Breaking paradigms in severe epistaxis: the importance of looking for the S-point / Quebrando paradigmas na epistaxe grave: a importância de procurar o S-point

Abstract Introduction: Since the introduction of nasal endoscopy into the field of Otorhinolaryngology, the treatment paradigm for cases of severe epistaxis has shifted toward early and precise identification of the bleeding site. Although severe epistaxis is usually considered to arise from posterior bleeding, an arterial vascular pedicle in the superior portion of the nasal septum, around the axilla projection of the middle turbinate, posterior to the septal body, frequently has been observed. That vascular pedicle was named the Stamm's S-point. Objective: The aim of this study was to describe the S-point and report cases of severe epistaxis originating from it. Methods: A retrospective case series study was conducted. Nine patients with spontaneous severe epistaxis, where the S-point was identified as the source of bleeding, were treated between March 2016 and March 2017. Results: Male predominance (77.8%) with age average of 59.3 years old were reported. Most cases presented comorbidities (88.9%) and were not taking acetylsalicylic acid (66.7%). A predominance of left sided involvement (55.6%) and anteroposterior bleeding being the principal initial presentation (77.8%) was seen. Six patients (66.7%) presented with hemoglobin levels below 10 g/dL, and four (44.4%) required blood transfusion. Cauterization of S-point was performed in all patients, with complete resolution of bleeding. No patient experienced recurrence of severe epistaxis. Conclusion: The Stamm's S-point, a novel source of spontaneous severe epistaxis, is reported, and its cauterization was effective and safe. Otolaryngologists must actively seek this site of bleeding in cases of severe epistaxis.

Resumo Introdução: Desde a introdução da endoscopia nasal no campo de otorrinolaringologia, o paradigma de tratamento para casos graves de epistaxe voltou-se para a identificação precoce e correta do local de sangramento. Embora a epistaxe grave seja geralmente considerada uma hemorragia posterior, um pedículo vascular arterial tem sido frequentemente observado na porção superior do septo nasal, ao redor da projeção da axila da concha média, posterior ao tubérculo septal. Esse pedículo vascular foi chamado de Stamm's S-point. Objetivo: Descrever o S-point e relatar casos graves de epistaxe que se originam nesse local. Método: Um estudo retrospectivo de série de casos foi conduzido. Nove pacientes com epistaxe grave espontânea, na qual o S-point foi identificado como a fonte do sangramento, foram tratados de março de 2016 a março de 2017. Resultados: Houve predominância do sexo masculino (77,8%) com média de 59,3 anos. A maioria dos casos apresentava comorbidades (88,9%), mas sem uso de ácido acetilsalicílico (66,7%). Observou-se predominância do lado esquerdo (55,6%) com sangramento anteroposterior como a principal apresentação inicial (77,8%). Seis pacientes (66,7%) apresentaram níveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dL e quatro (44,4%) necessitaram de transfusão sanguínea. Cauterização do S-point foi feita em todos os pacientes, com resolução completa do sangramento. Nenhum paciente apresentou recorrência de epistaxe grave. Conclusão: O Stamm's S-point é relatado como uma nova região de origem de epistaxe grave espontânea e o tratamento feito com cauterização foi eficaz e seguro. Os otorrinolaringologistas devem buscar ativamente esse local de sangramento em casos de epistaxe grave.

Manejo de epistaxis posterior en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2013 y 2016 / Treatment of posterior epistaxis in the Clinical Hospital of the University of Chile between the years 2013 and 2016

Introducción: La epistaxis corresponde a una de las causas más frecuentes de consulta otorrinolaringológica en los servicios de urgencia. La epistaxis posterior es menos frecuente pero su presentación más severa. Existen varias alternativas terapéuticas, en las últimas décadas el manejo quirúrgico endoscópico de la arteria esfenopalatina (AEP) ha ido en aumento dado las ventajas en comodidad para el paciente y reducción de costos asociados. Objetivo: Revisar el manejo realizado en los cuadros de epistaxis posterior en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCh). Material y método: Estudio descriptivo en el Servicio de Otorrinolaringología del HCUCh de pacientes que presentaron epistaxis posterior entre el año 2013 y 2016. Resultados: Se revisó un total de 33 casos. La edad promedio de los pacientes fue 61,6 años siendo las comorbilidades más frecuentes la hipertensión arterial (36,3%) y fibrilación auricular (18,1%). Se realizó tratamiento quirúrgico en 57,6% de los pacientes siendo el clipaje de AEP la intervención quirúrgica más frecuente. Discusión y conclusiones: Tanto el manejo tradicional como las técnicas quirúrgicas presentaron eficacia similar en la serie revisada.

Introduction: Epistaxis corresponds to one of the most frequent causes of otorhinolaryngological consultation in the emergency services. Posterior epistaxis is less frequent but more severe. There are several therapeutic alternatives, in recent decades the surgical endoscopic management of the sphenopalatine artery (AEP) has been increasing given the advantages in comfort for the patient and reduction of associated costs. Aim: To review the management of posterior epistaxis in the Clinical Hospital of the University of Chile (HCUCh). Material and method: Descriptive study in the Otorhinolaryngology Service of the HCUCh of patients who presented posterior epistaxis between the years 2013 and 2016. Results: A total of 33 cases were reviewed. The mean age of the patients was 61.6 years, with the most frequent comorbidities being hypertension (36.3%) and atrial fibrillation (18.1%). Surgical treatment was performed in 57.6% of the patients, with AEP clipping being the most frequent surgical intervention. Conclusion: Both traditional management and surgical techniques presented similar efficacy in the revised series.

Desfecho clínico de pacientes tratados por epistaxe com tamponamento nasal após a alta hospitalar / Clinical outcome of patients with epistaxis treated with nasal packing after hospital discharge

Aepistaxe é uma condição clínica frequente, e na maioria dos hospitais públicos, o tamponamento nasal e internação são as condutas iniciais mais comuns. Entretanto, pouco se sabe sobre o seguimento destes pacientes após a alta hospitalar. Objetivo: Verificar o desfecho clínico de pacientes tratados por epistaxe após a alta hospitalar. Material e método: Foram avaliados prontuários de pacientes internados por epistaxe não-traumática no período de março de 2006 a março de 2007, e todos os pacientes foram solicitados a responder um questionário padrão. Forma de estudo: Coorte histórica longitudinal. Resultados: De um total de 87 pacientes, 54 responderam ao questionário. A epistaxe recidivou em 37 por cento dos pacientes após a alta. Desses, 70 por cento eram hipertensos, 35 por cento faziam uso de AAS e 55 por cento eram tabagistas. Quarenta por cento apresentaram novo episódio de sangramento na primeira semana pós-alta hospitalar. Destes, 55 por cento retornaram à emergência, sendo que 70 por cento necessitaram de novo tratamento para controle da epistaxe. Conclusão: A recorrência da epistaxe parece não ser incomum, com tempo relativamente curto entre a alta e a recidiva. Estes dados sugerem a necessidade de uma reavaliação do modelo atual de manejo da epistaxe nos hospitais públicos.

Epistaxis is a common clinical condition and in most public hospitals these patients received nasal packing and were admitted to the hospital as initial management strategies. However, little is known about the follow-up of these patients after they leave the hospital. AIM: To identify the clinical outcome of patients treated for epistaxis following discharge. Materials and methods: We analyzed the results of questionnaires from patients hospitalized for non-traumatic epistaxis between March 2006 and March 2007. Study design: Cohort longitudinal. Results: Fifty-four of eighty-seven patients answered (62 percent). Epistaxis recurred in 37 percent of the patients. Of the patients who had recurrent bleeding, 70 percent were hypertensive, 35 percent were chronic users of acetylsalicylic acid, and 55 percent used tobacco. Forty per cent of the recurrences occurred in the first week after discharge, and fifty per cent needed to return to the emergency room. Seventy per cent of those who returned to the emergency room required a second treatment. Conclusions: Recurrence after epistaxis treatment is common and may occur soon after the initial discharge. Although our sample was small, this data suggests the need for a reevaluation of the current treatment mode of patients with epistaxis in the emergency rooms of public hospitals.

Epistaxe severa: estudo retrospectivo / Severe Epistaxis: retrospective study

Foram estudados, retrospectivamente, 45 pacientes hospitalizados com epistaxe no período de janeiro de 1990 a dezembro de 1994. Os critérios de hospitalizaçäo foram: epistaxe severa com repercussäo clínica, epistaxe em pacientes com crise hipertensiva, epistaxe rebelde ao controle ambulatorial ou associada a patologias outras que necessitassem cuidados médicos. A idade variou de 1 a 86 anos, com preponderância na sexta década de vida e em pacientes do sexo masculino. Como fatores de risco, foram observados: hipertensäo arterial sistêmica, tabagismo, alcoolismo e trauma nasal. O tempo de hospitalizaçäo em 68,6 por cento dos casos foi inferior a quatro dias. O tratamento estabelecido foi: tamponamento anterior em 46,1 por cento e ântero-posterior em 53,9 por cento dos casos. Em seis casos, foi necessária 3 eletrocauterizaçäo. Um paciente foi submetido à ligadura da artéria maxilar interna e outro a embolizaçao desta. Concluiu-se que vários fatores levam ao quadro de epistaxe severa e bons resultados foram conseguidos com medidas conservadoras

Epistaxis posterior: revascularización y alternativas de manejo / Posterior epistaxis: revascularization and treatment choices

Revisamos las ventajas y deventajas del taponamiento nasal posterior, ligaduras arteriales y embolización, y la importancia que representa cada método en la formación de circulación colateral. Estudiamos 586 pacientes con epistaxis, en un período de 5 años, en forma retrospectiva, transversal, descriptiva y observacional. La población estudiada eran 52 por ciento hombres con una edad promedio de 52 años. De los cuales 92 por ciento presentaron epistaxis anterior. Los factores de riesgo más frecuentes para la epistaxis posterior fueron hipertensión arterial y alcoholismo. Su manejo con taponamiento nasal posterior falló en 48 por ciento de los casos y la tasa de éxito de la ligadura arterial fue de 87 por ciento. Presentamos tres casos que representan la falla al manejo con embolización, la revascularización y las variantes anatómicas durante una ligadura arterial. Revisamos las vías mas comunes de revascularización y proponemos un esquema de manejo para el paciente con epistaxis posterior