, multicenter Brazilian trial, studying the effects of GAL/NIM vs. GAL/placebo (PLA) in mild to moderate mixed dementia. Patients were randomized to receive GAL/NIM or GAL/PLA for 24 weeks. Primary efficacy measures were changes on a computerized neuropsychological battery (CNTB) and QoL Scale in Alzheimer's Disease (QoL-AD) from baseline to week 24. Results : Twenty-one patients received at least one drug dose (9 GAL/NIM and 12 GAL/PLA). Groups were matched for age, sex, education, cognitive and QoL scores at baseline. No significant differences were observed between groups on primary or secondary measures. QoL and cognitive performance showed significant improvement (p<0.05) from baseline when all GAL-treated patients were analyzed. Adverse events were predominantly mild to moderate. Conclusion : GAL treatment improved QoL in mixed dementia, in addition to its previously known cognitive benefits. The combination GAL/NIM was not advantageous. However, the small sample size precludes any definitive conclusions. Trial registered at ClinicalTrials.gov: NCT00814658 .

Os efeitos da galantamina (GAL) sobre qualidade de vida (QdV) e velocidade de processamento cognitivo, bem como da combinação com nimodipina (NIM) no tratamento da doença de Alzheimer (DA) com doença cerebrovascular (demência mista) ainda não foram investigados. Método : Estudo multicêntrico brasileiro, duplo-cego, controlado com placebo, avaliando os efeitos de GAL/NIM x GAL/placebo (PLA) na demência mista leve a moderada. Pacientes receberam tratamento com GAL/NIM ou GAL/PLA por 24 semanas. Medidas de eficácia primária foram as variações no desempenho em bateria de testes neuropsicológicos computadorizados e na escala QdV-DA ao final do estudo. Resultados : Vinte um pacientes receberam pelo menos uma dose da droga (9 GAL/NIM e 12 GAL/PLA). Os grupos foram emparelhados por idade, sexo, escolaridade, escores cognitivos e de QdV na linha de base. Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos nas medidas de eficácia primária e secundária. Na avaliação de todos os pacientes que receberam GAL, houve melhora significativa (p<0,05) em QdV-DA e desempenho cognitivo. Os eventos adversos foram predominantemente leves a moderados. Conclusão : O tratamento com GAL proporcionou melhora da QdV na demência mista, além dos benefícios cognitivos previamente conhecidos. A combinação GAL/NIM não foi vantajosa. O reduzido tamanho amostral impede conclusões definitivas. .

Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve / Souvenaid for memory improvement in patients with Alzheimer's disease in the mild phase

CONTEXTO: A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa crônica com deterioração progressiva das capacidades de memória e cognição, acarretando completa dependência até morte prematura. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde abrange tratamento farmacológico para pacientes nas fases leve a moderada (MEEM entre 12 e 24). Estima-se que 142.954 pessoas sejam beneficiadas, considerando estimativas de incidência da DA. TRATAMENTO RECOMENDADO: O PCDT para Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde preconiza que os pacientes com suspeita de DA devem ser encaminhados para serviço especializado em Neurologia, Geriatria ou Psiquiatria, para diagnóstico da doença, que também pode ser feito por médico com treinamento na avaliação de demências. O tratamento medicamentoso deve ser prescrito para pacientes que cumpram todos os seguintes critérios: 1) Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do NINCDS-ADRDA; 2) MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade; 3) Escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada); 4) TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada de sódio, potássio, glicose, ureia ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para sífilis (VDRL) e nível sérico de vitamina B12. Além de uma abordagem multidisciplinar, que envolva os diversos sinais e sintomas da doença, o tratamento medicamentoso compõe o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e é composto por inibidores da acetilcolinesterase como principal linha de tratamento da DA leve a moderada. Ao inibir a enzima, dificulta-se a degradação da acetilcolina, neurotransmissor associado à função de memória. O objetivo do tratamento é de "propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações da doença), com um mínimo de efeitos adversos". Os benefícios esperados são a redução na velocidade de progressão da doença e melhora da memória e da atenção. A TECNOLOGIA: Alimento para suplementação de nutrição enteral ou oral: Nome comercial: Souvenaid: Descrição: Composto nutricional constituído de macro e micronutrientes, com quantidades aumentadas de uridina monofosfato, DHA (ácido docosahexaenóico), EPA (ácido eicosapentaenóico), colina, fosfolipídios, ácido fólico, selênio e vitaminas B12, B6, C e E, devendo ser consumido em acréscimo à dieta normal do paciente. Esta composição está registrada como Fortasyn® Connect. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A suplementação com Souvenaid® foi avaliada por três ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, conduzidos pela empresa fabricante. O estudo prova-de-conceito SOUVENIR I avaliou pacientes virgens de tratamento, com MEEM médio de 24, com suplementação por 12 semanas. Foram observados 40% de melhora de memória em relação à recordação verbal tardia (p=0.026) no grupo tratado. Pacientes com DA na fase mais leve (MEEM 24 ­ 26) apresentaram melhora também na recordação verbal imediata (p=0.033). O teste ADAS-cog, considerado padrão-ouro, não apresentou diferença estatisticamente significativa. Os benefícios não foram mantidos após o período de extensão aberta de 12 semanas. O estudo SOUVENIR II avaliou pacientes com MEEM médio de 25 em suplementação com Souvenaid® por 24 semanas. Os grupos apresentaram trajetória de evolução diferente em relação ao escore-z de memória (p=0.023), mas sem diferença ao final do acompanhamento (p=0.09). O estudo S-Connect, publicado após a submissão para incorporação, avaliou pacientes com MEEM médio de 19,5 e em tratamento farmacológico estável. Não foi observada diferença entre os grupos após 24 semanas de suplementação com Souvenaid® em nenhum dos testes avaliados. Todos os estudos apresentaram adesão superior a 90% e não foram identificados eventos adversos graves relacionados ao produto. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Souvenaid® para melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase leve é baseada em ensaios clínicos controlados por placebo conduzidos pela empresa fabricante. As evidências de eficácia de Souvenaid® apresentadas foram consideradas fracas ou inexistentes e de questionável relevância clínica, sem alterações no curso natural da doença. Além disso, o tempo de seguimento dos estudos foi insuficiente para avaliar a melhora dos pacientes (até 24 semanas) e os poucos benefícios adquiridos durante os estudos não foram mantidos ao final deles. Adicionalmente, os custos e utilidades inseridos na avaliação econômica e de impacto orçamentário possuem alto grau de incerteza. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 10 de abril de 2014 deliberaram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 83/2014. DECISÃO: Torna pública a decisão de não incorporar o Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve no âmbito do Sistema Único De Saúde - SUS.

Perfil clínico e autonômico de pacientes com doença de Alzheimer e demência mista / Clinical and autonomic profile of patients with Alzheimer's disease and mixed dementia patients

OBJETIVO: Analisar o perfil clínico e a atividade autonômica de pacientes com diagnóstico de doença de Alzheimer ou demência mista (DM). MÉTODOS: Foram avaliados 54 pacientes com indicação de uso de inibidores da colinesterase, por meio de exame clínico, de eletrocardiograma de repouso e da análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). RESULTADOS: A casuística estudada, constituída por 61,1% de mulheres, apresentava média de 77,1 anos de idade, 3,3 anos de escolaridade, pontuação de 16,4 no miniexame do estado mental e intervalo médio de 26,2 meses entre o início dos sintomas e o diagnóstico. A quase totalidade (90,7%) apresentava comorbidades, com o uso, em média, de 3,7 drogas/paciente. Trinta e um (57,4%) pacientes apresentavam alterações eletrocardiográficas e nove (16,6%), hipotensão ortostática (HO). Esta apresentou associação com o diagnóstico de DM (p = 0,001) e com valores mais baixos dos componentes de baixa (BF) e de alta (AF) frequência da VFC na posição supina (p = 0,000 e p = 0,017), além de valores médios menores de BF em ortostatismo (p = 0,006). O diagnóstico de DM se associou a menores valores de BF nas duas posições (p = 0,003 e p = 0,007). CONCLUSÃO: Na amostra estudada, a presença de comorbidades e o uso de vários fármacos foram frequentes. Foram observados sinais de disfunção autonômica, resultando em HO, principalmente nos pacientes com DM.

OBJECTIVE: To analyze the clinical and autonomical profile of patients with Alzheimer's disease or mixed dementia (MD). METHODS: Fifty-four patients with indication for cholinesterase inhibitors usewere evaluated through clinical examination, rest electrocardiogram, and spectral analysis of heart rate (HR) variability through digital Holter system recordings. RESULTS: Overall, 61.1% of patients were female and were, on average, 77.1 years of age, 3.3 years of schooling and scored 16.4 points on the Mini Mental State Examination. The gap between symptom onset and diagnosis was 26.2 months. Almost all patients (90.7%) presented at least one clinical comorbidity, and each patient took, on average, 3.7 drugs to control them. Thirty-one patients had some alteration on the electrocardiogram and nine (16.6%) had orthostatic hypotension (OH). The latter was associated with the diagnosis of MD (p = 0.001), with lower values of low (LF) and high (HF) frequency components of the spectral analysis in the supine position (p = 0.000 and p = 0.017, respectively) and with lower values of LF in the orthostatic position (p = 0.006). Diagnosis ofMDwas associated with lower values of LF in both positions (p = 0.003 and p = 0.007). CONCLUSION: This sample of patients had frequent comorbidities, which resulted in the prescription of multiple drugs. Signs of autonomic dysfunction resulting in OH were found mainly in those with MD.

Evaluación e impacto de la intervención farmacéutica mediante seguimiento farmacoterapeutico a pacientes con enfermedad de alzheimer / Evaluation and impact of pharmaceutical intervention through pharmacotherapeutic follow-up in patients with Alzheimer's disease

Introducción La Enfermedad de Alzheimer, es una condición neurodegenerativa que produce deterioro cognitivo de carácter incapacitante, y se estima que su prevalencia aumente al aumentar la esperanza de vida de la población. Objetivos Evaluar el impacto de la intervención farmacéutica mediante seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Metodología: Estudio cuasi-experimental pretest-postest, en el cual se llevó a cabo seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes con Alzheimer, durante 6 meses. Se hicieron intervenciones farmacéuticas aplicando el método Dáder de seguimiento farmacoteraéutico para detectar y eliminar RNM, y se midieron variaciones en el tiempo de cumplimiento terapéutico (Morisky-Green y Batalla) y calidad de vida de los pacientes (SF-12 y EQ-5D). Para el análisis estadístico se consideró significativo un valor p<0.05 (SPSS v. 19.0). Resultados: El 93% presentó algún RNM con 3,31±2,41 RNM/paciente, siendo el 87% problemas de inseguridad y el 95% eran evitables. Los RNM se relacionaron con el número de medicamentos (p<0,001) y con problemas de salud (p=0,014) y se resolvieron el 62%. Se hicieron 4,22±2,17 intervenciones/paciente, y el 84% fue de educación al paciente en medidas no farmacológicas y modificación actitud hacia el tratamiento. Fueron aceptadas el 96%. El cumplimiento terapéutico fue de 86%, y aumentó en el tiempo de forma significativa (p<0,001), relacionándose con el número de intervenciones (p<0,001) y fue independiente de otras variables (análisis estratificado). La CVRS percibida fue de 49,61, se relacionó con le sexo (p=0,01) y tipo de cuidador (p=0,018), y aumentó en el tiempo tras la intervención (p=0,007). La salud física disminuyó en el tiempo (p=0,008) y la salud mental aumentó a menor RMN y disminuyó con mayor RNM (p=0.03). Conclusiones: La intervención farmacéutica a través del seguimiento farmacoterapéutico, tuvo un impacto positivo en el paciente con Alzheimer, disminuyendo RNM, aumentando significativamente el cumplimiento y mejorando aspectos de la CVRS.

A galantamina no tratamento da doença de Alzheimer's: da pesquisa ao paciente / Galantamine in the treatment of Alzheimer disease: from research to the patient

A doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa progressiva, que representa um sério problema para saúde pública, particularmente nos países industrializados, onde a população de idosos vem crescendo de modo acentuado. O tratamento da doença, além de sintomático, visa retardar a progressão das deterioração mental dos pacientes. Recentemente, com bases no seu mecanismo de ação duplo, a galantamina foi adicionada ao arsenal terapêutico para tratamento da DA. Além de atuar como um anticolinesterásico fraco, a galantamina, associando-se diretamente a um sítio de ligação localizado nas subunidades alfa dos receptores nicotínicos, também age como "ligante potencializador alostérico" (LPA/APL) da atividade desses receptores. Esta revisão tem como objetivo central discutir as bases fisiopatológicas que levaram à introdução da galantamina na clínica para o tratamento de pacientes portadores da DA. Para tanto, apresenta uma abordagem geral dos clínicos da doença, incluído não somente uma descrição breve dos sintomas e diagnósticos da doença, como também um resumo dos processos celulares e moleculares alterados durante o curso da mesma. Ênfase é dada à hipótese colinérgica, que assume que a progressão da doença está associada à hipoatividade das funções colinérgicas, especialmente daquelas mediadas pelos receptores nicotínicos neuronais do cérebro. Estudos recentes indicam que pode haver uma relação causal entre a hipofunção colinérgica nicotínica no cérebro e a doença de Alzheimer. É com base nessa hipótese e na descoberta laboratorial da ação LPA/APL da galantamina sobre os receptores nicotínicos, que este alcalóide, originalmente isolado do bulbo da Galanthus nivalis, foi recentemente introduzido em vários países para o tratamento da DA