Educación al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal: impacto de un equipo multidisciplinario / Education to IBD patients: impact of a multidisciplinary team

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic, idiopathic disease characterized by inflammation of the gastrointestinal tract. It affects more than 5 million people worldwide and in Chile studies suggest that IBD incidence has increased in recent years. It is manifested by periods of remission and activity, requiring permanent pharmacological treatment. Both, the occurrence of a crisis episode and the need for lifetime medical treatment could affect the quality of life of IBD patients. Studies suggest that patients with IBD require education to develop self-management of their disease and adhere to treatment, thus reducing the risk of crisis episodes. The importance of this strategy or action is significant if we consider that studies have shown that the level of knowledge of IBD patients regarding their pathology is low. The purpose of this article is to review the effect of education on the management of IBD patients and the implications of a multidisciplinary team with an IBD specialist nurse.

La enfermedad inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica, idiopática, caracterizada por la inflamación del tracto gastrointestinal. Afecta a más de 5 millones de personas en el mundo y en Chile estudios sugieren que ha ido en aumento en los últimos años. Se manifiesta por períodos de remisión y actividad, siendo necesario un tratamiento farmacológico permanente. Tanto la presencia de crisis como la necesidad de un tratamiento médico de por vida, podrían afectar la calidad de vida de estos pacientes. Estudios sugieren que los pacientes con EII requieren de educación para poder desarrollar un buen autocuidado de su enfermedad, adherirse al tratamiento y disminuir así el riesgo de crisis. Esta estrategia o acción no deja de ser importante si consideramos que estudios han mostrado que el nivel de conocimiento de los pacientes con EII respecto a su patología es bajo. El propósito de este artículo es revisar el efecto de la educación en el manejo de los pacientes con EII, y las implicancias de un equipo multidisciplinario con una enfermera especialista en EII que realice el seguimiento de estos pacientes.

Obesidad y enfermedad inflamatoria intestinal / Obesity and inflammatory bowel disease

Incidence of obesity is rising worldwide, Chile is no exception with obese patients representing up to one third of general population. This parallels with increasing prevalence of inflammatory bowel disease (IBD). Contrary to conventional belief, comorbidity is high (15-40%), where both diseases present with chronic inflammation and dysbiosis which alters intestinal barrier. Causality between obesity and IBD is difficult to stablish and evidence is scarce to determine association. Obesity would be a risk factor for IBD, particularly in Crohn´s Disease (CD), females and obesity at young age. Other than body mass index (BMI), visceral adipose tissue (VAT) has been recently determined as the best indicator of metabolic and endocrine consequences of obesity. Increasing values of VAT have been related to complicated IBD and worst prognosis. On IBD-related therapy, increasing BMI has been related to suboptimal doses and in biologic therapy, obesity raises the probability of flares, loss of response and therapy optimization. Obese patients require IBD-related surgery before non-obese patients and present more postoperative complications. Similarly, VAT is an independent risk factor for postoperative recurrence in CD. Altogether this evidence suggests that obesity does have an influence on IBD, therefore, multidisciplinary healthcare providers should prevent, educate and intervene actively in obesity in order to improve results in intestinal disease

La obesidad ha ido aumentando progresivamente a nivel mundial. Chile no es la excepción, donde un tercio de la población es obesa. Así mismo, la incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) también ha ido en aumento. La comorbilidad entre obesidad y EII es alta (15-40%) donde ambas presentan inflamación crónica y dentro de su patogenia tienen en común la disbiosis, que altera la función de barrera intestinal. Establecer una asociación de causalidad es difícil y la evidencia es escasa en relación a su asociación. La obesidad puede ser considerada como factor de riesgo para EII, particularmente en pacientes con Enfermedad de Crohn (EC), mujeres y obesidad temprana. Además, se ha establecido que el tejido adiposo visceral (TAV) es mejor indicador de las consecuencias metabólicas de la obesidad en comparación al índice de masa corporal (IMC) y se ha asociado a EII más complicada y peor evolución natural. Con respecto a la terapia, los pacientes con mayor IMC tienen con mayor frecuencia, dosis subóptima de los fármacos, y en terapia biológica, la obesidad aumenta la probabilidad de crisis, pérdida de respuesta al fármaco u optimización de la terapia. Los pacientes obesos requieren cirugía relacionada a EII antes que los pacientes no obesos, presentan más complicaciones postoperatorias y el TAV es un factor de riesgo independiente para recurrencia postoperatoria en EC. Todos estos resultados sugieren que la obesidad influye en la EII, por lo que una intervención activa y multidisciplinaria pudiese mejorar también los resultados en la enfermedad intestinal.

Manejo integral de la enfermedad inflamatoria intestinal: más allá de una terapia farmacológica adecuada / Towards an integral management of inflammatory bowel disease

Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a chronic inflammatory condition of the gastrointestinal tract with medical and psychological complications. Addressing psychosocial aspects of treatment, such as quality of care and disability remains a challenge. The quality of care for IBD patients is not optimal at the present time and there is a variation in the care provided by specialists. Therefore, it is necessary to develop well defined quality indicators to assure the delivery of an adequate care to these patients. The delivery of healthcare for IBD patients is often complex and requires multidisciplinary teams. The ultimate objectives in the treatment of IBD should be to prevent bowel damage, reduce long-term disability and maintain a normal quality of life.

Colitis y trasplante de microflora intestinal: ¿cuándo plantearlo? / Colitis and fecal microbiota transplantation: who benefits?

The gastrointestinal microbiota acts as a metabolic organ that provides enzymatic pathways, contributes to the development and maintenance of local and systemic lymphoid organs, regulates the homeostasis of the intestinal epithelial barrier, modulates the systemic inflammatory and metabolic processes and activates the immune system, providing protection against bacterial and viral agents. Clostridium difficile diarrhea is the leading cause of nosocomial diarrhea with high morbidity and mortality rates. This occurs, among other causes, due to dysbiosis. Fecal microflora transplantation is an option, particularly in recurrent episodes. There are case reports on fecal microflora transplantation used for the treatment of inflammatory bowel disease, with promising results.

La microbiota gastrointestinal funciona como un órgano metabólico que provee de rutas enzimáticas no presentes en nuestro organismo; contribuye al desarrollo y mantenimiento de órganos linfoides locales y sistémicos, a la homeostasis de la barrera epitelial intestinal; modula los procesos inflamatorios sistémicos y metabólicos y activa el sistema inmunológico sitémico, brindando protección frente agresiones bacterianas y virales. La diarrea por Clostridium difficile es la principal causa de diarrea intrahospitalaria con una alta morbilidad y mortalidad. Esta se produce entre otras causas por una disbiosis. El trasplante de microflora fecal ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz, especialmente en los episodios recurrentes. Existen reportes de casos con resultados promisorios en que se utiliza el trasplante de microflora fecal para el tratamiento de enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

Análisis del tratamiento ambulatorio y hospitalario en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal: ¿estamos haciendo lo correcto / Analysis of the ambulatory and hospitalized treatment in patients with inflammatory bowel disease: are we having the appropiate behavior

The inflammatory bowel diseases (IBD) like Crohn's disease (CD) and Ulcerative colitis (UC) requires prolonged treatments. Frequently a low adherence is observed and affects the prognosis and quality of life of these patients. Aim: Assess the medical indications in patients with IBD and their impact on disease progression. Methods: A retrospective study of patients with IBD admited in the University Hospital of the University of Chile between January and December 2006. Results: We included a total of 41 hospitalized patients (35 UC and 5 CD), being 27 of them (66 percent) due to relapse, 7 due the debut of their illness (17 percent), 3 by the need of surgery and 4 patients for other causes (10 percent). Among the patients with relapses, half presented low adherence to treatment. With regard to ambulatory management it was found insufficient doses, indication of permanent use of steroids and/or patients without treatment in a 52 percent. During hospitalization, 8 percent of patients were treated with non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) and 23 percent of them did not receive indication of folic acid or calcium at discharge. In the treatment after discharge, 14 percent of the patients received indication of prolonged steroid therapy. Regarding outcome, 35 percent of patients presented a new crisis and 22 percent needed hospitalization for a new reactivation of IBD. Conclusion: Our study confirms an inadequate management of patients with IBD in ambulatory and hospitalized scenario. Only a better understanding of the IBD by patients and medical team will optimize the treatment improving their prognosis and outcome of the disease.

Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) como la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU) requieren tratamientos prolongados. Por otro lado, suelen tener una baja adherencia que afecta el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Objetivo: Evaluar las indicaciones médicas que recibieron los pacientes y su repercusión en la evolución de la enfermedad. Método: Estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de EII hospitalizados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, entre Enero y Diciembre de 2006. Resultados: Se incluyó un total de 41 pacientes (36 CU y 5 EC), siendo 27 de ellos (66 por ciento) hospitalizados por recaídas, 7 por debut de su enfermedad (17 por ciento), 3 por necesidad de cirugía (7 por ciento) y 4 por otras causas (10 por ciento). Dentro de los pacientes con recaídas, la mitad presentaba una mala adherencia al tratamiento. En cuanto al manejo ambulatorio, se encontró dosis insuficientes, uso de esteroides a permanencia y/o pacientes sin tratamiento en un 52 por ciento de los ingresos. Durante la hospitalización, un 8 por ciento fue tratado con antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y un 23 por ciento de ellos no recibió indicación de ácido fólico o calcio al momento del alta. Durante el tratamiento post hospitalario, un 13,8 por ciento de los pacientes mantuvo la indicación de esteroides a permanencia. En cuanto a la evolución posterior, el 35 por ciento de los pacientes presentó una nueva crisis y un 22 por ciento requirió una nueva hospitalización por reactivación de su EII. Conclusión: Nuestro estudio confirma un manejo inadecuado de los pacientes con EII tanto en su tratamiento ambulatorio como intrahospitalario. Una mayor comprensión de las EII por parte de los pacientes y del equipo médico, permitiría optimizar el tratamiento de estas patologías mejorando su pronóstico y evolución.

Tratamento da doença de Crohn com infliximabe: primeira opção? / Treatment of Crohn's disease with infliximab: first choice?

RACIONAL: A doença de Crohn é uma inflamação crônica do trato gastrointestinal ainda de difícil tratamento. Há busca permanente de novos agentes que possam colaborar com a melhoria dos resultados. O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico anti-fator de necrose tumoral alfa e está indicado na doença de Crohn refratária e fistulizante. OBJETIVO: Observar os resultados do tratamento da doença de Crohn com o anti-fator de necrose tumoral alfa. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 60 doentes com doença de Crohn no período de seis anos. Foram considerados como critérios de exclusão: infecção atual ou nos últimos três meses; diagnóstico de tuberculose; quadro clínico e/ou radiológico de oclusão intestinal parcial ou total; gravidez ou amamentação. Todos os doentes foram previamente submetidos à radiografia do tórax, leucograma e intradermo reação para tuberculose. Foram tratados com infliximabe na dose de 5mg/kg de peso, aplicado por via endovenosa a intervalos de dois meses. Os doentes foram divididos em três grupos de acordo com o tempo de doença, isto é, grupo 1 aqueles com até cinco anos de diagnóstico, grupo 2 com seis até 10 anos e grupo 3 com mais de 10 anos de diagnóstico. Os resultados foram considerados subjetivamente através de protocolo após cada aplicação como: melhor, pior ou inalterado em relação ao estado geral do doente, sintomas intestinais e doença perianal. RESULTADOS: No tratamento inicial 76% dos pacientes responderam ao anticorpo. Observou-se que após a primeira dose da medicação, os com mais de 10 anos de doença e submetidos à operação abdominal tiveram resultado satisfatório semelhantemente aqueles doentes com menos de cinco anos de doença e não operados (62,5% e 80% respectivamente dos doentes que melhoraram), sendo este resultado estatisticamente significativo. CONCLUSÃO: O tratamento com infliximabe mostrou-se eficaz e tolerável no manejo dos sintomas dos pacientes com doença de Crohn ativa que não respondem ao tratamento convencional.

BACKGROUND: Crohn´s disease is a chronic inflammatory disorder of the gastrointestinal tract with difficult management. Infliximab is a chimeric IgG1 monoclonal antibody against tumor necrosis factor and is indicated for refractory luminal and fistulization in Crohn's disease. AIM: To observe the outcome of 60 patients with diagnosis of Crohn´s disease treated with infliximab. METHODS: Prospective study with 60 patients with Crohn´s disease in six years of observation. Exclusion criteria were: clinical infection in at last three months; tuberculosis; intestinal occlusion; pregnancy. All patients were submitted to thorax X-rays, leukogram, tuberculosis cutaneous test. They were treated with infliximabe 5mg/kg each two months. They were divided into three groups according to the time of the diagnosis: 5 years, 6 to 10 and more than 10 years. The results were considered better, worse or unchanged. RESULTS: After the initial treatment, 76% of the patients achieved a response. At the first dose, the ones with 10 years and with associated abdominal surgery had good results and similar to the ones with less than 5 years with no operations. CONCLUSION: The treatment with infliximab was effective and tolerable in the managing of symptoms in patients with active Crohn´s disease, refractory to the conventional treatment and can be a reasonable approach to avoid the surgical treatment.

Remisión de Crohn colónico refractario acorticoides con Infliximab / Refractary corticosteroids colonic Crohn disease with sucesful Remision with Infliximab

Presentamos la historia clínica de una paciente de 14 años de edad, con 5 meses de diarrea crónica -con moco y sangre- asociada a dolor abdominal; asimismo presentó fiebre y pérdidade peso de 10 Kg. Recibió cotrimoxazol y posteriormente cloranfenicol sin mejoría; luego recibió terapia antituberculosa por un mes sin respuesta. En nuestro Servicio se le realizó una ileocolonoscopia que mostró en el colon varias úlceras con aspecto de ôsacabocadoõ, otras lineales profundas, asimismo áreas con aspecto de ôempedradoõ; las lesiones se distribuían de manera salteada. La patología mostró la mucosa de colon con severa distorsión de su arquitectura, ulceraciones, tejido de granulación, folículos linfoides y formaciones ôgranulomatosasõ con células epitelioides y macrófagos. El cuadro clínico, los hallazgos endoscópicos y biopsias fueron compatibles con Enfermedad de Crohn; el índice deactividad de Enfermedad de Crohn fue mayor de 450, por esa razón se inició corticoterapia con hidrocortisona 60 mg cada 12 hs, al décimo día -por falta de respuesta- se cambió a metilprednisolona 20 mg cada 12 hs por 10 días mas, sin mejoría. Se consideró Crohn refractario a corticoides y se decidió usar terapia biológica con Infliximab a dosis de 5 mg/kg. , la respuesta fue espectacular, al tercer día los síntomas cedieron considerablementey a la semana habían desaparecido; se repitió la misma dosis de Infliximab a las 2, 6 y 8 semanas. Actualmente la paciente recibe azatioprina 75 mg/día como mantenimiento. Damos a conocer esta experiencia a nuestros colegas, ante la eventualidad de enfrentarsea una situación similar tengan presente esta alternativa terapéutica.

We review the case of a 14 year û old patient complaining of 5 months of bloody and mucous diarrhea, abdominal pain, fever and 10 kg weight loss. At the beginning she received cotrimoxazole and then chloramphenicol with no success. With the suspicious of tuberculosis she was treated for a month with the corresponding drugs with no clinical improvement. Colonoscopy revealed the presence of punch - like ulcers, deep linear onescobblestoning and skip lesions. The histological analysis showed severe distortion the colonic mucosa, ulcers, granulation tissue, lymphoid follicles and a trend towards the formation of granulomatous lesions. The clinical, endoscopic and histological features were consistent with Crohn disease. The activity index for it was greater than 450. The patient received 60 mg bid hydrocortisone but switched to 20 mg bid methylprednisolone at day 10th. After 10 days and because she was doing worst refractoriness to corticoids was considered and 5 mg / kg Infliximab was started. At the third day of treatment symptoms improved dramatically and one week later was almost asymptomatic. Similar dosage ofInfliximab was repeated at weeks 2, 6 and 8. Currently the patient is being treated with 75 mg azathioprine as maintenance therapy.

Colitis diverticular: caso clínico y revisión de literatura / Diverticular colitis disease: case report and review of literature

Estudios recientes han descrito en el sigmoides una colitis segmentaria que compromete el área peridiverticular, la cual respeta el resto del colon y recto. Esta enfermedad es similar a la colitis ulcerosa en su cuadro clínico, apariencia endoscópica e histológica, sin embargo, por definición respeta la mucosa rectal y el colon proximal al sigmoides. Se han descrito casos de progresión de colitis segmentaria a colitis ulcerosa.

Recent articles have described a segmental colitis involving an area of diverticulosis at the sigmoid colon level, but sparing the rest of bowel. This disease is similar to ulcerative colitis in its clinical presentation and endoscopic and histologic appearance, however by definition does not involve the rectum or proximal colon. Few cases have been reported in which there was progression from segmental colitis to typical chronic ulcerative colitis.