Avaliação do risco de sangramento na profilaxia do tromboembolismo venoso / Bleeding risk assessment for venous thromboembolism prophylaxis

Resumo O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das principais causas preveníveis de morbimortalidade em pacientes hospitalizados, sendo a embolia pulmonar (EP) fatal possivelmente a sua primeira manifestação. Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o uso de modelos de avaliação de risco para a prescrição de profilaxia do TEV em pacientes hospitalizados. Apesar das evidências e diretrizes de apoio, o uso da tromboprofilaxia permanece abaixo do ideal, o que pode resultar da baixa conscientização dos benefícios da profilaxia, mas também pode refletir o medo de complicações hemorrágicas, justificando a subutilização da tromboprofilaxia em todo o mundo. A avaliação do risco de sangramento é, portanto, necessária para a adequação de profilaxia e deve ser realizada de forma concomitante à avaliação do risco de trombose. O objetivo desta revisão é salientar a importância da avaliação conjunta do risco de TEV e do risco de sangramento em pacientes hospitalizados.

Abstract Venous thromboembolism (VTE) is one of the main preventable causes of morbidity and mortality in hospitalized patients and fatal pulmonary embolism (PE) may be its first manifestation. Several national and international guidelines recommend using risk assessment models for prescription of VTE prophylaxis in hospitalized patients. Despite evidence and guidelines supporting VTE prevention, use of VTE prophylaxis in hospitalized patients remains suboptimal, which may be because of low awareness of the benefits of VTE prophylaxis, but might also reflect fear of bleeding complications in these patients, since this constitutes one of the main reasons for underutilization of thromboprophylaxis worldwide. Bleeding risk assessment is therefore necessary for adequate prophylaxis prescription and should be carried out concurrently with assessment of the risk of thrombosis. The purpose of this review is to highlight the importance of jointly assessing risk of VTE and risk of bleeding in hospitalized patients.

Protocolo de prevenção de tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: resultados em 2759 pacientes no Instituto Ivo Pitanguy / Venous thromboemboembolism prevention protocol in plastic surgery: results in 2759 patients at the Ivo Pitanguy Institute

Introdução: A embolia pulmonar é a causa de morte mais previsível em pacientes hospitalizados, sendo isso ainda mais prevalente em pacientes cirúrgicos. 200.000 novos casos ocorrem anualmente, com início súbito e geralmente levando à morte nas primeiras 2 horas. Prevenir é, portanto, mais efetivo que tratar a doença estabelecida. Esse estudo objetiva demonstrar a importância e segurança do protocolo de prevenção do tromboembolismo venoso. Métodos: Conduzimos um estudo retrospectivo no período de maio de 2009 a maio de 2011, quando 2759 pacientes foram submetidos à cirurgia plástica no Instituto Ivo Pitanguy. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de prevenção e avaliados quanto aos fatores de risco para tromboembolismo venoso. A soma desses fatores gerou um escore que determinou a conduta profilática a ser adotada. Resultados: Houve três casos de tromboembolismo venoso (0,1%), sendo 1 de TEP e 2 de TVP. A quimioprofilaxia com enoxaparina administrada aos 3 pacientes de acordo com o protocolo de prevenção. Nossas taxas permaneceram abaixo das encontradas na literatura, com diferença estatisticamente significativa nos numero total de casos (p < 0,0001). Houve 34 casos de hematoma (1,2%), sendo 55,9% em pacientes submetidos à quimioprofilaxia e 44,1% em pacientes que usaram apenas o dispositivo de compressão pneumática intermitente apenas. As taxas totais de hematoma também permaneceram abaixo das encontradas na literatura, também com diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Conclusão: O protocolo de prevenção do tromboembolismo venoso do Instituto Ivo Pitanguy se provou seguro e importante na prevenção dos casos de TEV, com taxas de hematoma abaixo do descrito na literatura.

Introduction: Pulmonary embolism is the most predictable cause of death in hospitalized patients, even more in surgical patients. 200.000 new cases occur annually, with sudden onset and generally leading to death in the first 2 hours. Preventing is most effective than treating stablished disease. This study aims to show the importance and safety of the venous thromboembolism prevention protocol. Methods: We conducted a retrospective study in the period between May 2009 and May 2011 at The Ivo Pitanguy Institute, where 2759 patients underwent plastic surgery (aesthetic and reconstructive). All patients were assessed for predisposing and exposing risk factors for venous thromboembolism and the sum of those factors generated a score determining the prophylactic procedure to be adopted according to the protocol. Results: There were three cases of venous thromboembolism (0.1%): one case of pulmonary embolism and two cases of deep venous thrombosis. Chemoprophylaxis with heparin was administered in the three patients according to the venous thromboembolism prevention protocol. Our rates remained below those found in the literature, with a statistically significant difference in total cases (p < 0.0001). There were 34 cases of hematoma (1.2%): 55.9% in patients submitted to pharmacological prophylaxis with heparin and 44,1% in patients who used sequential compression devices only. The total rates of hematoma also remained below those found in the literature with a statistically significant difference (p < 0,001). Conclusion: The venous thromboembolism prevention protocol of the Ivo Pitanguy Institute proved to be important and safe, preventing the occurrence of venous thromboembolism cases with low rates of hematoma.

Does thromboprophylaxis prevent venous thromboembolism after major orthopedic surgery? / A tromboprofilaxia evita o tromboembolismo venoso após cirurgia ortopédica de grande porte?

OBJECTIVE: Pulmonary embolism (PE) is an important complication of major orthopedic surgery. The aim of this study was to evaluate the incidence of venous thromboembolism (VTE) and factors influencing the development of VTE in patients undergoing major orthopedic surgery in a university hospital. METHODS: Patients who underwent major orthopedic surgery (hip arthroplasty, knee arthroplasty, or femur fracture repair) between February of 2006 and June of 2012 were retrospectively included in the study. The incidences of PE and deep vein thrombosis (DVT) were evaluated, as were the factors influencing their development, such as type of operation, age, and comorbidities. RESULTS: We reviewed the medical records of 1,306 patients. The proportions of knee arthroplasty, hip arthroplasty, and femur fracture repair were 63.4%, 29.9%, and 6.7%, respectively. The cumulative incidence of PE and DVT in patients undergoing major orthopedic surgery was 1.99% and 2.22%, respectively. Most of the patients presented with PE and DVT (61.5% and 72.4%, respectively) within the first 72 h after surgery. Patients undergoing femur fracture repair, those aged ≥ 65 years, and bedridden patients were at a higher risk for developing VTE. CONCLUSIONS: Our results show that VTE was a significant complication of major orthopedic surgery, despite the use of thromboprophylaxis. Clinicians should be aware of VTE, especially during the perioperative period and in bedridden, elderly patients (≥ 65 years of age). .

OBJETIVO: A embolia pulmonar (EP) é uma complicação importante de cirurgia ortopédica de grande porte. Este estudo visou avaliar a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) e os fatores que influenciam o desenvolvimento de TEV em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte em um hospital universitário. MÉTODOS: Pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte (artroplastia de quadril, artroplastia do joelho ou reparação de fratura de fêmur) entre fevereiro de 2006 e junho de 2012 foram incluídos retrospectivamente no estudo. As incidências de EP e de trombose venosa profunda (TVP) foram avaliadas, assim como os fatores que influenciaram sua ocorrência, tais como o tipo de cirurgia, idade e comorbidades. RESULTADOS: Foram revisados os prontuários médicos de 1.306 pacientes. As proporções de artroplastia do joelho, artroplastia de quadril e reparação de fratura de fêmur foram, respectivamente, de 63,4%, 29,9% e 6,7%. A incidência cumulativa de EP e TVP nos pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte foi, respectivamente, de 1,99% e 2,22%. A maioria dos pacientes apresentou EP e TVP (61,5% e 72,4 %, respectivamente) nas primeiras 72 h após a cirurgia. Pacientes submetidos à reparação de fratura de fêmur, aqueles com idade ≥ 65 anos, e pacientes acamados tinham um risco maior de desenvolver TVP. CONCLUSÕES: Nossos resultados demonstram que o TEV foi uma complicação importante de cirurgia ortopédica de grande porte, apesar da utilização de tromboprofilaxia. Os médicos clínicos devem estar alerta para a ocorrência ...

Filtros de vena cava inferior en posición suprarrenal / Suprarenal inferior vena cava filters: retrospective review of 30 cases

Background: Inferior vena cava (IVC) filters are used to prevent massive pulmonary embolism in cases where anticoagulation is contraindicated or has failed. It is usually implanted below the renal veins. In a few cases it is necessary to deploy the filter above them, with theoretical rísk of secondary renal failure. Aim: To report the experience with filters located above the renal veins. Patients and Methods: Medical records of all patients with percutaneous suprarenal filters are reviewed. Results: Between May 1993 and May 2007, 361 percutaneous IVC filter procedures were performed. In thirty patients aged 19 to 77 years (average 48years, 50 percent males), they were placed in suprarenalposition (8,3 percent). Suprarenal IVC filters were implanted in patients with extensive caval thrombosis, renal vein thrombosis extending to cava, displacement of previous IVC filters and double IVC system. Jugular vein approach was the access of choice. Technical success was 100 percent, no death or pulmonary embolism occurred. Patients were followed from 1 to 165 months (average 57 months). Eight deaths were recorded, five in patients with cáncer No patient had renal failure on follow up (average creatinine 0.90+0,26 mg/dL). Three patients developed a new deep vein thrombosis (10 percent), without pulmonary embolism. Conclusions: In this retrospective analysis of patients, suprarenal placement of IVC filters was not associated to secondary renal failure, and showed good short and long term results.

Interrupción de la vena cava inferior mediante filtros de inserción percutánea: Indicaciones y resultados en 287 pacientes / Percutaneous inferior vena cava filters: Indications and results in 287 patients

Background: Anticoagulation is the treatment of choice for deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). Occasionally this treatment is contraindicated or fails to prevent PE. In these patients, inferior vena caval (IVC) interruption is indicated and insertion of a filter is the most commonly performed procedure. Aim: To report the experience with IVC filters. Material and methods: Retrospective review of all medical records and operative protocols of patients subjected to IVC filter implantations. Follow up was performed by telephone contact with the patient, relatives or primary physicians, ambulatory consultation or by death certificates. Results: During the period 1993-2005 we implanted IVC filters on 287 patients, 55.4 percent male, average age: 62.1 yrs (17-99). Indications for the procedure were DVT or PE and contraindication of anticoagulation in 141 patients (49.1 percent), DVT or PE and complication of anticoagulation in 65 patients (22.6 percent), prophylaxis in 39 patients (13.6 percent), massive PE or poor respiratory function in 31 patients (10.8 percent), paradoxal emboli in 4 patients (1.4 percent) and other causes in seven patients. All percutaneous devices were successfully inserted. There was no morbidity or mortality related to the procedure. The most frequent access site was the internal jugular vein (66.6 percent). In 24 patients (8.4 percent) the filter was intentionally deployed above the renal veins. Six patients (2.1 percent) were lost to follow up after discharge. A mean follow up of 41.5 months was achieved. Ninety one patients died, with a 5 years survival of 64.7 percent. Symptomatic recurrent PE occurred in 6 patients (2.1 percent) and was the cause of death on 3 of them (1 percent), DVT has been detected in 22 patients (7.7 percent) during the follow up period. Conclusions: IVC filter implantation is a safe and effective short and long term measure to prevent PE and its consequences.

Vena cava filters in cancer patients: experience with 50 patients

OBJETIVO: Estudar os resultados imediatos e tardios obtidos com a implantação de filtros de veia cava inferior em pacientes com trombose venosa profunda concomitante a neoplasia. MÉTODOS: Avaliamos retrospectivamente 50 pacientes com câncer e trombose venosa profunda associada submetidos a interrupção de veia cava inferior com filtros intraluminais definitivos. Foram estudados aspectos referentes à indicação do procedimento, à técnica de implante dos dispositivos, complicações precoces e tardias relacionadas à operação e à evolução dos pacientes. RESULTADOS: A indicação mais freqüente para o procedimento foi a impossibilidade de anticoagulação plena (80% ) e a via de acesso preferencial foi a punção da veia femoral, realizada em 86% dos pacientes. Não houve complicações relativas ao implante dos filtros. Durante a evolução ocorreram: um episódio de tromboembolia pulmonar não fatal e dois casos de oclusão da veia cava inferior; em um paciente foi demonstrada a presença de coágulo retido no dispositivo. Vinte pacientes (40%) faleceram devido à neoplasia.CONCLUSÃO: A interrupção da veia cava inferior com filtro endoluminal é um procedimento com baixo índice de complicações e eficaz na prevenção da embolia pulmonar nos pacientes com tromobose venosa profunda de membros inferiores portadores de câncer.

Embolia pulmonar no paciente idoso internado / Pulmonary embolism in ederly patients admited into a hospital

Introdução: A prevalência da embolia pulmonar(EP)aumenta com a idade, porém pouco se conhece a respeito dos fatores associados ao óbito no idoso.Objetivo: Identificar as características clínicas e os fatores que se associam com a mortalidade por EP confirmada, internados, entre Março de 2000 a Maio de 2004. A associação com a mortalidade foi analisada pelo teste exato de Fisher e pelo teste t, considerando-se 5 por cento como nível de significância estatística.Resultados: A média de idade foi de 80 anos(máximo 98 anos, mínimo 65 anos) e do Escore APACHE 13, seno 72 por cento do sexo feminino. O seguimento foi de 6 meses. A mortalidade diretamente relacionada à EP foi de 21 por cento. Os demais óbitos foram por choque séptico ou diátese hemorrágica. Houve associação significtiva com mortalidade por EP com: neoplasia (p igual 0,024), acidente vascular encefálico(p igual 0,024), pressão sistólica inferior a 100mmhg(p igual 0,005), e com o intervalo entre o início dos sintomas e a internação(p igual 0,0001).Conclusão: Conclui-se que na EP, fatores associados como a neoplasia, acidente vascular encefálico, hipotensão e intervalo entre o início dos sintomas e a internação correlacionaram-se com a mortalidade