Utilidad de la CPRE en el diagnóstico y manejo de las complicaciones biliares de la enfermedad hidatídica hepática / Endoscopic colangiopancreatography utility in the diagnosis and management of biliary complications of hepatic hydatid disease

Objetivo Presentar la experiencia sobre la utilidad de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el manejo pre- y postoperatorio de pacientes con hidatidosis hepática complicada. Material y método Serie de casos de carácter retrospectivo de 14 pacientes sometidos a CPRE en el Servicio de Cirugía y Endoscopía del Hospital Regional de Coyhaique, desde enero de 2005 a diciembre de 2014. En esta presentación se separan a los pacientes en los cuales la CPRE fue utilizada como diagnóstico de aquellos en los que se utilizó como manejo de la fístula biliar externa. Los pacientes después del alta fueron controlados al mes, 3, 6 meses, para posteriormente realizarlo anualmente. Resultados Hubo 5 pacientes sometidos a CPRE en el preoperatorio. El motivo de consulta fue ictericia y dolor. En todos se encontraron membranas hidatídicas las cuales fueron extraídas. Se realizó esfinterotomía en todos ellos y en solo uno se dejó endoprótesis. Cuatro pacientes fueron estabilizados y operados de manera programada y solo uno no requirió de intervención. En los 9 pacientes con fístula biliar externa, débito > 200 ml, se realizó CPRE en el postoperatorio. El tamaño promedio del quiste fue de 12 cm y 2/3 de ellos eran multivesiculares. La técnica realizada fue quistectomía parcial y en 4/9 se llevó a cabo mediante videolaparoscopía. La indicación de la CPRE se efectúo a los 20 días y el débito promedio fue de 498 ml/día. En todos se realizó esfinterotomía con instalación de endoprótesis. El cierre de la fístula biliar externa aconteció a los 28 días. El seguimiento promedio alcanzó los 6 años y no existió mortalidad en la presente serie. Conclusión Este estudio confirma que la CPRE es un procedimiento útil y seguro en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones biliares de la hidatidosis hepática.

Aim To report the experience with endoscopic colangiopancreatography (ERCP) in the pre and postoperative management of complicated liver hydatidosis. Material and methods Case series retrospective of 14 patients who underwent ERCP in the Department of Surgery and Endoscopy Regional Hospital of Coyhaique, from January 2005 to December 2014. In this presentation, patients are separated in whom ERCP was used as diagnosis of those in which was used as handling external biliary fistula. Patients after discharge were monitored per month, 3, 6 months later to realize it annually Results Five patients consulting for jaundice and pain were subjected to ERCP in the preoperative period. Hydatid membranes were found and extracted in all. A sphincterotomy was performed in all and an endoprosthesis was placed in one. Four patients were operated posteriorly and only one did not require surgery. On 9 patients with an external biliary fistula draining more than 200 ml/day, a postoperative ERCP was carried out. The mean sized of the cyst was 12 cm and two thirds were multi-vesicular. The surgical procedure was a partial cystectomy and in four it was laparoscopic. The mean output of fistulae was 498 ml/day. The ERCP was carried out in the twentieth postoperative day, performing a sphincterotomy and placing an endoprosthesis in all. Fistulae closed at 28 days. Patients were followed for six years and none died. Conclusions ERCP is safe and useful for the diagnosis and management of biliary complications of liver hydatidosis.

CHOLANGIOSCOPY IN BILE DUCT DISEASE: a case series / Colangioscopia nas afecções biliares: uma série de casos

Context Direct endoscopic visualization of biliopancreatic duct is certainly one of the greatest advances of therapeutic endoscopy. The use of a single-operator cholangioscopy platform (SpyGlass) is a promising technique in the evaluation of diseases such as indeterminate biliary stricture and giant choledocholitiasis. This is the first Brazilian case series using this technology. Methods We report a case series of 20 patients in whom SpyGlass was used with diagnostic and therapeutic intention. Results Most patients were female (60%) and the median age was 48 years (ranging from 14 to 94). Choledocholitiasis was the most common indication (12/20), and electrohydraulic lithotripsy was applied in eight (66%). Electrohydraulic lithotripsy was successful in seven (87.5%) patients. Partial stone fragmentation occurred in one patient with large stone causing stone-choledochal disproportion, which was conducted with biliary plastic stent placement and a second scheduled endoscopic approach in 3 months. In cases of undefined etiology of biliary strictures, it was possible to exclude malignancy due to direct visualization (7/8) or biopsy (1/8). One complication occurred (duodenal perforation) after papillary balloon dilation. Conclusion The use of SpyGlass demonstrated the benefits, especially in cases of large bile duct stones and indeterminate biliary strictures. Other potencial improvements such as reduction on radiation exposure should be confirmed in prospective studies. .

Contexto A visão endoscópica direta das vias biliopancreáticas é certamente um dos maiores avanços na endoscopia terapêutica. O uso da plataforma de colangioscopia de operador-único (SpyGlass) é uma técnica promissora na avaliação de afecções tais como estenoses de etiologia indefinida e coledocolitíase gigante. Essa é a primeira série de casos brasileira utilizando o método. Métodos Reportamos uma série de casos de 20 pacientes nos quais foi realizado Spyglass com objetivos diagnósticos e terapêuticos. Resultados A maioria dos pacientes era do sexo feminino (60%), com idade que variou de 14 a 94 anos (mediana de 48). Coledocolitíase foi a indicação mais comum (12/20) e litotripsia eletrohidráulica foi realizada em oito (66%). Litotripsia eletrohidráulica foi realizada com sucesso em sete (87,5%) pacientes. Fragmentação parcial dos cálculos ocorreu em um paciente com desproporção cálculo-coledociana, sendo conduzido com colocação de prótese plástica e reabordagem endoscópica programada em 3 meses. Nos casos de estenoses biliares de etiologia indeterminada, foi possível a exclusão de malignidade devido a visualização direta (7/8) ou biópsia (1/8). Uma complicação ocorreu (perfuração duodenal) após dilatação balonada da papila. Conclusão Foram demonstrados os benefícios do uso do Spyglass, principalmente nos casos de coledocolitíase gigante e estenoses biliares de etiologia indefinida. Outras potenciais vantagens como a redução da exposição à radiação deve ser confirmada em estudos prospectivos posteriores. .

PCRE: ampulotomía o fistulotomía suprapapilar con needle knife para acceder a la vía biliar en canulación dificil / ERCP: ampulotomy or suprapapillary fistulotomy with needle knife to access bile ductin difficult cannulation

INTRODUCCIÓN: la canulación profunda de la via biliar principal es requisito para una Pancreato-colangiografía Retrograda Endoscópica (PCRE) de carácter terapéutico. El pre corte es una técnica practicada en casos de canulación difícil. Objetivo: Reportar los casos de pacientes con canulación difícil y fistulotomia suprapapilar como un método para la canulación selectiva del colédoco. Reportar la eficacia, hallazgos demográficos, endoscópicos y complicaciones de éste procedimiento. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio prospectivo, descriptivo y observacional de casos. Se ha realizado en 93 pacientes sometidos a PCRE con canulación difícil en quienes se practicó el pre corte tipo Fistulotomia, en un Centro privado de Endoscopia Digestiva del 2000 al 2010 en Lima. RESULTADOS: En 1205 (100%) CPRE se hicieron 1152 (96%) papiloesfinterotomias, de éstos en 93 casos (8%) casos se hizo fistulotomia previa a la papiloesfinterotomia. El grupo atareo más frecuente fue de 61 a 70 años, la relación F:M, 2.4:1. La eficacia fue 96%, los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron Odditis, impactación de cálculo y la presencia de ampuloma, los diagnósticos finales fueron enfermedad litiásica (34%), seguida de la Odditis con o sin litiasis coledociana (29%), en el 75% de casos se realizó terapéutica, el 8.5% de casos presentó complicaciones (pancreatitis y sangrado). No se registró perforaciones ni colangitis. CONCLUSIONES: en esta serie la fistulotomia en casos de canulación difícil es eficaz, es más frecuente en casos de Odditis, cálculo impactado y ampuloma y las complicaciones son bajas. RECOMENDACIONES: el pre corte tipo fistulotomia está dirigida a pacientes que requieren PCRE terapéutica, la decisión de realizarla debe ser precoz, la firma de un consentimiento informado es primordial.

INTRODUCTION: Biliary conducts deep cannulation is a requirement for therapeutic Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). The pre-cut papillotomy is a technique for difficult cannulation cases. Aims: Report cases of hard cannulation and suprapapilar fistulotomy as a method for selective common bile duct cannulation. Report efficacy, demographic and endoscopic findings and complications of this procedure. MATERIALS AND METHODS: Observational, descriptive and prospective study of cases. Sample of 93 patients who had a difficult cannulation ERCP, in which suprapapilar fistulotomy pre-cut type was done, in a private digestive endoscopic center between 2000 and 2010 in Lima, Peru. RESULTS: 1205 (100%) ERCP were made 1152 (96%) papillosphincterotomies. Fistulotomy was done in 93 cases (8%) of these papillosphincterotomies. The most prevalent age group was 61 to 70 years old, the female-male proportion was 2.4:1. The efficacy was 96%. The most prevalent endoscopy findings were odditis, gallstone impactation and ampulloma presence, final diagnosis were lithiasic disease (34%), Odditis with or without common bile duct lithiasis (29%). Therapeutic ERCP was done in 75% of the cases, 8.5% showed complications (pancreatitis and bleeding). No perforation or cholangitis were registered. CONCLUSIONS: In this case series, fistulotomy in difficult cannulation procedures had good efficacy. Is most prevalent in cases with odditis, gallstone impactation and ampulloma. Complications of the procedure are low. RECOMMENDATIONS: The fistulotomy type of pre-cut is leaded for patients who require therapeutic ERCP. The decision for doing the procedure must be precocious and informed consent is primordial.

Novedades en enfermedades colestásicas / Latest advances in cholestatic diseases

Cholestatic liver diseases arise from impaired hepatobiliary production and excretion of bile. They have some common clinical manifestations and pathogenic features, but at the same time differences that require a special approach. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and drug induced liver cholestasis are the most common reversible intrahepatic cholestasis. Primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis are chronic cholestatic diseases. This review will be focused on these two types, in particular their clinical and therapeutic management and complications. While in recent years there has not been much change in the basic clinical approach of these diseases, every day we receive more information from both the basic and clinical science studies, which has enabled to develop new therapeutic lines and reject others that have not confirmed effectiveness.

Las enfermedades colestásicas se caracterizan por la disminución de la formación o excreción del flujo de bilis. Ellas tienen ciertas manifestaciones clínicas y mecanismos patogénicos comunes, pero a su vez diferencias que requieren un enfrentamiento no siempre similar. La colestasia intrahepática del embarazo(CIE) y la colestasia secundaria a fármacos son las más frecuentes dentro de las colestasias intrahepáticas reversibles. La cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP), son las enfermedades colestásicas crónicas en que centramos esta revisión, en particular en los aspectos clínicos y de manejo terapéutico tanto de éstas, como de sus complicaciones. Si bien en los últimos años no ha habido un cambio significativo en el manejo fundamental de estas enfermedades, cada vez tenemos más información tanto en el área de ciencias básicas como en aspectos clínicos, lo que ha permitido ir desarrollando nuevas líneas terapéuticas y descartando otras que no han confirmado efectividad.

Pancreatite na gestação / Pancreatitis in pregnancy

Pancreatite caracteriza-se por processo inflamatório do pâncreas, apresentando ruptura da membrana celular e proteólise tecidual, seguida da ativação de células da resposta imunológica. É uma afecção de amplo espectro clínico e apresenta variadas etiologias. Durante a gestação, merece devida relevância em função da alta morbi-mortalidade que a acompanha. A litíase das vias biliares é o fator etiológico predominante na patogênese da pancreatite aguda durante a gravidez, sendo que as gestantes podem desenvolver pancreatite aguda associada à hiperlipidemia. O diagnóstico clínico é raro e deve ser feito o diagnóstico diferencial com outras patologias. A avaliação lavoratorial é normalmente caracterizada por grandes elevações da amilase sérica, isoamilase pancreática e lipase. O tratamento do quadro de pancreatite aguda durante a gravidez objetiva a redução de estímulos à secreção das enzimas pancreáticas. Diagnóstico precoce e identificação da etiologia aliada à escolha terapêutica adequada asseguram bom prognóstico materno e fetal. A interrupção da gravidez parece não interferir no prognóstico da doença. Objetivou-se, com a presente revisão, abordar aspectos relevantes da pancreatite em gestantes, tais como fisiopatologia, diagnóstico, terapêutica e prognóstico.

Pancreatitis is characterized by inflammation of pancreas, showing disruption of the cell membrane and tissue proteolysis, followed by the activation of cells of immune response. It is a broad clinical spectrum disease and presents varied etiologies. During pregnancy, it deserves importance due to the high morbidity and mortality that accompany it. The lithiasis of the bile is the main etiologic factor in the pathogenesis of acute pancreatitis during pregnancy, and the pregnant women may develop acute pancreatitis associated with hyperlipidemia. Clinical diagnosis is rare and differential diagnosis should be made with other pathologies. The laboratory evaluation is usually characterized by high elevations of serum amylase, pancreatic isoamilase and lipase. The treatment for acute pancreatitis during pregnancy aiming the reduction of stimuli to the secretion of pancreatic enzymes. Early diagnosis and identification of etiology allied to appropriate therapy choice assurance good maternal and fetal prognosis. The interruption of pregnancy does not appear to influence the prognosis of the disease. The objective of this review was to approach relevant aspects of pancreatitis during pregnancy, such as pathophysiology, diagnosis, therapeutics and prognosis.

Síndrome de Mirizzi: estudo de 11 casos / Mirizzis syndrome: report of eleven cases

Objetivo: descrever série de onze pacientes com síndrome de Mirizzi, submetidos a tratamento cirúrgico, comentando os aspectos etiopatogênicos e apresentação clínica, com ênfase no diagnóstico e tratamento. Métodos: estudo retrospectivo de onze pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico. Foram considerados para apreciação: aspectos demográfico, clínicos, laboratoriais, meios diagnósticos, achados intraoperatórios, classificação dos doentes de acordo com Csendes et al., tática cirúrgica empregada e evolução pós-operatória. Resultados: dez pacientes (91,0%) eram mulheres e um (9,0%) homem. Os seguintes sintomas foram observados: dor e icterícia em todos os pacientes, colúria em nove (81,0%), náuseas e vômitos em sete (63,0%), acolia fecal em cinco (45,0%) e tumor palpável em um (9,0%). Os exames de laboratório mostraram leucocitose igual ou superior a 15.000 /mm3 em 45,0%. A bilirrubina total variou de 3,1 a 19,0 mg/dl. A ultrassonografia feita em todos pacientes mostrou presença de colelitíase e dilatação de V.B. em 77,7% e vesícula escleroatrófica em 27,0%. A tomografia computadorizada abdominal foi realizada em 9,0% e colangiopancreatografia em 18,0%. Os casos foram classificados, segundo Csendes, em: tipo I (quatro), tipo II (dois), tipo III (três) e tipo IV (dois) pacientes. Todos foram operados por cirurgia convencional. Destes, quatro (36,0%) apresentavam colangite, sendo três (27,0%) operados na urgência e um outro evoluiu com colangite durante a investigação, sendo operado no 19 dia. Os demais foram internados e operados eletivamente. Realizou-se: colecistectomia e derivação biliodigestiva em seis pacientes (54,0%), colecistectomia e coledocotomia em três (27,0%) e colecistectomia simples em dois casos (18%). No pós-operatório, nove (82,0%) evoluíram bem e tiveram alta hospitalar. Dois pacientes (18,0%) foram a óbito. Conclusões: todos os pacientes apresentavam sinais e sintomas de icterícia obstrutiva e em quase metade o hemograma era infeccioso. Apenas em três casos houve suspeita diagnóstica no pré-operatório. Os pacientes estáveis, sem infecção, que permitiram melhor investigação evoluíram favoravelmente. O tratamento da síndrome de Mirizzi é cirúrgico, variando a tática de acordo com o tipo da lesão.

Objectives: to report a series of eleven patients with Mirizzis syndrome submitted to surgical treatment. The authors present the etiopathogenic and clinical aspects of the disease. Methods: retrospective study of the eleven patients consecutive submitted to surgical treatment. The authors analysed the demografic, clinical and laboratory data, as well as intraoperative findings. They also classified the lesion according to Csendes classification, and presented the surgical management and post-operative follow-up. Results: there were 10 female patients (91.0 %) and 1 male patient (9.0%). Symptoms and signs were diffuse upper abdominal pain and jaundice in all patients, choluria in 9 (81%), nausea and vomit in 7 (63%), fecal acholia in 5 (45.0%) and a palpable tumor in 1 patient (9.0%). The laboratory exams showed leucocytosis equal or superior to 15.000/mm³ (45%) and the plasma bilirrubin varied between 3.1 mg/dL and 19.0 mg/dL. Ultrasonography showed in all patients the presence of cholelithiasis. There was dilation of gallbladder in 77.5% of the cases and scleroatrophic gallbladder in 27.0% patients. CT scan was realized in 9.0% and cholangiopancreatography in 18% of patients. The cases were classified according to Csendes classification. There were four type I, two type II, three type III and two type IV. All eleven cases were managed by classical open technique. Four patients (36%) presented with cholangitis; three of these patients had emergency operations and one presented cholangitis during the workup investigation, being operated on day 19 of admission. The others had elective operations. The surgical operations were: cholecystectomy and biliodigestive deviation in 6 patients (54%), cholecystectomy and choledochotomy in 3 patients (27%) and only cholecystectomy in 2 patients (18%). The postoperative course was uneventful in 9 patients (82%), but 2 patients (18%) died. Conclusion: all patients presented symptoms and signs of obstructive jaundice, and nearly half of these had infectious hemogram. The diagnosis of Mirizzis syndrome was suspected in only three patients. A complete diagnostic investigation was possible only in stable patients without infection, and these patients had a favorable course. Treatment of Mirizzis syndrome is surgical and the choice of operative approach varies according to the type of lesion.

Afecciones hepatobiliares autoinmunes / Auto-immune hepatobiliary diseases

Las afecciones hepato-biliares autoinmunes son relativamente infrecuentes en la práctica clínica y es posible que una cierta proporción de ellas pasen inadvertida o se incluyan en el grupo de las hepatopatías criptogénicas. Histológicamente se caracterizan por una inflamación crónica, persistente y progresiva de las células y conductos intrahepáticos que es característica sólo en las etapas iniciales ya que en las avanzadas son ocultadas por la fibrosis propia de la cirrosis. Clínicamente se destacan las formas colestásicas con prurito, ictericia, compromiso del estado general. En las formas avanzadas aparecen las manifestaciones de insuficiencia hepática; la hipertensión portal y las neoplasias (hepatocarcinoma y colangiocarcinomas) que son menos frecuentes en estas hepatologías autoinmunes que en las por virus C. El tratamiento médico se basa en el empleo de corticoides y/o azatioprina en el caso de las hepatitis autoinmunes y de colestiramina o ácido ursodeoxicólico en la cirrosis biliar primaria y en la colangitis esclerosante.

Validade da amilasemia e da lipasemia no diagnóstico diferencial entre pancreatite aguda/crônica agudizada e outras causas de dor abdominal aguda / Validity of serum amylase and lipase for the differential diagnosis between acute/acutized chronic pancreatitis and other causes of acute abdominal pain

RACIONAL: Várias doenças abdominais podem cursar com aumento de amilasemia e lipasemia. OBJETIVO: Avaliar a validade da amilasemia e lipasemia para os diagnósticos diferenciais entre pancreatite aguda/pancreatite crônica agudizada, doenças das vias biliares, úlcera gastroduodenal perfurada e apendicite aguda. PACIENTES E MÉTODOS: Foram avaliados, prospectivamente, 38 pacientes com pancreatite aguda/pancreatite crônica agudizada, 35 com doenças das vias biliares, 17 com úlcera gastroduodenal perfurada e 44 com apendicite aguda, com idade média (desvio padrão) de 42,4 ± 17,7, 46,7 ± 18,3, 47,8 ± 12 e 33,7 ± 17,8 anos, respectivamente. A amilasemia e a lipasemia foram determinadas à admissão no pronto-socorro. RESULTADOS: Para o diagnóstico de pancreatite aguda/pancreatite crônica agudizada, quando o nível de corte da amilasemia variou entre o limite superior de referência e 5 vezes este limite, a sensibilidade diminuiu de 92 por cento para 74 por cento, a especificidade aumentou de 85 por cento para 99 por cento, o valor preditivo positivo aumentou de 71 por cento para 97 por cento e o valor preditivo negativo diminuiu de 96 por cento para 91 por cento. Para a lipasemia valores semelhantes foram obtidos para sensibilidade e valor preditivo negativo, mas a especificidade e o valor preditivo positivo foram mais baixos. Quando se considerou amilasemia ou lipasemia elevadas, houve pequeno aumento na sensibilidade e no valor preditivo negativo. CONCLUSÕES: Para o diagnóstico de pancreatite aguda/pancreatite crônica agudizada, 1) o melhor nível de corte para ambos os testes foi o de duas vezes o limite superior de referência; 2) as sensibilidades da amilasemia e da lipasemia foram semelhantes; 3) a especificidade e o valor preditivo positivo da amilasemia foram ligeiramente maiores do que as da lipasemia; 4) a sensibilidade, mas não a especificidade, aumentou quando pelo menos uma das enzimas estava elevada.

Cirrose biliar primária: revisão da literatura e relato de caso / Primary biliary cirrhosis: Literature reviews and case related

Cirrose biliar primária é uma entidade clínica rara e com poucos registros na literatura nacional. A etiologia é auto-imune e a incidência é predominante no sexo feminino. O quadro clínico compõe-se de diversos sinais e sintomas, além do quadro laboratorial específico (marcadores bioquímicos e imunológicos). Pode-se utilizar o diagnóstico por imagem, além do anatomopatológico. O tratamento clínico é controverso, sendo quase inevitável o transplante hepático após a instalação irreversível da insuficiência hepática. Após revisão bibliográfica os autores relatam um caso atendido no Hospital Universitário São Francisco de Assis

Prevalência de litíase biliar em cirróticos: avaliaçäo necroscópica / Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necroscopic evaluation

Foram analisados os diagnósticos de 3.332 laudos de necropsias visando estabelecer uma possível associaçäo entre a cirrose hepática e a litíase biliar. Cálculos biliares ocorreram em 19,5 por cento dos 123 cirróticos e em 4,9 por cento dos 3.209 näo cirróticos da casuística analisada; conclui-se que a litíase foi significativamente mais freqüente nos cirróticos. Na tentativa de explicar tal associaçäo, säo implicados vários fatores, dentre os quais a hemólise crônica, o esvaziamento vesicular lento e a acidificaçäo defeituosa da bile pela vesícula. A proporçäo de casos de litíase no sexo feminino em relaçäo ao masculino foi de 2,08:1 entre os cirróticos e 2,4:1 entre os näo-cirróticos; tal diferença näo se mostrou significativa. Os cálculos pigmentares foram os mais comuns entre os cirróticos, sendo sua prevalência significativamente alta em relaçäo aos näo cirróticos, o que pode ser explicado pela hemólise crônica e por defeitos na conjugaçäo da bilirrubina. A litíase foi mais freqüente na cirrose biliar secundária, seguida de pós-necrótica de etiologia viral

Riesgo de la cirugía biliar en pacientes de más de 70 años / Risk of biliary surgery in patients over 70

Son estudiados 159 enfermos con afeccioens quirúrgicas de las vías biliares en pacientes con más de 70 años, siendo 23% de los mismos de más de 80 años. Fueron operados 101 casos (64%). El análisis de la casuística pone en evidencia la alta incidencia de compromiso de la vía biliar principal (54%). La cifra de cáncer de la via biliar es nueve por ciento. El 79% de los enfermos tenía por lo menos una enfermedad asociada. Las modalidades quirúrgicas fueron variadas, con una clara ventaja por la coledocotomía con drenaje externo (31%). La mortalidad operatoria es elevada (14), siendo las principales causas la edad, la naturaleza de la lesión, así como el tipo y el número de intervenciones. la cirurgía biliar en el sujeto con más de 70 años debe, por lo tanto, ser considerada como una cirugía de alto riesgo, que requiere un acto operatorio preciso y completo de entrada