Efficacy, Safety, and Performance of Isolated Left vs. Right Ventricular Pacing in Patients with Bradyarrhythmias: A Randomized Controlled Trial / Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado

Abstract Background: Considering the potential deleterious effects of right ventricular (RV) pacing, the hypothesis of this study is that isolated left ventricular (LV) pacing through the coronary sinus is safe and may provide better clinical and echocardiographic benefits to patients with bradyarrhythmias and normal ventricular function requiring heart rate correction alone. Objective: To assess the safety, efficacy, and effects of LV pacing using an active-fixation coronary sinus lead in comparison with RV pacing, in patients eligible for conventional pacemaker (PM) implantation. Methods: Randomized, controlled, and single-blinded clinical trial in adult patients submitted to PM implantation due to bradyarrhythmias and systolic ventricular function ≥ 0.40. Randomization (RV vs. LV) occurred before PM implantation. The main results of the study were procedural success, safety, and efficacy. Secondary results were clinical and echocardiographic changes. Chi-squared test, Fisher's exact test and Student's t-test were used, considering a significance level of 5%. Results: From June 2012 to January 2014, 91 patients were included, 36 in the RV Group and 55 in the LV Group. Baseline characteristics of patients in both groups were similar. PM implantation was performed successfully and without any complications in all patients in the RV group. Of the 55 patients initially allocated into the LV group, active-fixation coronary sinus lead implantation was not possible in 20 (36.4%) patients. The most frequent complication was phrenic nerve stimulation, detected in 9 (25.7%) patients in the LV group. During the follow-up period, there were no hospitalizations due to heart failure. Reductions of more than 10% in left ventricular ejection fraction were observed in 23.5% of patients in the RV group and 20.6% of those in the LV group (p = 0.767). Tissue Doppler analysis showed that 91.2% of subjects in the RV group and 68.8% of those in the LV group had interventricular dyssynchrony (p = 0.022). Conclusion: The procedural success rate of LV implant was low, and the safety of the procedure was influenced mainly by the high rate of phrenic nerve stimulation in the postoperative period.

Resumo Fundamento: Considerando-se os potenciais efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito (VD), a hipótese desse estudo é que a estimulação unifocal ventricular esquerda pelo seio coronário é segura e pode proporcionar melhores benefícios clínicos e ecocardiográficos aos pacientes com bradiarritmias que apresentam função ventricular normal, necessitando apenas da correção da frequência cardíaca. Objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação do ventrículo esquerdo (VE), utilizando um cabo-eletrodo com fixação ativa, em comparação à estimulação do VD. Métodos: Estudo clínico, randomizado, simples-cego em pacientes adultos com indicação de marca-passo (MP) devido a bradiarritmias e função ventricular sistólica ≥ 0,40. A randomização aleatória (VD vs VE) ocorreu antes do procedimento. Os desfechos primários do estudo foram: o sucesso, a segurança e a eficácia do procedimento proposto. Os desfechos secundários foram: a evolução clínica e alterações ecocardiográficas. Empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e t de Student, com nível de significância de 5%. Resultados: De junho de 2012 a janeiro de 2014 foram incluídos 91 pacientes, sendo 36 no grupo VD e 55 no grupo VE. As características basais dos pacientes dos dois grupos foram similares. O implante de MP foi realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência em todos os pacientes do grupo VD. Dos 55 pacientes inicialmente alocados para o grupo VE, o implante do cabo-eletrodo em veias coronárias não foi possível em 20 (36,4%) pacientes. Dentre os 35 pacientes que permaneceram com o cabo-eletrodo no VE, a estimulação frênica foi a complicação mais frequente e foi detectada em 9 (25,7%) pacientes. Na fase de seguimento clínico, não houve hospitalizações por insuficiência cardíaca. Reduções superiores a 10% na fração de ejeção do VE foram observadas em 23,5% dos pacientes do grupo VD e em 20,6% dos pacientes do grupo VE (p = 0,767). A análise feita pelo Doppler tecidual mostrou que 91,2% dos indivíduos do grupo VD e 68,8% dos do grupo VE apresentaram dissincronia interventricular (p = 0,022). Conclusões: A taxa de sucesso do implante no VE foi baixa e a segurança do procedimento foi influenciada, principalmente, pela alta taxa de estimulação frênica no pós-operatório.

Efeitos adversos em longo prazo da sobre-estimulação atrial dinâmica em pacientes com marcapasso e doença do nó sinusal / Long-term adverse effects of dynamic atrial overstimulation in patients with pacemaker and sinus node disease

Diversos estudos têm sido realizados a fim de mostrar a eficácia dos algoritmos na redução dos episódios da fibrilação atrial (FA). Dentre eles, destaca-se o ADOPT A (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial - A), com o objetivo de avaliar a eficácia de um algoritmo de overpace atrial dinâmico (DAO - dynamic atrial overdrive) na redução de episódios de fibrilação atrial. Objetivo primário: Analisar os efeitos adversos do uso em longo prazo da sobre-estimulação atrial dinâmica em portadores de marcapasso para doença do nó sinusal do tipo síndrome braditaquicardia. Objetivo secundário: Avaliar a prevalência de possíveis efeitos adversos com o algoritmo e as consequências da FA, como: acidente vascular encefálico, embolia pulmonar, alterações cardíacas e outras causas. Método: Estudo observacional, retrospectivo, descritivo, no qual foi realizada a análise dos dados dos pacientes que implantaram marcapasso com software de sobre-estimulação atrial. Critério de inclusão: portador de MP com software overdrive programado em DDD cuja indicação baseou-se na presença de doença do nó sinusal do tipo síndrome braditaquicardia, em acompanhamento por um período mínimo de 48 meses. A coleta de dados foi feita por meio de consulta ao prontuário do paciente. Resultados: No que tange aos dados telemétricos encontrados, os diagnósticos dos 20 pacientes da amostra refletiram em uma média de 79,09 ± 5,39 episódios de troca (AMS), com janela em ciclos estimulados (OPC) de 28,54 ± 9,91, respeitando uma taxa básica de estímulos já programada de acordo com a mudança de modo. A frequência básica (BR) atingiu 62,9 ± 5,16 bpm em média.

Several studies have been conducted to demonstrate the effectiveness of algorithms in reducing atrial fibrillation episodes (AF). Among them, we highlight ADOPT A (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial - A), with the aim of evaluating the dynamic algorithm overpace effectiveness (DAO - dynamic atrial overdrive) in reducing atrial fibrillation episodes. Primary Objective: Analyze database looking for long-term adverse effects of DAO in patients with pacemaker for sinus disease in type bradycardia-tachycardia syndrome. Secondary Objective: Evaluate the prevalence of possible adversities with the algorithm and consequences of FA as stroke, pulmonary embolism, cardiac abnormalities and other causes. Method: The project is an observational, retrospective, descriptive trial and analyzed data of patients whose pacemaker was implanted using an atrial overstimulation software. This protocol was approved by the ethics committee of the Catholic University of Goiás on March 04, 2013, with protocol number 210 302. Inclusion criteria: patients using a pacemaker implanted by an overdrive software programmed in DDD within a minimum of four (4) years, whose indication was based on the presence of sinus node disease type bradycardia-tachycardia syndrome. Data collection was obtained by assessing the patient's chart...

Dessincronia ventricular e aumento dos níveis de BNP na estimulação apical do ventrículo direito / Ventricular dyssynchrony and increased BNP levels in right ventricular apical pacing / Disincronía ventricular y aumento de los niveles de BNP en la estimulación apical del ventrículo derecho

FUNDAMENTO: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca. OBJETIVO: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 35 por cento. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego. RESULTADOS: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56 por cento) e hipertensos controlados (62 por cento), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8 por cento e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5 por cento da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE.

BACKGROUND: Long-term right ventricular apical pacing can cause ventricular dyssynchrony and, secondarily, neurohumoral alterations and increase in cardiac morbimortality. OBJECTIVE: To analyze ventricular dyssynchrony and its effects on BNP levels in patients with pacemakers and long-term right ventricular (RV) apex pacing. METHODS: Cross-sectional study of 85 patients with single or dual chamber pacemaker, NYHA functional class I or II and left ventricular ejection fraction (LVEF) > 35 percent. The dyssynchrony assessment was carried out using several echocardiographic techniques, including Tissue Synchronization Imaging (TSI), with the analysis of the 12 segments. BNP was measured at the same time when the echocardiogram was performed, but the examiner was blinded to the results. RESULTS: Forty-six women and 39 men, aged 58 ± 12 years, with Chagas' disease (56 percent) and controlled hypertensive individuals (62 percent), were included in the study. LVEF was 52 ± 8 percent and the mean QRS duration was 139 ms (120-180 ms). BNP levels were altered in 36.5 percent of the sample (cutoff = 60 pg/ml). At the multivariate linear regression analysis, BNP was correlated with age (p = 0.024), LVEF (p < 0.0001) and left ventricular (LV) pre-ejection time (p = 0.009), which is an intraventricular dyssynchrony index. CONCLUSION: In clinically stable patients receiving conventional cardiac pacing, the intraventricular dyssynchrony was an independent predictor of BNP level increase after adjusted for age and LVEF.

FUNDAMENTO: La estimulación apical crónica del ventrículo derecho puede ocasionar disincronía ventricular y, secundariamente, alteraciones neurohumorales y aumento de la morbimortalidad cardíaca. OBJETIVO: Investigar disincronía ventricular y sus efectos sobre los niveles de BNP en pacientes con marcapasos estimulados crónicamente en el ápice del ventrículo derecho (VD). MÉTODOS: Estudio transversal con 85 pacientes con marcapasos uni o bicameral, en clase funcional I y II de la NYHA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 35 por ciento. La evaluación de disincronía fue realizada utilizando varias técnicas ecocardiográficas, incluyendo el Tissue Synchronization Imaging (TSI), con análisis de los 12 segmentos. El BNP fue dosado junto con el ecocardiograma, aunque con el examinador ciego. RESULTADOS: Cuarenta y seis mujeres y 39 hombres, con edad de 58 ± 12 años, chagásicos (56 por ciento) e hipertensos controlados (62 por ciento), fueron incluidos. La fracción de eyección del VI fue 52 ± 8 por ciento y la duración media del QRS de 139 ms (120-180 ms). El BNP se mostró alterado en 36,5 por ciento de la muestra (punto de corte de 60 pg/ml). En el análisis multivariado de regresión lineal, el BNP se correlacionó con la edad (p = 0,024), FEVI (p < 0,0001) y tiempo pre-eyectivo del VI (p = 0,009), que es índice de disincronía intraventricular. CONCLUSIÓN: En pacientes con estimulación cardíaca convencional, estables clínicamente, la disincronía intraventricular fue un predictor independiente del aumento de los niveles de BNP, después de ajuste por edad y FEVI.