Misdiagnosis and diagnostic delay in non-paraneoplastic sensory neuronopathies / Erro e atraso diagnóstico nas neuronopatias sensitivas não paraneoplásicas

ABSTRACT Sensory neuronopathies (SN) are a group of peripheral nerve disorders characterized by multifocal non-length-dependent sensory deficits and sensory ataxia. Its recognition is essential not only for proper management but also to guide the etiological investigation. The uncommon SN clinical picture and its rarity set the conditions for the misdiagnosis and the diagnostic delay, especially in non-paraneoplastic SN. Therefore, our objectives were to characterize the diagnostic odyssey for non-paraneoplastic SN patients, as well as to identify possible associated factors. Methods We consecutively enrolled 48 non-paraneoplastic SN patients followed in a tertiary neuromuscular clinic at the University of Campinas (Brazil). All patients were instructed to retrieve their previous medical records, and we collected the data regarding demographics, disease onset, previous incorrect diagnoses made and the recommended treatments. Results There were 34 women, with a mean age at the diagnosis of 45.9 ± 12.2 years, and 28/48 (58%) of the patients were idiopathic. Negative sensory symptoms were the heralding symptoms in 25/48 (52%); these were asymmetric in 36/48 (75%) and followed a chronic course in 35/48 (73%). On average, it took 5.4 ± 5.3 years for SN to be diagnosed; patients had an average of 3.4 ± 1.5 incorrect diagnoses. A disease onset before the age of 40 was associated to shorter diagnosis delay (3.7 ± 3.4 vs. 7.8 ± 6.7 years, p = 0.01). Conclusions These results suggest that diagnostic delay and misdiagnosis are frequent in non-paraneoplastic SN patients. As in other rare conditions, increased awareness in all the healthcare system levels is paramount to ensure accurate diagnosis and to improve care of these patients.

RESUMO As neuronopatias sensitivas (NS) representam um grupo de doenças caracterizadas por ataxia sensitiva e déficits sensitivos multifocais e não-comprimento dependentes. O seu reconhecimento é fundamental para o tratamento apropriado e para a investigação de doenças associadas. O quadro clínico pouco frequente aliado à baixa prevalência, especialmente das formas não-paraneoplásicas (NSnp), colaboram para o atraso e erro no diagnóstico. Os objetivos desse trabalho são descrever a odisseia diagnóstica dos pacientes com NSnp e tentar identificar possíveis fatores associados. Métodos Foram incluídos consecutivamente 48 pacientes com NSnp acompanhados no ambulatório de doenças neuromusculares da Universidade Estadual de Campinas (Brasil). Dados demográficos e sobre o início da NS (incluindo diagnósticos que lhes foram dados e tratamentos prescritos) foram coletados. Resultados Na coorte descrita havia 34 mulheres e a idade ao diagnóstico era de 45,9 ± 12,2 anos. Os sintomas inaugurais eram sensitivos deficitários em 25/48 (52%) dos pacientes, sendo assimétricos em 36/48 (75%) e de evolução crônica em 35/48 (73%). Para 28/48 (58%) dos pacientes a NS era idiopática. Em média, os pacientes com NSnp tiveram um atraso diagnóstico de 5,4 ± 5,3 anos com uma média de 3,4 ± 1,5 diagnósticos incorretos. Pacientes com início antes dos 40 anos tiveram diagnóstico mais precoce que aqueles com início tardio (3,7 ± 3,4 vs. 7,8 ± 6,7 anos, p = 0,01). Conclusão Os dados ora apresentados sugerem que o erro e o atraso diagnóstico são frequentes e impactam os pacientes com NS. A importância do diagnóstico das NS deve ser constante em todos os níveis do sistema de saúde para o diagnóstico correto e a consequente melhora no cuidado a esses pacientes.

Uremic neuropathy: an overview of the current literature

SUMMARY INTRODUCTION: Peripheral neuropathy is a disorder that affects the cell body, axon or myelin of motor or peripheral sensory neurons and occurs in 60-100% of patients who are submitted to dialysis due to chronic kidney disease. Uremic neuropathy is attributed to the accumulation of organic waste, evident in patients with reduced glomerular filtration rate. Objectives: This review aims to make clinical characteristics of uremic neuropathy evident enabling early diagnosis and treatment. Methods: This is a literature review of articles published on PubMed over the last 10 years using "Uremic Neuropathy" as "Title/Abstract". Results: A total of nine articles that met the inclusion criteria were included. UN is a distal symmetric sensorimotor polyneuropathy that occurs due to the accumulation of uremic toxins associated with an oxidative stress-related free radical activity. Hyperkalemia is thought to play an important role in its pathophysiology. Diagnosis depends on nerve conduction studies, and treatment includes dialysis or renal transplant. Conclusion: Clinical presentations of UN are broad and non-specific; nonetheless, it is important to detect early changes in order to avoid its progression. The earlier UN is diagnosed and treated, the more successful are the clinical outcomes.

RESUMO INTRODUÇÃO: A neuropatia periférica (NU) é um distúrbio que afeta o corpo celular, o axônio ou a mielina do motor ou neurônios sensoriais periféricos e ocorre em 60%-100% dos pacientes que são submetidos à diálise por doença renal crônica. A neuropatia urêmica é atribuída à acumulação de resíduos orgânicos, evidente em pacientes com taxa de filtração glomerular reduzida. Objetivo: O objetivo desta revisão é fazer com que as características clínicas da neuropatia urêmica sejam evidenciadas, permitindo o diagnóstico e tratamento precoce. Método: Esta é uma revisão da literatura de artigos publicados no PubMed nos últimos dez anos usando "Neuropatia Urêmica" como "Título/Resumo". Resultados: No total, foram incluídos nove artigos que atendem aos critérios de inclusão. A NU é uma polineuropatia sensório-motora simétrica distal que ocorre devido ao acúmulo de toxinas urêmicas associadas à atividade de radicais livres relacionados ao estresse oxidativo. A hipercalemia tem um papel importante na sua fisiopatologia. O diagnóstico depende de estudos de condução nervosa e o tratamento inclui diálise ou transplante renal. Conclusão: As apresentações clínicas das NU são amplas e não específicas; no entanto, é importante detectar mudanças iniciais para evitar sua progressão. Quanto mais precoce for a detecção e tratamento da NU, melhor será o resultado clínico.

Escores de neuropatia periférica em diabéticos / Peripheral neuropathy scores in diabetic

OBJETIVO: Diabetes mellitus é uma doença crônica prevalente, associada a inúmeras complicações. A neuropatia periférica diabética é a mais comum, acometendo 50% dos diabéticos, mas muitas vezes não é diagnosticada. Por cursar com insensibilidade distal e alterações arquiteturais dos pés, predispõe a úlceras, podendo culminar no pé diabético com risco de amputação. O diabetes mellitus é responsável por 70% das amputações de membros, que poderiam ser prevenidas com o diagnóstico precoce da neuropatia periférica diabética. Sugere-se avaliar o grau de neuropatia em diabéticos por meio de escores, visando homogeneizar o diagnóstico, quantificar a prevalência e promover medidas preventivas. MÉTODOS: Realizou-se entrevista, exame físico e coleta de dados de diabéticos atendidos ambulatorialmente, para pontuação e qualificação no Escore de Sintomas Neuropáticos e no Escore de Comprometimento Neuropático, validados na língua portuguesa para avaliar neuropatia periférica diabética, além de análise das características clínicas e epidemiológicas associadas. RESULTADOS: Foram incluídos 116 pacientes, constatando-se neuropatia periférica diabética em 31,9%. Houve correlação significativa de neuropatia periférica diabética coma idade dos pacientes, mas não com as demais variáveis clínicas e laboratoriais. Os pacientes avaliados apresentaram médias de idade de 55±15 anos e tempo de diabetes de 14,8±10,9 anos, sendo predominantemente caucasianos, mulheres e portadores de diabetes mellitus tipo 2. Eram hipertensos 67,2% e 42,2%, obesos. CONCLUSÃO: A prevalência encontrada corrobora a literatura, embora poucos estudos tenham utilizado critérios similares para diagnosticar neuropatia periférica diabética. Empregando os escores padronizados, de baixo custo e fácil aplicação possibilitamos o diagnóstico precoce e embasado dessa entidade, sendo possível, com isso, reduzir a prevalência de graves complicações do pé diabético e disseminar informações a respeito.

OBJECTIVE: Diabetes mellitus is a prevalent chronic disease, associated with numerous complications. Diabetic peripheral neuropathy is the most common, affecting 50% of diabetics, although is often not diagnosed. Presenting with distal numbness and architectural alterations of the feet, it predisposes ulcers and may culminate in diabetic foot at risk for amputation. Diabetes mellitus is responsible for 70% of limb amputations, which could be prevented with early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy. This study aims to evaluate the degree of neuropathy in diabetics through validated scores, in order to standardize the diagnosis, quantify the prevalence and promote preventive actions. METHODS: We performed an interview, physical examination and data collection of diabetic outpatients, for rating in the Neuropathy Symptom Score and the Neuropathy Disability Score, validated in Portuguese, to assess diabetic peripheral neuropathy, in addition to analysis of clinical and epidemiological associated characteristics. RESULTS: We included 116 patients and diabetic peripheral neuropathy was found in 31.9%. There was significant correlation diabetic peripheral neuropathy with age, but not with other clinical and laboratory variables. The mean age was 55±15 years, diabetes duration was 14.8±10.9 years and patients were predominantly Caucasian, women and had type 2 diabetes mellitus. Of the patients, 67.2 % were hypertensive and 42.2% obese. CONCLUSION: The prevalence found is supported by previous data, although few studies have used similar criteria to diagnose diabetic peripheral neuropathy. Employing the standard scores, of low cost and easy implementation, we enable early and accurate diagnosis of this condition, allowing to reduce the prevalence of severe diabetic foot complications and spread information about it.

Leprosy neuropathy: clinical presentations / Neuropatia da lepra: apresentacoes clinicas

Leprosy is a chronic infectious peripheral neuropathy caused by Mycobacterium leprae. The different clinical presentations of the disease are determined by the quality of the host immune response. Early detection of leprosy and treatment by multidrug therapy are the most important steps in preventing deformity and disability. Thus the early recognition of the clinical leprosy presentation is essential. Mononeuritis, mononeuritis multiplex (MM), polyneuritis (MM summation) are the most frequent. The frequent anesthetic skin lesions are absent in the pure neuritic leprosy presentation form. Isolated peripheral nerve involvement is common, including the cranial ones. Arthritic presentation is occasionally seen, usually misdiagnosed as rheumatoid arthritis. Attention should be given to autonomic dysfunctions in leprosy. There are clinical presentations with severe neuropathic pain - painful small-fiber neuropathy. Leprous late-onset neuropathy (LLON) clinical presentation should be considered facing a patient who develop an inflammatory neuropathy many years after a previous skin leprosy treatment.

A hanseníase é uma neuropatia periférica infecciosa, crônica, causada pelo Mycobacterium leprae. As diferentes apresentações clínicas são determinadas pela qualidade da resposta imune do hospedeiro. O diagnóstico precoce e a multi-droga terapia são os passos mais importantes na prevenção de deformidades e incapacidades. Dessa forma, o reconhecimento precoce da apresentação clínica da hanseníase é essencial. Mononeurites, mononeurites múltipla (MM), polineurite (superposição de MM) são as mais frequentes. As frequentes lesões anestésicas de pele estão ausentes na forma neurítica pura. Comprometimento de nervo isolado é comum, inclusive os cranianos. Apresentação com artrite é ocasionalmente vista, erroneamente diagnosticada como artrite reumatóide. Atenção deve ser dada às disfunções autonômicas na hanseníase. Há apresentações clínicas com dor neuropática grave - neuropatia dolorosa de pequenas fibras. Neuropatia de início tardio (LLON) é apresentação clínica que deve ser considerada frente a paciente que desenvolve neuropatia inflamatória muitos anos depois de tratamento prévio da lepra cutânea.

Neuropatia dolorosa isolada: uma variante da doença de Fabry / Isolated painful neuropathy: an atypical variant of Fabry disease

A doença de Anderson-Fabry é uma desordem de acúmulo lisossomial causada por deficiência da enzima alfa-galactosidase A (@-Gal A), relacionada com mutação recessiva no cromossomo X, resultando em acúmulo de glicolípides nas células endoteliais, nas células musculares lisas, nas células periteliais vasculares, e, variavelmente, nos neurônios e células ganglionares. O quadro clínico inicia-se na adolescência, com dores intensas e recorrentes nas extremidades, seguidas por angioceratomas, distrofia corneana, insuficiência renal e comprometimento cardíaco. Pacientes com dosagem de ?-Gal A extremamente baixa tendem a evoluir para óbito ao redor dos 40 anos de idade devido à insuficiência renal, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Comprometimento isolado ou do coração ou do rim está relacionado com dosagem ao redor de 1 a 10% da @-Gal A. Descrevemos um paciente de 63 anos, masculino, apresentando, exclusivamente, acroparestesia dolorosa crônica e intensa, com dosagem não detectável de @-Gal A e comprometimento exclusivo de nervos periféricos, principalmente de fibras finas. Biópsia de pele mostrou ausência de nervos intraepidérmicos. A Doença de Fabry com neuropatia exclusiva é uma variante ainda não descrita.

Anderson-Fabry disease is a lysosomal storage disorder caused by a deficiency of the enzyme alpha-galactosidase (@-Gal A) related to recessive mutation carried on the X chromosome, resulting in glicolipid accumulation in the cytoplasm of endothelial cells, smooth muscle cells, and perithelial cells of blood vessels, and variably in neurons and ganglionic cells. Clinical onset of the disease occurs during adolescence with recurrent episodes of severe pain in the extremities, followed by angiokeratomas, cornea dystrophy, renal insufficiency and cardiac involvement. Patients that have extremely low @-Gal A activity are likely to evolve to death at about 40 years of age due to renal failure, heart attack or brain stroke. We present a 63 year-old man, showing exclusively chronic and severe painful acroparesthesia, with undetectable @-Gal A and exclusive involvement of peripheral nerves, mainly thin fibers. Skin biopsy showed no intraepidermal nerve fibers. Fabry disease manifested with exclusive peripheral neuropathy is a variant not yet described.

Diagnóstico das neuropatias periféricas: aspectos gerais da populaçäo em estudo / Diagnosis of peripheral neuropathies: general characteristics of the population study

O presente estudo tem por finalidade analisar aspectos gerais de populaçäo de 209 pacientes com neuropatias periféricas, atendidos no Hospital das Clínicas de Ribeiräo Preto no período de març-1985 a fevereiro-1987. Poucos säo os trabalhos que avaliam pacientes com vista ao estudo dos fatores que contribuem ou näo para o diagnóstico daquelas afecçöes. Os tipos de neuropatias encontrados, em ordem de frequência foram: polineuropatias, mononeuropatias e multineuropatias. No primeiro grupo se destacaram as formas adquiridas e, no segundo, as lesöes do plexo braquial. A média das idades foi 36,4 anos, com uma variaçäo de 18 dias a 81 anos. O sexo masculino predominou entre as polineuropatias, enquanto nas mononeuropatias o predomínio foi do feminino e nas multineuropatias a proporçäo entre os dois sexos foi semelhante. O tempo de seguimento dos pacientes foi menor que 6 meses para 52.6% dos casos e menor que 1 ano para 71,3%. Discutimos o significado e a importância de nossos achados

Diagnóstico das neuropatias periféricas: alguns fatores relevantes para a realizaçäo do diagnóstico / Diagnosis of peripheral neuropathies: some factors of relevance for diagnosis

O presente estudo foi planejado com a finalidade de avaliar a influência dos exames clínicos e complementares em relaçäo ao diagnóstico das neuropatias periféricas. Avaliaçäo laboratorial foi realizada em 81,8% dos pacientes, eletromiografia em 47,4% e biópsia em 22,5%. O diagnóstico sindrômico foi realizado em 99,0%, o topográfico em 98,6% e o etiológico em 73,2%. Foram solicitados em média 4,8 exames laboratoriais por paciente e, dos 93 tipos de exames pedidos, 36 foram sempre normais. A importância dos achados é discutida

Diagnóstico das neuropatias periféricas: diagnósticos sindrômicos, topográficos e etiológicos / Diagnosis of peripheral neuropathies: syndromic, topographic and etiological diagnoses

Por avaliaçäo retrospectiva, discriminam-se no presente estudo os diagnósticos sindrômicos topográficos e etiológicos aos quais se conseguiu chegar em 209 casos de neuropatias periféricas. A anamnese e o exame clínico-neurológico foram fundamentais para a realizaçäo dos diagnósticos sindrômicos e topográficos. A eletromiografia teve papel relevante, particularmente no que se refere aos diagnósticos topográficos. Os diagnósticos etiológicos dependeram adicionalmente, de outros exames complementares, dentre os quais se destacam: glicemia e curva glicêmica; avaliaçäo nutricional; avaliaçäo familiar; biópsias de nervo, pele, faringe e seio maxilar; teste qualitativo para a presença de porfirinas na urina; ácido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio urinários; exames radiológicos. As polineuropatias mais frequentemente encontradas foram as: etílico-carenciais, diabéticas, inflamatórias desmielinizantes agudas e hereditárias. As sídromes do túnel do carpo, as lesöes traumáticas do VII nervo craniano e as neuralgias do trigêmeo foram os diagnósticos mais frequentes entre os de mononeuropatias. A hanseníase, as lesöes traumáticas do plexo braquial e a síndrome do desfiladeiro torácico predominaram entre as multineuropatias

Neuropatia periférica urêmica / Uremic peripheral neuropathy

Os autores fazem uma revisäo da neuropatia periférica que incide nos pacientes portadores de nefropatia crônica progressiva, estudando 20 pacientes sob tratamento em seu Serviço: 14 portadores de insuficiência renal crônica fase terminal e 6 transplantados renais. Os resultados demostraram ser o transplante renal o tratamento ideal para a neuropatia periférica, embora sob tratamento por hemodiálise crônica periódica, experimentem melhoras