Sincronia Ventricular na Estimulação Cardíaca Parahissiana: Alternativa por Ativação Cardíaca Fisiológica (Estimulação Indireta do Feixe de His)? / Ventricular Synchrony in Para-Hisian Cardiac Pacing as an Alternative for Physiological Cardiac Activation (Indirect Recruitment of the His Bundle?)

Resumo Fundamento A estimulação cardíaca artificial (ECA) por captura direta ou indireta do feixe de His resulta em contração ventricular sincrônica (ECA fisiológica). Objetivos Comparar sincronia cardíaca, características técnicas e resultados de parâmetros eletrônicos entre duas técnicas de ECA indireta do feixe de His: a não seletiva e a parahissiana. Métodos Intervenção experimental (novembro de 2019 a abril de 2020) com implante de marca-passo definitivo (MPd) DDD em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda > 35%. Foram comparadas a sincronia cardíaca resultante mediante algoritmo de análise eletrocardiográfica da variância espacial do QRS e as características técnicas associadas a cada método entre ECA hissiana não seletiva (DDD-His) e parahissiana (DDD-Var). Resultados De 51 pacientes (28 homens), 34 (66,7%) foram alocados no grupo DDD-Var e 17 (33,3%), no grupo DDD-His, com idade média de 74 e 79 anos, respectivamente. No grupo DDD-Var, a análise da variância espacial do QRS (índice de sincronia ventricular) mostrou melhora após o implante de MPd (p < 0,001). Ao ECG pós-implante, 91,2% dos pacientes do grupo DDD-Var mostraram padrão fisiológico de ECA, comprovando ativação similar à do DDD-His (88,2%; p = 0,999). O eixo do QRS estimulado também foi similar (fisiológico) para ambos os grupos. A mediana do tempo de fluoroscopia do implante foi de 7 minutos no grupo DDD-Var e de 21 minutos no DDD-His (p < 0,001), favorecendo a técnica parahissiana. A duração média do QRS aumentou nos pacientes do DDD-Var (114,7 ms pré-MPd e 128,2 ms pós-implante, p = 0,044). A detecção da onda R foi de 11,2 mV no grupo DDD-Var e de 6,0 mV no DDD-His (p = 0,001). Conclusão A ECA parahissiana comprova recrutamento indireto do feixe de His, mostrando-se uma estratégia eficaz e comparável à ECA fisiológica ao resultar em contração ventricular sincrônica similar à obtida por captura hissiana não seletiva.

Abstract Background Artificial cardiac pacing by direct or indirect His bundle capture results in synchronous ventricular contraction (physiological pacing). Objectives To compare cardiac synchronization, technical characteristics, and electronic parameters between two techniques of indirect His-bundle pacing: non-selective (NS-HBP) vs para-Hisian pacing (PHP). Methods The experimental intervention (between November 2019 and April 2020) consisted of implanting a DDD pacemaker in patients who had left ventricular ejection fraction (LVEF) > 35%. The resulting cardiac synchronization was compared using an electrocardiographic algorithm that analyzed QRS variation and the technical characteristics of non-selective Hisian pacing (DDD-His) and para-Hisian pacing (DDD-Var). Results Of 51 total patients (men: 28), 66.7% (34) were allocated to the DDD-Var group and 33.3% (17) to the DDD-His group. The mean ages in each group were 74 and 79 years, respectively. In the DDD-Var group, QRS variation (ventricular synchrony) improved after implantation (p < 0.001). In post-implantation ECG, 91.2% of the DDD-Var group presented a physiological pacing pattern, which was similar to the DDD-His group (88.2%; p = 0.999). The paced QRS axis was also similar (physiological) for both groups. Intraoperative fluoroscopy time (XRay) during implantation was lower for the para-Hisian technique (median 7 min in the DDD-Var group vs 21 min in the DDD-His group, p < 0.001). The mean QRS duration increased in the DDD-Var group (114.7 ms pre-implantation vs 128.2 ms post-implantation, p = 0.044). The mean post-implantation R-wave amplitude was 11.2 mV in the DDD-Var group vs 6.0 mV in the DDD-His group, p = 0.001. Conclusion Para-Hisian pacing appears to indirectly recruit the His bundle, which would make this an effective and comparable strategy for physiological pacing, resulting in synchronous ventricular contraction similar to that of non-selective Hisian pacing.

Ecocardiografia e Análise de Doenças Cardiovasculares Subclínicas em Povos Indígenas que Vivem em Diferentes Graus de Urbanização: Projeto de Aterosclerose nas Populações Indígenas (Pai) / Echocardiography and Analysis of Subclinical Cardiovascular Diseases in Indigenous People Living in Different Degrees of Urbanization: Project of Atherosclerosis Among Indigenous Populations (Pai

Fundamento: O processo de urbanização tem impacto na carga de doenças cardiovasculares. As populações indígenas podem sofrer uma transição epidemiológica devastadora. Objetivos: Descrever o protocolo de estudo do Projeto de Aterosclerose nas Populações Indígenas (PAI) para avaliar a análise ecocardiográfica e as doenças cardiovasculares (CV) subclínicas em populações indígenas de acordo com o grau de urbanização e mostrar resultados preliminares do estudo piloto. Métodos: O PAI é um estudo transversal, com voluntários com idade entre 30 e 70 anos, em grupos indígenas brasileiros expostos a estágios baixos e avançados de urbanização (Fulni-ô e Truká, respectivamente) e um grupo controle urbano, excluindo indivíduos com doenças CV conhecidas ou em hemodiálise. O estudo piloto começou no território de Fulni-ô em setembro de 2016. Os participantes foram submetidos a avaliação clínica e laboratorial, eletrocardiograma (ECG), ultrassonografia de carótidas e um protocolo ecocardiográfico abrangente, incluindo strain longitudinal global (SLG) avaliado por speckle tracking. Os resultados preliminares são descritos de acordo com o sexo em uma análise univariada. Resultados: O estudo piloto avaliou o protocolo descrito em 55 indivíduos do grupo indígena Fulni-ô (48,7 ± 12,0 anos, 80% mulheres). Foram encontrados fatores de risco tradicionais como hipertensão, diabetes e dislipidemia em 40%, 36% e 54%, respectivamente, sem diferenças estatísticas significativas entre os sexos. O uso de tabaco mostrou-se extremamente prevalente, referido em 91% dos participantes. Os parâmetros derivados da ecocardiografia estavam, em média, dentro da faixa normal. No entanto, a média do SLG foi de 17,3 ± 3,4% (p 0,73 por sexo). Conclusão: Descrevemos o protocolo do estudo PAI para avaliar doenças cardiovasculares subclínicas e fatores de risco em populações indígenas de acordo com o estágio de urbanização. Resultados preliminares sugerem alta prevalência desses na população indígena em menor grau de urbanização.

Background: The urbanization process impacts the burden of cardiovascular disease (CVD). Indigenous populations can undergo a devastating epidemiological transition. Objective: The present study aimed to describe the Project of Atherosclerosis among Indigenous Populations (PAI) study protocol for assessing echocardiographic images and subclinical CVD in indigenous populations according to the degree of urbanization and report its preliminary results. Methods: The PAI is a cross-sectional study that includes volunteers aged 30­70 years among Brazilian indigenous groups exposed to low and advanced stages of urbanization (Fulni-ô and Truká, respectively) and an urban control group. Individuals with known CVD or who were on hemodialysis were excluded. The pilot study began in Fulni-ô territory in September 2016. The participants underwent clinical and laboratory

Análise da Segurança e Exequibilidade do Ecocardiograma sob Estresse com Dobutamina em Dez Mil e Seis Exames de uma População Geral / Analysis of the Safety and Feasibility of Dobutamine Stress Echocardiography in Ten Thousand and Six Tests of a General Population

Fundamento: Durante o ecocardiograma sob estresse com dobutamina, podem ocorrer efeitos adversos e exames inconclusivos. Objetivo: Avaliar em uma grande população geral a segurança e a exequibilidade do ecocardiograma sob estresse com dobutamina. Métodos: Estudo de 10.006 ecocardiogramas sob estresse com dobutamina realizados no período de julho de 1996 a setembro de 2007. A dobutamina foi administrada em quatro estágios (10, 20, 30 e 40 µcg.kg-1.min-1) para pesquisa de isquemia miocárdica e iniciada com 5 µcg.kg- ¹.min-1 apenas na análise de viabilidade miocárdica. A atropina foi iniciada conforme os protocolos vigentes. Foram verificados dados clínicos, hemodinâmicos e efeitos adversos associados ao ecocardiograma sob estresse com dobutamina. Resultados: Durante os ecocardiogramas sob estresse com dobutamina, ocorreu angina típica (8,9%), pico hipertensivo (1,7%), ectopias ventriculares isoladas (31%), taquiarritmia supraventricular (1,89%), fibrilação atrial (0,76%) e taquicardia ventricular não sustentada (0,6%). Os efeitos adversos citados foram mais frequentes nos pacientes com ecocardiogramas sob estresse com dobutamina positivos para isquemia. A desaceleração sinusal paradoxal (0,16%) não ocorreu em ecocardiogramas sob estresse com dobutamina positivo. As três complicações graves ocorreram em ecocardiogramas sob estresse com dobutamina positivos para isquemia. Foram dois casos (0,02%) com fibrilação ventricular e um caso de síndrome coronariana aguda (0,01%). Não houve caso de taquicardia ventricular sustentada, ruptura cardíaca, assistolia ou óbito. Comparados aos exames concluídos, nos inconclusivos, os pacientes usaram menos atropina (81,5% versus 49,9%; p< 0,001) e mais betabloqueador (4,7% versus 19%; p< 0,001), apresentando mais pico hipertensivo (1,1% versus 14,2%; p = 0,0001) e taquicardia ventricular não sustentada (0,5% versus 2,2%; p< 0,001). Conclusão: O ecocardiograma sob estresse com dobutamina realizado de forma apropriada é seguro e apresenta elevada exequibilidade.

Background: Adverse effects and inconclusive results may occur on dobutamine stress echocardiography. Objective: To assess the safety and feasibility of dobutamine stress echocardiography in a large general population. Methods: A total of 10,006 dobutamine stress echocardiographies were performed between July 1996 and September 2007. Dobutamine was administered in four stages (10, 20, 30, and 40 µcg·kg-1·min-1) to research myocardial ischemia starting with 5 µcg·kg- ¹·min-1 to analyze myocardial viability. Atropine administration was initiated according to current protocols. Clinical, hemodynamic, and adverse effect data associated with dobutamine stress echocardiography findings were verified. Results: Typical angina (8.9%), hypertensive peak (1.7%), isolated ventricular ectopias (31%), supraventricular tachyarrhythmia (1.89%), atrial

QT Interval Dispersion Behavior in Patients With and Without Obstructive Coronary Artery Disease Undergoing Exercise Test

Abstract Background: Stress test is used to detect coronary artery disease (CAD). The QTc interval dispersion (dQTc) is an electrocardiographic index of ventricular repolarization heterogeneity. Some researchers have linked transient myocardial ischemia induced by physical exertion with increased heterogeneity of ventricular repolarization measured by dQTc. Objectives: To study the patterns of dQT in patients with and without chronic obstructive CAD and to define a reliable cutoff point for dQT that could become a diagnostic criterion for myocardial ischemia. Methods: We retrospectively analyzed the electrocardiogram in resting and in exercise of 63 patients submitted to exercise test and cardiac catheterization. We divided the patients into three groups: true negative (VN), true positive (VP) and false positive (FP). VN: patients with coronary lesion lower than 70% and exercise test without myocardial ischemia; VP: individuals with stenosis greater than 70% in coronary arteries and a test suggestive of myocardial ischemia; FP: people with stenosis lower than 70% in the coronary arteries and stress test with ischemia criteria. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Results: Resting dQTc was not different among the three groups. However, for the dispersion of the QTc interval in exercise was, respectively, 47 ± 17 ms, 72 ± 42 ms, and 61 ± 31 ms for VN, VP and FP (p = 0.003). Conclusions: Obstructive chronic coronary disease patients have an increase in dQTc during exercise. Measurement of dQTc may be helpful in the diagnosis of myocardial ischemia in the stress test.

Is There Safety in the Use of Clopidogrel Loading Dose in Patients Over 75 Years of Age with Acute Coronary Syndrome?

There is limited evidence in the literature regarding the administration of clopidogrel to acute coronary syndrome (ACS) in patients over 75 years of age. Most studies excluded this age group, making the subject controversial due to the increased risk of bleeding in this population. Objective: This is a retrospective, unicentric, and observational study aimed at assessing whether the administration of clopidogrel loading dose increases bleeding rates in patients over 75 years of age. Methods: Patients were divided into two groups: group I: 75 mg of clopidogrel; group II: 300-to 600-mg loading dose of clopidogrel. A total of 174 patients (129 in group I and 45 in group II) were included between May 2010 and May 2015. Statistical analysis: The primary outcome was bleeding (major and/or minor). The secondary outcome was combined events (cardiogenic shock, reinfarction, death, stroke and bleeding). The comparison between groups was performed through Q-square and T-test. The multivariate analysis was performed by logistic regression, being considered significant p < 0.05. Results: Comparisons between groups I and II showed differences in the prevalence of diabetes (46.5% vs. 24.4%, p = 0.01), arterial hypertension (90.7% vs. 75, p = 0.01), dyslipidemia (62% vs. 42.2%, p = 0.021), ST segment elevation (11.6% vs. 26.6%, p = 0.016) and coronary intervention percutaneous (16.5% vs. 62.2%, p < 0.0001), respectively. In the multivariate analysis, significant differences were observed between groups I and II in relation to the occurrence of bleeding (8.5% vs. 20%, OR = 0.173, 95% CI: 0.049 - 0.614, p = 0.007). Conclusion: A loading dose of 300 mg or more of clopidogrel

Precordial pain, leukocytosis and bicytopenia in a teenager with systemic juvenile idiopathic arthritis under immunosuppressive therapy / Dor precordial, leucocitose e bicitopenia em adolescente com artrite idiopática juvenil sistêmica em terapia imunossupressora

ABSTRACT Objective: To highlight the importance of the new classification criteria for the macrophage activation syndrome (MAS) in systemic juvenile idiopathic arthritis in order to reduce morbidity and mortality outcome related to this disease. Case description: A 12-year-old female patient with diagnosis of systemic juvenile idiopathic arthritis under immunosuppression therapy for two years developed cough, acute precordial chest pain, tachypnea, tachycardia and hypoxemia for two days. Chest tomography showed bilateral laminar pleural effusion with bibasilar consolidation. The electrocardiogram was consistent with acute pericarditis and the echocardiogram showed no abnormalities. Laboratory exams revealed anemia, leukocytosis and increased erythrocyte sedimentation rate, as well as C-reactive protein rate and serum biomarkers indicative of myocardial injury. Systemic infection and/or active systemic juvenile idiopathic arthritis were considered. She was treated with antibiotics and glucocorticoids. However, 10 days later she developed active systemic disease (fever, evanescent rash and myopericarditis with signs of heart failure) associated with macrophage activation syndrome, according to the 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. She was treated for five days with pulse therapy, using glucocorticoids, immunoglobulin and cyclosporine A, with improvement of all clinical signs and laboratory tests. Comments: Myopericarditis with signs of heart failure associated with MAS is a rare clinical presentation of systemic juvenile idiopathic arthritis. Macrophage activation syndrome occurs mainly during periods of active systemic juvenile idiopathic arthritis and may be triggered by infection. Knowledge about this syndrome is crucial to reduce morbidity and mortality.

RESUMO Objetivo: Destacar a importância do conhecimento sobre os novos critérios de classificação para síndrome de ativação macrofágica (SAM) na artrite idiopática juvenil sistêmica para reduzir a morbidade e mortalidade desse desfecho. Descrição do caso: Adolescente do sexo feminino de 12 anos de idade, em terapia imunossupressora por diagnóstico de artrite idiopática juvenil sistêmica há 2 anos, com quadro de tosse, dor precordial aguda, taquipneia, taquicardia e hipoxemia há 2 dias. A tomografia de tórax evidenciou efusão pleural laminar bilateral com consolidação bibasal. O eletrocardiograma foi compatível com pericardite aguda, e o ecocardiograma foi normal. Os exames laboratoriais revelaram anemia, leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e marcadores séricos de lesão miocárdica. Infecção sistêmica e/ou doença sistêmica em atividade foram consideradas. A paciente foi tratada com antibióticos e glicocorticoide. Entretanto, dez dias depois, evoluiu com doença sistêmica em atividade (febre, exantema e miopericardite com insuficiência cardíaca) associada à SAM, de acordo com o 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis, e necessitou de cinco dias de pulsoterapia com glicocorticoide, imunoglobulina e ciclosporina A, com melhora de todos os parâmetros clínicos e laboratoriais. Comentários: A miopericardite com sinais de insuficiência cardíaca associada à SAM é uma apresentação clínica rara da artrite idiopática juvenil sistêmica, que ocorre principalmente em períodos de atividade sistêmica da doença e pode ser deflagrada por infecções. O conhecimento sobre essa síndrome é fundamental para reduzir morbidade e mortalidade desse grave desfecho.

TpTe and TpTe/QT: novel markers to predict sudden cardiac death in ESRD? / TpTe e TpTe/QT: novos marcadores para prever morte súbita cardíaca na DRT?

ABSTRACT Introduction: Reliable markers to predict sudden cardiac death (SCD) in patients with end stage renal disease (ESRD) remain elusive, but echocardiogram (ECG) parameters may help stratify patients. Given their roles as markers for myocardial dispersion especially in high risk populations such as those with Brugada syndrome, we hypothesized that the Tpeak to Tend (TpTe) interval and TpTe/QT are independent risk factors for SCD in ESRD. Methods: Retrospective chart review was conducted on a cohort of patients with ESRD starting hemodialysis. Patients were US veterans who utilized the Veterans Affairs medical centers for health care. Average age of all participants was 66 years and the majority were males, consistent with a US veteran population. ECGs that were performed within 18 months of dialysis initiation were manually evaluated for TpTe and TpTe/QT. The primary outcomes were SCD and all-cause mortality, and these were assessed up to 5 years following dialysis initiation. Results: After exclusion criteria, 205 patients were identified, of whom 94 had a prolonged TpTe, and 61 had a prolonged TpTe/QT interval (not mutually exclusive). Overall mortality was 70.2% at 5 years and SCD was 15.2%. No significant difference was observed in the primary outcomes when examining TpTe (SCD: prolonged 16.0% vs. normal 14.4%, p=0.73; all-cause mortality: prolonged 55.3% vs. normal 47.7%, p=0.43). Likewise, no significant difference was found for TpTe/QT (SCD: prolonged 15.4% vs. normal 15.0%, p=0.51; all-cause mortality: prolonged 80.7% vs. normal 66.7%, p=0.39). Conclusions: In ESRD patients on hemodialysis, prolonged TpTe or TpTe/QT was not associated with a significant increase in SCD or all-cause mortality.

RESUMO Introdução: Marcadores confiáveis para predizer morte súbita cardíaca (MSC) em pacientes com doença renal terminal (DRT) permanecem elusivos, mas os parâmetros do ecocardiograma (ECG) podem ajudar a estratificar os pacientes. Devido a seus papéis como marcadores para a dispersão miocárdica, especialmente em populações de alto risco, como aquelas com síndrome de Brugada, nós hipotetizamos que o intervalo pico da onda T ao final da onda T (TpTe) e TpTe/QT são fatores de risco independentes para MSC na DRT. Métodos: Revisão retrospectiva do prontuário foi realizada em uma coorte de pacientes com DRT iniciando a hemodiálise. Os pacientes eram veteranos de guerra americanos que utilizavam os centros médicos do Veterans Affairs para atendimento médico. A idade média de todos os participantes foi de 66 anos e a maioria era do sexo masculino, consistente com uma população veterana dos EUA. ECGs que foram realizados dentro de 18 meses após o início da diálise, e foram avaliados manualmente para TpTe e TpTe/QT. Os desfechos primários foram MSC e mortalidade por todas as causas, e estes foram avaliados até 5 anos após o início da diálise. Resultados: Após o critério de exclusão, foram identificados 205 pacientes, dos quais 94 com TpTe prolongado e 61 com intervalo TpTe/QT prolongado (não mutuamente exclusivo). A mortalidade geral foi de 70,2% em 5 anos e a MSC foi de 15,2%. Nenhuma diferença significativa foi observada nos desfechos primários ao se avaliar o TpTe (MSC: prolongado 16,0% versus normal 14,4%, p = 0,73; mortalidade por todas as causas: prolongado 55,3% vs. normal 47,7%, p = 0,43). Da mesma forma, nenhuma diferença significativa foi encontrada para TpTe/QT (MSC: prolongado 15,4% vs. normal 15,0%, p = 0,51; mortalidade por todas as causas: prolongado 80,7% vs. normal 66,7%, p = 0,39). Conclusões: Em pacientes com insuficiência renal terminal em hemodiálise, TpTe ou TpTe/QT prolongados não foram associados a um aumento significativo da morte súbita ou mortalidade por todas as causas.

Correlation between exercise stress test and echocardiographic parameters in elderly individuals / Correlação entre teste ergométrico e parâmetros ecocardiográficos em idosos

Background: Maximum oxygen consumption (VO2 max) in healthy individuals decreases approximately 10% per decade of life, and such decrease is more pronounced after the seventh decade. Objectives: To assess functional capacity of individuals aged 75 years or older, submitted to ergometric test and transthoracic echocardiogram exam, by means of metabolic equivalent (MET) and VO2 max measurements. Methods: A total of 381 patients (205 women; 79 ± 3.7 years) were evaluated. Exclusion criteria were: presence of left ventricular (LV) systolic dysfunction, LV diastolic dysfunction grade II and III, significant valve disease, or coronary artery disease with systolic LV dysfunction or dilatation. Associations between quantitative variables were analyzed by Pearson and Spearman correlation coefficients, and comparisons of quantitative data by Student's t-test for independent samples.Results: Increasing age was associated with a progressive decrease in the distance covered (p = 0.021), in the expected increase in HR (p < 0.001), in VO2 max (p < 0.001), and METs (p < 0.001) in both genders. There was no correlation of exercise test parameters with the echocardiographic parameters. Conclusions: Relatively healthy older individuals, with global systolic and diastolic functions of the left ventricle preserved, presented a progressive decrease in their functional capacity due to their natural aging process, comorbidities related to their age range and physical deconditioning

Dissecção aguda de aorta manifestando-se com infarto agudo do miocárdio: relato de caso / Acute aortic dissection manifesting with acute myocardial infarction: case report

A dissecção aguda da aorta (DAA) é uma emergência cardiovascular que acarreta mortalidade alta, 50% a 68% em 48 horas e até 85% em um mês. Este caso refere-se a um homem com 65 anos, ex-tabagista, que teve precordialgia com queimação irradiada para membros superiores, associada a náuseas. O eletrocardiograma mostrou upradesnivelamento ST em parede inferolateral. Recebeu tratamento para infarto agudo do miocárdio com AAS, clopidogrel, enoxaparina e tenecteplase. O cateterismo cardíaco evidenciou DAA tipo A de Stanford e coronárias sem obstruções. O ecocardiograma transtorácico mostrou insuficiência aórtica moderada e dissecção estendendo-se da raiz da aorta até a porção descendente proximal. O paciente foi submetido à cirurgia de Bentall de Bono e enxerto safeno-coronário direito devido à obstrução durante a cirurgia, com boa evolução pós-operatória. A DAA continua a ser um desafio diagnóstico na sala de emergência. De acordo com International Registry of Acute Aortic Dissection, os achados clínicos nas dissecções tipo A incluem dor torácica súbita e intensa (86%), irradiação dorsal (47%), sopro de insuficiência aórtica (44%), assimetria de pressão arterial (50%) e pulsos (30%), alargamento de mediastino à radiografia de tórax (63%) e supradesnivelamento de ST (4%), majoritariamente por oclusão de óstio da coronária direita. O caso destaca-se pela evolução favorável a despeito do tratamento com potencial catastrófico inicialmente direcionado para doença coronariana aguda aterotrombótica

Acute Aortic Dissection (AAD) is a cardiovascular emergency that entails high mortality - 50-68% in 48 hours and up to 85% in one month. This case involves a 65-year-old male ex-smoker who had onset of precordial pain with a burning sensation, radiating into the upper limbs, in combination with nausea. Electrocardiogram showed inferolateral wall ST elevation. He received treatment for acute myocardial infarction with acetylsalicylic acid, clopidogrel, enoxaparin and tenecteplase. Cardiac catheterization revealed Stanford type A AAD and unobstructed coronary arteries. Transthoracic echocardiogram showed moderate aortic regurgitation and aortic dissection extending from the aortic root to its proximal descending portion. The patient underwent a Bentall-De Bono procedure and right coronary artery bypass grafting using the saphenous vein due to obstruction during surgery, with good postoperative progress. AAD remains a diagnostic challenge in the emergency room. According to the International Registry of Acute Aortic Dissection, clinical findings in type A dissections include: sudden severe chest pain (86%), dorsal irradiation (47%), aortic regurgitation murmur (44%), asymmetric blood pressure (50%) or pulse (30%), mediastinal widening on chest radiograph (63%) and ST-segment elevation (4%), mainly due to right coronary ostium occlusion. The case is distinctive because of favorable progress in spite of the potentially catastrophic treatment initially targeting acute coronary atherothrombotic disease

Insuficiência cardíaca aguda (ICA) - como avaliar o perfil hemodinâmico e quando internar / Acute heart failure (AHF) - how to evaluate the hemodynamic profile and when to hospitalize

A Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica cuja prevalência vem aumentado nos últimos anos, sendo uma das principais causas de internação no Brasil e no mundo. A apresentação da insuficiência cardíaca aguda compreende dois espectros, quais sejam, insuficiência cardíaca crônica agudizada e insuficiência cardíaca nova e ambas estão associadas a alta morbidade e mortalidade. A primeira abordagem desses pacientes deve ser realizada de maneira sistemática para estabelecer o diagnóstico, classificação hemodinâmica e estratificação de risco para orientar adequadamente as condutas iniciais. A decisão terapêutica imediata é essencial para otimizar o manejo desses pacientes, visando a melhor evolução prognóstica intra e extra-hospitalar

Heart failure is a clinical syndrome that has been increasing over the last few years and is currently one of the main causes of hospitalization in Brazil and in the world. Acute heart failure has two forms of presentation - chronic acute decompensated heart failure and new heart failure, both conditions being associated with high morbidity and mortality. The first approach to these patients should be conducted systematically in order to establish the diagnosis, the hemodynamic classification, and the risk stratification in order to adequately guide the initial conducts. An immediate therapeutic decision is essential to optimize the intra- and extra-hospital management of these patients for better prognostic evolution

Disparidades no tratamento do infarto agudo do miocárdio entre usuários dos Sistema de Saúde Público e Privado em Sergipe / Disparities in acute myocardial infarction treatment between users of the public and private healthcare System in Sergipe

Com a criação do SUS, todos teriam acesso universal, integral e equânime à assistência de saúde de qualidade. Entretanto, existe grande lacuna de estudos escrutinizando o SUS no tocante à qualidade assistencial praticada. Esse fato é especialmente crítico para vítimas de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), sendo a responsividade do sistema e o uso da reperfusão em tempo hábil fatores cardinais para obtenção de melhores resultados. Descrever a metodologia empregada no Registro VICTIM que tem como objetivo caracterizar e comparar o acesso e o uso de terapias efetivas e desfechos entre os pacientes com IAMCSST usuários do SUS e do sistema privado atendidos nos hospitais com capacidade de realizar angioplastia em Sergipe, tentanto identificar e mensurar eventuais disparidades na qualidade da assistência.O Registro VICTIM é um estudo observacional, iniciado em dezembro de 2014, e ainda em fase de coleta, com a intenção de investigar a epidemiologia do IAMCSST em Sergipe, os cursos temporal e geográfico dos pacientes até sua admissão em uma instituição com capacidade de realizar angioplastia, uso de terapias de reperfusão, qualidade assistencial recebida durante a linha de cuidado, bem como a mortalidade de 30 dias, comparando-se os resultados obtidos pela população usuária do SUS e do sistema privado.O registro VICTIM é um esforço interinstitucional para identificar oportunidades de melhoria na linha de cuidado para IAMCSST de usuários do SUS e do sistema privado. Com isso, espera-se municiar os gestores públicos de informações técnicas que embasem novas políticas de saúde mais eficientes e equânimes

The Brazilian Unified Health System (SUS) was created to ensure universal, integral and equitable access to quality healthcare to Brazilians. However, studies scrutinizing the quality of the healthcare provided by the SUS are scarce. This is especially critical for patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI), who depend on healthcare system responsiveness and timely reperfusion to achieve better outcomes. To describe the methodology of the VICTIM Registry aimed at characterizing and comparing the access to effective therapies and the outcomes of patients with STEMI, who use the SUS and the private healthcare system at hospitals capable of performing angioplasty in Sergipe. In addition, that registry aimed at identifying and measuring possible disparities in the quality of the care provided. The VICTIM Registry is an observational study, launched in December 2014, being still in the data collection phase, to investigate: the epidemiology of STEMI in Sergipe, the temporal and geographic courses of the patients up to their admission to one of the hospitals capable of performing angioplasty, the reperfusion therapy rates, the quality of the healthcare provided during the event, and the 30-day mortality. It compares the results obtained in the SUS with those of the private healthcare system. The VICTIM Registry is an interinstitutional effort to identify opportunities for healthcare improvement for SUS and private healthcare system patients with STEMI. It is expected to provide healthcare managers with information to support new, more efficient and equitable healthcare policies

Applicability of Longitudinal Strain of Left Ventricle in Unstable Angina / Aplicabilidade do Strain Longitudinal do Ventrículo Esquerdo na Angina Instável

Abstract Background: Unstable angina (UA) is a common cause of hospital admission; risk stratification helps determine strategies for treatment. Objective: To determine the applicability of two-dimensional longitudinal strain (SL2D) for the identification of myocardial ischemia in patients with UA. Methods: Cross-sectional, descriptive, observational study lasting 60 days. The sample consisted of 78 patients, of which fifteen (19.2%) were eligible for longitudinal strain analysis. The value of p < 0.05 was considered significant. Results: The group of ineligible patients presented: a lower proportion of women, a higher prevalence of diabetes mellitus (DM), use of ASA, statins and beta-blockers and larger cavity diameters. The main causes of non-applicability were: presence of previous infarction (56.4%), previous CTA (22.1%), previous MRI (11.5%) or both (16.7%) and the presence of specific electrocardiographic abnormalities (12.8%). SL2D assessment revealed a lower global strain value in those with stenosis greater than 70% in some epicardial coronary arteries (17.1 [3.1] versus 20.2 [6.7], with p = 0.014). Segmental strain assessment showed an association between severe CX and RD lesions with longitudinal strain reduction of lateral and inferior walls basal segments; (14 [5] versus 21 [10], with p = 0.04) and (12.5 [6] versus 19 [8], respectively). Conclusion: There was very low SL2D applicability to assess ischemia in the studied population. However, the global strain showed a correlation with the presence of significant coronary lesion, which could be included in the UA diagnostic arsenal in the future.

Resumo Fundamento: A angina instável (AI) é uma causa comum de internação hospitalar, a estratificação de risco ajuda a determinar estratégias para o tratamento. Objetivo: Determinar a aplicabilidade do strain longitudinal bidimensional (SL2D) para identificação de isquemia miocárdica, em pacientes com AI. Métodos: Estudo observacional transversal, descritivo, com duração de 60 dias. A amostra foi composta por 78 pacientes, sendo quinze (19,2%) elegíveis para análise do strain longitudinal. O valor de p < 0.05 foi considerado significativo. Resultados: O grupo dos não elegíveis apresentou: menor proporção de mulheres, maior prevalência de diabetes mellitus (DM), do uso de AAS, estatinas e betabloqueadores e maiores diâmetros cavitários. As principais causas da não aplicabilidade foram: presença de infarto prévio (56,4%), ATC prévia (22,1%), RM prévia (11,5%) ou ambos (16,7%) e presença de alterações eletrocardiográficas específicas (12,8%). A avaliação do SL2D revelou um valor de strain global inferior naqueles com estenose maior que 70% em alguma coronária epicárdica (17,1 [3,1] versus 20,2 [6,7], com p = 0,014). A avaliação do strain segmentar demonstrou associação entre lesão grave nas coronárias CX e CD com redução do strain longitudinal dos segmentos basais das paredes lateral e inferior; (14 [5] versus 21 [10], com p = 0,04) e (12,5 [6] versus 19 [8], com p = 0,026), respectivamente. Conclusão: Houve aplicabilidade muito baixa do SL2D para avaliar isquemia na população estudada. Entretanto, o strain global apresentou correlação com presença de lesão coronária significativa, podendo, futuramente, ser incluído no arsenal diagnóstico da AI.

Preditores da doença arterial coronariana obstrutiva em edema agudo de pulmão de origem não definida / Preditors of coronary obstructive disease in acute pulmonary edema of unclear origin

Background: Cardiogenic Acute Pulmonary Edema (APE) is considered one of the main medical emergencies, and it is the extreme manifestation of acute heart failure. The main etiology of heart failure is ischemic heart disease. To date, the definition of ischemic etiology in acute pulmonary edema was based on criteria such as: clinical history of ischemic heart disease, noninvasive examinations and, in other patients, coronary angiography. Classified as such, ischemic heart disease has been shown to be its main etiology. The high prevalence between these two diseases was evaluated, but not by the exclusive angiographic criterion, the gold standard of this pathology and the reason of this study. Objective: To evaluate the predictors of obstructive coronary artery disease in patients with acute pulmonary edema of unclear origin. Method: Patients admitted to a cardiovascular disease referral emergency unit were recruited to undergo coronary angiography if the acute pulmonary edema etiology was not adequately elucidated. Obstructive coronary disease was considered if at least one epicardial vessel had 70% of occlusion. Results: Obstructive coronary disease was classified by coronary angiography in 149 consecutively evaluated patients, and coronary artery obstruction was the outcome variable of the predictor model. Among the variables related to coronary disease, the predictor variables were the history of coronary artery disease (p < 0.001) and myocardium segmental deficit at the echocardiogram (p < 0.02). Conclusion: The antecedent of coronary disease and the myocardium segmental deficit at the echocardiogram were able to discriminate patients with acute pulmonary edema associated with obstructive coronary disease. Troponin values classified by two cardiologists as secondary to an acute non-ST-segment elevation myocardial infarction, and chest pain preceding the clinical picture were not able to discriminate patients with or without coronary obstruction and thus, the diagnosis of obstructive coronary disease should not be pursued based on the troponin value and/or chest pain preceding the clinical picture

Fundamento: O Edema Agudo de Pulmão cardiogênico é considerado uma das maiores emergências médicas, é a manifestação extrema da insuficiência cardíaca aguda. A principal etiologia da insuficiência cardíaca é a cardiopatia isquêmica. Até o momento, a definição da etiologia isquêmica no edema agudo de pulmão foi baseada em critérios como: história clínica de doença cardíaca isquêmica, exames não invasivos e, em outros pacientes, na cinecoronariografia. Desta forma classificada, a doença isquêmica do coração demonstrou ser sua principal etiologia. A alta prevalência entre estas duas doenças foi avaliada, mas não pelo critério angiográfico exclusivo, o padrão-ouro desta patologia, a razão deste estudo. Objetivo: Avaliar os preditores da doença arterial coronária obstrutiva nos portadores de Edema Agudo de Pulmão de origem claramente não definida. Método: Pacientes admitidos em um pronto-socorro de referência no tratamento das doenças cardiovasculares foram recrutados a realizar a coronariografia se a etiologia do edema agudo de pulmão não era devidamente esclarecida. A doença coronária obstrutiva foi considerada se ao menos um vaso epicádico tivesse oclusão = 70%. Resultados: A doença coronária obstrutiva foi classificada pela cinecoronariografia em 149 pacientes consecutivamente avaliados, a obstrução da artéria coronária foi a variável desfecho do modelo preditor. Dentre as variáveis relacionadas a doença coronária, as variáveis preditoras foram a história de doença da artéria coronária (p < 0,001) e o déficit segmentar do miocárdio ao ecocardiograma (p < 0,02). Conclusão: O antecedente de doença coronariana e o déficit segmentar do miocárdio ao ecocardiograma foram capazes de discriminar pacientes com edema agudo de pulmão associado a doença coronária obstrutiva. Valores da troponina classificados por dois cardiologistas como secundário a um infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST a e a dor torácica antecedendo o quadro não foram capazes de discriminar doentes com ou sem obstrução coronária, logo, o diagnóstico de doença coronária obstrutiva não deve ser perseguido baseado no valor da troponina e ou dor torácica antecedendo o quadro

Cardiomiopatia da Doença de Chagas / Chagas disease cardiomyopathy

A cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC) é resultante de miocardite fibrosante focal de baixa intensidade, mas incessante, causada pela infecção persistente do T cruzi, associada à inflamação mediada por mecanismos imunes adversos. Cerca de 30% dos infectados desenvolvem, ao longo da vida, a forma crônica cardíaca da doença de Chagas com manifestação clínica proteiforme, que pode incluir morte súbita, sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, eventos cardioembólicos, arritmia e sintomas anginoides. A morte súbita e a progressão da insuficiência cardíaca (IC) são os mecanismos mais comuns de óbito nesta condição. Os aspectos prognósticos mais relevantes são sintomas de IC avançada (CF III/IV da NYHA), cardiomegalia, disfunção sistólica do VE e taquicardia ventricular não sustentada. A prevenção dos eventos cardioembólicos é aspecto importante no manejo dos pacientes com CCDC. Agentes anticoagulantes orais devem ser indicados para pacientes com risco elevado, conforme a presença de um conjunto de fatores de risco: disfunção sistólica do VE, aneurisma apical, alteração da repolarização ventricular ao ECG e idade avançada. O tratamento da IC na CCDC segue os mesmos princípios aplicados à IC secundária à cardiomiopatia dilatada de outras etiologias

Pacientes cirróticos com escore Child-Pugh C apresentam intervalos QT mais longo / Cirrhotic patients with Child-Pugh C have longer QT intervals

Fundamento e objetivos: A cardiomiopatia cirrótica tem sido usada para descrever a disfunção cardíaca crônica em pacientes cirróticos sem doença cardíaca estrutural prévia. Além disso, o prolongamento do intervalo QT é uma das alterações cardíacas mais importantes relacionadas à cirrose. Estudos prévios sugerem que o prolongamento QT está associado com uma taxa de mortalidade mais alta em pacientes cirróticos. O objetivo deste estudo foi analisar intervalos QTs segundo a gravidade da cirrose, medida pela classificação Child-Plugh. Materiais e métodos: Em um estudo transversal, um total de 67 pacientes com cirrose não alcoólica submeteu-se à avaliação clínica e eletrocardiográfica. A gravidade da cirrose foi classificada de acordo com o escore Child-Pugh. O intervalo QT foi medido por um eletrocardiograma de 12 derivações. Resultados: Os intervalos QTs foram mais longos em pacientes no grupo Child-Plugh C que nos grupos Child-Pugh A e B (459 ± 33 vs 436 ± 25 e 428 ± 34 ms, respectivamente, p = 0,004). Houve uma correlação positiva entre o intervalo QT e o escore Child-Pugh em indivíduos com escore Child-Pugh ≥ 7 (r = 0,50; p < 0,05) e intervalos QT ≥ 440 ms (r = 0,46, p < 0,05). Conclusão: O presente estudo mostrou que pacientes com cirrose Child-Plugh C apresentam intervalos QTs mais longos, o que reforçou a relação entre a gravidade da cirrose e achados eletrocardiográficos da cardiomiopatia cirrótica. Além disso, esse resultado foi encontrado em pacientes sem sintomas cardíacos, o que destacou a importância de um método simples e não invasivo, como o eletrocardiograma, para identificar pacientes cirróticos com cardiomiopatia

Background and aims: Cirrhotic cardiomyopathy has been used to describe chronic cardiac dysfunction in cirrhotic patients with no previous structural heart disease. Additionally, QT prolongation is one of the most important cardiac alterations related to cirrhosis. Previous studies suggest that QT prolongation is associated with a higher mortality rate among cirrhotic patients. The aim of this study was to analyze QT intervals according to cirrhosis severity as measured by the Child-Pugh classification. Materials and methods: In a cross-sectional study, a total of 67 patients with nonalcoholic cirrhosis underwent clinical and electrocardiographic evaluation. Cirrhosis severity was classified according to the Child-Pugh score. The QT interval was measured by a 12-lead electrocardiogram. Results: The QT intervals were longer in patients in the Child-Pugh C group than those in the Child-Pugh A and B groups (459 ± 33 vs 436 ± 25 and 428 ± 34 ms, respectively, p=0.004). There was a positive correlation between the QT interval and the Child-Pugh score in individuals with Child-Pugh scores ≥ 7 (r=0.50, p<0.05) and QT intervals ≥ 440 ms (r=0.46, p<0.05). Conclusion: The present study showed longer QT intervals in patients with Child-Pugh C cirrhosis, which reinforced the relationship between the severity of cirrhosis and electrocardiographic findings of cirrhotic cardiomyopathy. Moreover, this finding emerged in patients with no cardiac symptoms, which highlighted the importance of a simple and noninvasive method (ECG) to identify cirrhotic patients with cardiomyopathy

Crossense em paciente portador de marcapasso por hipersensibilidade do seio carotídeo / Far-field in patient with pacemaker due to carotid sinus hypersensitivity

Relata-se o caso de um paciente portador de marcapasso dupla-câ- mara, implantado por hipersensibilidade do seio carotídeo, que, em consulta ambulatorial, manifestou reaparecimento tardio dos sintomas que apresentava antes do implante do dispositivo. Após descartar alterações de limiares, sensibilidade ou impedância do sistema de estimulação cardíaca, foi realizada massagem do seio carotídeo e evidenciada inibição inadequada da estimulação ventricular. A radiografia de tórax revelou tratar-se de cabo-eletrodo ventricular posicionado em região látero-basal do ventrículo esquerdo via seio coronário. O problema foi corrigido com ajustes dos parâmetros, devidamente comprovado com a não reprodutibilidade do evento

We report the case of a patient with a dual-chamber pacemaker for carotid sinus hypersensitivity who, at an outpatient visit, presented a late resumption of the symptoms observed before the implantation of the device. After discarding threshold, sensitivity or impedance changes of the cardiac stimulation system, carotid sinus massage was performed and inadequate ventricular pacing inhibition was evidenced. A chest X-ray showed the ventricular lead had been placed at the laterobasal region of left ventricle through the coronary sinus. The problem was corrected by adjusting the parameters, and this was confirmed by a discontinuation of the event

Terapia de Resgate com Nifurtimox e Dipiridamol na Miocardite Chagásica Aguda Grave com Insuficiência Cardíaca em Camundongos NMRI / Rescue Therapy with Nifurtimox and Dipyridamole for Severe Acute Chagas Myocarditis with Congestive Heart Failure in NMRI Albino Mice

Fundamento: A doença de Chagas é um problema de saúde global, sendo necessário o desenvolvimento de novos protocolos terapêuticos. Nosso grupo demonstrou recentemente que o nifurtimox associado ao dipiridamol tem efeitos curativos em camundongos com doença de Chagas aguda. Neste estudo, avaliamos o efeito deste protocolo terapêutico em camundongos chagásicos com insuficiência cardíaca. Objetivo: Avaliar se o nifurtimox e o dipiridamol são úteis no tratamento de resgate em camundongos com miocardite chagásica aguda com insuficiência cardíaca. Métodos: Foram divididos em três grupos 42 camundongos com miocardite chagásica aguda e insuficiência cardíaca congestiva: Controle Chagas (n = 11); Nif-Dip, tratados com nifurtimox e dipiridamol (n = 14); e Nif-Dip-Insuficiência Cardíaca, tratados com nifurtimox e dipiridamol, associados com digoxina, furosemida e captopril (n = 17). As doses de nifurtimox e dipiridamol foram de 40 e 30mg/kg/dia, respectivamente, durante 6 semanas. Os camundongos foram submetidos a avaliações clínicas, eletrocardiográficas, hemoparasitológicas e histopatológicas. Resultados: Observou-se menor mortalidade no Grupo Nif-Dip (n = 4; 28,57%) em relação ao Controle Chagas (n = 6; 54,54%) e ao Nif-Dip-Insuficiência Cardíaca (n = 9; 52,9%). Clinicamente, os camundongos tratados com nifurtimox e dipiridamol aumentaram o peso corporal e melhoraram a insuficiência cardíaca, sem mostrar esplenomegalia. Nestes grupos, foram erradicadas as parasitemias e os parasitas teciduais; a fibrose, a miocitólise, o infiltrado de células inflamatórias e os mastócitos diminuíram. Os distúrbios de repolarização, os intervalos QRS e o QT prolongados, o aumento da amplitude da onda S e a dissociação atrioventricular foram revertidos pelo tratamento. Conclusão: O tratamento com nifurtimox e dipiridamol pode ser usado no resgate em camundongos com doença chagásica aguda grave, já que o nifurtimox teve atividade tripanocida, e o dipiridamole potenciou seu efeito. O dipiridamol seria útil na insuficiência cardíaca chagásica

Background: Chagas disease is a global health problem; therefore, the development of new therapeutic protocols is necessary. Our group recently demonstrated that nifurtimox associated with dipyridamole has curative effects in mice with acute Chagas disease. In this study, we assess the effect of this therapeutic protocol in chagasic mice with heart failure. Objective: To evaluate whether nifurtimox and dipyridamole are useful to rescue mice with severe acute chagasic myocarditis with heart failure. Methods: 42 mice with acute chagasic myocarditis and congestive heart failure were divided into three groups: control chagas (n = 11), Nif-Dip treated with nifurtimox and dipyridamole (n = 14) and Nif-Dip-heart failure treated with nifurtimox and dipyridamole associated with digoxin, furosemide, and captopril (n = 17). Nifurtimox and dipyridamole doses were 40 and 30 mg/kg/day, respectively, for 6 weeks. Mice underwent clinical, electrocardiographic, hemoparasitological and histopathological assessments. Results: Lower mortality in Nif-Dip (28.57%; n = 4) compared to control chagas (54.54%; n = 6) and Nif-Dip-heart failure (52.9%; n = 9) was observed. Clinically, nifurtimox and dipyridamole-treated mice increased body weight and improved heart failure without splenomegaly. In these groups, parasitemia and tissue parasites were eradicated; fibrosis, myocytolysis, inflammatory cell infiltrate and mast cells decreased. Repolarization disorders, prolonged QRS and QT intervals, increase of S wave amplitude and atrioventricular dissociation were reversed by the treatment. Conclusion: Nifurtimox with dipyridamole can rescue NMRI mice from severe acute chagas disease, as nifurtimox showed trypanocidal activity and dipyridamole potentiated its effect. Dipyridamole would be useful in chagasic heart failure